MALFORMATII CONGENITALE ALE APARATULUI URINAR

ANOMALII RENALE:

n     AGENEZIA RENALA - este cu totul exceptionala bilateral, este mai frecventa unilateral, cand avem cazul de ,,rinichi unic congenital" cu importante consecinte practice intrucat toate afectiunile interesand rinichiul existent iau un caracter mai grav iar actele terapeutice devin mai delicate. Lipsa rinichiului este, de obicei   asociata si cu lipsa ureterului. Lipsa unui rinichi nu are expresie clinica si este o descoperire determinata de explorarea suferintei celuilalt rinichi. Agenezia renala este datorata tulburarilor de dezvoltare ale mugurelui excretor precum si al celui secretor. Evident aceasta anomalie impune prudenta ori de cate ori devin necesare interventii chirurgicale si mai ales nefrectomii.

n     RINICHI ECTOPICI - Sunt acei rinichi care nu-si desavarsesc migratia obisnuita, pana in regiunea lombara si raman cantonati pe parcurs la diverse niveluri. Astfel ectopia poate fi lombara joasa, iliaca sau pelvina, in cele mai joase situatii putand ajunge in pelvis, intre rect si vezica. Se cunosc si situatii in care rinichiul ocupa in lomba o situatie mai inalta decat este normal. O anomalie foarte rara este ectopia renala toracica. Rinichii ectopici, de obicei sunt deformati, globulosi sau turtiti, cu hilul orientat anterior, cu un ureter cu atat mai scurt cu cat este situat mai distal. Ureterul, calicele si bazinetul pot prezenta malformatii, la fel si vasele renale. Anomalia este rareori bilaterala si uneori, poate interesa un rinichi unic congenital. Astfel de rinichi sunt lipsiti de manifestare clinica; aceasta nu apare decat atunci cand devin sediul unor afectiuni; de asemenea, ei pot fi descoperiti intamplator, in cursul unor operatii.

n     RINICHI POLICHISTICI - Constau din inlocuirea unei mari parti a parenchimului renal cu numeroase chisturi, datorita unor defecte de dezvoltare a tubilor contorti si colectori de la nivelul nefronului. Aceste chisturi exercita, la randul lor, o tensiune asupra tubilor intacti din vecinatate ca si asupra retelei vasculare ceea ce determina o evolutie progresiva a leziunilor, ischemia si aparitia fenomenelor de insuficienta renala. Rinichii sunt mariti mult, avand aspectul unor ciorchini de struguri cu boabele foarte dese (chisturi) cu continut clar citrin, castaniu, rosu-brun sau, mai rar, tulbure, galben-brun.

o      Clinic, anomalia poate evolua mult timp fara manifestari, dupa cum, alte ori, se poate manifesta cu dureri lombare, hematurie, complicatii septice, litiaza, putandu-se ajunge la fenomene de insuficienta renala.

o      Tratamentul va fi, pe cat posibil, conservator, bazandu-se pe un regim hipoproteic, pe marirea cantitatilor de lichide ingerate si pe evitarea eforturilor fizice. Nefrectomia este rezervata coexistentei bolii cu leziuni maligne, litiaza voluminoasa, tuberculoza sau traumatisme grave.

TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR

o      -- CONTUZIILE RENALE - Intereseaza, cu precadere, adultul de sex masculin iar agentul traumatic poate actiona direct asupra regiunii lombare sau abdominale laterale (striviri, tamponari) sau indirect, ca in caderile de la inaltime pe picioare sau perineu cand, datorita continuarii cursei in care este antrenat, rinichiul, datorita mobilitatii sale este proiectat in bazin unde se flecteaza sau se zdrobeste. Leziunile ce apar la nivelul rinichiului pot fi: hematoame, fisuri, rupturi renale totale, zdrobiri renale sau leziuni pediculare. Clinic simptomele sunt dominate de hematurie care poate fi precoce, intermitenta sau continua, intensitatea ei ne fiind totdeauna in raport direct cu importanta leziunii renale; durerea este uneori violenta iar alteori foarte vaga, necesitand diverse manevre pentru a fi pusa in evidenta; contractura musculara lombara sau a flancului apare frecvent in contuziile renale; oliguria sau anuria poate insoti o contuzie renala ; socul traumatic poate apare in cazurile grave. Diagnosticul se bazeaza pe anamneza, datele clinice si pe investigatiile paraclinice (radiografia renala simpla, echografia, tomografia computerizata). Atitudinea terapeutica este dictata de tendinta evolutiva a traumatismului si in mod obligator traumatizatul va fi supravegheat si monitorizat indeaproape pentru a se putea interveni eficient in cel mai scurt timp. In general, 60% din contuziile renale se vindeca spontan iar numai in 20% din cazuri este necesara interventia chirurgicala.

o      -- TRAUMATISMELE RENALE IATROGENE - Adica traumatismele survenite in urma manevrelor medico-chirurgicale invazive. Acestea sunt foarte rare. Ele se pot produce prin sonde ureterale rigide, impinse excesiv sau manevre brutale in cursul unor interventii pe rinichi.

o      -- TRAUMATISMELE URETERALE IATROGENE - Sunt cele mai frecvente, datorita raporturilor cu o serie de organe care -l fac mai vulnerabil in cursul interventiilor chirurgicale, mai ales cand este inglobat in unele procese patologice. Cel mai des este traumatizata portiunea pelvina. Ureterul poate fi lezat in: exereza neoplasmelor de rect, in operatiile ginecologice care presupun pensarea arterelor uterine la locul incrucisarii cu ureterul, in cursul hemicolectomiilor cand este afectat mai ales segmentul mijlociu al ureterului, cateterismul ureteral cu instrumente rigide care poate duce la perforatii sau rupturi. Consecintele sunt variabile, functie de recunoasterea sau nerecunoasterea leziunii. In primul caz refacerea conductului duce la vindecare. Cele nerecunoscute sau netratate, au o evolutie care este, de regula, grava.

o      -- TRAUMATISMELE EZICALE - Pot fi inchise si atunci apar solutii de continuitate ale peretelui vezical sau numai contuzii simple (mai rar):

Rupturile vezicale apar, mai ales, cand vezica este plina si se produc loviri, caderi sau striviri la nivelul peretelui abdominal, cu eclatarea portiunii postero-superioare. In aceasta situatie, urina trece fie in cavitatea peritoneala fie in zona din jurul vezicii, fie in ambele sensuri, ceea ce determina un sindrom de iritatie peritoneala si apoi de peritonita sau un sindrom de pericistita.

Contuziile vezicale, apar rar si pe intinderi reduse, sub forma de atritiuni musculare sau hematoame. Ele se vindeca de obicei spontan, uneori insa, prin aparitia de tesut fibros apar sechele. Traumatismele vezicale deschise sunt urmarea actiunii armelor albe, a impunsaturii de coarne de animal sau a tragerii in teapa. Gradul de repletie a vezicii urinare, mareste suprafata vulnerabila ridicand vezica in abdomen, aceasta pierzandu-si protectia oferita de cadrul osos.

Perforatiile - apar in cursul explorarilor sau tratamentelor efectuate pe cale uretrala (dilatatii, manevre endoscopice, cistoscopii ) sau a introducerii de corpi straini in diverse scopuri.

Traumatismele vezicale iatrogene, apar fie in cursul manevrelor endoscopice diagnostice sau terapeutice, fie in cursul operatiilor abdomino-pelviene. In urma acestor leziuni poate aparea sindromul peritoneal, determinat de prezenta urinii in peritoneu si caracterizat de : durere abdominala, contractura generalizata, pareza intestinala. Alt semn este reprezentat de absenta mictiunilor sau aparitia urinii la nivelul tegumentelor abdominale. Tratamentul este divers, functie de sindromul aparut; in cazul contuziilor espectativa este cea mai adecvata dar cu montarea unei sonde urinare; in cazul traumatismelor mai grave, interventia chirurgicala este cea mai adecvata atitudine.

o      -- TRAUMATISMELE URETRALE - au origini variate si pot fi inchise, determinand uretroragie, durere, dizurie si o tumefactie, nu prea intinsa, care traduce existenta hematomului. Plagile uretrei pot fi determinate de arme de foc sau arme albe sau de accidente si se caracterizeaza prin uretroragie si emisiuni de urina prin plaga. Leziunile uretrale iatrogene, sunt datorate manevrelor exploratoare si terapeutice urologice care presupun cateterismul uretral. Deseori vindecarea este spontana; alteori sunt necesare interventii chirurgicale.