Gastroplastia verticala cu trans-sectiune gastrica

Gastroplastia verticala cu trans-sectiune gastrica

Gastroplastia verticala se incadreaza in categoria interventiilor de tip restrictiv. Aceasta tehnica este o varianta a bandajului gastric. Deosebirea consta in realizarea unei regiuni gastrice verticale ca la sleeve gastrectomy cu pastrarea restului corpului si fundului gastric.

Istoric

Procedeul a fot utilizat de Mason la inceputul anilor 1980 si modificat ulterior de MacLean (figura 14. ). Procedura a fost realizata initial prin abord clasic. Tehnica presupune realizarea unui mic rezervor gastric (circa 25 ml) in axul micii curburi gastrice si care se continua cu restul stomacului printr-un canal calibrat cu o banda protetica.

Figura 14. . Gastroplastia verticala cu trans-sectiune gastrica. A: procedeul Mason (original). B: procedeul MacLean (modificarea procedeului Mason)

Modificarea propusa de MacLean realizeaza separarea rezervorului gastric de restul fornixului, prin sectiune pe linia de agrafare, pentru a preveni repermeabilizarea liniei de sutura observata la unii pacienti dupa efectuarea procedurii originale descrise de Mason (Agha,1984, MacLean, 1990). Modificari ale tehnicii initiale a lui Mason au fost propuse si de alti autori pentru a facilita realizarea interventiei pe cale laparoscopica (Joffe, 2001).

Tehnica chirurgicala

Procedura laparoscopica se realizeaza folosind cinci sau sase trocare dispuse astfel:

trocar optic supraombilical;

trocar de 5 mm pentru manipularea stomacului de catre un ajutor, in flancul stang;

2 trocare de lucru in hipocondrul drept si hipocondrul stang;

trocar xifoidian patru retractorul hepatic;

trocar de 15 mm in flancul drept pentru stapler circular care realizeaza primul pas in crearea rezervorului gastric.

Inaintea perforarii stomacului, se introduce o sonda naso-gastrica 28Fr pentru calibrarea zonei de pasaj (Morino, 2004). Dupa aceasta, se realizeaza separarea rezervorului gastric de restul stomacului printr-o sutura mecanica (6-8 cm) care merge cranial spre unghiul Hiss, iar rezervorul poate fi deconectat de fornixul gastric prin sectionare asa cum recomanda MacLean. Calibrarea pasajului alimentar catre restul stomacului se face utilizand o mesa de prolen de 5x1,5 cm care este ancorata imprejurul zonei de pasaj. Drenajul de vecinatate, exteriorizat printr-un orificiu de trocar, incheie interventia chirurgicala.

Pacientul ramane cu o sonda naso-gastrica pentru 48 ore, iar suprimarea acesteia se recomanda dupa efectuarea unui control radiologic al pasajului esogastric utilizind o substanta de contrast ultrafluida.

La 72 ore se reia alimentatia orala, incepind cu o dieta hidrica si apoi se revine progresiv la alimentatia completa. Externarea se face la 3-4 zile postoperator.

Incidente intraoperatorii

Incidentele intraoperatorii din chirurgia bariatrica laparoscopica pot pune probleme deosebite datorita masei voluminoase de grasime viscerala, in special la pacientii cu BMI > 50 kg/m² si mai ales in timpul curbei de invatare. Rezolvarea lor in conditii optime poate impune conversia, situatie care este insa de preferat unei rezolvari laparoscopice incomplete care poate induce complicatii ulterioare precoce sau tardive. Incidentele posibile sunt prezentate in succesiunea timpilor operatori:

leziuni ale vaselor la deschiderea micului epiploon - pot pune probleme dificile in realizarea hemostazei datorita retractiei in grasimea perigastrica. Hemostaza prin electrocoagulare efectuata in "masa" poate produce leziuni vagale cu repercusiuni asupra evacuarii gastrice;

disectia unghiului Hiss - leziuni ale vaselor gastrice scurte sau ale splinei;

crearea ferestrei transgastrice - depolisari ale peretelui gastric datorita tractiunii excesive, sau crearea unui pasaj alimentar prea larg care va necesita reajustare;

crearea rezervorului gastric - sangerarea din linia de agrafare impune efectuarea unui surget suplimentar cu rol hemostatic. Disectia incompleta a peretelui gastric posterior poate duce la crearea unui diverticul subcardial prin includerea unui segment prea intins din fornix in linia de agrafare.

Complicatii postoperatorii

Complicatiilepot fi precoce, specifice procedurii chirurgicale si tardive, legate de conditiile bolnavului.

Complicatiile precoce sunt:

singerarea - cel mai frecvent se exprima sub forma hemoperitoneului si are ca sursa liniile de agrafare, pentru profilaxie se recomanda consolidarea liniei de agrafare cu o sutura surget;

fistula gastrica prin defect al liniei de agrafare - pentru profilaxie se recomanda consolidarea liniei de agrafare cu o sutura surget;

perforatia peretelui gastric - cel mai frecvent necesita reinterventie, dar unele cazuri pot fi tratate conservator.

Complicatiile tardive sunt cel mai frecvent provocate de complianta redusa la regimul alimentar postoperator, iar tratamentul in aceasta situatie consta in consiliere psihologica si urmarire nutritionala si comportamentala. Unele situatii pot impune renuntarea la acest procedeul restrictiv si conversia la gastric by-pass sau diversie bilio-pancreatica.

Prezenta mesei de prolen inextensibile perigastrice poate genera si ea o serie de complicatii la distanta de interventia chirurgicala:

stenoza gurii de evacuare a rezervorului gastric;

refluxul gastro-esofagian - este mai degraba o complicatie a complicatiei precedente;

dilatarea rezervorului gastric;

prezenta unui diverticul subcardial - consecutiv unui viciu de tehnica;

esecul scaderii ponderale - posibil prin refacerea spontana a continuitatii la nivelul fornixului gastric de deasupra mesei de prolen. Aceasta situatie este teoretic impiedicata de modificarea adusa de MacLean tehnicii originale a lui Mason.

Aparitia procedurilor de tip restrictiv care utilizeaza diverse variante de inel care se poate calibra facil in perioada postoperatorie in functie de necesitati, precum si usurinta cu care se poate realiza prin abord laparoscopic montarea inelului, a facut ca acest procedeu sa fie preferat gastroplastiei verticale mai ales in Europa, unde interventiile de tip restrictiv se bucura de o acceptare mult mai larga decat in Statele Unite. In afara avantajelor evidente ale calibrarii pasajului alimentar dupa nevoi, bandarea gastrica cu inel care se poate calibra postoperator a fost usor acceptata si pentru ca in absenta unor suturi digestive, riscul peritonitei postoperatorii prin dehiscenta suturilor este practic absent.

Bypassul gastric

Istoric

By-Pass-ul Gastric (BPG) a fost realizat pentru prima data in 1967 de catre Edward Mason si Ito, bazat pe observarea empirica a scaderii ponderale inregistrata la pacientii supusi gastrectomiei sub-totale cu reconstructie tip Billroth II.^102,103 In versiunea originala, stomacul era divizat orizontal la nivelul fundului, separind cele 2 portiuni gastrice, cu o reconstructie tip Billroth II transmezocolica (volumul gastric 100-150 ml)¹⁰⁴. Ward Griffin1⁰⁵ a modificat tehnica lui Mason, propunind o anastomoza gastro-jejunala transmezocolica pe ansa à la Roux, pentru a reduce incidenta refluxului biliar. Torres¹⁰⁶ a fost primul care a descris crearea unei pungi gastrice verticale de-a lungul micii curburi cu un volum redus (circa 30 ml). In anii '70 Mac Lean a realizat o punga gastrica "izolata" cu lungimea 6 cm si volumul de circa 30 ml, calibrata pe o sonda oro-gastrica (isolated gastric by-pass) (MacLean, 2000). Fobi a propus folosirea unui inel silastic pentru intarirea neo-stomei, la nivelul anastomozei gastro-ileale (Fobi, 1998). La inceputul anilor '90, Capella a asociat GBP pe ansa à la Roux prin crearea unui rezervor gastric izolat cu volumul de circa 15 ml, de-lungul micii curburi gastrice cu un outlet intarit de o banda cu lungimea de 5,5 cm (Capella, 2002).

In 1994, Wittgrove si Clarks¹¹⁰ au efectuat BPG pe cale laparoscopica, confectionind o punga gastrica izolata cu capacitatea de 15-20 ml, anastomozata T-L cu o ansa à la Roux transmezocolica, retrogastrica cu lungimea de 100 cm. In 1996, Lonroth¹¹¹ a realizat o varianta caracterizata de un rezervor gastric orizontal cu gastro-enterostomia pe ansa in omega cu anastomoza latero-laterala la picioìrul ansei, la 20 cm de la neostoma gastrica. Succesiv, in 1999, Gagner¹¹² a simplificat tehnica lui Wittgrove, propunind anastomoza gastro-jejunala cu stapler circular mecanic introdus pe cale trans-orala   si ansa à la Roux antecolica si antegastrica.

Tehnica chirurgicala

In ultimii ani, tehnica laparoscopica a fost standardizata si este actualmente efectuata cu citeva variante ale executiei anastomozei gastro-jejunale (manuala sau cu stapler mecanic T-L si L-L), ale pozitiei ansei jejunale (antecolica/antegastrica, transmezocolica/retrogastrica) si ale lungimii ansei à la Roux atit pe versantul biliar (30-100 cm), cit si pe cel alimentar (75-150 cm).

Figura 14.. By-pass gastric cu punga gastrica, gastrojejunostoma si jejunoileostoma (sursa: Iordache, 2008).

Pregatirea operatiei consta in dieta lichida si dejun complet 8 ore inainte; pregatire intestinala; profilaxia antibiotica 1 ora inainte de operatie.

Profilaxia trombembolica consta in:

Administrare de heparina cu greutate moleculara joasa in doze proportionale greutatii corporale intr-o unica administrare (circa 6000 unitati/zi s.c.);

Pozitionarea de ciorapi antitrombotici si, de preferat, gambiere cu compresie pneumatica intermitenta;

Efectuarea unei hemodilutii (250-350 ml) inaintea inducerii anesteziei generale (de preferat);

In cazul unor pacienti cu risc crescut tromboembolic (flebite recidivante ale membrelor inferioare, antecedente TVP sau de EP, anticorpi anti-fosfolipide, OSAS, IMC>60) este indicata pozitionarea unui filtru caval tranzitoriu.

American Society of Bariatric Surgery (ASBS) a propus BPG realizat conform tehnicii "isolated gastric pouch" ca procedura gold standard pentru tratamentul obezitatii patologice si cu care se confrunta celelalte proceduri bariatrice (figura 10).

Este descrisa in continuare tehnica Gagner (figura 10) si apoi cateva din variantele propuse de alti autori.

Pacientul este pozitionat in anti-Trendelemburg (25°-30°), cu picioarele departate, si chirurgul pozitionat intre acestea, chirurgul ajutor cameraman la dreapta acestuia si cel de-al doilea asistent la stinga sa. Inducerea pneumoperitoneului se face conform tehnicii deja descrise.

Dupa introducerea telecamerei, se trece la explorarea cavitatii peritoneale si pozitionarea a 6 trocare. Se masoara 6-8 cm, de la jonctiunea esofago-gastrica pe mica curbura, punct in care se initiaza disectia retrogastrica care se poate realiza cu bisturiul electric monopolar, foarfeci cu ultrasunete sau radio-frecventa. In acest moment, anestezistul trebuie sa retraga sonda nazo-gastrica si se continua cu crearea unui neo-rezervor gastric izolat de aproximativ 20-30 ml, confectionat cu ajutorul unui stapler linear cu cartus de lungime 45-60 mm (Ethicon^R Endopath Endoscopic Linear Cutter - Tyco Endo Gia^R Universal).

Primul cartus este pozitionat orizontal (stomacul trebuie tractionat caudal de ajutor pentru o rezectie perfect orizontala), dupa care al doilea si eventual al treilea sint directionati in sens cranial, spre unghiul Hiss, pana la sectionarea gastrica completa. De remarcat, este necesitatea atentiei sporite in aceasta zona din cauza proximitatii splinei si a vaselor scurte gastrice.

Urmatoarea etapa, este reprezentata de identificarea unghiului Treitz si a primei anse jejunale, care vine sectionata impreuna cu mezoul sau la 50 cm folosind unul sau 2 cartuse vasculare lineare. Se sectioneaza omentul mare pana la insertia colica de obicei cu disectorul cu ultrasunete. Se prepara ansa jejunala alimentara (cu o lungime de 75-100 cm, in experienta noastra de 100 cm), a carei extremitate proximala este ridicata pina la nivelul neo-rezervorului gastric, pentru executia anastomozei gastro-jejunale termino-laterale.

In acest moment, anestezistul introduce pe cale orala o sonda in prealabil pregatita la inceputul operatiei astfel: la una din extremitati este fixat capul stapler-ului circular de 25 mm (CEEA Premium Plus - Tyco^R, Healthcare Int, USA) cu un fir monofilament 2/0 introdus prin orificiile acesteia. Siguranta interna a capului staplerului este strivita si indepartata cu o pensa Kocher astfel incat sa devina angulata (figura 11), dupa care este introdusa in congelator pana la momentul folosirii. Sonda este introdusa cu extremitatea libera si cu convexitatea orientata spre peretele posterior faringian pina in neo-rezervorul gastric, la nivelul liniei de sectiune mecanica.

Se creeaza o mica bresa, cu disectorul cu ultrasunete, dupa care sonda este tractionata si extrasa printr-unul din trocare pina la pozitionarea exacta a extremitatii capului staplerului circular: figura 38. Sonda se indeparteaza in totalitate dupa sectionarea firului de ancoraj.

Extremitatea ansei alimentare de anastomozat se recupereaza si se deschide la nivelul liniei de sectiune antimezostenica cu disectorul cu ultrasunete. In acest moment, se introduce staplerul circular dupa indepartarea unui trocar de 10 mm din hipocondrul sting, eventual cu o minima largire a acestui orificiu. Tinind ansa in tensiune, se introduce staplerul aproximativ 5-10 cm in interiorul acesteia si apoi se deschide perforind marginea antimezostenica a ansei.

Dupa indepartarea trocarului de pe capul staplerului, se executa asamblarea staplerului cu capul acesteia si se finalizeaza anastomoza dupa care se executa infundarea ansei jejunale cu sutura lineara (1 cartus intestinal de 45 mm), reducind la minim fundul de sac. Sutura este intarita cu un cateva puncte separate sero-seroasa gastro-jejunale. Executia testului cu 100 ml albastru de metil are rolul de a verifica integritatea anastomozei gastro-jejunale. Extremitatea intestinala rezecata, dupa introducere intr-o punga, se extrage prin orificiul trocarului mai inainte extras.

Reconstructia tranzitului biliopancreatic se realizeaza la piciorul ansei alimentare prin anastomoza jejuno-jejunala latero-laterala cu stapler mecanic linear (1 cartus intestinal de 45 mm) si inchiderea manuala cu material absorbabil a enterotomiei. Urmatorul timp este reprezentat de inchiderea defectelor mezenterice cu sutura continua monofilament 3/0.

Ultimul timp operator este reprezentat de controlul hemostazei si inchiderea breselor trocarelor sub control optic care se poate executa pentru orificiile de 10 mm Pozitionarea drenajelor peri-anastomotice ramine la latitudinea chirurgului. 

Variantele tehnice sunt determinate de modalitatea de executie a anastomozei gastro-jejunale si de pasajului ansei:

Anastomoza gastro-jejunala T-L folosind stapler circular de 25 mm, mai sus prezentata.

Anastomoza gastro-jejunala T-L folosind stapler circular de 21 mm.

Anastomoza gastro-jejunala L-L folosind stapler linear.

Anastomoza gastro-jejunala T-L cu sutura manuala.

Anastomoza gastro-jejunala robotica (da Vinci, Intuitive System): variaza doar pozitionarea trocarelor.

Ansa a la Roux pozitionata retrocolic, retrogastric.

Lungimea ansei biliare (50-100 cm) si/sau a celei alimentare (75-150 cm).

Spitalizarea p.o. este de circa 5 zile, timp in care pacientii sunt tinuti sub dejun absolut, sub terapie cu IPP, hidratare parenterala, protectie antibiotica si profilaxie antitrombotica cu heparina cu greutate moleculara mica. Controlul radiologic este prevazut pentru a 3-a zi p.o. cu substanta de contrast hidrosolubila, pentru verificarea integritatii anastomozelor si a transelor de sectiune/rezectie.

Indicatii

Indicatia de Proximal GBP se face pentru pacientii care au BMI <60 Kg/m2. Pentru pacientii cu BMI >60 Kg/m² se efectuaza GBP denumita distala. Interventia poate fi efectuata laparoscopic. Tehnica laparoscopica de bypass gastric proximal "Roux-en-Y" este sigura si eficace pentru obezitatea morbida (Rotellar, 2005).

Mecanism de actiune

Se poate spune ca evolutia tehnicii de executie al BPG, initial conform tehnicii Mason, a fost complet modificata prin realizarea de proceduri care, chiar daca au origini comune, sint diferite din punct de vedere functional. In realitate, s-a trecut de la o procedura restrictiva la proceduri "mixte" malabsorbitive/restrictive cu un mecanism fiziologic incert, care au primit denumirea de proceduri metabolice. Pentru acest motiv, evaluarea rezultatelor este complexa, pentru ca uneori se analizeaza cazuistici care grupeaza proceduri diverse inregistrate sub aceeasi denumire.

BPG, cu toate variantele sale, reprezinta interventia chirurgicala cea mai difuza ca tratament al obezitatii in SUA dar mecanismul de actiune responsabil pentru scaderea ponderala pe termen lung este putin cunoscut. Exista ipoteze fiziologice: Fobi a ipotezat ca tranzitul rapid al bolului alimentar direct in ileon provoaca un fel de sindrom dumping, ce determina reducerea apetitului si aparitia sindromului post-alimentar cu discomfort postprandial important. In ultimii ani, a fost sugerat rolul important al peptidului hormonal grelina (vezi capitolul 3 si 4).

Absenta bolului alimentar din stomac si duoden determina cresterea nivelului grelinei, ceea ce stimuleaza, la nivel hipotalamic, neuropeptide cu cresterea consecutiva a senzatiei de foame. Nivelul plasmatic este reglat prin feedback negativ de catre greutatea corporeala. Scaderea ponderala determina de fapt cresterea nivelului plasmatic al grelinei ceea ce determina cresterea senzatiei de foame.

Ar fi de ajuns reducerea cu 5% din greutatea corporeala pentru a produce cresterea nivelului grelinei. Cresterea grelinei, observata la pacientii obezi supusi dietoterapiei hipocalorice ar fi responsabila de falimentul scaderii ponderale (Cummings, 2002). S-a observat ca profilul valorilor plasmatice inregistrat pe durata a 24 ore la subiectii obezi care au slabit prin dieta era crescut. In schimb, la pacientii supusi BGP, valorile plasmatice ale grelinei erau mai scazute chiar si fata de subiectii normoponderali (la care se observa fluctuatii diurne si corelate cu alimentatia). De aici, s-a nascut ipoteza mecanismului de actiune al BGP, conform caruia excluderea permanenta din tranzit a stomacului (in special fundul gastric si duodenul) poate determina secretia constanta si mica de grelina, care ar produce supresia productiei de grelina printr-un mecanism numit override inhibition. Astfel se creaza diminuarea senzatiei de foame si, implicit, reducerea cantitatii si a frecventei alimentarii (Flier, 2002).

In plus, apare si malabsorbtie partiala a grasimilor (Gagner, 2005).

In concluzie, studiile efectuate in ultimii 5 ani au permis intelegerea mai exacta a mecanismelor fiziologice responsabile de eficacitatea pe termen mediu si lung a BPG:

restrictia ingestiei calorice, datorita unui rezervor gastric izolat de volum minim (15-20 ml);

reducerea apetitului si a frecventei meselor zilnice, prin modificarea ritmului circadian al nivelului plasmatic al grelinei;

partiala malabsorbtie a grasimilor.

Avintul chirurgiei laparoscopice si modificarile tehnice introduse au determinat aparitia unei noi proceduri, care nu mai este confruntabila cu ceea executata pe cale traditionala pina la inceputul anilor '90. Difuzarea larga a tehnicii laparoscopice a evidentiat si posibilitatea existentei complicatiilor acestei proceduri.

Eficacitate

Scaderea in greutate, observata intre 6-12 luni este de la 40 la 70% (Iordache, 2008). Eficacitatea s-a dovedit a fi mai mare la pacientii cu sindrom binge eating si la cei cu preferinte alimentare cu alimente dulci (Iordache, 2008).

Indicatii speciale

Datorita efectelor secundare multiple, pacientii care au suferit o interventie chirurgicala pentru obezitate trebuie sa respecte citeva indicatii de a minca (Parkes, 2006):

Trebuie mincat in portii mici;

Mestacarea trebuie facuta complet si timp lung;

Se maninca si se bea separat;

Nu se maninca alimente intolerante.

In plus, este necesar a prescrie vitamine si oligoelemente: fier, acid folic, vitamina B12, vitamine solubile in grasimi (A, E, D).

Urmari ale scaderii in greutate post interventie chirugicala

Scaderea nivelului interleukin-18, TNRF2 si CRP. Scaderea nu este direct corelativa cu gruetate dar dupa scaderea in greutate de peste 40 Kg (in medie), scaderile citokinelor proinflamatorii sint concludente (Vilarrasa, 2007). Scaderea pare a fi dependenta de nivelul rezitentei la insulina. Cu cit sensibilitatea acesteia creste, cu atit nivelel proinflamatorii sint mai mici.

Perspective de interventii chirurgicale

Noi tehnici sint propuse si in curs de experimentare (Schlienger, 2008). Se pare ca cel mai mare viitor pare a apartine tehnicilor endoscopice ce vor realiza restrictii gastrice adecvate.

Astfel se preconizeaza endoscopie de pliaj gastric, electrostimulare intragastrica (deja propusa pentru pareza gastrica), prin care se crede ca se poate modula vidarea gastrica dar si stimularea adecvata a secretiilor pancreatice exocrine.

O alta noua modalitate de viitor este balonul intragastric cu volum ajustabil.