Bolile chirurgicale ale oaselor

Bolile chirurgicale ale oaselor

Bolile traumatice

Fractura

intreruperea continuitatii unui os - cel putin doua fragmente

- se insotesc de leziuni de diferite grade ale tesuturilor moi (vase, nervi, muschi)

Clasificare

1.Cauze

A. localizare in raport cu traumatismul

a. Directe (75-80%)

b. Indirecte- la distanta

B. preexistenta unor afectiuni osoase -

fracturi patologice (tumori, afectiuni metabolice, infectii)

C. Efort prelungit (stres) - os tarsian central, os carpian accesoriu (Greyhund)

2. Starea tesutului de acoperire

- inchise

- deschise

3. Gradul de afectare a tesutului osos

a. Complete

b. Incomplete

1. În lemn verde - tineret

2. Fisuri- periostul obisnuit intact - afecteaza corticala

3. Prin infundare - oasele capului (ex. frontal)

4. Directia liniei de fractura si numarul de fragmente

a. Transversale - linia de fractura transversala pe axul osului;

b. Oblice- linia oblica fata de ax;

c. Spirala - linia de fractura ocoleste in spirala axul razei osoase;

d. Cominutiva - cel putin trei fragmente cu linia de fractura interconectata;

e. Multiple - trei sau mai multe fragmente la un singur os fara interconectarea liniilor de fractura;

5. Localizare

a. diafizare

b. metafizare

c. ale fiei de crestere

d. epifizare

e. condiliene, bicondiliene

f. articulare

g. prin avulsie

6. Stabilitatea in focarul de fractura

a. stabile

b. Instabile

SIMPTOME

1. Tulburare functionala dependent de localizare: schiopatura, tulburari de prehensiune si masticatie, tulburari neurologice

2. Durere

3. Tumefactie, deformarea regiunii, pozitie anormala

4. Crepitatie simptom considerat patognomonic; absenta crepitatiei nu inseamna absenta fracturii.

5. Mobilitate anormala in special in fracturile complete ale oaselor lungi

Simptome datorate leziunilor tesuturilor moi.

Diagnosticul

- clinic

Etape - evaluarea starii generale

- leziunilor tesuturilor moi, teste neurologice

- identificarea tuturor focarelor de fractura

- evaluarea exacta a fracturii

- Rx - cel putin doua incidente

- examen comparativ

Prognosticul

dependent de: specie,

varsta,

osul fracturat,

tipul de fractura,

posibilitatile de tratament,

competente

La animalele mici - favorabil - rezervat

mari - rezervat - defavorabil

Tratamentul

a. Tratamentul de urgenta in fracturi

Evaluare : 1. cai respiratorii, aparat circulator

2. stare de constienta, sistemul nervos periferic

3. toate regiunile: cap-trunchi-abdomen-membre

Terapie de urgenta- resuscitare, hemostaza, decontaminare, antisepsie, imobilizare provizorie- atele, pansament steril (fracturi deschise) apoi reexaminare; tratament specific doar dupa stabilitate functionala

b. Tratamentul fracturilor

Obiectiv: reconstructia anatomica si restabilirea functionalitatii osului fracturat

Vindecarea fracturilor - spontan rar; obisnuit necesita interventie terapeutica

Modalitati de vindecare

A. Secundara sau prin calus, cand in ciuda fixarii interne sau externe in focarul de fractura au loc micari (minime)

Fazele vindecarii fracturilor

1. inflamatorie (2-3 saptamani)

- consecutiv ruperii vaselor de sangvine la locul fracturii ia nastere prin coagularea sangelui un hematom. Afectarea circulatiei locale conduce la fenomene de necrobioza si necroza a celulelor osoase de pe suprafata fragmentelor de fractura, proces care va amorsa mecanismele imflamatorii reprezentate de vasodilatatie, edem si aflux de celule din linia de aparare;

2. reparatorie (proliferativa) - formare a calusului (2-4 saptamani)

- celulele implicate in procesul de reparatie sunt reprezentate de catre celulele mezenchimale cu origine in principal in periost (stratul profund) si endost. Celulele ivadeaza coagulul se diferentiaza in directie fibroblastica, condroblastico si osteoblastica, se multiplica si duce la formarea calusului initial fibros apoi cartilaginos. Calusul cartilaginos, bogat in glicozaminoglicani, va fi inlocuit cu calus osos in structura caruia creste concentratia de fibre de colagen si are loc acumularea de cristale de hidroxiapatita producandu-se astfel mineralizarea. Multiplicarea celulara este posibila prin aportul de nutriensi asigurat de vasele de neoformatie ce se formeaza prin inmugurirea capilarelor si care invadeaza, de asemenea, coagului de sange. Calusul format (periostal, endostal si cortical) imobilizeaza fragmentele de os rezultate in urma fracturii;

3. remodelare (4-12 luni)

- sub actiunea osteoclastelor si osteoblastelor, astfel incat tesutul osos nou format sa corespunda din punct de vedere biomecanic cat mai bine la solicitarile din reginea respectiva. Instabilitatea focarului de fractura aparuta in etapa reparatorie conduce la instalarea prematura a fazei de remodelare cu activitate osteoclastica intensa si resorbtia tesutului osos pe directia liniilor de solicitare.

B. Primara, de contact sau directa (3-4 saptamani)

contact fidel si stabil al suprafetelor de fractura (fixare rigida)

calus cortical primar prin restabilirea legaturilor canalelor Haversiene - asigura refacerea legaturilor vasculare, calus extern redus

Factorii care influenteaza vindecarea fracturilor

1. Factori locali

a. gradul de distructie al tesuturilor moi, in special lezionarea vaselor si nervilor, vor conduce la tulburari trofice si consecutiv intarzaierea vindecarii;

b. gradul de distructie osoasa: pierderile de tesut osos prelungeste perioada reparatorie;

c. imobilizarea fragmentelor: daca nu este adecvata intarzaie sau impiedica vindecarea ;

d. infectia: intarzaie sau impiedica vindecarea

e. fracturile intraarticulare: vindecare mai dificila decit cele extraarticulare; faza inflamatorie prelungita, uneori se complica cu procese degenerative.

2. Factori generali

1. varsta: freacturile se vindeca mai repede la animalele tinere;

2. statusul hormonal: corticosteroizii (dar si alte substante antiinflamatorii) inhiba procesele de diferentiere si multiplicare celulara

Metodele de tratament

dependente de tipul fracturii, osul afectat, specia, varsta, experienta si dotarea, posibilitatile economice

Obiective:

- repozitionare, imobilizare si mentinere in pozitie corecta pana la vindecare a fragmentelor osoase

- conservarea vaselor, nervilor, articulatiilor

Tratamentul conservator

Indicatie

- fracturi ale oaselor membrelor: radius, ulna, tibie, fibula, tarsiene, metatarsiene, falange, carpiene, tarsiene;

- reducere sub anestezie - manopere de extensie, contraextensie, suspendare

Ideal - control radiologic a reducerii

Imobilizare

Bandaj amovibil - edem inflamator pronuntat, plagi

- atele gipsate, plastic, Thomas- bare de aluminiu

Bandaj inamovibil: gips, fibra de sticla

Se mentine 4-6 saptamani.

Tratamentul operator (osteosinteza)

Pincipiul de baza: imobilizare prin compresiune interfragmentara stabila- nu apar miscari intre fragmente

Compresiune statica: implantele realizeaza compresinea atat prin tractiune cat si prin presiune;

Compresiune dinamica: implantul preia forta de tractiune iar osul pe cea de presiune

Succesul in cazul osteosintezei presupune:

1. Cunostinte de anatomie;
2. Cunostinte de biomecanica (efectul fortelor de presiune, rotatie, indoire asupra oaselor);
3. Întelegerea mecanismelorde fixare;
4. Alegerea corecta a materialelor;
5. Cunoasterea vindecarii ( reactia la fixare si interpretarea Rx)

Mijloace de realizare a osteosintezelor

1. Suruburile - elementul de baza in osteosinteza de compresiune statica

- tractioneaza si fixeaza fragmentul de opus sau de pe partea cealalta a liniei de fractura

2. Placile

Preiau fortele de incovoiere, forfecare, torsiune

- ancorate in suruburi

a. Placi de compresiune - comprima fragmentele axial dupa o prealabila tensionare prin tractiune

Se aplica plicare pe fata mai intens solicitata la tractiune, incovoiere: lateral - femur, medial - tibie, cranial, lateral - humerus, cranial - radius

b. Placile de neutralizare - protejarea stabilitatii ostosintezei cu suruburi de tractiune- solicitarile de la fragmentul proximal se transmit fragmentului distal

Compresiunea interfragmentara se realizeaza prin suruburi, cerclaje.

c. Placile de sprijin - pentru spogioase - inlatura posibilitatea prabusirii sau infundarii

Nu se recomanda utilizarea la animale foarte tinere, cu fracturi patologice .

Numarul de suruburi:

- cel putin doua in fiecare fragment principal;

- la cainii de talie mare obligatoriu 3 sau 4;

- distanta minima de linia de fractura va fi de 4-5 mm

Modelarea placilor - adaptare la conturul osului

- deformarea - in spatiile dintre orificii

3. Osteosinteza cu tije Kirschner

- la fixarea epifizelor, condililor;

- nu realizeaza o tractiune suficienta;

- se asociaza cu suruburi sau cerclaje

4. Osteosinteza cu tije centromedulare:

- fracturi diafizare

Tije: Kirschner, Rush, Steinmann, Kunttscher

- implantarea in ambele epifize

5 Osteosinteza cu cerclace si osteorafii

- fracturi ale oaselor plate, fracturi de bazin

6. Osteosinteza prin fixatori externi

- fracturi ale membrelor, mandibulei

Brose sau tije transfixic prin fragmente fixate prin dispozitive de conectare sau acryl

- procedeul Ilizarov

Controlul vindecarii fracturilor

Prin examen clinic si morfologic

- intensitatea reactiei algice in focar:

- la 6-10 zile se mai mentine la orice miscare;

- la 15-20 de zile se reduce progresiv in intensitate pana aproape de disparitie

În cazul oaselor mai putin imbracate in musculatura - calus relativ mare

Prin examen radiologic - la 3-4 saptamani

Îndepartarea materialelor de osteosinteza

1. Placile in caz de

mobilizare, rupere, indoire;

schiopatura meteorosensibila;

atrofie osoasaa tesutului osos limitrof;

tulburarea cresterii osoase la tineret;

inflamatii (cele aflate subcutanat);

infectii;

dupa vindecare - in principiu la toate oasele lungi - modifica arhitectura osului; in deciderea momentului se ia in considerare timpul scurs de la implantare (tabelul1)

2. Tijele centromedulare -se recurge obisnuit la indepartarea lor intrucit in majoritatea cazurilor nu sunt introduse complet in canalul medular

Momentul indepartarii placilor Tabelul1

Dupa Brinker, 1993

Vindecarea defectuoasa a fracturilor

1. Întarzaierea vindecarii

Reprezinta scurgerea unui interval de timp mai mare decat cel adecvat de la producerea fracturii, tinand cont de toate variabilele, fara sa se fi produs unirea fragmentelor prin calus

Întarzaierea vindecarii nu inseamna intotdeauna ca se va ajunge la nonuniune (absenta vindecarii).

- diferentierea intre cele doua este uneori greu de realizat

Cauze

- reductie necorespunzatoare - predispune la mobilizare;

- interpunerea de tesut moale in focarul de fractura intre fragmentele osoase;

- imobilizare necorespunzatoare

- poate fi rezultatul problemelor biomecanice si fiziologice asociate cu procesul de vindecare in special toleranta la elongatie a tesutului ce constituie calusul. Rezistenta la intindere difera in functie de etapa vindecarii:

- coagul-tesut de granulatie suporta o intindere de100%

calus cartilaginos 10%

- calus osos 2%

- afectarea vascularizatiei - se reface repede in regiunile cu musculatura abundenta

- lent sau nu se reface in zonele cu musculatura redusa

- infectie

2. Nonuniunea (absenta calusarii)

- oprirea procesului reparator de vindecare cu absenta formarii calusului

- cauze similare cu cele din IV, fecvent dupa OS centromedulare

Incidenta: radius, ulna (rasele mici), tibie, femur

Clinic: neutilizarea regiunii, durere de intensitate medie, angulare progresiva, mobilitate la locul fracturii, uneori greu de apreciat cand focarul de fractura este localizat in proximitatea articulatiilor, mobilitate articulara de obicei diminuata

Diferentiere fata de intarzaierea vindecarii - Rx si timpului scurs

Rx - elemente:

linie de radiotransparenta la locul fracturii (focarul de fractura)

canalul medular al fragmentelor inchis prin calus mineralizat;

resorbtie osoasa sau osteoporoza in fragmentele focarului de fractura

extremitatea fragmentelor - aspect rotunjit (picior de elefant) - calus hipertrofic

Tratament

1. Osteosinteza cu placa de compresiune cu sau fara debridarea tesutului fibros sau cartilaginos, realinierea fragmentelor - vindecare 6-12 saptamani

- utilizarea membrului - in special la rasele de caine de talie mica - efect favorabil asupra vindecarii

2. Cind apare Sasecundar dupa osteosinteze centromedulare: impiedicarea miscarilor de rotatie- imobilizare externa

3.Grefe osoase

4.Stimulare electrica - formare de tesut osos nou in jurul catodului in urma aplicarii de curent (microamperi)

mecanism: realinierea fibrelor de colagen, hipoxie, activare sistem AMP-c

3. Vindecarea defectoasa (maluniunea)

Vindecarea in pozitie anormala a fragmentelor osoase

Maluniune - functionala - deviere redusa de la  axul normal, permite utilizarea regiunii

- nefunctionala- cu deformre axiala si rotatia extremitatii

Diagnosticul: clinic si Rx

Tratamentul: Stadiu incipient - alinierea si impiedicarea rotatiei

- stadiu avansat - osteotomie urmata de osteosinteza

Osteopatii inflamatorie

Periostita

1. P. Aseptica acuta

Etiologie traumatica sau extinderea inflamatiei de la piele, tendoane, teci sinoviale

Clinic: tumefactie circumscrisa, fixa,

tulburari functionale cand sunt afectate locurile de insertie a tendoanelor

Diagnostic : clinic si Rx

Tratament: antiinflamatorii local (Corticosteroizi)

2. Periostita aseptica cronica

a. Fibroasa - ingrosare circumscrisa elastica - proliferarile conjunctive au caracter de persistenta

b. Osificanta

Frecvent la cal, caine, bovine - membre

Cauze: - traumatisme repetate

- plagi complicate

- fracturi

- Este afectat stratul generator al periostului - tesut osos nou afectand si osul

Osteofitoza: difuze sau circumscrisa

Clinic

Deformare - consistenta dura, forme diferite - tulburari mecanice schiopatura la rece

Forme particulare de periostita

Spavanul - periostita si osteoartrita

Afecteaza articulatia intertarsiana , tarsometatarsiana,uneori intertarsiana proximala

debuteaza pe fata dorsomediala a articulatiei

stadiul initial - modificari chistice ale osului subcondral, atrofia osului subcondral, reactie periostala locala

etiologie

Etiologie- tensionare excesiva a ligamentului tarsal dorsal

miscari repetate de rotatie in cadrul articulatiei

favorizat de modificarile de aplomb - solicitarea mai intensa a portiunii medialea articulatiei

Clinic

Schiopatura instalata lent, se accentueaza dupa suprasolicitare

scurtarea fazei craniale a pasului

intoarcere dificila

spijin mai intens pe fruntea copiei - inaltarea calcaielor

uneori schiopatura intensa la scoaerea din adapost

Diagnosticul: clinic, proba spavanului, anestezie locala

Rx - incidense standard:

Dorsoplantar

Dorsolateral-plantaromedial

Dorsomedial-plantarolateral

Lateromedial

Lateromedial flexat

Prognosticul rezervat

Tratamentul -indiferent de metoda aplicata multi cai raman cu schiopatura

tenectomia m. tibial cranial - bratul medial

incizia periostului

nevrectomia n.tibial si fibular

potcovit ortopedic cu descarcarea portiunii mediale articulare

Periostita acuta septica

Etiologie

Complicatii septice posttraumatice: abcese, flegmoane, fistule, ulcere, fracturi deschise

- extinderea osteitelor

Clinic: flegmon subperiostal - abcedare - fistule multiple - osteita, osteomielita

- procese proliferative osoase intinse

Diagnosticul- clinic si radiologic

Prognosticul :rezervat, defavorabil

Tratamentul: local si general antiinfectios

Osteita

Inflamatia compactei osoase - debuteaza in jurul vaselor sangvine si a canalelor haversiene

Osteita acuta aseptica

osteita condensatorie - formarea de tesut osos nou

Forme particulare de osteita

Osteopatia craniomandibulara hipertrofica deformanta - caine, congenitala

Clinic deformarea (ingrosarea mandibulei) si bulei timpanice

Diagnosticul - clinic si radiologic

Prognosticul defavorabil

Tratamentul : medicatie antiinflamatorie

Osteoartropatia hipertrofica (osteopatia pulmonara)

Mai frecvent la caine, rar la cal.

Clinic - formarea de osteofite simetrice la oasele extremitatilor la animalele cu afectiuni pulmonare (infectii specifice, tumori, emfizem)

În aparitia leziunilor se pare ca ar implicate mecanisme neurogene (iritarea nervului vag) si hormonale (hormonii estrogeni fara explicarea actiunii).

- afecteaza mai frecvent oasele carpiene, tarsiene, falange

Se constata o ingrosare simetrica in special a oaselor lungi; chiar daca suprafetele articulare nu sunt afectate manipularea articulatiilor poate fi dureroasa. Rx periostita si osteofite in special la extremitatea razelor osoase.

Diagnosticul: clinic si Rx

Prognosticul si tratamentul: depind de cel al bolii pulmonare.

Osteita supurativa

Mai frecvent la oasele membrelor

Extinderea proceselor septice din vecinatate, leziuni ale pielii

Infectia conduce la necroze ale tesutului osos - sechestru osos - fistula purulenta persistenta cu formarea de tesut de inmugurire uneori cu hipertrofie si proliferarea periostului.

Diagnosticul : clinic si radiologic

Prognosticul: rezervat

Tratamentul - prelucrare chirurgicala, antisepsie, drenaj

Osteomielita

Infectie extinsa a osului cu punct de plecare maduva osoasa.

Osteomielita pe cale hematogena la tineret posstpartum

- localizare la metafize - viteza mai lenta de curgere a singelui

- extinderea infectiei prin canalele osoase, tromboze vasculare, necroza osoasa, sechestru osos

- creste presiunea in canalul medular - ischemie, durere

Osteomielita dupa fracturi deschise

Contaminarea maduvei, evolutia depinde de vascularizatia la locul fracturii, prezenta de fragmente de os devitalizat

Osteomilita dupa osteosinteze la o saptamana sau 3-4 saptamani in caz de:

fracturi deschise;

contaminare intraoperatorie - fracturi inchise

Clinic- dependent de localizare

- exudat abundent drenat prin plaga operatorie, fistule purulente;

- fracturi spontane

Rx:

- liza osoasa la10-14 zile de la debut;

- ingrosarea asului limitrof;

- reactie periostala;

Diagnosticul : clinic si Rx

Prognosticul: rezervat-defavorabil

Tratamentul

Medicatie antiinfectioasa (antibiograma)

Îndepartarea sechestrelor - imobilizare

Extragerea materialului de osteosinteza - fixare externa

Panosteita  eozinofilica (canina)

Se intalneste la cainii tineri (4-12luni) din rasele de talie mare (CG, dog, SB, Doberman, Labrador)

Afecteaza oasele tubulare lungi (ulna, radius, humerus, femur,tibia) - metafizele si diafiza

Etiologia neelucidata : ereditara, suprasolicitare, infestatii parazitare, infectii virale, stari alergice.

Îmbolnavire a maduvei osoase grase cu degenerarea adipocitelor (granulara eosinofilica), proliferare stromala si inlocuirea trabeculelor osoase.

Clinic

schiopatura intermitenta la unul sau mai multe membre - se remite dupa 2-3 saptamani; poate sa apara din nou;

semnele clinice persista intre 2-9 luni;

durere la palpatia razelor osoase.

Rx

- zone de radioopacitate intramedulara crescuta fara delimitare precisa;

- ingrosarea endostului si periostului;

- osul medular prezinta radiolucenta crescuta;

Diagnosticul - clinic si Rx

Prognosticul rezervat - favorabil

Tratamentul: antiinflamatorii

- acid acetilsalicilic, fenilbutazona, corticosteroizi (prednisolon)

Afectiunile neoplazice

Neoplasmele scheletului -mult mai frecvente la caine comparativ cu alte specii

Osteosarcomul (OSA)

Reprezinta cea mai frecventa tumora osoasa primara la caine.

Afecteaza mai mult rasele de talie mare (Saint Bernard, Rotweiler, Doberman, Labrador, Dog, Setter)si exceptional cele de talie mijlocie sau mica.

Apare mai frecvent la animalele adulte (in jurul varstei de 7 ani), masculii inbolnavindu-se mai des decat femelele.

Etiologie incerta - susceptibilitate genetica

- iradiere

- traumatisme repetate la rasele mare in zone cu activitate de osteogeneza intensa

- OSA asociat fracturilor - femur, diafizar

Localizare - scheletul apendicular, in special metafizele oaselor lungi.

Clinic

Examenul clinic este determinat adesea de suprapunerea de traumatisme

schiopatura mai intensa in sprijin;

deformare, crestere in volum, durere;

atrofie musculara;

fracturi patologice;

obisnuit sediul initial este la tesutul osos trabecular din canalul medular-extindere la corticala- periost

Metastazeaza primar in plamani, ficat, rinichi.

Rx

pierderea aspectului trabecular;

liza corticala;

ingrosarea periostului cu aspect triunghiular (triunghiul Codman), reactie periostala intensa;

absenta demarcatiei os normal-os modificat;

cresterea in volum a tesutului moale limitrof focarului;

fracturi patologice;

metastazele sunt rare la primele Rx efectuate;

tomografic - metastaze pulmonare

Examenul histopatologic al tesutului prelevat prin biopsie:

- celule gigante putin diferentiate : osteoblastic, condroblastic, fibroblastic

Comportament biologic

Loalizarea apendiculara - metastaze timpurii

- local invaziv, distructiv

Schelet axial: local invaziv si distructiv, metastaze tardiv

Localizari extrascheletale - puternic invaziv- plamani, limfonoduri

Prognosticul: rezervat-defavorabil

Tratamentul

1.Amputatie - paleativ- exista deja metastaze

- membrul in intregime

2.Amputatie si Cisplatin - nefrotoxic

3. Amputatie si Doxorubicin

4. Amputatie si Carboplatin 300mg/m2 imediat postoperator 3 sapt. - 1 an

5. Rezectie portiune afectata; conservarea membrului atunci cand propietarul refuza amputatia sau exista alte afectiuni ortopedice sau neurologice

Are indicatie in cazul afectarii radiusului sau ulnei - distal

Este urmata de stabilizare cu placa de compresiune dinamica cu su fara utilizarea de grefe osoase (alogrefe).

Complicatii: infectii, recidive, fracturi

Radioterapia: OSA considerat rezistent la radioterapie

- eficienta in controlul durerii

În cazul metastazelor OSA chemoteraspia este ineficienta.

La pisica - 5-7% din totalul tumorilor- 10 ani

scheletul apendicular, comportament mai putin agresiv

Tratamentul - amputatie