Tehnologie Afaceri Referate Didactica Legislatie Familie

Acasa » familie » medicina
Modificari radiologice - Complexul de diagnostic radiologic

Modificari radiologice - Complexul de diagnostic radiologic

Alte modificari radiologice elementare

Complexul de diagnostic radiologic al oricarei neoplazii include si alte modificari radiologice elementare, considerate de unii autori ca semne functionale, iar dupa altii ca modificari determinate de existenta procesului inlocuitor de spatiu. Intre acestea rigiditatea si modificarile de autoplastica prezinta in studiul limfoamelor gastrice un rol important pentru elaborarea diagnosticului.

Rigiditatea constituie modificarea radiologica care anunta de fapt extensia leziunii spre celelalte straturi ale peretelui gastric. Gutmann considera ca rigiditatea " en glissière " aduce nota maligna aspectului radiologic.

Bockus afirma ca o rigiditate segmentara mica, in continuarea conturului gastric este expresia infiltratiei de mucoasa. Limfomul malign este cantonat mult timp la submucoasa. Din aceasta cauza rigiditatea nu constituie un semn radiologic constant in evolutia limfomului primitiv gastric.

Ca expresie a leziunii submucoase, rigiditatea se datoreaza infiltratiei nodulare limfoide sau cordoanelor fibroase care pot apare, consecinta a acestei infiltratii. Deasemenea in formele cu ulceratii, rigiditatea poate fi consecinta inelului fibros constituit la nivelul submucoase la periferia ulceratiei.

Rigiditatea poate fi segmentara sau sa afecteze intregul stomac. In aceasta ultima situatie, infiltratia limfoida multicentrica a afectat deja intreaga submucoasa, are extensie atat de-a lungul peretelui gastric cat si craniocaudal. Aceasta modificare determina aspectul general de " linita " al stomacului, rar intalnit in limfomul gastric.

Rigiditatea segmentara este limitata de extinderea infiltratiei. Pe radiografii are aspectul clasic de " scandura pe valuri ", in raport de peristaltism sau de pozitionarile folosite in cursul examinarii ( decubite ).Este vizibila cel mai frecvent pe mica curbura gastrica, avand diverse localizari si dimensiuni, in raport de localizarea si dimensiunile leziunii care o determina.

Müller-Hermelink si colab ( 113 ) considera ca unul din factorii patogenetici al limfoamelor cu grad mic de malignitate dezvoltarea multifocala a unor populatii limfocitice, posibil pe fondul unei gastrite cronice prin Helicobacter pylori, cu dezvoltarea unei retele fibroase submucoase.

Din totalul celor 93 de cazuri de limfom malign primitiv gastric nu am intalnit decat doua cazuri care prezentau rigiditatea intregului corp gastric. In restul de 89 de cazuri am intalnit rigiditati segmentare numai la 15 cazuri, realizand un procent de 16,13%.

Falappa PG si colab ( 54 ) afirma prezenta rigiditatii la 13% din lotul de limfoame gastrice studiat din punct de vedere radiologic. La fel, intr-un studiu efectuat de Boschi L si colab, ( 13 ) privitor la elementele de diagnostic al limfoamelor primare gastrice se raporteaza un procent de 11,5% de cazuri de limfoame cu grad redus si mediu de malignitate care prezentau rigiditati segmentare.

La aceste 15 cazuri am analizat dimensiunile si localizarile rigiditatii in functie de tipul histologic de limfom. Am facut aceasta analiza, desi in literatura de specialitate nu am intlnit asemenea referiri. Am dorit sa verificam daca doar formele " nodulare " sau si formele difuze pot determina rigiditati segmentare.

Repartitia acestor cazuri prezentand rigiditati segmentare pe tipuri histologice de limfoame este redata in tabelul de mai jos : ( fig. II.41 )

TIPUL DE LIMFOM	TOTAL CAZURI	NR CAZURI RIGIDITATI
Nodular mixt
Limfocitar cu celule Bine diferentiate
Difuz cu celule mari
Histiocitic
Limfocitar slab Diferentiat
Difuz cu celule mici
Slab diferentiat
Limfoblastic
TOTAL

Fig II.41

Din analiza tabelului rezulta ca cele mai multe cazuri care au prezentat rigiditati segmentare s-au intalnit la limfoamele cu grad redus de malignitate, respectiv la limfomul nodular mixt 4 cazuri si la limfomul limfocitar cu celule bine diferentiate 5 cazuri.

   

La nivelul antrului se pune in evidenta o lacuna mare, neregulat conturata, prezentand central o imagine aditionala de aproximativ 2 cm diametru, neregulat conturata, de forma ovalara.

 

Fig. II.42

In cazul limfomului histiocitic am decelat rigiditate segmentara la 3 cazuri. Este de remarcat ca la 2 dintre ele rigiditatea se afla localizata pe mica curbura verticala spre unghiul gastric, unde se punea in evidenta si o ulceratie. Cel de-al treilea caz avea rigiditatea localizata la nivelul antrului, in conditiile in care la acest nivel mucoasa prezenta ulceratie " in ochi de taur ", adica centrand o lacuna. (fig II. 42)

Pentru analiza localizarii rigiditatii am impartit mica curbura in trei segmente :

Mica curbura verticala

Unghiul gastric

Mica curbura orizontala

Repartitia acestor 15 cazuri de limfom malign prezentand rigiditate segmentara si localizarea acesteia am reprezentat-o in tabelul de mai jos :

( fig. II. 43)

TIPUL DE LIMFOM	TOTAL CAZURI	RIGIDITATE SEGMENTARA
		Mica curbura verticala	Unghi  gastric	Mica curbura orizontala
Nodular mixt			0	2
Limfocitar cu celule bine diferentiate			1	1
Difuz cu celule mari			1	0
Histiocitic			0	1
Limfocitar slab dife-rentiat		0	0	1
Limfoblastic		0	1	0
TOTAL		7	3	5

Fig. II. 43

Din analiza tabelului se observa predilectia de localizare a rigiditatii segmentare spre portiunea verticala a micii curburi gastrice. Aceasta localizare am intalnit-o preponderent, indiferent de tipul de limfom. De mentionat ca doar limfomul difuz cu celule mari si limfomul slab diferentiat nu au prezentat rigiditate pe mica curbura verticala. Aceasta se datoreaza faptului ca leziunea majora era cantonata la nivelul antrului si prezenta multiple ulceratii.

Analiza autoplasticii de mucoasa este conditionata de examenul fluoroscopic si de o calitate foarte buna a substantei de contrast folosite. Deteriorarea autoplasticii este consecinta alterarii muscularei mucoasei. Aceasta inseamna de fapt invazia mucoasei de catre infiltratul limfoid. In literatura de specialitate consultata nu am gasit decat putine referiri la modificarile de autoplastica ale mucoasei. Asfel, Ribeiro LC si colab , ( 160 )intr-un studiu consacrat endoechografiei si fiabilitatii ei in investigatia neoplaziilor cu localizare gastrica, noteaza ca modificarile de autoplastica ale mucoasei se intalnesc in limfoamele cu grad ridicat de malignitate sau in limfoamele cu grad mediu de malignitate, dar de stadiu II E 1.

Literatura consultata si observatiile proprii au ilustrat ca tonusul gastric este destul de tarziu afectat de limfomul malign primar gastric. Din totalul de 93 de cazuri studiate am constatat modificari de tonus minore, in sensul unui grad de dilatatie gastrica asociata sau nu cu staza la doar 11 cazuri. Toti subiectii aveau leziuni pangastrice. Toti bolnavii sufereau de limfoame cu grad ridicat de malignitate.

Peristaltica gastrica este un alt indicator care se studiaza in timpul examenului fluoroscopic . In studiul neoplaziilor este considerat un factor important. In cazul limfoamelor perisataltica gastrica este , ca si tonusul, afectata tardiv in stadii mai avansate ale leziunilor. Instalarea rigiditatilor segmentare determina si aparitia modificarilor de peristaltica. Dezvoltarea unor mase inlocuitoare de spatiu care afecteaza evacuarea gastrica conduce si ea la aparitia tulburarilor de peristaltica. Am constatat modificari de peristaltica la 14 bolnavi. Toti sufereau de limfoame cu grad ridicat de malignitate. Din totalul de 14 bolnavi, 8 sufereau de limfom limfoblastic, 4 de limfom slab diferentiat si 2 de limfom difuz cu celule mici.

 

Afectarea de catre leziunile lacunare a intregului stomac nu afecteaza peristaltica gastrica.

Limfom limfocitar slab diferentiat

Fig II. 44

Analiza modificarilor radiologice elementare evidentiate de examenul radiologic gastro-duodenal a relevat persistenta importantei rolului sau in algoritmul investigational al limfoamelor maligne. El poate aduce informatii care orienteaza spre diagnostic sau prin datele pe care le ofera impune largirea campului investigational imagistic. ( 16 , 55 , 79 , 89 )

II. 4 Examenul computertomografic

Examenul computertomografic nu este o examinare de rutina in algoritmul obisnuit de investigatie a limfoamelor. Initial ea a fost folosita doar pentru detectarea adenopatiilor subdiafragmatice si / sau determinarilor limfomatoase din organele parenchimatoase. In timp, performantele tehnice ale instalatiilor crescand, studiul computertomografic s-a extins si asupra organelor intraabdominale ale tubului digestiv - stomac, intestin subtire si colon. In prezent explorarea peretelui lumenului digestiv constituie unul din multiplele obiective diagnostice ale explorarii computertomografice. Si in aceste conditii examenul computertomografic ramane un examen care se face tintit ,dupa epuizarea investigatiilor radio-imagistice de tip screening. ( 7 , 19 , 163 )

Cea mai curenta indicatie a examenului computertomografic este discordanta intre un examen gastro-duodenal, care evidentiaza modificari ce ridica suspiciunea unui limfom si examenul endoscopic care nu confirma diagnosticul prezumptiv radiologic.

Van Beers si colab , ( 19 ) intr-un studiu privind tehnica de examinare si rolul examenului computertomografic in explorarea tubului digestiv , considera ca aceasta investigatie este in mod obisnuit folosita pentru aprecierea evolutiei extraparietale a neoplasmelor sau pentru depistarea eventualelor metastaze, uitandu-se informatiile importante pe care le poate aduce privind evolutia intraparietala a tumorilor cu tot cortegiul terapeutic derivand din aceasta. ( 176 , 196 )

II. 4.1. Tehinica de examinare

Conditiile obligatorii de examinare impun ca bolnavul sa fie "à jeun", iar cu circa 30 de minute inaintea examinarii se administreaza substanta de contrast hidrosolubila concentratie2% 500ml. pentru opacifierea intestinului subtire si colonului si a inca 300-400 ml la debutul examinarii pentru opacifierea stomacului. Pentru aprecierea grosimii peretelui gastric se poate administra in locul substantei de contrast, apa. In unele protocoale de examinare se afirma si folosirea aerului ca mediu de distensie gastrica. ( 153 , 124 )

Pentru examinarea organelor parencimatoase in care pot fi gasite determinari limfomatoase ( ficat, pancreas, splina, rinichi, glande suprarenale ) este obligatorie injectarea de substanta de contrast iodate intravenos. Pentru a evita riscurile unor reactii adverse la substantele de contrast iodate se recomanda folosirea substantelor non-ionice.

Examinarea " standard " se face in decubit dorsal,cu bratele in sus. Exista si pozitii suplimentare pentru diverse segmente ale stomacului. Astfel pentru studiului antrului este recomandata pozitia in decubit lateral drept, iar pentru studiul regiunii cardiei decubitul lateral stang. Se efectueaza sectiuni de 10mm cu pas de 10mm. Pentru zonele cu suspiciuni se pot relua anumite regiuni cu sectiuni contigue subtiri de 5mm.

Examinarea se face cu fereastra de parti moi, dar pentru aprecierea invaziei perigastrice se poate folosi si fereastra pulmonara.

Scopul examinarii computertomografice este de a depista ingrosari ale peretelui gastric fie focalizate, la nivelul unui segment al stomacului, fie difuze. Aprecierea dimensiunilor acestor leziuni se poate face prin masurare . Deasemenea se pot face determinari densitometrice exacte ale leziunii si ariei de vecinatate. Se pot aprecia exact dezvoltarea unor mase intralumenale .Concomitent se pot pune in evidenta ulceratii sau chiar traiecte fistuloase.

Angelelli G si colab, ( 7 ) pe un lot de 122 de pacienti depisteaza pe baza modificarilor de perete gastric 8 cazuri de limfom malign primitiv gastric. El considera metoda de un real folos in depistarea unor ingrosari mici de perete si chiar extensia leziunilor in si dinspre submucoasa.

Lee DH ( 108 ) apreciaza si el ca metoda, cu conditia folosirii ei corecte din punct de vedere a tehnicii de examinare, este foarte importanta in evidentierea leziunilor parietale ale stomacului in limfomul primitiv gastric.

Fig. II 45

Din totalul de 93 de cazuri de limfom primitiv gastric au fost examinati computer-tomografic 51 de subiecti. Dintre acestia, doar la 44 de bolnavi tehnica de examinare si stadializarea a permis exploatarea datelor in vederea compararii lor cu cele obtinute din examenul radiologic gastro-duodenal. Cele 7 cazuri au fost eliminate la inceputul studiului datorita faptului ca tehnica de examinare nu a inclus administrarea de substanta de contrast orala pentru umplerea stomacului, sau cantitatea administrata a fost insuficienta.

Protocolul de examinare a cuprins explorarea abdomenului de la cupolele diafragmatice pana in pelvis cu sectiuni de 10mm grosime. Subiectilor li s-a administrat substanta de contrast hidrosolubila ( Gastrografin conc 2% in priza unica , doza de 400 ml).

Analiza efectuata a urmarit sa puna in evidenta :

Modificari ale peretelui gastric

Evidentierea ulceratiilor

Eventuala extensie a leziunii dincolo de seroasa gastrica

Existenta adenopatiilor subdiafragmatice

Eventuale determinari in alte organe.

Repartitia pe tipuri histologice a acestor 44 de cazuri de limfom gastric este prezentata in tabelul urmator : ( fig II.46 )

Fig. II. 46

Repartitia cazurilor pe tipuri histologice de limfom este aproximativ aceeasi fata de cazurile care au efectuat examenul gastroduodenal. Aceasta permite efectuarea unor comparatii asupra fiecarei metode in parte, cat si intre ele. Procentul cazurilor de limfom histiocitic care au efectuat examinarea computertomografica este mai mare decat a celor care au efectuat examenul gastro-duodenal.

II. 4.2. Analiza modificarilor patologice

Studiul modificarilor patologice considerate " specifice" limfomului gastric a inclus analiza grosimii peretelui gastric, evidentierea ulceratiilor, extensia leziunii, existenta adenopatiilor si / sau a altor determinari de organ . Rezultatele

au fost apoi comparate cu cele obtinute prin examenul radiologic standard.

II.4.2 a Peretele gastric

In cadrul analizei modificarilor de la nivelul peretelui gastric am studiat grosimea peretelui gastric atat la nivelul leziunii cat si in general, localizarea leziunii si extensia ei in spatiul perigastric .

Grosimea peretelui gastric am considerat-o patologica atunci cand depaseste 10 mm. Ingrosarea peretelui a fost segmentara sau s-a extins la intregul perete gastric. Cuprinderea de catre leziune a intregului perete gastric am intalnit-o la 4 subiecti, Ingrosari segmentare ale peretelui am decelat la 23 de subiecti, iar la restul de 17 bolnavi dimensiunea peretelui era normala. Procentual situatia modificarilor de perete este urmatoarea :

Subiecti cu modificari dimensionale ale peretelui - 27 cazuri - -- 61,36%.

Subiecti fara modificari dimensionale ale peretelui - 17 cazuri - - 38,63% ( fig II.47 )

Fig II.47

Sharma si colab, ( 176 ) la 12 subiecti cu limfom primitiv gastric, au gasit un procentaj de cazuri cu perete gastric normal ca dimensiuni la 16,66% dintre pacienti.Moss AA ( 124 , 127 ) raporteaza un procent de 11% din pacienti cu perete gastric normal la un lot de 57 de subiecti.

Repartitia pe tipuri histologice a subiectilor cu ingrosari ale peretelui gastric este prezentat in tabelul urmator : ( fig II.48)

Fig II. 48

.com	Copyright © 2024 - Toate drepturile rezervate. Toate documentele au caracter informativ cu scop educational.