EVOLUTIA MALADIEI TIROIDIENE GRAVES-BASEDOW SI IMPORTANTA ANTICORPILOR ANTI-TIROIDIENI

EVOLUTIA MALADIEI TIROIDIENE GRAVES-BASEDOW SI IMPORTANTA ANTICORPILOR ANTI-TIROIDIENI

Abstract

Graves-Basedow Disease Evolution and the Importance

of Anti-Thyroid Antibodies

In Graves' disease the dosage of TSH antireceptor antibodies can be a helpful element in treatment management. When TSH antireceptor antibodies' level is increased, it is not recommended to stop the treatment with anti-thyroidians of synthesis, because of the high risk of relapse. Persistence of a high level of anti-TPO antibodies may possibly subsequently result into hypothyroidism.

Rezumat

In cadrul bolii Graves-Basedow, dozarea a anticorpilor anti-receptori TSH poate constitui un element ajutator pentru dirijarea tratamentului: cind titrul e ridicat, nu e cazul de a sista tratamentul fiind sporit riscul recidivelor. Persistenta titrului inalt de anticorpi anti-TPO face posibila instalarea unei ulterioare hipotiroidii.

Actualitatea temei

Maladia Graves-Basedow este o afectiune destul de frecventa: 0,5-2% in populatia generala; este cea mai frecventa cauza a hipertiroidizmului (75%). Etiologia exacta a bolii ramiine necunoscuta, dar este o boala autoimuna specifica de organ. Enorma literatura medicala consacrata acestei maladii nu inseamna numaidecit progrese in evaluarea si tratamentul acestei stari. Strategiile diagnostice s-au apropiat sensibil, insa pina in prezent nu exista un tratament ideal al maladiei.

Medicamentele antitiroidiene sunt indicate pentru atingerea si mentinerea eutiroidizmului, desi introduse cu mai mult de 40de ani in urma modalitatile de tratament cu antitiroidiene a ramas in mare empiric. Dozele utilizate pentru inceperea tratamentului tind sa varieze intre 10 si 120 mg de metimazol pe zi, in majoritatea cazurilor se aleg intre 30 si 40 mg. In general rata remisiunii dupa antitiroidiene este considerata nesatisfacatoare, fiind de 54-62% dupa 5 ani conform datelor din literatura. Antitiroidienele nu produc supresie nici a procesului autoimun in curs de desfasurare, nici a stimularii tioridei de catre anticorpii antireceptor pentru TSH. Aceste droguri afecteaza numai sinteza hormonilor tiroidieni.

Terapia de prima linie pentru pacientii cu boala Graves-Bazedow ar trebui sa fie cu antitiroidiene pentru aproximativ 1,5-2 ani, intrucit procesul autoimun va ceda spontan. Terapia trebue schimbata fie spre o interventie chirurgicala, fie spre iod radioactiv, daca procesul autoimun nu a cedat sau daca apar recidive la citeva luni dupa intreruperea tratamentului cu antitiroidiene. Tratamentul nu trebuie sa fie stabilit pe o perioada fixa, ci modelat dupa criteriile de remisiune sprijinite pe dozarea anticorpilor antitioridieni.

Obiective

Studiul de fata si-a propus evaluarea evolutiei si riscului recidivei bolii Graves-Basedow sub tratamentul conservativ.

Material si metoda

Lotul studiat cuprinde un numar de 99 pacienti cu boala Graves-Bazedow (84 femei si 15 barbati) intre 18-56 ani in decurs de 3 ani.Diagnosticul a fost bazat pe anamneza, examenul clinic si investigatiile paraclinice: dozarile hormonale T3, T4, TSH-ului FT4, ecografia tiroidiana, scintigrafia, determinarea anticorpilor antireceptor TSH, antitiroglobulina (antiTG) si antitiroperoxidaza (antiTPO), hemoleucograma completa, glicemia, testul tolerantei orale la glucoza, colesterolul seric, efectuarea electrocardiogramei. Toti au fost tratati cu ATS (antitiroidienele de sinteza) in mediu 2 ani.

Rezultatele studiului

Dintre manifestarile clinice de tirotoxicoza au dominat tabloul clinic cele cardiovasculare prezente la 98% de pacienti (palpitatii, dispnee); urmate de scaderea ponderala - 92%, transpiratii si tremuraturi - 91%, dereglari neuromusculare - 86% (fatigabilitate, agitatie, astenie musculara), psihiatrice - 85% (iritabilitate, nervozitate, labilitate emotionala), oftalmopatie - 21%.

La toti pacientii cu Boala Graves-Basedow la debut a fost ridicat titrul T3, T4, FT4 si scazut sub limitele normalului TSH. Glicemia a fost crescuta la 21%; colesterolul scazut, sau la limita inferioara - la 56%. 92,17% au prezentat modificari la ECG. Ecografia tiroidiana a evidentiat in toate afectiunile aspectul hipoecogen, tiroida avind dimensiunile marite la 92,71%. Formatiuni nodulare s-au intilnit la 27,7% din pacienti. Niveluri crescute ale anticorpilor antireceptor TSH s-au depistat in procent de 87,3% de pacienti. In combinatie cu anticorpii TPO si TG la 86,5%. In 5% de cazuri titrurile ridicate a anticorpilor anti-receptor TSH au aparut in timpul tratamentului.

ATS a fost prima optiune terapeutica la toti pacientii in asociere cu beta-blocante. Doza intiala a fost 30mg mercazolin la 84%, 40 mg la 16%. Tratamentul cu ATS a fost continuat in mediu 2 ani. In 48% din cazuri s-a apelat la terapia combinata cu L-thyroxina. Efecte adverse s-au observat la 2 % dintre pacientii tratati cu ATS.

Indiferent de titrul evident marit, ori mai putin pronuntat a anticorpilor antitiroidieni, tratamentul cu ATS a dus la o micsorare a nivelului acestor anticorpi. Administrarea tratamentului evidentiaza normalizarea acestora dupa 2 ani de tratament numai la 12,3% din pacienti. Cresterea nivelului anticorpilor dupa sistarea tratamentului ne-a dat un recidiv in 50% cazuri. E de mentionat ca intre pacientii la care in dinamica anticorpii antireceptor TSH au devenit in limitele normale, numai 2 pacienti au avut recidiv. 7 cazuri au evaluat spre hipotireoidie (titrul anticorpilor anti TPO a fost persistent ridicat). Persistenta unui nivel ridicat sau in crestere a anticorpilor anti-receptori TSH la 6 pacienti in timpul tratamentului cu ATS s-a acompaniat cu recidiv la 100%.

Discutii

Necatind la aparenta, ca boala Garaves-Basedow este deobicei banala si putin severa, diagnosticindu-se prin o hipertireoidie, boala este considerata o veritabila boala de sistem, in legatura cu manifestarile sale orbitale si cutanate. Ea poate sa se asocieze cu alte boli auto-imune.

Este o boala care aproape nu se vindica in totalmente si care neglijata, poate sa se complice grav. Boala Graves-Bazedow, sau gusa difuza toxica este cea mai frecventa cauza a hipertiroidizmului. Etiologia exacta a bolii ramiine necunoscuta, dar este o boala autoimuna specifica de organ, cu o puternica predispozitie familiala, care apare mult mai frecvent la femei. Se presupune ca boala are o origine multifactoriala si ca mecanismul initiator ar fi un proces infectios, stres, sau ingestia de iod s.a. la indivizii susceptibili din punct de vedere genetic. Procesul patogenic este determinat de prezenta anticorpillor indreptati impotriva receptorului membranar de TSH de la suprafata celulei foliculare tiroidiene. De obicei, acestia apartin subclasei Ig G1. Prin legarea de receptorul TSH se activeaza sistemul adenilat-ciclaza, stimulind astfel functia tiroidiana. Cresterea nivelului acestor anticorpi este cauza majora a recidivilor in boala Graves-Bazedow. Exista studii contraversate privind administrarea L-Thyroxinei impreuna cu ATS, unele sugerind scaderea semnificativa a nivelului anticorpilor comparativ cu folosirea doar a ATS, iar alte cercetari efectuate evidentiind ca aceasta combinatie nu are efect asupra titrului anticorpilor. Se stie ca toate modalitatile actuale ale bolii scad productia hormonilor tiroidieni dar nu trateaza direct cauza - normalizarea sistemului imun alterat.

In cazul studiului nostru am incercat sa evaluam dinamica nivelurilor anticorpilor antitiroidieni dupa 2 ani de tratament ca un element ajutator pentru dirijarea tratamentului: cind titrul e ridicat nu e cazul de a sista tratamentul, fiind sporit riscul recidivelor. Riscul recidivei se micsoreaza daca nu exista anticorpi antireceptori TSH. Persistenta unui titru ridicat de anticorpi anti-TPO ne da posibila o hipotireoidie ulterior. Administrarea tratamentului cu L-thyroxinei impreuna cu ATS dupa atingerea statusului eutiroidian a evidentiat modificari neinsemnate ale titrului anticopilor antitiroidieni.

Concluzii

Anticorpii antitiroidieni reprezinta in prezent o metoda utila pentru diagnosticul bolilor autoimune tiroidiene.

In cadrul bolii Graves-Besedow dozajul cantitativ al anticorpilor poate fi un element de ajutor pentru a conduce tratamentul, permite evoluarea evolutiei si riscului recidivei bolii.

Cind titrul e ridicat nu e cazul de a sista tratamentul fiind sporit riscul recidivelor.

Persistenta titrului inalt de anticorpi anti-TPO face posibila instalarea unei ulterioare hipotiroidii.

Bibliografie

1. Braverman LE Diseases of the thyroid, Totowa, New Jersez, Humana Press, 2000, pg 140-173, 194-221
2. Brix TH, Hansen PS, Kzvik KO, Heedus L. Aggregation of thuroid autoantibodies in first degree relatives of patients with autoimmune thyroid disease is mainly due to genes: a twin study. Clin Endocrinol, 2004, vol. 60 (3), pg. 329-334
3. Chzenbalk GD, Latrofa F, McLachlan SM, Rapport B. Thyroid stimulation does not require antibodies with identical epitopes but does involve recognition of critical conformation at the N-terminus of the thyrotropin receptor alpha-subunit. J Clin Endocrinol Metab, 2004, 89, pg. 1788-1793
4. Chzenbalk GD, pichurin P, Chen CR, Latrofa F, Johnstone AP, Rapport B. Thyroid-stimulation autoantibodies in Graves disease preferentially recognize the free A subunit, not the thyrotropin holoreceptor. J Clin Invest, 2002, 110, pg 209-217
5. Costagliola S, Morgenthaler NG, Hoermann R, Badenhoop K, Struck J, Freitag D, Poertl S, Weglohner W, Hollidt JM, Quadbeck B, Dumont JE, Scum-Draeger PM, Bergmann A, Mann K, Vassart G, Usadel KH. Second generation essay for thyrotropin receptor antibodies has superior diagnostic sensitivity for Graves disease. J Clin Endocrinol Metab, 1999,84,pg.90-97
6. Dazan CM, Human monoclonal thyroid-stimulating autoantibodz: how useful is a holy grail? Lancet, 2003, 362, pg. 92-93
7. DeGroot LJ. Diagnosis and treatement of Graves disease, cap. 11, in The Thyroid and its Diseases, 2003, pg.620-700
8. Fuhrer D, Lewis MD, Alkhafaji F, Starkey K, Paschke R, Wynford-Thomas D, Eggo M, Ludgate M. Biological activity of activating thyroid-stimulating hormone receptor mutants depenmds on the cellular context. Endocrinology, 2003, 144, pg. 4018-4030
9. Kim WB, Chung HK, Park DJ, Tahara K, Kohn LD, Cho BY. The prevelence and clinical significance of blocking thyrotropin receptor antibodies in untreated hyperthyroid Graves disease. Thyroid, 2000, 10, pg. 579-586.
10. Ludgate ME, Mazziotti G. Thyroid autoimmune disease. In: Neuroimmunoendocrinology 2003, Marcel Dekker, New York, pg. 534-537
11. Masart C, Maugendre D. Importance of the detection Methode for Thyroglobulin Antibodies for the Validity of Thyroglobulin Measurements in Sera from Patients with graves Disease. Clin Chem, 2002, 48(1), pg 102-107
12. Orgiazzi J. Anti-Tsh receptor antibodies in clinical practice. Endocrinol Metab Clin of North America 2000, 29,pg 339-355
13. Orgiazzi J. Traitement de la maladie de Basedow. Medecine Therapeutique endocrinologie, 1999, pg 89-97
14. Rapoport B, McLachlan SM. Thyroid autoimmunity. J Clin invest, 2001, 108, pg. 1253-1259
15. Szkudlinski MW, Fremont C, Ronin C, Weintraub RD. Thzroid-Stimulating Hormone and Thzroid-Stimulating Hormone Receptor Structure-Function Relationships. Phzsiol Rev, 2002, 82(2), pg. 115-120
16. Weetman AP. Determinants of autoimmune thyroid desease. Nature immuol, 2001, 2, pg 769-770