BOLILE CEREBROVASCULARE

BOLILE CEREBROVASCULARE

1. Definitie: In cadrul BCV se includ totalitatea afectiunilor ce au la baza

leziuni ischemice, hemoragice sau mixte ale parenchimului cerebral,

determinate de afectarea primara sau secundara a uneia sau mai multor

artere cu destinatie cerebrala (extra- sau intracraniene)

1.1. Procese vasculare primare

- lez.congenitale: anevrisme, angioame

- lez.dobandite: - de pereti arteriali: ateroscleroza, microanevrisme

hiperpermeabilitate arteriala

- de lumen: tromboze, embolii

1.2. Procese vasculare secundare

- arteriopatii in diferite boli generale

2. Clasificare

2.1. Ischemice: tulb.functionale sau anatomice determinate de diminuarea

sau intreruperea DSC

- temporal: acute sau cronice

- topografic: SC, SVB

2.1.2. Ischemii acute

- localizate: AIT, AIE (progresiv, regresiv, reversibil),

AIC (infarct cerebral)

- generalizate: encefalopatia hipertensiva, ischemia cerebrala

globala

2.1.3. ischemii cronice

- generalizate: diferite grade si forme de ateroscleroza cerebrala

2.2. Hemoragice: prezenta unui revarsat sanguin intracerebral si/sau

subarahnoidian, cu debut spontan

- temporal: acute

- topografic: - intracerebrale, supra- si/sau subtentoriale

- hemoragie propriu-zisa

- hematom spontan

- subarahnoidiene

3. Epidemiologie

- a 3-a cauza de mortalitate si morbiditate

- 17% din totalul deceselor

- rata anuala a indicelui BCV acute - 2,7% barbati

- 2,1% femei

- dupa 55 ani, incidenta se dubleaza la fiecare decada

- 80% din noile cazuri sunt peste 65 ani

- este in scadere lenta, fapt explicat de tratamentul si controlul mai

eficient al HTA

- rata de prevalenta a BCV acute - 20% intre 45-54 ani

- 60% intre 65-74 ani

- 95% intre 75-84 ani

- frecventa in decada 65-74 ani - 10% AIT

- 74% alte forme de ischemii ac.(trombotice

si embolice)

- 16% hemoragii intracraniene

(intracerebrale, subarahnoidiene)

- BCV acute ocupa peste 60% din totalul zilelor de spitalizare in clinicile de

neurologie

- supravietuitorii - 10% au o vindecare totala cu reluarea activitatii

profesionale

- 40% au sechele moderate cu reinsertii profesionale la

1/3 din cazuri

- 40% au sechele severe cu invaliditate si ingrijire partiala

- 10% au infirmitati majore si sunt total dependenti

4. BCV ischemice - debut in jurul varstei de 655ani

- raport B/F = 1,3 - 1,5

4.1. Etiologie - cunoasterea factorilor determinanti, declansatori sau

favorizanti (factori de risc) ai BCVI, cat si conditionarea lor reciproca faciliteaza o gandire medicala multidimensionala, permite stabilirea unui dg.corect si asigura aplicarea unui tratament adecvat si precoce

4.1.1. Bolile arteriale:

- elementul de baza al BCVI (tulb.hemodinamice, verigi importante

patogenice si surse de embolii)

- arc aortic art.cerebrale

- afectarea arteriala si a altor organe (cordul)

- ateroscleroza: 60% - ateromatoza

- arterioscleroza

- stenoze sau ocluzii

- arteriopatii de diferite naturi (diabetice, infectioase, micotice,

autoimune, periarterita nodoasa, tromboangeita obliteranta,

displazia fibromusculara, arterita temporala (b.Horton), arterita

brahiocefalica (b.Takayasu), b.Moyamoya etc.

4.1.2. HTA: incidenta: 50-60%

- efecte directe cerebrale (encefalopatia hipertensiva)

- efecte asupra arteriolelor

4.1.3. DZ: pana la 20% din cazuri

4.1.4. Bolile cardiace: valvulopatii (stenoza mitrala), tulb.de ritm,

miocardiopatii, endocardopatii etc.

4.1.5. Embolii cerebrale - cardio-arteriale

- arterio-arteriale

4.1.6. Boli hematologice

4.1.7. Alcoolismul

4.1.8. Tabagismul

4.1.9. Anticonceptionalele orale

4.1.10. Migrenele

4.1.11. Abuzuri de droguri

4.2. Morfopatologie

4.2.1. Lez.vasculare: intregul arbore cerebral

- sinuozitati

- hipoplazii si anomalii

- ateroscleroza - ateromatoza

- arterioscleroza

- trombii arteriali

4.2.2. Lez.parenchimului cerebral

- infarctul cerebral - alb

- rosu

- galben

- faze de evolutie - de necroza

- de resorbtie

- de cicatrizare

- ateroscleroza cerebrala - lacune

4.3. Fiziopatologie

- factori:

- generali

- locali

- tipuri de ischemie:

- functionala

- lezionala

- necrotica

- faze evolutive:

- de instabilitate

- de decompensare

- de recuperare

- fenomene paradoxale:

- perfuzia de lux

- furtul sanguin

- valori ale DSC:

- zona de necroza: sub 10ml/100g/min

- zona de penumbra: 11-20ml/100g/min

- zona de edem: 21-40ml/100g/min

- zona sanatoasa: 50ml/100g/min

- spasmul arterial cerebral

- HSA

- traum.craniocerebrale

- encefalopatia hipertensiva

4.4. Forme clinice

4.4.1. AIT: episod de disfunctie cerebrala si de origine arteriala care se

manifesta prin semne neurologice de focar, de multe ori

intermitente, cu o durata variabila, de obicei 2-15 min., fara sa

depaseasca 24 ore

- 'angina cerebri'

- rata anuala de 8‰ la persoanele peste 60 ani

- 10% din totalul AI

- B/F = 2/1

- hemodinamice: in SVB

- embolice (arterio-arteriale): in SC

- caracter tranzitor si stereotip

- fragmentarea embolului

- restabilirea rapida a DSC

- dirijarea microemboliillor

- stenoze arteriale

- semne in SC

- pareza sau hemipareza

- parestezii sau hemiparestezii

- amaurosis fugax

- tulb.afazice

- pareze faciale centrale

- tulb.apraxoagnozice

- stari confuzive

- semne in SVB

- vertij-sdr.vestib.

- pareze in 'bascula'

- parestezii, hipoestezii

- pareze de n.oc.m.

- tulb.de vedere

- dizartrie, disfagie

- 'dropp attacks'

- semne cerebelare

- acufene, hipoacuzie

- episoade confuzionale

- 'amnezia globala tranzitorie'

- semne comune pentru SC si SVB

- investigatii paraclinice

- inspectia si palparea ACC si ACI

- ascultarea la nivelul subclavicular, bifurcatia ACC

- oftalmoscopia

- oftalmodinamometria

- oculopletismografia

- termografia reg.cutanate

- ex.ECHO-DOPPLER extra- si transcranian

- DSC, EEG, TC, RM

- gammangioencefalografia

- arteriografia cerebrala

- dg.pozitiv: - debut brusc

- semne neurologice care dispar in cateva sec.

- repetarea

- stereotipia

- fara semne intre AIT

- factori de risc pentru BCVI

- dg.diferential: manifestari neurologice tranzitorii

determinate de alte cauze

- evolutie si prognostic

- AIT se repeta la 80% in primul an si 50% dupa 3 ani

- AIT reapar mai frecvent in SVB decat in SC

- AIT preced AIC la 30-40% din bolnavi

- mortalitatea printre bolnavii cu AIT este mai mare decat

la populatia de aceiasi varsta si sex fara AIT

- la bolnavii cu AIT, mortalitatea prin infarct miocardic este

mai mare decat prin infarct cerebral

4.4.2. AIC (infarctul cerebral)

B/F - 1,5 pana la 65 ani

B/F - 1 pana la 75 ani

B/F - 0,8 dupa 75 ani

- mai frecvent in terit.ACM (2/3)

- debut brusc cu sau fara AIT in antecedente

- clinic = sindroame de art.cerebrale - superf.

- profund

- total

4.4.3. BCVI cronice generalizate

- ASC - encefalopatie ischemica cronica

- lacune

a. ASC cu sdr.neurastenic (ASC I)

b. ASC cu sdr.neuropsihic moderat (ASC II)

c. ASC cu sdr.neuropsihic major (ASC III)

- lacunarism cerebral = paralizie (sdr.) pseudobulbara

. BCV hemoragice

5.1. Hem.intracerebrala = colectie sanguina difuza, care infiltreaza si

dilacereaza tesutul cerebral

5.1.1. Etiologie

a. factori favorizanti:

- varsta 60 5 ani

- sexul B/F = 1,2

- ereditatea opereaza ca in HTA

- obezitatea

- DZ = pana la 20% din bolnavii cu HC

- alcoolismul =

- tabagismul =

- anticonceptionalele

- amfetaminele

- factorii meteorologici

- profesii stresante

b. factori determinanti

- HTA = la peste 75% din bolnavii cu HC

- ASC = arterioscleroza cu microanevrisme in HTA

- hemopatii: 5% din bolnavii cu HC

- trat.anticoagulant

- arteriopatii

- boli infectioase, meningoencefalite

- HC in TC

c. factori declansatori

- pusee de HTA

- eforturi fizice

- oboseala fizica si psihica

- stressuri puternice

5.1.2. Patogenie - 3 grupe de factori: - tensionali

- vasculari

- perivasculari

- rupturi vasculare: anevrismele miliare (microanevrisme) hem.mari

- particularitati morfologice ale unor artere: unghiul de desprindere

dintr-un tr.arterial

- diapedeza: alterarea peretilor ischemie perivasculara acidoza

tisulara perivasc. diapedeza - hem.punctiforme

5.1.3. Morfopatologie

- diapedetice: focar mic primar + focare sec.

- prin ruptura vasc.: focar mare unic, edem perifocal mare, focare

sec., invadare de ventriculi, HSA

- sedii de predilectie - putaminocapsulara

- talamica

- pontina

- cerebelara

5.1.4. Simptomatologie - forme clinice

- semne prodromale - generale

- psihice

- neurologice

- hem.IC supraacuta (fulgeratoare) - debut apoplectic

- 50-60 ani

- HTA valori mari

- coma - dif.grade

- hem.IC acuta - semne prodromale

- coma nu este profunda

- hem.IC subacuta - semne prodromale

- coma superficiala

5.1.5. Evolutie si prognostic

- mortalitatea: 100% in hem.IC supraacute

pana la 50% in cele subacute

- agravare - sange in ventriculi

- sange subarah.

- hem.de tr.cerebral

- hem.digestive

5.2. Hematomul intracerebral - aparitia intraparenchimatoasa, aparent

spontana, a unei colectii bine delimitate de sange, care disloca si

comprima tesutul cerebral

5.2.1 HmIC = proces inlocuitor de spatiu

- HmIC: 1,5-2% din totalul proceselor expansive intracraniene

5,5-6% din totalul hem.intracraniene

- apar la varste mai tinere

- B = aproape 2/3 din total

5.2.2. Etiologie - malformatii vasculare la 50% din bolnavi

- HTA - 25% din bolnavi

- alcoolism

- ciroza hepatica

- trat.anticoagulant

- boli hematologice

- arterite

5.2.3. Morfopatologie - cu predilectie in subst.alba

- unic

- raspantia temporo-parieto-occipitala

5.2.4. Fiziopatologie - rupere vasculara

- diapedeza

5.2.5. Simptomatologie - forma clasica in 2 timpi

- forma rapid progresiva

- forma pseudotumorala

- forma stagnanta

5.3. Hemoragia subarahnoidiana - revarsarea primara, aparent spontana,

de sange in spatiul subarahnoidian

- 7-8% din totalul BCV acute

- egal la ambele sexe

- la varste tinere (mai ales)

5.3.1.Etiologie - 60% anevrisme cerebrale

- 6% malformatii arteriomatoase

- 15% HTA

- 4% arteriopatii, boli hematologice, trat.anticoagulant

- 15% cauze necunoscute

5.3.2. Morfopatologie

- topografia AC: - jonctiunea ACA-ACmA

- jonctiunea ACI-ACmP

- bifurcatia ACM

5.3.3. Fiziopatologie - ruperea anevrismelor

- HTA si ASC marirea anevrismelor

- alcoolismul }

- eforturile fizice } Factori declansatori

- conflictele psihice } ai HTA

- insolatia }

- encefalopatia post.HSA

5.3.4. Simptomatologie

- semne prodromale: cefalee, fatigabilitate, ameteli

- debut: - supraacut

- acut

- subacut

- insidios

- perioada de stare: sindrom meningean semne neurologice

pareza de nv.oculomotor tulb.psihice grade dif.de coma

semne de tr.cerebral

5.3.5. Diagnostic

a. dg.pozitiv - semnele clinice + LCR

b. dg.diferential - sdr.meningean de dif.naturi

- encefalopatia HTA

5.3.6. Evolutie si prognostic - ev.imprevizibila

- topografia anevrismelor

- resangerarea

- DSC

- complic.extracerebrale

- mortalitatea: - 23% in primele 3 sapt.

- 63% in primul an