Farmacoterapia durerii

Farmacoterapia durerii

Scara analgezica a OMS cuprinde medicatia analgezica clasificata in trepte, in functie de intensitatea efectului analgezic. Treapta 1 cuprinde analgezicele cele mai slabe, iar treapta a 3-a pe cele mai puternice. Terapia durerii  incepe fie cu prima treapta, urcand progresiv pana la treapta cu care se obtine o analgezie satisfacatoare, fie direct cu o treapta superioara.

Reprezentanti

Treapta 1: Substante care inhiba sinteza prostaglandinelor

Acid acetilsalicilic - Aspirina cp 500 mg, Upsarin

Are efect analgezic, antipiretic, antiinflamator.

Se administreaza dupa mese, maxim 8 cp/zi

Este eficace mai ales in cefalee, dureri musculare si osoase.

Contraindicatii: ulcer gastric, diateze hemoragice

! Observatie: Asociata cu anticoagulantele prezinta risc crescut de hemoragii

Paracetamol - Paracetamol cp. 500 mg, sup. 125, 250 mg

Panadol cp., suspensie, Efferalgan, cp. efervescente

Are actiune analgezica asemanatoare cu Aspirina, actiune antitermica, dar nu are efect antiinflamator.

Este bine suportat, neiritant gastric, de electie la copii.

Maxim 4 x 2 cp/zi

! Observatie: Are risc hepatotoxic in caz de supradozare.

3. Metamizol = Algocalmin cp 500 mg, sup. 1 g; f. 1g/2ml

Este indicat ca analgezic mai ales in dureri colicative

Efecte adverse

- risc de anafilaxie

- hipotensiune arteriala la injectare rapida i.v.

- agranulocitoza: se foloseste perioade scurte de timp

Administrare: 2 - 4 x 500 - 1000 mg/zi

Datorita efectelor adverse nu trebuie folosit ca agent spasmolitic primar. Alternative: antispastice (Scobutil, Papaverina), antiinflamatoare nesteroidiene.

4. Antiinflamatoare nesteroidiene

Au efect antiinflamator si antipiretic puternic, moderat efect analgezic. Actioneaza favorabil in dureri reumatice, tromboflebite, abcese, dismenoree.

! Observatie: Formele orale se administreaza dupa mese deoarece sunt puternic iritante gastric.

Reprezentanti

Indometacin - caps 25 mg, sup. 50 mg, unguent 4%;

Doza obisnuita: 3 - 4 x 25 - 50 mg/zi

Diclofenac - Voltaren, Reumavek, Diclofenac dj 25, 50 mg; cp retard 100 mg; f 75 mg; supozitoare 50, 100 mg; unguent; gel

Doza obisnuita: 3 - 4 x 25 - 50 mg/zi

Ibuprofen - Paduden - cp 200, 400 mg; supozitoare 500 mg; unguent 5%

Doza obisnuita: 3 - 4 x 200 - 400 mg/zi

Piroxicam - Piroxicam, Feldene; cp 20 mg; supozitoare 20, 40 mg; unguent 3%

Se administreaza in doza unica 20 - 40 mg/zi.

Fenilbutazona- Fenilbutazona, Butazolidine; dj. 200 mg, supozitoare 250 mg, unguent 4%; doza obisnuita: 400-800 mg/zi, in 3 prize. Poate produce  leucopenie, trombocitopenie, agranulocitoza, anemie aplastica, de aceea este mai rar folosit.

Treapta a 2 -a : Opioide mai slabe

Se pot asocia cu medicamente din treapta 1.

Codeina - Codeine phosphate cp 15 mg

Pe langa efectul analgezic are si efect antitusiv marcat.

Dependenta este riscul cel mai de temut al Codeinei.

Are efect analgezic bun asociata cu Paracetamolul. Doza obisnuita in aceasta asociere este:

60 mg Codeina + 100 mg Paracetamol, de 4-6 ori / zi.

Petidina - Mialgin f 100 mg/1 ml

Are durata de actiune 2 - 4 ore. Este indicata in dureri acute moderate sau intense; nu este indicata in dureri cronice fiindca necesita administrare la intervale scurte (4 ore).

Dmax = 500 mg/zi

Tramadol - Tramal f. 50, 100 mg; sup. 100 mg; sol uz intern 100 mg/ml

Actiunea dureaza 4 - 7 ore

Are risc de dependenta mai mic comparabil cu Codeina

Doza obisnuita: 4 x 50 - 100 mg/zi

Treapta a 3 - a: Opioide puternice

Se pot asocia cu medicamente din treapta 1.

Morfina f. 20 mg/1ml s.c.

Efect analgezic intens, ce dureaza 4 - 7 ore

Dmax/1d = 20 mg Dmax/24 h = 60 mg

Doza analgezica uzuala: 5 - 10 mg

Pentazocina - Fortral cp 50 mg; f. 30 mg/1 ml

Efectul dureaza 3 - 5 ore. Administrat parenteral are efect analgezic intens, administrat oral are efect analgezic moderat.

Dmax/1d = 60 mg

Dmax/24 h = 360 mg

Buprenorfina - Temgesic f. 0,3 mg; cp perlinguale 0,2 mg

Are actiune mai lunga decat Morfina, dureaza 6 - 8 ore.

Se pot administra 0,3 - 0,6 mg la 6 - 8 ore.

Efecte secundare

- toleranta (= scaderea progresiva a efectului)

- dependenta (cu aparitia sindromului de abstinenta la intreruperea tratamentului)

- deprimare respiratorie

- greata, varsaturi

- retentie de urina

- constipatie

- spasm al sfincterului Oddi (spasm biliar)

- euforie.

Principii de administrare

Principiile de tratament difera in functie de tipul durerii: acuta sau cronica.

In durerea acuta:

Scopul tratamentului este suprimarea rapida a durerii, de cele mai multe ori cu cele mai puternice analgezice, administrate parenteral, in doze standard.

In durerea postoperatorie deoarece sensibilitatea la durere variaza de la pacient la pacient, administrarea trebuie individualizata si se face la cererea pacientului = on demand - analgesie = pacient - controlled - analgesia

In durerea cronica:

Scopul tratamentului este de a impiedica aparitia durerii, de cele mai multe ori cu analgezice orale, in doze individualizate si administrate la intervale riguros fixate. Tratamentul durerii cronice trebuie sa fie multimodal: administrare sistemica/locala de analgezice, blocarea trunchiurilor nervoase, analgezie paravertebrala, anestezie peridurala, radioterapie, gimnastica medicala, psihoterapie.

In durerea cronica care nu are etiologie maligna pacientii trebuie tratati fara opioide cat mai mult timp posibil.

La pacientii cu neoplasm este necesara o analgezie continua astfel incat administrarea medicamentelor se face dupa un orar fixat dinainte si nu la cererea pacientului.

Observatii

Nu se asociaza substante care fac parte din acelasi grup ca mod de actiune (de exemplu nu se asociaza opioide intre ele).

Se pot asocia terapiei cu analgezice alte substante adjuvante:

anxiolitice (Hidroxizin, Diazepam)

antidepresive (Amitriptilina)

antispastice (Papaverina)

glucocorticoizi (daca exista o componenta inflamatorie)

Trebuie tinut cont de posibilitatea aparitiei nefropatiei prin analgezice ('nefropatie fenacetinica')

Cefaleea poate fi indusa chiar de unele analgezice.

In timpul sarcinii si alaptarii doar Paracetamolul este sigur inofensiv. Opioidele (in afara durerilor nasterii) si AINS sunt contraindicate.

Cazuri

Prescrieti medicatia necesara unui pacient cu colica biliara.

Prescrieti medicatie analgezica unei paciente cu neoplasm uterin stadiul IV.

Prescrieti un analgezic unei paciente cu dismenoree.