Creeaza.com - informatii profesionale despre


Cunostinta va deschide lumea intelepciunii - Referate profesionale unice



Acasa » familie » medicina
Anemia si bolile de coagulare in perioada neonatala

Anemia si bolile de coagulare in perioada neonatala



ANEMIA  SI  BOLILE  DE  COAGULARE  IN  PERIOADA  NEONATALA

Introducere:

- Nou-nascutul traieste in utero in conditii de M. Everest. PO2 sang furnizat tesuturilor este doar 1/3-1/4 din valoarea adultilor. Aceasta hipoxie relativa poate fi responsabila de nivele crescute de EPO, avand ca rezultat o crestere a numarului de reticulocite la nastere. Mecanismele compensatorii ale acestorconditii hipoxice sunt: cresterea numarului de eritrocite, cresterea concentratiei hemoglobinei fetale, cu scaderea afinitatii pentru oxigen si tahicardie relativa. In 72 ore de la nastere, EPO nu este detectabila, in timp ce reticulocitelw scad semnificativ in numar. Valorile normale ale Hb, Ht, MCV si reticulocitelor la nou-nascuti cu varste diferite de gestatie si varste diferite postnatale sunt prezentate in tabelul 1.

Tabel 1. Valori normale ale Hb si Ht la nou-nascuti in functie de varsta de gestatie si postgestatie


Varsta

Hb (g/dl)

Ht (%)

MCV (μ³)

Reticulocite (%)

Saptamani de

gestatie

26-27

19,0±2,5

62±8

132±14,4

9,6±3,2

28-29

19,3±1,8

60±7

131±13,5

7,5±2,5

30-31

19,1±2,2

60±8

123±15,7

5,0±1,9

32-33

18,5±2,0

60±8

123±15,7

5,0±1,9

34-35

19,6±2,1

61±7

122±10

3,9±1,6

36-37

19,2±1,7

64±7

121±12,5

4,2±1,8

38-40

19,3±2,2

61±7

119±9,4

3,2±1,4

Postnatal (zile)

1

1,0±2,2

61±7

119±9,4

3,2±1,4

3

18,7±3,4

62±9

116±5,3

2,8±1,7

5

17,6±1,1

57±7

114±7,5

1,8±1,1

7

17,9±2,5

56±9

118±11,2

0,5±0,4

Postnatal (sapt)

1-2

17,3±2,3

54±8

112±19,0



0,5±0,3

2-3

15,6±2,6

46±7

111±8,2

0,8±0,6

3-4

14,2±2,1

43±6

105±7,5

0,6±0,3

- Placenta contine ~100ml sange fetal, din care 25% intra in nou-nascut in 15'' dupa nastere, cand este plasat sub nivelul placentei, in timp ce 50% din sangele placental ajunge la nou-nascut intr-un minut. Astfel clamparea CO afecteaza volumul de sange la nou-nascut, ce poate fi crescut cu pana la 15%. Intarzierea clamparii cu 2' poate ajuta la prevenirea deficientei de Fe la 6 sapt de viata, cand se pot introduce alimente cu supliment de Fe. Intarzierea clamparii cu 30''-120'' fata de clamparea precoce, pare a fi asociata cu o mai mica nevoie de transfuzie si mai putine hemoragii intraventriculare. Se estimeaza ca volumul sanguin la nou-nascutul la termen este in jur de 50-100ml/kg, cu o medie de 85ml/kg. Volumul de sange la prematuri este putin mai mare decat la maturi, datorita unui volum plasmatic crescut, in timp ce masa eritrocitara (ml/kg) este la fel ca la maturi.

- Desi se crede ca nou-nascutul este mai predispus la tromboza decat la hemoragie, bolile hemoragice sunt foarte obisnuite in perioada neonatala. Procesul de separare dintre mama si nou-nascut este legat de multe riscuri, dintre care afectarea hemostazei la nou-nascut este semnificativa. La nou-nascutii la termen, faza vasculara a hemostazei este foarte similara cu cea de la adult, in timp ce functia plachetara si factorii de coagulare sunt deteriorati. Coagularea este cea mai sensibila parte a procesului hemostatic, deoarece majoritatea factorilor de coagulare si anticoagulare nu traverseaza placenta, ceea ce inseamna ca nou-nascutul este dependent de sinteza intrinseca a coagularii si a factorilor anticoagulanti. Pe de alta parte, nou-nascutii au deficit de vitK, ceea ce inseamna ca factorii de coagulare dependenti de vit K (II, VII, IX, X), chiar daca sunt prezenti in concentratii suficiente, nu sunt activati datorita lipsei lor de carboxilare, pentru care vitK este cofactor obligatoriu. Proteinele de coagulare si anticoagulare apar in a 11-a sapt de gestatie, in timp ce activitatea lor atinge nivelurile de la adult, majoritatea postnatal din luna 2 pana in 12. Dezvoltarea concomitenta a hemostazei si fibrinolizei previne aparitia coagularii intravasculare, facand posibila curgerea sanguina libera in microcirculatia feto-placentara. Desi functia plachetara este imatura si activitatea factorilor de coagulare dependenta de vit K este diminuata, timpul de coagulare la nou-nascut este scazut sau normal, probabil datorita scaderii concentratiei de inhibitori de coagulare (antitrombin III, proteina C, cofactor II heparinic). Testele diagnostice pentru urmarirea hemostazei si coagularii nou-nascutului sunt asemanatoare cu ale adultului, ceea ce trebuie tinut in minte cand se interpreteaza rezultatele testelor de coagulare, care necesita intotdeauna corelare cu imaginea clinica. Hematocritul afecteaza rezultatele testelor de coagulare, deoarece poate influenta raportul dintre citrat si sange, care la adult este de 9:1 si la nou-nascut este diferit datorita nivelelor crescute ale Ht.

Anemia in perioada neonatala

Definitie:

1. Anemia reprezinta o deficienta in concentrarea sanguina a Hb si Ht, avand ca rezultat capacitatea scazuta a eritrocitelor de a transporta oxigen la tesuturi

2.Valori ale Hb si Ht sub 2 deviatii standard de la media pentru varsta postnatala si/sau postconceptuala

Anemia la nou-nascut rezulta din cel putin 1 dintre urmatoarele mecanisme de baza:

- pierdere de sange acuta sau cronica

- productie scazuta de eritrocite

- viata scurtata a eritrocitelor

Etiologia pierderii de sange la nou-nascutieste prezentata in tabelul 2, iar etiologia scurtarii ciclului de viata a eritrocitelor este data in tabelul 3. Medicamentele si chimicalele ce determina o hemoliza semnificativa clinic la nou-nascut cu deficienta de glucozo-6 fosfat (G6PD)sunt prezentate in tabelul 4. G6PD poate duce la un risc crescut si un debut precoce al hiperbilirubinemiei, ce poate necesita fototerapie sau xsanguinotransfuzie. La anumite popoare, hiperbilirubinemia datorata G6PD determina o crestere a ratei de kernicterus si moarte.

Tabel 2. Etiologia pierderii de sange la nou-nascut           

I.Hemoragie inainte de nastere

A.Materno-fetala

  1.Amniocenteza traumatica sau recoltare de sange periombilical

  2. Spontan

  3. Gastro-intestinal cronic

  4. Traumatism direct al abdomenului matern

  5. Pozitionare postexterna

B. Sindrom de transfuzie gemelara

C. Extern

  1. Abruptio placentae

  2. Placenta praevia

II.Hemoragie in timpul nasterii

A. Hematom placentar sau al cordonului ombilical

B. Ruptura unui cordon ombilical normal sau anormal

  1. Nastere precipitata

  2. Incurcare

  3. Varice

  4. Anevrism

C. Ruptura unor vase cu anomalii

  1. Vase aberante

  2. Insertie velamentoasa a cordonului ombilical

  3. Vase comunicante la o placenta multilobulara

D. Incizia placentara in timpul operatiei cezariene

E. malformatie placentara

III.Hemoragie interna fetala sau neonatala

A. Intracranian

B. Cefalhematom

C. Subscapular la nivelul ficatului/ splinei

D. Renal sau adrenal

E. Pulmonar

F. Retroperitoneal

IV.Hemoragie neonatala externa

A. Intarzierea clamparii cordonului ombilical

B. Gastro-intestinal

C. Iatrogenic prin recoltari sanguine frecvente

Tabel 3. Etiologia scurtarii ratei de viata a eritrocitelor

I. Hemoliza mediata izoimun

A. Incompatibilitate Rh

B. Incompatibilitate ABO

C. Incompatibilitate de antigen al celulelor sanguine mici

II. Infectia

A. Sepsa bacteriana/virala

B. Infectiile TORCH

C. Parvo B 19

D. HIV

III. Microangiopatic si macroangiopatic

A. Tromboza de vena renala

B. CID

C. Coarctatie de Aorta severa

D. Stenoza de artera renala

E. Hemangiomul cavernos (Sdr. Kasabach-Merritt)

IV. Deficienta de vitamina E

V. Boli congenitale de membrana a eritrocitelor

A. Sferocitoza ereditara

B. Eliptocitoza ereditara

C. Picnocitoza infantila

VI. Boli congenitale de enzime eritrocitare

A. Deficienta de glucozo 6-fosfat (G6PD)

B. Deficienta de piruvat kinaza

VII. Hemoglobinopatii congenitale

Α. α si γ talasemia

VIII. Metabolic

A. Galactozemia

B. Aciduria organica si orotica

C. Acidoza prelungita sau recurenta

IX. Boli de ficat

Tabel 4. Medicamente si chimicale ce det. anemie hemolitica semnificativa in G6PD

Numele medicamentului

Utilizare

Dapsona

Antimicrobian pt. trat. leprei

Flutamida

Antiandrogen pt. trat. cancerului de prostata

Mafenid crema

Antimicrobian topic

Albastru de metilen

Antidot pt. medicamentul ce induce methemoglobinemia

Acid nalidixic

Antibiotic folosit in principal pt. ITU



Nitrofurantoin

Antibiotic folosit in principal pt. ITU

Fenazopiridina

Analgezic pt. disurie

Primaquina

Agent antimalaric

Rasburicase

Adjuvant la agentii antineoplazici

Sulfacetamida

Sulfonamida (preparate oftalmice si topice)

Sulfametoxazol

Sulfonamida folosita in diverse preparate

Sulfanilamida

Agent antifungic pt. trat. vulvovaginitei

 

 

Semnele si simptomele sunt prezentate in tabelul  5.

Tabelul 5. Semne si simptome ale anemiei la nou-nascut

Anemia acuta

(cu hemoragia acuta anemia poate sa nu fie prezenta initial; hemodilutia va aparea in 3-4h)

Anemia cronica

(poate fi bine compensata)

- hipovolemia si hipotensiunea

- tahicardia

- hipoxemia si tahipnea

- paloare, acidoza metabolica, crestere incetinita

- debit crescut in insuf card congestiva

- necesar de oxigen persistent sau crescut

- deficienta de fier cu hipocromie, microcitoza

Testele de laborator si semnificatia lor sunt prezentate in tabelul 6.

Tabelul 6. Teste de laborator si semnificatia lor la nou-nascutul anemic

Caracterizare

Test

Pierdere de sange

Test Kleihauer-Betke din  de la mama

Productie de maduva ososa

- numar de reticulocite

- numar de trombocite si leucocite

- T3, T4, TSH

- nivelul de EPO

- aspirat si biopsie din maduva osoasa

- hemoglobina fetala, MCV

Deficienta de fier

Feritina, fier si capacitatea de legare a fierului

Anticorpi

Grup de sange matern si fetal

Test Coombs direct si indirect

Hemoliza

- bilirubina

- teste de coagulare (daca se suspecteaza sepsa sau boala hepatica)

- fragilitate osmotica, determinare specifica a proteinelor si enzimelor membranare eritrocitare, hemoglobina si ceruloplasmina

Infectia

Culturi si serologii

Microangiopatie, macroangiopatie

Evaluarea CID

Deficienta de vitamina E

Nivelul de vitamina E

Boli metabolice

Screening pH, lactat, piruvat, galactozemie

Figura 1 prezinta arborele decizional clinic in evaluarea anemiei nou-nascutului. Ca si in orice boala din perioada neonatala, cele mai importante pentru diagnostic sunt anamneza si examenul clinic, in timp ce determinarea hemoleucogramei complete este de ajutor. Daca numarul de reticulocite este scazut, atunci se suspecteaza subproductia de eritrocite asociata in majoritatea cazurilor cu infectie si/sau subnutritie, in timp ce alte cauze ca anemia hipoplastica congenitala si leucemia congenitala sunt rare. Daca numarul de reticulocite este normal sau crescut, atunci ar trebui determinate bilirubina, frotiu din sangele periferic si grupurile de sange matern si fetal.

Tratamentul anemiei este transfuzia de masa eritrocitara cand se indica (tabelul 7).

Tabel 7. Criteriile de transfuzie pentru nou-nascutul la termen

La nn. cu SDR

  • Ht < 35-40%
  • Semne clinice de hipovolemie
  • Paloare
  • Tahipnee
  • Hipotensiune
  • Perfuzare neadecvata

La nn. fara SDR

  • Ht < 30% in prima sapt. de viata sau la nn ce necesita operatie
  • Tahicardie, tahipnee, apnee semnificativa sau cardiomegalie pe

radiografie

  • Crestere ponderala scazuta cu Ht < 30%

Figura 1. Abordarea nou-nascutului anemic

                                            NOU - NASCUTUL  CU:

Anamneza                                                                                              HLG

Examen fizic

        scazut                                         Nr. de reticulocite                     normal/crescut

                                                                                                                        

Subproductie

                                                                                                           frotiu, bilirubina,

In considerare:                                                                                    gr.sang. mama si nn

 - consult hematologic                                                                               

 - ex. maduva ososa                                        ―――――――――—―――

                                                                                                                    

Identifica:                                             hemoliza                                       fara hemoliza

 - infectia                                                                                                        

 - an. hipoplastica cong.                      Test Coombs                               pierdere de sange

 - leucemia cong.                                                                                             

 - deficienta nutritionala       ―――――――――                                   ―――――

                                                                                                                               

                                   Pozitiv                               Negativ                Cauza                Fara cauza

                                                                                                    evidenta                evidenta

       Identifica:                                              Frotiu: consult                                                     

       - izoimunizarea ABO, Rh                         hematologic               Identifica:                  test matern



       - alte boli autoimune materne                                                - accidente                  Kleihauer Betke

       - efect medicamentos                            Identifica:                      obstetrice                                   

                                                              - infectia, CID                - sdr.de transfuzie     

       Trat. in considerare:                          - defect membranar           gemelara              pozitiv          negativ

          - fototerapie                                         eritrocitar                  - hemoragie

          - exsanguinotransfuzie                    - deficit enzimatic             interna                                       

                                                                    eritrocitar                                       transfuzie              - Hb

       Follow-up: urmarirea Ht                    - boala metabolica                            materno-fetala           - El-Fo

             pana cand e stabil                        - anemia idiopatica                                                          - consult

       In discutie: transfuzia de masa               cu corpi Heinz                         Trat. in considerare         hematologic

       eritrocitara, daca anemia e severa                                                            precoce cu Fe              α-talasemia

                     

Testele inainte de transfuzie includ:

 - determinarea grupelor ABO si Rh pentru a furniza sange compatibil ABO si Rh

 - dotarea cu un sistem de determinare a grupului, astfel incat sangele sa nu fie eliberat pentru pacient inainte de verificarea grupului

 - screeningul mostrei materne prin cross matching

Realizarea transfuziei la prematuri stabili:

 - 20ml/kg MER in peste 4h cu Furosemid 1mg/kg iv la inceputul transfuziei

 - pentru pierdere acuta de sange - 20ml/kg MER sau sange integral sau volumul pierderii sanguine estimate titrate la raspunsul nou-nascutului la transfuzie (corectia tahicardiei)

 - folosirea sangelui cu CMV  negativ cand e posibil

 - folosirea de sange iradiat cand e posibil in special pentru un nou-nascut VLBW

Rezultatele ghidurilor liberale versus restrictive pentru tranfuzia de MER sunt conflictuale la prematurii LBW. Desi pare mai plauzibil sa transfuzezi fiecare nou-nascut simptomatic cu volume mari de MER, oricand e posibil, aceasta problema trebuie sa fie investigata mai profund. Hematocritul este  scazut dupa nastere la prematuri datorita factorilor fiziologici si a recoltarilor sanguine frecvente. Nivelurile plasmatice scazute de EPO la prematuri furnizeaza o analiza rationala pentru utilizarea EPO in scopul prevenirii tratamentului anemiei. Eficacitatea si siguranta dintre tratamentul cu EPO precoce (<8 zile dupa nastere) versus tardiv (intre 8-28 zile dupa nastere) au fost evaluate si s-a concluzionat ca utilizarea EPO precoce nu a scazut semnificativ rezultatul de baza prin ''folosirea a 1 sau mai multor transfuzii MER' sau ''numarul de transfuzii/nou-nascut'' spre deosebire de utilizarea tardiva a EPO.

Deficienta de fier in perioada neonatala apare ca si rezultat al pierderii cronice de sange sau depletie rapida sau depozite limitate de fier. Severitatea deficientei de fier este crescuta la prematurii cu crestere accelerata si la nou-nascutii cu depozite mici de fier (LBW si nou-nascuti din mame multipare). Ar trebui sa li se dea 6mg/kg/zi de supliment elementar de fier, ceea ce va duce la cresterea reticulocitelor in 3-5 zile si cresterea hemoglobinei in 2 saptamani.

Bolile de coagulare

Sangele se va coagula cand vasul este lezat, daca mcanismele coagularii si anticoagularii sunt in echilibru, ceea ce inseamna daca concentratia factorilor coagularii si anticoagularii este adecvata. Dupa  lezare, trombocitele vor forma trombi primari aderenti la endoteliul lezat, care este un ''organ'' foarte complicat cu multe functii in diferite reactii fiziologice. Scopul acestui proces este mentinerea fluxului sanguin prin vasele lezate fara scurgere, anihiland in acelasi timp reactii de anticoagulare ce pot determina formarea de trombi si tromboembolism. In faza de coagulare a procesului, trombocitele elibereaza adenosin difosfat si alte substante, care recruteaza mai multe trombocite pentru formarea trombului primar. In acelasi timp tromboxanii produsi pe cale prostaglandinelor stimuleaza agregarea plachetara, vasoconstrictia si fluxul sanguin local diminuat. Sunt activate in cascada coagularii, determinand formarea unui coagul de fibrina stabil. Proteinele de coagulare sunt impartite in cel putin 2 grupuri: factori dependenti de vit.K si independenti de vit.K. Primul grup cuprinde factorii de coagulare II, VII, IX si X si factorii anticoagulanti prot C si S. Factorii coagularii V, VIII, XIII si fibrinogenul nu sunt dependenti de vit.K, la fel ca si antitrombina III.

Sistemul de coagulare este evaluat folosind teste screening de hemostaza, care includ PTT (timp partial de tromboplastina), PT (timpul protrombinic), TT (timpul trombinic), concentratia de fibrinogen si numarul de trombocite. PTT poate fi in limita valorilor de la adult la nou-nascutii la termen sau poate atinge valori de adult la varsta de 2 luni. PT este aproape normal la nastere, de obicei usor prelungit in timpul celei de-a 3-a zi de viata si poate atinge valori de adult in ziua a 5-a. TT este usor prelungit din cauza fibrinogenului fetal pana la 3 sapt. Fibrinogenul si concentratia trombocitara sunt in limitele de la adult la nou-nascutii maturi si prematuri stabili.

Abordarea nou-nascutilor cu hemoragie este prezentata in figura 2. Evaluarea oricarui nou-nascut cu complicatii hemoragice include o anamneza materna riguroasa despre boli, medicamente administrate, rezultatul sarcinii anterioare si antecedente heredo-colaterale despre boli hemoragice. Profilaxia neonatala cu vit.K ar trebui notata in foaia de observatie. Examinarea clinica ar trebui sa includa semne despre sangerare lacalizata sau difuza si aspectul sanatos sau bolnav al nou-nascutului. Deficienta de vit.K si boli de coagulare de obicei ereditare se manifesta prin echimoze localizate sau sangerare locala la un nou-nascut aparent sanatos. Sangerarea datorata CID sau a afectarii hepatice  se manifesta prin sangerare difuza din mai multe locuri la un nou-nascut bolnav. Nou-nascutii cu trombocite scazute izolat sau disfunctie plachetara izolata prezinta petesii, echimoze sau sangerare la nivelul mucoaselor. Zonele obisnuite de sangerare la nou-nascut includ ombilicul, pielea, scalpul membranele mucoase si dupa recoltarea de sange periferic, gastro-intestinal, urinar si pulmonar. La unii nou-nascuti tendinta de sangerare se poate manifesta prin sangerare intracraniana, in special ca si rezultat al hemoragiei prin deficienta de vit.K. Cauza obisnuita de sangerare poate fi pasajul transplacentar ai Ac antitrombocitari materni cu trombocitopenie, deficienta de vit.K si mai putin comun boli ereditare de coagulare.

La o majoritatea dintre nou-nascutii cu afectare hemoragica, ar trebui sa se puna diagnosticul  dupa anamneza si examen clinic, in timp ce examenul de laborator ar trebui sa includa teste screening precum PTT, APTT, TT, fibrinogen si numar trombocite. Daca toate testele screening sunt normale, atunci se suspecteaza o deficienta de F XIII precum si a2-antiplasmina si factorii inhibitori activatori plasmatici implicati in fibrinoliza. Dupa testele screening se poate efectua determinarea de factori specifici daca este posibil. Rezultatul testelor ar trebui interpretat cu grija, luand in considerare mecanisme fiziopatologice posibile ale bolii de baza, precum si posibilitatea greselilor de laborator. Este foarte dificil sa se faca o diferenta intre afectari dobandite si ereditare ale factorilor coagularii in perioada neonatala.

Bolile de coagulare la nou-nascuti ar trebui tratate prin terapie de substitutie. Tratamentul de electie este plasma proaspata inghetata, masa trombocitara (daca e disponibil), crioprecipitat sau masa de factori specifici (daca e disponibil). Cateodata este necesar de luat in considerare transfuzia, in special din cauza de baza este sepsa sau hiperbilirubinemia severa. Daca vit.K nu a fost administrata la nou-nascut ca si doza profilactica, atunci trebuie dat cat mai curand posibil la un nou-nascut cu sangerare, deoarece frecventa unei deficiente clasice de vit.K variaza intre 0,25% si 1,7%. Academia Americana de Pediatrie sustine inca profilaxia im a deficientei de vit.K la nou-nascut cu 1mg filokinona.

Figura 2. Abordare diagnostica la nou-nascutul cu sangerare

                                 Dovada clinica a sangerarii

Antecedente familiale

Sangerare excesiva                                       ‌‌‌‌‌‌‌‌│                           Antecedente materne

Deficienta factor de coagulare                                             Medicamente (barbiturice,

Sindroame ereditare                                                                  aspirina, warfarina)

Nou-nascut cu sangerare in                                                  Boli (preeclampsie, PTI,

antecedente                                                                                lupus, hipertiroidism)

                                                                                   Factori obstetrici

Evaluare prin examinare fizica                                             (abruptio placentae,

                                                                                    corioangiom, fat geaman

                                                                                     mort)

NN sanatos                                                                        NN bolnav

└────────→                  Teste de laborator       ─────────→       

     ⌐────────────────────────────────┐                              

                                                                                                                          

Tr ↓                                Tr N                    Tr N                     Tr N                           

PT N                              PT ↑                    PT N                    PT  N                         

APTT                            APTT                  APTT                  APTT aN                    

                                                                                                                          

In considerare:         In considerare:   In considerare:     In considerare:                  

- trombocitopenia    - deficit vitK       - trauma locala    - deficit cong de                 

- hemangiom           - deficit cong       - hemoragie          VIII, IX, XI, XII,              

- sindroame cu         de fibrinogen         moderata           b.Von Willebrand              

 trombocitopenie     - factori de coag     gastro-intest       - heparinizare                    

                                  II, V, VII, X                                                                             

    ⌐────────────────────────────────────────────┘

                                                                                                          

Tr ↓                        Tr N                         Tr N                                      Tr N

PT  N                     PT ↑                         PT  N                                     PT  N

APTT                    APTT                      APTT                                     APTT aN

                                                                                                          

In considerare:    In considerare:      In considerare:                    In considerare:

- infectie              - b. hepatica           - hipoxia                              - CID

- b. Rh severa         severa                  - acidoza                              - sdr. Kasabach- Merritt

                                               - Gn<1000g

                                               - trauma (ficat, splina)

                                               - hemoragie pulm

                                               - hemoragie severa  GI                                    

Concluzia

Aceasta lucrare a fost elaborata nu pentru a da o abordar completa si sistematica, ci pentru a da o abordare practica a nou-nascutului anemic sau cu sangerare, ajutand la gasirea de raspunsuri rapide la cele mai frecvente situatii clinice. 

  









Politica de confidentialitate

.com Copyright © 2019 - Toate drepturile rezervate.
Toate documentele au caracter informativ cu scop educational.


Proiecte

vezi toate proiectele
 PROIECT DE LECTIE Clasa: I Matematica - Adunarea si scaderea numerelor naturale de la 0 la 30, fara trecere peste ordin
 Proiect didactic Grupa: mijlocie - Consolidarea mersului in echilibru pe o linie trasata pe sol (30 cm)
 Redresor electronic automat pentru incarcarea bateriilor auto - proiect atestat
 Proiectarea instalatiilor de alimentare ale motoarelor cu aprindere prin scanteie cu carburator

Lucrari de diploma

vezi toate lucrarile de diploma
 Lucrare de diploma - eritrodermia psoriazica
 ACTIUNEA DIPLOMATICA A ROMANIEI LA CONFERINTA DE PACE DE LA PARIS (1946-1947)
 Proiect diploma Finante Banci - REALIZAREA INSPECTIEI FISCALE LA O SOCIETATE COMERCIALA
 Lucrare de diploma managementul firmei “diagnosticul si evaluarea firmei”

Lucrari licenta

vezi toate lucrarile de licenta
 CONTABILITATEA FINANCIARA TESTE GRILA LICENTA
 LUCRARE DE LICENTA - FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT
 Lucrare de licenta stiintele naturii siecologie - 'surse de poluare a clisurii dunarii”
 LUCRARE DE LICENTA - Gestiunea stocurilor de materii prime si materiale

Lucrari doctorat

vezi toate lucrarile de doctorat
 Doctorat - Modele dinamice de simulare ale accidentelor rutiere produse intre autovehicul si pieton
 Diagnosticul ecografic in unele afectiuni gastroduodenale si hepatobiliare la animalele de companie - TEZA DE DOCTORAT
 LUCRARE DE DOCTORAT ZOOTEHNIE - AMELIORARE - Estimarea valorii economice a caracterelor din obiectivul ameliorarii intr-o linie materna de porcine

Proiecte de atestat

vezi toate proiectele de atestat
 Proiect atestat informatica- Tehnician operator tehnica de calcul - Unitati de Stocare
 LUCRARE DE ATESTAT ELECTRONIST - TEHNICA DE CALCUL - Placa de baza
 ATESTAT PROFESIONAL LA INFORMATICA - programare FoxPro for Windows
 Proiect atestat tehnician in turism - carnaval la venezia




Hipotermia sistemica – fiziopatologie, diagnostic, principii de tratament
Epidemiologia bolilor genetice
ULCERUL DE STRES
COMELE
CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVA (CMR)
Peritoneul si bursa omentala
MAMITA TUBERCULOASA (TUBERCULOSIS UBERIS)
ILC – limfangita si limfadenita acuta


Termeni si conditii
Contact
Creeaza si tu