ANATOMIA CLINICA A AMIGDALEI PALATINE

Faringele - generalitati

Situat la intersectia cailor digestiva si respiratorie, faringele este un
conduct musculofibros avand urmatoarele limite :

- superior - planul tangent la portiunea bazilara a occipitalului

- inferior - comunicarea cu esofagul

Situat anterior de coloana vertebrala, are o lungime medie de 14 cm
proiectandu-se la nivelul primelor 6 vertebre cervicale.

Privit in ansamblu, faringele are forma unui jgheab mai larg superior
unde are diametrul transversal de 5 cm, fata de 3 cm in partea inferioara. El
este asemanat unei palnii incomplete, careia ii lipseste peretele anterior
deoarece la acest nivel faringele comunica larg cu fosele nazale prin choane
cu cavitatea bucala propriu-zisa prin istmul buco-faringian (istm faucium) si
cu vestibulul laringian prin aditusul laringian.

Faringele prezinta spre descriere endofaringele (sau cavitate
faringiana) si exofaringele. Dupa asezare, raporturi si comunicari
endofaringelui i se descriu trei parti - nazala, orala si laringiana.

Partea nazala (pars nazalis, nazofaringe, epifaringe, rinofaringe

sau cavum ) - posterior se proiecteaza la nivelul membranei atlanto
occipitale, iar anterior comunica cu fosele nazale prin orificiile numite
choane. delimitate astfel:

- superior - fata inferioara a corpului sfenoidal

- medial - vomerul

- lateral - lamele mediale ale proceselor pterigoidiene

- inferior - marginea posterioara a palatului dur (palatul osos
reprezentata de lamele orizontale ale oaselor palatine)

Pe peretele anterior, limita inferioara a nazofaringelui este data de
marginea libera a valului palatin cu uvula.

Pe tavanul nazofaringelui se afla amigdala faringiana Lushka, iar pe
peretii laterali, in jurul orificiilor tubare se afla aglomerari limfoide care
formeaza amigdala tubara Gerlach. Posterior fata de aceasta si inferior de
plica salpingo-faringiana se afla recesul faringian sau foseta Rossenmuller.

Partea orala (pars oralis, orofaringe, bucofaringe sau
mezofaringe) - posterior se proiecteaza la nivelul corpurilor vertebrale

C1- C3, iar anterior comunica cu cavitatea bucala propriu-zisa prin istmul

bucofaringian (istm faucium) delimitat:

- superior - marginea libera a valului palatin cu uvula

- inferior - radacina limbii prezentand pe fata dorsala
aglomerarile limfoide ale amigdalei linguale

- lateral - arcurile palatoglose (contin muschii palatoglosi),
posterior de care se afla arcurile palato-faringiene (formate de muschii
palato-faringieni)

Intre arcul palato-glos si arcul palato-faringian de fiecare parte, se
delimiteaza loja amigdalei palatine.

Pe peretele anterior, limita inferioara a nazofaringelui corespunde
marginii inferioare a osului hioid.

Partea laringiana (pars laringea, hipofaringe sau laringofaringe) -posterior se proiecteaza la nivelul corpurilor vertebrale C4 - C6,iar anterior comunica cu laringele prin aditusul laringian, delimitat:

- superior - epiglota

- inferior - cartilagiile aritenoide

- lateral - plicile ari-epiglotice

De o parte si alta a aditusului laringian, pe peretele anterior al
faringelui se afla recesurile piriforme - 2 santuri longitudinale prin care se

scurg lichidele ingerate (la pacientii ce nu pot inghiti solide, dar pot bea).
Pe petele anterior, limita inferioara a nazofaringelui corespunde
marginii inferioare a cartilajului cricoid.

Inelul limfatic Waldayer este format de cele 6 amigdale dispuse in
cerc la nivelul oro- si nazo-faringelui:

- amigdala faringiana Lushka

- cele 2 amigdale tubare Gerlach

- cele 2 amigdale palatine

- amigdala linguala

Dezvoltarea regiunii - generalitati

Intre saptamanile 4 - 7 ale dezvoltarii intrauterine, la embrionul uman se dezvolta regiunea branhiala - viitoarea regiune faringiana, cuprinsa intre regiunea frontala(situata cranial) si proeminenta cardiaca (situata caudal).

Pe fetele laterale ale extremitatii cefalice apar 4 santuri paralele,
orientate dorsoventral, mai adanci la extremitatea ventrala, care
segmenteaza mezodermul ventral al extremitatii cefalice - aceste santuri
formeaza pungile branhiale externe, cu origine ectodermica.

Concomitent, pe fata interna a viitorului faringe apar 6 santuri
branhiale interne, de origine endodermica, numite si pungi faringiene. La
nivelul acestor santuri, ectodermul vine in contact cu endodermul prin interpunerea unei membrane subtiri, numita membrana branhiala, care are
natura mezenchimala.

Prin condensarea mezenchimului intre santurile branhiale iau nastere
cele 6 arcuri branhiale, acoperite de ectoderm si captusite de endoderm
dintre care ultimele doua sunt rudimentare la om.

Dezvoltarea rapida a primelor 2 arcuri face ca acestea sa le acopere
pe celelalte, care raman situate profund. Intre cel de-al II-lea arc branhial
(superficial) si cel de-al III-lea (profund), apare o infundare a ectodermului
numita sinus cervical, care se inchide spre exterior devenind o cavitate
inchisa numita vezicula cervicala si care ulterior se oblitereaza si dispare.
Persistenta veziculei cervicale duce la aparitia chistului branhial (chist
sinusal) care poate comunica cu exteriorul - fistula branhiala externa, sau
poate comunica cu faringele - fistula branhiala interna.

Pungile branhiale interne (endodermice) au fiecare cate o prelungire

ventrala si una dorsala.

Segmentul ventral al celei de-a II-a pungi branhiale dispare, in timp
ce segmentul dorsal este inglobat in faringe si din el se dezvolta amigdala

palatina, loja amigdalei palatine (triunghiulara, situata pe peretele lateral al
orofaringelui) si lasa ca reminiscenta recesul supratonsilar, numit si sinusul
lui Tortual, situat deasupra amigdalei palatine.

Dezvoltarea amigdalei palatine - incepe in luna a III-a printr-o
proliferare endodermala care formeaza tuberculul tonsilar (primordiul
amigdalian). In luna a IV-a tuberculul inmugureste, iar de la epiteliul de
suprafata patrund in interior septuri ce fragmenteaza mezenchimul. In luna a
V-a mugurii incep sa se ramifice bogat, iar in jurul lor apar si se
aglomereaza limfocite. In luna a VI-a se constituie foliculi limfatici de la
care pleaca spre suprafata canalicule ce vor forma criptele amigdaliene.

Anatomia amigdalei palatine

Amigdala palatina este organ pereche, cu structura limfoida, situat pe peretele lateral al orofaringelui. Are forma ovoidala si prezinta pentru descriere:

- o fata externa si una interna (bucofaringiana)

- o margine anterioara si una posterioara

- un pol superior (adesea prelungit cu cativa foliculi limfatici epiamigdalieni) si unul inferior

Amigdala palatina face parte din inelul limfatic Waldeyer, avand rol in functia. de aparare antiinfectioasa a organismului. Pe fata mediala a
amigdalei palatine mucoasa care o inveleste se invagineaza in profunzimea
organului, pana aproape de fata externa formand criptele amigdaliene in al caror lumen se afla celule epiteliale descuamate si limfocite migrate din
profunzime, precum si microbi care cantonati aici pot produce inflamatii amigdaliene. Orificiile oarbe ale criptelor formeaza fosulele tonsilare : 10 -30 depresiuni mai mult sau mai putin dilatate, presarate pe fata interna a amigdalei careia ii confera aspectul usor neregulat.

Pe fata externa, amigdala palatina este acoperita de o capsula fibroasa
.care o separa de tesutul lax interpus intre amigdala si peretele faringian spatiu decolabil).

Loja amigdalei palatine (fosa tonsilara) - situata pe peretele lateral al orofaringelui, are forma triunghiulara cu varful superior, avand urmatoarele limite :

- pilierul anterior amigdalian este format de arcul palatoglos(repliu
in care se afla dispus muschiul palatoglos), posterior de care se
afla o plica mucoasa - plica triunghiulara, care acopera partial amigdala;

-pilierul posterior este format de arcul palato-faringian(repliu in grosimea caruia se afla muschiul palato-faringian);

-inferior se afla radacina limbii (prezinta plica gloso-epiglotica), fata de care loja amigdaliana este delimitata prin santul amigdaloglos.

La varful triunghiului, prin unirea plierilor anterior si posterior se

formeaza o plica mucoasa - plica semilunara, numita si plica lui Hiss.

Amigdala dreapta

Amigdala dreapta in loja ei (sectiune sagitala prin cap) (dupa Testut): 1 - amigdala palatina; 2 - valul palatin; 3 -pilierul anterior; 4 - pilierul posterior; 5 -foseta supraamigdaliana; 6 - baza limbii cu amigdala linguala; 7 - fosele nazale; 8 -nazofaringele; 9 - trompa lui Eustachio; 10 - foseta lui Rosenmiiller; 11 - amigdala faringiana; 12 - occipital; 13 - coloana vertebrala..

Amigdala palatina poate avea pozitie proeminenta, pediculata sau
inclavata, dar oricum ar fi, ea nu ocupa in totalitate fosa tonsilara, ci la
partea superioara ramane fosa supratonsilara, in fundul careia poate persista

uneori sinusul Tortual, care apare sub forma unui diverticul indreptat spre valul palatin.

Dimensiunea aparenta a amigdalelor difera in funcfie de adancimea lojei

amigdaliene: 1 - loja profunda - situatie patologica; 2 - loja normala - situatie fiziologica; 3 - loja de dimensiuni reduse - situatie anormala

Intre amigdala  si peretele faringian se interpune tesut lax strabatut de

ramuri fine vasculare si terminatii nervoase, care permite enucleerea

amigdalei palatine(spatiul decolabil al amigdalei, de clivaj peritonsilar) in
cadrul amigdalectomiei extracapsulare.

Peretele lateral al faringelui este format la acest nivel de muschii
constrictor superior al faringelui (fascicolul bucofaringian ) si stilofaringian.
Spre interior muschii sunt captusiti de submucoasa - numita si aponevroza
faringiana interna (dublata extern de muschiul tonsiloglos iar la exterior sunt acoperiti de o adventice numita si aponevroza perifaringiana (dependinta din lama profunda a fasciei cervicale).

Prin intermediul aponevrozei faringiene si a muschiului constrictor
superior al faringelui, amigdala palatina vine in raport cu portiunea
prestiliana a spatiului mandibulo-faringian (in dreptul orofaringelui fiind
cunoscuta si sub numele de loja para-amigdaliana Gillis-Callas) si cu
elementele vasculare si nervoase pe care aceasta le contine - artera
faringiana ascendenta, artera palatina ascendenta, nervul glosofaringian.
Inferior de muschiul stilofaringian are raporturi si cu nervul lingual, bucla
arterei faciale si extremitatea posterioara a glandei submandibulare.

Prin intermediul muschilor constrictor superior al faringelui,
stilofaringian si stiloglos, amigdala palatina vine in raport cu artera carotida
externa, aflata in traiectul ei ascendent printre muschii stiloglos si
stilohioidian, indreptandu-se spre glanda parotida, in care patrunde prin
fata ei profunda.

Prin intermediul peretelui faringian si a diafragmei stiliene (buchet
Riolan) se stabilesc raporturile cu loja retrostiliana a spatiului latero-
faringian, la nivelul careia se gasesc artera carotida interna, vena jugulara
interna, limfonodulii cervicali profunzi, nervii glosofaringian (IX), vag (X),
accesor (XI), hipoglos (XII) si ganglionul superior al lanului simpatic
cervical.

Manunchiul vasculonervos al gatului (artera carotida interna, vena
jugulara interna si nervul vag) este situat la aproximativ 2 - 2,5 cm lateral
fata de amigdala palatina (in afara cazurilor cand exista anomalii vasculare).

Vascularizatia arteriala

Este asigurata de ramuri directe sau indirecte ale arterei carotide externe.

In literatura se descrie un grup de artere destinate polul amigdalian superior, format de arterele palatine descendente (din maxilar) si faringiana ascendenta (direct din carotida externa) si un grup de artere destinate polul amigdalian inferior, format de artera palatina ascendenta (din faciala) si de ramurile tonsilare ale arterei linguale.

Toate aceste ramuri formeaza un cerc arterial pericapsular, din care se
desprind ramuri ce traverseaza capsula catre polii amigdalieni, care
reprezinta zonele cu cea mai bogata vascularizatie.

Vascularizatia venoasa

Formeaza plexul venos tonsilar care dreneaza in plexul venos perifaringian iar de aici prin venele faringiene varsa in vena jugulara interna separat sau in trunchi venos comun tiro-linguo-faringo-facial.
Limfaticele

Ajung in ganglionii submandibulari si in cei retrofaringieni, iar de aici dreneaza in limfonodulii cervicali profunzi, dispusi in lungul venei jugulare interne.
Inervatia

Este asigurata de plexul tonsilar (Andersch) format de fibre senzitive provenite din nervii glosofaringian si trigemen.