Cariile dentare si evaluarea restaurarilor

Cariile dentare si evaluarea restaurarilor

Cuvantul carie este folosit pentru a descrie atat procesul invizibil de cariere cat sic aria vizibila.Este important sa intelegem aceasta diferenta pentru intelegerea rolului si valorii radiografiei.

Procesul cariei este interactiunea dintre biofilmul plagii cu tesutul dentar dur.Biofilmul se compune dintr-o comunitate de microorganisme metabolic actice capabile de a fermenta zaharuri ( zaharoza si glucoza) pentru a produce acid care poate scadea ph la 5 in 1-3 minute si produce demineralizarea tesutului dur dentar.Acidul poate fi neutralizat de saliva si mineralul recapatat rezultand in remineralizare.Impreuna aceste procese produc leziuni de carii care pot fi sau nu vizibile clinic si/sau radiographic.Sa fii capabil sa vezi aceste leziuni depinde de masura si echilibrul dintre demineralizare si remineralizare.

Prima parte a acestui capitol se concentreaza pe detectarea cariilor in dintii posteriori de pe radiografiile bitewing( musca aripa ) Cea de-a doua parte rezuma caracteristicile importante de observat cand evaluam restaurarile si contureaza o abordare sistematica pentru interpretarea radiografiei bitewing.

Clasificarea cariilor

Leziunile cariilor sunt de obicei clasificate si /sau descries de zona unde se afla pe dintele afectat. O clasificare include :

Carii gaura sau fisura

Carii la suprafata neteda

Carii smalt

Carii radacina

Carii primare -carii care se dezvolta pe suprafata nerestaurata

Carii secundare sau recurente -carii care se dezvolta adiacent la restaurare

Carii reziduale - tesut demineralizat lasat in urma inainte de umplerea dintelui

Leziunile cariilor sunt de asemenea clasificate si/sau descries dupa activitatea procesului cariei. O clasificare include :

Carii active

Carii raspandite -leziuni multiple active la acelasi pacient ,adesea pe suprafete care sunt de obicei libere de carii .La copiii foarte mici acestea sunt numite cateodata "carii sticla" sau carii de alaptare.

Carii din copilarie

Carii inactive sau arestate

Nivele de boala

Cariile sunt de asemenea descries dupa extinderea si marimea leziunii . De obicei sunt folosite patru nivele de boala

D1 leziuni a smaltu;ui clinic detectabila cu suprafata intacta

D2 cavitate detectabila bine delimitate la smalt

D3  Leziune detectabila clinic in dentina

D4 leziuni in pulpa

Aceste distinctii sunt importante in ceea ce privrste managementul leziunilor. Pt D1 si D2 se folosesc masuri preventive in timp ce leziunile D3 si D4 cer tratamet restaurator.Detectarea leziunilor cariilor si abilitatea de a evalua nivelul leziunii sunt de aceea cruciale in determinarea tratamentului

DIAGNOSTICUL SI DETECTAREA CARIRLOR

Diagnosticul a fost definit ca identificarea bolii pornind de la semne si simptome.In diagnosticare intra si detectarea leziunii si determinarea activitatii procesului de cariere.radiologia dentara este o metoda folosita pentru detectarea leziunii dar da si informatii despre activitatea procesului de cariere

Metode de detectare variate sunt folosite pentru diferite amplasari

CARII OCLUZALE

Examinare clinica folosind vizualizarea directa a dintelui curat, uscat

Radiografie bitewing

Flourescenta cu laser ( diagno dent kavo germany)

Masurarea conductivitatii electrice ( MCE)

CARII APROXIMALE

Examinare clinica folosind vizualizare directa a dintelui curat,uscat

Sondare blanda

Radiografie bitewind la adulti si copii ( dintii posteriori)

Tehnica paralela radiografie periapical

Fibra optica trans iluminare ( FOTI)

Flourescenta la lumina ( QLF)

Separare dinte temporar electiva

Ultrasunete

CARII SECUNDARE SAU CARII RECURENTE ( carii in curs de dezvoltare adiacente la restaurare)

Examinare clinica ,vizualizare directa a dintelui curat

Sondare blanda

Radiografie bitewing

DETECTAREA RADIOGRAFICA A LEZIUNILOR CARIILOR

Tehnica radiografica bitewing folosind pachete de film si senzori digitale ( dispozitiv solid state si placi de fosfor) ca receptori de imagine a fost descrisa in capitolul 9.

Leziunile cariilor aproximale sunt detectabile radiographic numai cand a fost o demineralizare de 30-40% astfel permitand leziunii sa fie diferentiata de smalt si dentina.Importanta conditiilor unei vizualizari optime pentru film si imagine digitala este descrisa in capitolul 17 si nu poate fi supraacentuata uitandu-ne la aceste modificari subtile.Marirea este de o importanta deosebita dupa cum ne prezinta si fig. 18.1

Fig 18.1 efectul de marire A radiografie bitewing care prezinta o leziune aproximal aproape invizibila la molar si premolar B marirea portinii centrale a aceleiasi radiografii arata leziunea proximala mai clar [sageti]

EVALUAREA RADIOGRAFICA A ACTIVITATII CARIEI

O singura radiografie bitewing poate ilustra una sau mai multe leziuni de carii darn u da nici o informatie despre activitatea cariei.Cum carierea este o boala care progreseaza incet ,aceasta progresie si astfel activitatea cariei poate fi evaluate peste timp cu investigatii radiografice periodice.

In Marea Britanie brosura facultatii de practica dentara generala Criterii de Selectie in Radiografia Dentara 2004 recomanda ca frecventa radiografiei sa fie legata de riscul cariei [ vezi cap 6 si tab.6.1 ] Brosura contine un table recapitulativ numit criterii de selectie a radiografiilor in functie de starea de risc a cariilor pentru copii si adulti care este reprodus cu permisiunea facultatii in tabelul 18.1.Dupa cum se poate vedea pentru copii si adulti pentru carii cu risc crescut sunt recomandate la intervale de 6 luni ,pentru pacienti cu risc mediu de carierela intervale de 12 luni si cu risc scazut de cariere pentru adulti intervale de 2 ani si pentru copii cu dentitie primara intervale de 12 -18 luni

Radiografiile folosite pentru a monitoriza progresul leziunilor de carie trebuie sa fie identic geometric, de aici nevoia de titulari de receptori de imagine si dispozitiv beam-aiming [ cap 9] Radiografiile ar trbui de asemenea sa fie expuse in mod similar pentru contrast si densitate

Imaginile digitale reproductibile geometric pot si suprapuse si imaginile dintr-o imagine scazuta din cealalta pentru a crea imagini de scadere ,care arata schimbarile ce au avut locintre cele doua investigatii

Aspectul radiologic al cariilor

In timp ce cariile progreseaza si se maresc ele apar in diferite forme in coroana si gatul dintelui.Aceste forme sunt destul de caracteristice si variaza in functie de amplasament si marimea leziunii. Ele sunt illustrate in fig. 18.2si exemple sunt prezentate in fig. 18.3

Fig .18.2 diagrame ilustrand aspectul radiographic si diverse forme de leziuni de carii

De sus in jos

Carii aproximal limiate la smalt

Carii aproximale care se intind la jonctiunea smalt dentina

Carii aproximale ce se extind in dentina

Carii ocluzale ce se extend in dentina .nici o umbra smalt evidenta

Carii bucal lingual

Carii radacina

Carii adiacente la restaurare ( secundare sau recurente)

Fig.18.3.radiografii bitewing care prezinta exemple tipice de carii. A leziune mica aproximal 56. B leziuni mari aproximal cu implicarea dentinei 6 si o leziune mica 6.C leziune aproximal se extinde in dentina 5 si carii recurente 6 .D leziuni aproximal mici si extinde 6. E leziune ocluzala mica si leziune ocluzala ampla . in afara de leziunea aproximal mica smalt ,smaltul apare intact .F carii radacina 7 si carii recurente 5.

Alte aparitii radiografice importante

Detectarea radiografica a cariilor nu este intotdeauna simpla .Poate fi complicate de

Carii reziduale

Radiodensitatea adezivului de restaurare

Burn out cervical ( burn-out de col uterin) sau transluciditate de col uterin.

Modificari dentinale sub amalgamul restaurarii

CARII REZIDUALE

Procesul de indepartare al cariilor s-a modificat de-a lungul anilor.Principalul scop in zilele noastre cand se excaveaza dentina cariei ,este de a indeparta dentina foarte infectata,ireversibil demineralizata ,in scopul de a restaura eficient cavitatea si suprafetei dintelui si prevenirea progresiei bolii. In alte cuvinte tesutul demineralizat (carii reziduale) este lasat la baza cavitatii si a dintelui restaurant.

Radiographic aceasta carie inactiva poate arata o zona radiological sub restaurare.Aceasta aparitie este identical cu cea a unei carii active su o restaurare ( vezi fig.18.4)

Fig .18.4 bitewing care arata caria reziduala sub restaurare in 5 . este imposibil sa evaluezi daca leziunea este active sau inactiva.

Radiodensitatea adezivului restaurarii

Dezvoltarea materialelor restaurative adezive din anii recenti inclusive agentii de unire a dentinei si cimentul ionomer de sticla , a facut ca multi dinti sa fie restaurati cu umpluturi non metalice.Aceste materiale adezive variaza considerabil in radiodensitate sin u apar cu alb pe imaginea radiografica ca traditionalul amalgam dupa cum se vede si in fig.18.5.Identificarea leziunilor de carii adiacente la aceste materiale poate fi foarte dificila ,daca nu imposibila

Fig .18.5 bitewing A dreapta si Bstanga care arata numerosi dinti posteriori care au fost umpluti cu adeziv restaurator. Observa : umplutura arata mai putin radiopaca decat amalgamul si ca rezultat diferenta redusa a contrastului dintre dentina si restaurare face identificarea cariei adiacente dificila

Burn out de col uterin sau transluciditate de col uterin

Aceasta umbra radiological este de multe ori evidenta la gatul dintilor dupa cum este ilustrat in fig.18.6.Este un fenomen artefactual creat de catre anatomia dintilor si de catre penetrarea variabila a faciculului de raze x.

Cervical burn out poate fi explicat prin considerarea tuturor partilor dintelui si tesutul osos support prin care raza x trebuie sa treaca :

In coroana capacul dens de smalt si dentina

In gat -doar dentina

In radacina dentina si palatal bucal si lingual al osului alveolar

Astfel la marginea dintilor si in regiunea cervicala ( de col uterin) exista mai putin tesut pentru ca raza x sa treaca.Prin urmare nu exista practice nici o umbra opaca pe radiografie.De aceea nu apare tesut dinte cervical , nu exista sau care a fost apparent burn out (arde afara)

Burn-out cervical este un diagnostic important deoarece este similar cu umbrele radiologice ala cariilor cervicale si recurente.burn-out poate fi de obicei deosebit dupa urmatoarele trasaturi caracteristice :

Este situate la gatul dintelui delimitate sus de capacul de smalt sau restaurare si jos de nivelul osului alveolar De obicei toti dintii sunt afectati in special premolarii mai mici

Are forma triunghiulara ,treptat devenind mai putin evidenta spre centru dintelui.

In contrast radacina si leziunile cariilor recurente desi sunt de asemenea afectate de regiunea de col uterin,apparent nu au margini de delimitare.Aceste leziuni au forma de farfurie si tind sa fie localizate dupa cum este prezentat si in fig.18.2.Daca exista indoieli diagnosticul trebuie sa fie confirmat de vizionare directa clinica si probare blanda asupra zonei curate si uscata

Fig .18.6 diagrama care utilizeaza aparitia radiografica a cervical burn out B radiografie bitewing care arata burn out cervical la premolari. Compara asta cu aspectul cariei cervicale aspect distal.

Fig 18.7 A reprezentare grafica de 56. observa ca in regiunea cervicala este present mai putin tesut Bvedere la nivelul gatului dintelui. Spre centrul dintelui este o masa mare de dentinasa absoarba raza x in timp ce marginile prezinta o mica cantitate.Marginile gatului dintelui nu sunt destu;l de desepentru a opri raza x asa ca umbrele opace normale nu apar pe radiografia normala

Puncte importante de observat

Burn out este mai evident cand factorii expusi sunt mariti asa cum este prevazut in mod ideal pentru detectarea cariilor aproximal,

Este de asemenea mai evidenta daca dintele contine restaurare metalica care poate face umbra burn out complet radiopaca ( vezi fig 18,8 si cap1. fig.1.16)Deoarece aceasta zona este principala asezare a cariilor diagnosticul este in continuare complicat.

SCHIMBARI DENTINARE SUB RESTAURARILE AMALGAM

Dupa atacul cariilor ,dintii posteriori sunt cele mai frecvent restaurati cu ajutorul amalgamului dentar.Amalgamul este definit ca un aliaj de mercur cu un alt metal sau metale.In amalgamul dentar mercurul este amestecat cu o pulbere aliaj.Aliajele de pulbere disponibile contin in principal argint ,staniu si cupru si cantitati mici de zinc.S-a demonstrate ca cu timpul ionii de zinc si staniul sunt eliberati in dentina demineralizata ( nu neaparat infectata) producand o zona radiopaca in cadrul dentinei care urmeaza curba S a tubilor care stau la baza (vezi fig 18.9)

Radiopacitatea acestei zone poate face dentina normala sa para mai radiolucenta prin contrast.Aceste dentine normale mai radiolucente pot simula umbre radiolucente de carii si pot duce la dificultati in diagnosticare.In plus pulpa poate raspunde si la atacul cariei si la tratamentul restaurator ulteriorprintr-o dentina secundara reparatorie care reduce marimea camerei de celuloza.

LIMITARI DE DIAGNOSTIC RADIOGRAFIC AL CARIILOR

In plus fata de problemele de diagnostic cauzate de umbrele radiolucente si radiopace mentionate mai devreme alte limitary sunt impuse de imaginea radiografica.

Principalele probleme include

Leziunile cariilor sunt de obicei mai mari clinic decat apar in radiografii iar leziunile foarte timpurii nu sunt evidente deloc.

Variatiile tehnice in receptorii de imagine si pozitionarea razei x pot afecta considerabil imaginea leziunilor cariilor -variatiii in angularea orizontala de tub pot face leziunea limitata la smalt sa para ca a progresat in dentina (fig 18.10)-de aceea necesitatea unor tehnici reproductibile precise cum sunt descries in cap.9

Factorii de expunere pot avea effect pe imaginile film si astfel sa afecteze aspectul sau dimensiunea cariilor pe radiografie

Suprapunerea si imaginea bidimensionala (film sau digitala)fac ca urmatoarele caracteristici sa n u poata fi intotdeauna determinate :

asezarea exacta a leziuniilor cariei (bucal sau lingual)

extinderea buco linguala a leziunii

distanta dintre leziunea cariei si coroanele pulei.aceste doua umbre pot aparea mai aproape una de cealalta sau in contact desi ele pot san u fie in acelasi plan

prezenta unei leziuni smalt-densitatea smaltului poate face zona de decalcifiere mai obscura

prezenta cariilor adiacente la restaurare, acestea pot fi complet obscure din cauza restaurarii ( vezi fig. 18.12)

EVALUAREA RADIOGRAFICA A RESTAURARII

EVALUAREA CRITICA A RESTAURARII

Caracteristicile importante de retinut include

tipul si radiodensitatea materialului restaurator ( amalgam,metal,materiale de colorare dinti ca ionomer de sticla si compozit ( vezi mai sus si fig.18,5)

Restaurarea in exces (material in exces)

Margini avantate

Restaurare prea putina

Margini negative sau inverse

Prezenta punctelor de contact

Adaptarea materialului restaurator la baza cavitatii

Potrivirea marginilor

Prezenta sau absenta materialelor de captuseala

Radiodensitatea materialului de captuseala

EVALUAREA DINTELUI

Caracteristicile importante de retinut include

Carii recurente

Carii reziduale ( vezi mai sus si fig.18.4)

Umbrele radiopace ale ionilor zinc si cositor eliberati ( vezi fig.18,9

Dimensiunea camerei de celuloza

Resorbtia interna

Prezenta materialului umplere radacinain camera de celuloza

Prezenta sau pozitionarea pini sau posturi

Exemple care prezinta cateva din aceste caracteristici se pot vedea in fig.18.13.

Fig.18.13 radiografii bitewing care prezinta exemple de dinti puternis restaurati.Majoritatea zonelor imagini avantate,contur slab, puncte de contact defecte si carii recurente sunt inseminate cu segti

Fig,18.8 problema de perceptie vizuala de contrast A zona la marginea distal de col uterin ( sageata ) direct sub umbra restaurare de metal alb,apare radiolucenta in 5. B. aceeasi imagine dar cu restaurare alba stearsa.zona de sub restaurare apare acum mai putin radiolucenta.

Fig.18.9 diagrama care ilustreaza o zona radiopaca in forma de S cauzata de ionii zinc si cositor eliberati in dentina demineralizata de sub restaurarea amalgam si aparitia unei dentine reparatorii.B radiografie bitewing care arataimbre radiopace forma de S in dintii de jos puternic restaurati

Fig.18.10 diagrame care arata cum aspectul si extinderea leziunii cariei limitata la smalt se modifica cu angularea orizontala a razei x

Fig.18.11 trei perechi de radiografii bitewing luate pe acelasi pacient dar cu factorii de expunere variati.

A expunere redusa considerabil B expunere usor redusa C expunere usor marita observa variatia in contrst dintre smalt ,dentina si pulpa (celuloza)

Fig.18.12 diagrame care arata leziuni carie pozitionate diferit (i) bucal si (ii) lingual,care produc umbre radiografice similare. B diagrame care arata leziuni bucale diferite marimi (i) superficiala si (ii) adanca care produc umbre radiografice similare. C diagrama care arata leziune aproximala mare suprapusa peste pulpa dar fara sa o implice si (ii) leziune aproximal mare care implica pulpa,ambele produc umbre radiografice similare D diagrama care arata cum o mica leziune poate san u fie evidenta radiographic daca este suprapusa umbra densa radiopaca a smaltului.

LIMITARI ALE IMAGINII RADIOGRAFICE

Inca o data imaginea radiografica furnizeaza doar informatiii limitate cand evaluam restaurarile.

Principalele probleme includ

Variatiile tehnice in pozitionarea capului de tubraze x pot face ca leziunile cariei recurente sa fie obscure (fig.18.14)

Burn-out cervical tinde sa fie mai evident atunci cand marginile superioare sunt demarcate de restaurari albe dense din cauza diferentei de contrast (fig.18.8)

Suprapunerea si imaginea bidimensionala inseamna ca

numai o parte a restaurarii poate fi evaluata radiologic

o restaurare radiopaca densa poate obscura total

cariile recurente de la baza unei cutii interproximale pot sa n u fie detectate (fig.18-15)

fig 18.14 diagrame care ilustreaza efectul unei angulari verticale incorecte in diagnosticarea leziunii recurente de la baza unei cutii restauratoare.

Fig.18.15diagrame ilustrand dificultatea evaluarii cariilor de sub o restaurare. B diagrama ilustrand dificultatea evaluarii leziunilor bucal si lingual in dintele restaurant.

Recomandari sugerate pentru interpretarea radiografiilor bitewing

Evaluare critica generala

O serie de intrebari care ar trebui sa fie puse despre calitatea imaginii bitewing pe baza criteriilor de calitate ideala descries in cap .9 includ tehnica (imagini film sau digitale)

sunt aratati toti dintii necesari

sunt aratate coroanele dintilor superiori si inferiori

este planul ocluzal orizontal

sunt suprapuse zonele de contact

este vreo taiere con

sunt suprapuse varfurile bucal si lingual

este comparabil geometric cu filmele anterioare

factorii de expunere (imagini film)

este imaginea prea intunecata si astfel posibil supraexpusa

este imaginea prea luminoasa si astfel posibil subexpusa

este suficienta expunerea pentru a permite jonctiunii smalt -dentina sa fie vazuta

ce effect au factorii de expunere asupra imaginii

cat este de vizibil burn out cervical

prelucrarea (imaginii film

este radiografia correct prelucrata

este supradevelopata

este subdevelopata

este fixate correct

a fost adecvat spalata

prelucrarea imaginii (imagini digitale)

este contrastul optim

este luminozitatea optima

este imbunatatirea imaginii optima

este marirea optima

vizualizare sistematica

abordari ale unei vizualizari sistematicepentru radiografiile bitewing sunt sugerate in fig.18.16 si 18.17

fig.18.16secventele sugerate pentru examinarea corecta a radiografiilor bitewing

START

Aspectul distal al

Molarului posteriorsuperior---------- ia in considerare--------- aspectul distal al

Fiecare dinte superior caninului superior

Aspectul distal al

Molarului posterior inferior <------------ia in considerare <----- ----- ----aspectul distal

Fiecare dinte inferior al caninului inferior

SFARSIT

Fig.18.17. secvente sugerate pentru examinarea fiecarui dinte

COROANA

1 .urmareste conturul marginii capacului de smalt

2 .urmareste conturul jonctiunii smalt dentina

3 observa orice modificare de contur ex posibile cavitati

4. observa orice modificare in cavitatea smaltului interproximal ( ex.umbre radiolucente triunghiulare cauzate de carii )

5 observa orice modificare in densitatea dentinei .Ex

umbre radiolucente in forma de farfurie de (i) carii aproximale

(ii) carii ocluzale

-umbre radiolucente rotunde /ovale de

carii bucale/linguale suprafata neteda suprapusa

zone radiopace cauzate de ioni zinc si cositor

6. observa prezenta si starea restaurarilor prezente

- restaurarea in exces

- restaurarea prea putina

- adaptarea

- margini/console

- carii recurente (periodice)

7. observa forma camerei pulpare( camerei de celuloza )gat -radacina si retine

- dimensiunea camerei

- prezenta dentinei reactionare

- prezenta/numarul de pietre de pulpa (celuloza)

8. urmareste liniile generale ale gatului si cervicalului ( de col uterin) 1/3 din radacina dintelui

9.observa orice modificare in contur ,ex posibile cavitati cauzate de cariile radacina

10.observa orice modificare in densitatea dentinei radacina ,ex

umbra radiolucenta forma farfurie a cariilor radacina

umbra radiolucenta forma triunghiulara a burn out de col uterin sau transluciditate de col uterin