CANCERUL RECTAL - Cancerele de colon

CANCERUL RECTAL

PRACTICA DE VARA - REFERAT

Cancerele de colon si rect sunt cele mai frecvente cancere ale tractului gastrointestinal, ocupand locul doi dupa cancerul mamar la femei, si locul trei dupa cancerul pulmonar si prostatic la barbati.

Epidemiologie

Din punct de vedere geografic s-a constatat o frecventa mai mare a cancerului rectal in mediul urban decat in cel rural.Varsta de aparitie mai fecventa este 60-69 ani, cu predominenta sexului masculin existand un raport barbati/femei de 9/5.

Etiologie

In ceea ce priveste etiologia cancerului rectal nu exista afirmatii certe, insa s-au conturat o serie de factori care cresc riscul de aparitie al cancerului rectal respectiv de factori care scad acest risc.

Factorii care cresc riscul de aparitie al cancerului rectal sunt: regimul bogat in proteine si tipul de proteine ingerate (carnea rosie),grasimile ,in special cele saturate, alcoolul,tutunul,hormonii.

Dintre factorii care scad riscul de aparitie amintim:fibrele alimentare, legumele,calciul, vitaminele D, A, C, E, β-carotenul, cafeaua, aspirina si AINS.

Pe langa acesti factori de mediu mai sunt incriminati ca factori de risc pentru aparitia cancerului rectal: adenoamele colorectale, colita ulcerativa cu evolutie indelungata, iradierea, factorii genetici(polipoza familiala adenomatoasa, cancerul nonpolipozic ereditar Lynch I, II).

Sindromul canceros familial, tipul Lynch I se transmite dupa modelul autozomal dominant si necesita 2 criterii pt diagnostic:1) incidenta familiala crescuta a adenocarcinomului in primul rand la nivelul colonului si endometrului si 2)incidenta familiala crescuta a neoplasmelor maligne primare multiple.

Anatomopatologie

Macroscopic tumorile rectale pot fi: protuberante (exofitice sau polipoide), ulcerate sau infiltrative.Sunt tumori bine circumscrise, rareori dau invazie submucoasa sau intramurala dincolo de marginile macroscopice, motiv pentru care este considerat suficinet pentru chirurgia cancerului de rect un clearance distal de 2 cm.

Din punct de vedere microscopic pot fi: adenocarcinom cu structura tubulara sau viloasa, adenocarcinom mucinos (carcinom cu celule in inel cu pecete), carcinom cu celule scuamoase, carcinom adeno-scuamos, carcinom nediferentiat.

Caile de diseminare:

Extinderea locala se realizeaza in sens axial, circumferential si in grosimea peretelui rectal tumora ajungand la organele vecine, astfel formandu-se comunicari anormle cu aceste organe:fistule colo-vaginale, colo-vezicale, colo-ileale.

Diseminarea pe cale limfatica se face prin permeatie (din aproape in aproape) sau prin embolizare. Pe cale hematogena prin invazia sistemului port apar metastazele hepatice, iar prin invazia circulatiei sistemice apar metastaze pulmonare, scheletice, cerebrale.Tumorile rectale situate in treimea superioara pot disemina in cavitatea peritoneala.

Stadializare

Sistemul de clasificare histologica Dukes

A- cresterea tumorii limitata la peretele rectal

B- cresterea tumorii extinsa prin peretele intestinal, dar fara a interesa ganglionii limfatici adiacenti

C-tumora metastazata in ganglionii limfatici regionali

Clasificarea TNM

Tumora primara (T):

Tx- tumora primara nu poate fi depistata

To-absenta tumorii primare

T1-tumora invadeaza submucoasa

T2-tumora invadeaza musculara

T3-tumora invadeza musculara depasind-o si invadeaza subseroasa sau tesutul pericolic sau perirectal extraperitoneal

T4-tumora perforeaza peritoneul visceral sau invadeaza direct alte organe sau structuri

Noduli limfatici regionali (N):

Nx-nu sunt depistati ganglioni limfatici regionali

No-absenta ganglionilor limfatici invadati

N1-metastaze in 1-3 ganglioni limfatici pericolici sau perirectali

N2- metastaze in 4 sau mai multi ganglioni limfatici pericolici sau perirectali

N3-metastaze in orice ganglion limfatic situat de-a lungul traiectului unui trunchi vascular

Metastaze la distanta (M):

Mx-nu sunt depistate metastaze la distanta

Mo-absenta metastazelor la distanta

M1-prezenta metastazelor la distanta

Clinic

Cancerul rectal evolueaza multa vreme asimptomatic. Primele manifestari constau in modificarea ritmului defecatiei si aparitia unor sangerari o data cu evacuarea bolului fecal. Alte forme de manifestare pot fi ocluzia joasa, sangerarile masive, perforatia ce impun interventia de urgenta.

Modificarea defecatiei se refera atat la frecventa cat si la consistenta scaunului, alternanta diaree constipatie, defecatia imperioasa, incontinenta.

Sangerarea produsa de cancerul rectal este, aproape constant, exprimata prin sange proaspat la suprafata bolului fecal.alteori poate apare mucus amestecat cu un scaun fluid si sange..

Durerea este determinata de invazia plexurilor nervoase extrarectale sau invazia osoasa si este considerata semn nefavorabil.

La bolnavii cu metastaze hepatice avansate apare icterul. Anemia asociata cu pierderea ponderala si anorexia constituie semne de impregnare maligna.

Metode de diagnostic

Tuseul rectal permite depistarea tumorilor din jumatatea distala a rectului. Se poate palpa o formatiune ferma, sau deseori friabila, ulcerata central si care sangereaza.O examinare atenta permite evaluarea destul de exacta a gradului de extindere locala si uneori decelarea unor ganglioni limfatici perirectali mariti.

Palparea abdominala poate decela tumori rectale superioare foarte voluminoase,iar in cazul metastazelor hepatice hepatomegalie cu suprafata neregulata.

Explorari paraclinice

Investigatii radiologice

Radiografia abdominala simpla in caz de ocluzie sau perforatie.

Clisma baritata cu dublu contrast presupune insuflarea de aer dupa ce mucoasa rectala a fost acoperita cu bariu si permite decelarea leziunilor mici ale mucoasei, eventuale fisuri intre rect si organele vecine.

Computer Tomografia se foloseste in special pt depistarea metastazelor hepatice sau pt stabilirea gradului de invazie locala.

Investigatii endoscopice:

Rectosigmoidoscopia permite examinarea directa a tumorii cu prelevarea de biopsii.

Ultrasonografia:

Ecografia endorectala permite examinarea detaliata a peretelui rectal si a tesuturilor inconjuratoare, precum si aprecierea ganglionilor limfatici regionali.

Ecografia abdominala permite diagnosticarea metastazelor hepatice.

Markerii tumorali:

Markerii tumorali serici sunt: CEA- antigenul carcinoembrionar este utilizat ca si indicator prognostic preoperator, iar postoperator in urmarirea aparitiei recidivelor tumorale.Alti markeri serici sunt: CA 19-9, CA 50- antigen carbohidrat.

Radioimun-scintigrafia(RIS): Anticorpii monoclonali Mab s-au dovedit a nu fii specifici pentru tumora, desi tumora preia preferential Mab radioetichetati.

!! Screening

Exista doua modalitati de abordare in screeningul cancerului rectal: screeningul de masa in care sunt inclusi toti adultii cu varsta peste 65 ani si screeningul grupelor cu risc inalt.

Testul cel mai des utilizat este Haemocult.

Tratamentul cancerului rectal

Radioterapia poate fi radicala, paliativa sau adjuvanta.

Utilizand radioterapia radicala se poate obtine conversia unei tumori inextirpabile intr-o tumora extirpabila. Radioterapia paliativa este indicata in stadii avasate si realizeaza un bun control al simptomelor la peste 70% din bolnavi. Radioterapia adjuvanta poate fi utilizata pre sau postoperator.

Chimioterapia

In tratamentul cancerului rectal chimioterapia s-a dovedit mai putin eficienta.Agentul chimioterapic dovedit folositor este 5-FU.

In cancerele rectale avansate se utilizeaza radio-chimioterapia, neexistand insa o dovada clara ca aceasta ar fi superioara radioterapiei singure.

Tratamentul chirurgical al cancerului rectal

Tratamentul chirurgical are ca si obiectiv ablatia rectului tumoral, a mezorectului si a limfonodulilor regionali.

Interventiile chirurgicale radicale, in functie de sediul tumorii sunt:

• amputatia rectului pe cale abdomino-perineala
• rezectia rectului pe cale abdomino perineala cu coborare intrasfincteriana a colonului (pull through)
• rezectie anterioara inalta
• rezectie anterioara joasa
• rezectie transsacrala Kraske
• rezectie abdomino-transsfincteriana Mason
• rezectie abdomino-transsacrala Localio
• rezectie abdomino-transanala Parks-Percy

Pregatirea pacientului pentru rezectie chirurgicala include antibioterapie,pregatirea mecanica a intestinului. Se deschide abdomenul prin incizie mediana si se exploreaza cu atentie pentru a depista eventuale metastaze hepatice, peritoneale.

Amputatia rectala abdomino-perineala presupune ablatia rectului tumoral, a tesutului conjunctiv perirectal, a limfonodulilor regionali si indepartarea aparatului sfincterian in final realizandu-se colonostomia terminala definitiva iliaca stanga. Este indicata in cancerele rectale joase si in cancerele anale.

Pentru tumorile inalte si cele de jonctiune recto-sigmoidiana se indica recto-sigmoidectomia segmentara cu restabilirea continuitatii si deci pastrarea aparatului sfincterian si a anusului perineal continent.

Pentru tumorile situate la 8 cm deasupra anusului se efectua rezectia anterioara-procedeul Dixon.

Limita de siguranta oncologica de 2-3 cm deasupra anusului a permis rezectia anterioara joasa cu conservarea anusului perineal continent .

Rezectiile Mason, Localio si Parks-Percy sunt variante ale rezectiei anterioare joase.

In cazul tumorilor ocluzive se practica tratament chirurgical in 3 timpi. In timpul 1 se practica o colonostomie in amonte de obstacol pentru iesirea bolnavului din sindromul ocluziv, in al doilea timp se realizeaza rezectia tumorala iar in timpul trei se inchide colonostomia si se restabileste continuitatea tubului digestiv.

Rata medie de supravietuire la 5 ani nu a depasit 50% in cazul cancerelor rectale conform unor studii efectuate, aceasta datorandu-se metastazelor la distanta sau bolii recurente dn pelvis. Monitorizarea pacientilor postoperator se face prin dozarea CEA, orice crestere a titrului de CEA aducand suspiciunea de recidiva tumorala.

BIBLIOGRAFIE

1. Angelescu N.Tratat de Patologie Chirurgicala.Bucuresti:Editura Medicala,2003;1709-1726

2. Schwartz SI, Shires G.Principiile Chirurgiei.Bucuresti:Teora,2007;1343-1372

3. Vald L.Patologie Chirurgicala-curs pentru studenti si rezidenti.Cluj-Napoca:Editura Medicala Universitara "Iuliu Hatieganu",2003;129-135

https://www.cancerhelp.org.uk/help/default.asp?page=5913

5.. https://www.cancerscreening.nhs.uk/bowel/