MUTISMUL ELECTIV

I.           ETIOLOGIE, SIMPTOMATOLOGIE, TERAPIE

Definitie: Mutismul electiv reprezinta o reactie nevrotica pasiva de aparare, care se manifesta printr-o blocare a vorbirii in conditii de stres afectiv.

Se manifesta prin refuzul partial sau total al copilului de a comunica (verbal) cu anumite persoane sau in anumite contexte, iar in forme grave se manifesta prin izolare relationala completa. Acest comportament poate dura zile, saptamani si chiar ani intregi. Este fie situational, adica copilul refuza sa vorbeasca in anumite momente sau contexte, fie legat de anumite persoane, adica nu comunica sub nici o forma in prezenta unor indivizi (de regula, adulti).

Etiologie (cauze):

psihogena - ironii, atitudini depreciative, apostofrari, ajungandu-se la violente, agresiuni fizice sau psihice. Efectul poate fi brutal (soc psihologic) sau cumulat (agresiuni repetate).

constitutional - introvertire extrema, anxietate

somatic - internari si convalescente prelungite datorate unor afectiuni grave sau cronice.

Simptomatologie

1. Evitarea comunicarii:

a)      situational

b)      legat de anumite persoane

2. Folosirea unui stil extrem de laconic

3. Atitudine extrem de rezervata

4. Evitarea contactului ocular

5. Rigiditate afectiv-relationala

Exista niste principii de organizare terapeutica:

scoaterea copilului din mediul traumatizant sau remedierea rapida si completa a factorilor cauzali

stabilirea unor relatii de incredere cu copilul inainte de debutul oricarei activitati logopedice

asigurarea unor conditii relaxante si securizante pentru desfasurarea activitatii

evitarea oricarei evaluari depreciative a copilului si insistarea pe educarea familiei in acest sens

deplasarea activitatii de pe sarcini ce implica comunicarea direct, pe interactiuni de tip joc didactic

folosirea tehnicilor de psihoterapie adecvate cu accent pe meloterapie, ludoterapie si artterapie

adaptarea treptata a copilului la toate tipurile de situatii si interactiuni sociale

cultivarea unei imagini de sine pozitive

Etapele interventiei terapeutice

Activitatea desfasurata in cabinetul logopedic

a)      la inceputul sarcinii neverbale care nu implica obtinerea anumitor performante si care pot fi realizate de catre copil

b)      apropierea treptata de copil ignorand deliberat deficientele sale de limbaj

c)      folosirea unui stil verbal impersonal, punctat de anumite fraze care sa fie completate in mod spontan de catre copil

Treptat, copilul va fi incurajat sa aiba initiative in comunicare si se va initia o mica conversatie.

Adaptarea copilului la microgrupul scolar

a)      integrarea copilului intr-o grupa de copii cu defecte de vorbire evidente

b)      integrarea copilului in situatii ludice de tip joc cu subiect si roluri

c)      reintegrarea in colectivul scolar (daca se va intoarce in aceeasi clasa sau nu)

Antrenarea familiei - parintii sunt parteneri ai actului terapeutic

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL INTRE MUTISMUL ELECTIV, RETARDUL DE LIMBAJ, DEFECTUL DE AUZ SI AUTISMUL INFANTIL

Desi sunt deficiente si tulburari de sine statatoare, acestea se pot confunda la o investigare rapida, datorita unor asemanari simptomatologice superficiale. In consecinta, diagnosticul de certitudine urmeaza celui diferential, cunoasterea amanuntita a semiologiei diferitelor tipuri de dizabilitati fiind o conditie prealabila.

Mutism electiv - refuz de a vorbi (in anumite situatii sau de fata cu anumite persoane)

Retard de limbaj - reticienta fata de comunicare se datoreaza in primul rand incapacitatii de a formula propozitii coerente si corelate logic, corespunzator nivelului sau de varsta. Simptomatologia este agravata cand retardul de limbaj este o consecinta a deficientei mintale

Autism infantil - in functie de gravitatea deficientei, limbajul pare sa-si piarda functia instrumentala devenind fie reflex verbal (ecolalia), fie parte a unor comportamente stereotipe (folosirea cuvintelor si propozitiilor fara legatura cu contextul)

Deficiente de auz - deficientele de vorbire care merge pana la mutitate contrasteaza flagrant cu abilitatile sale de comunicare neverbala

Lucrurile se complica atunci cand deficientele se asociaza (ex: hipoacuzic cu mutism electiv sau cu retard de limbaj si note autiste).

TULBURARI POLIMORFE: AFAZIA, ALALIA

ALALIA

I.           DEFINITIE, SIMPTOMATOLOGIE, CLASIFICARE

Definitie: Alalia este tulburarea cea mai profunda de elaborare, organizare si dezvoltare a limbajului, intalnita la copiii care nu au vorbit niciodata si care nu se explica prin alte cauze, cum ar fi mutismul electiv, deficienta de auz sau debilitatea mintala.

Simptomatologie

Alalia consta in incapacitatea subiectului de a invata si folosi vorbirea ca instrument de comunicare; este afectata nu doar functia expresiva a vorbirii, ci si cea impresiva, conducand la un retard in dezvoltarea mintala, dar fara a fi vorba de un deficit intelectual real.

Simptomatologia este destul de echivoca, ceea ce ridica probleme deosebite in formularea unui diagnostic de certitudine. Deficientele verbale ale alalicilor nu trebuie confundate cu cele intalnite in deficientele mintale severe si profunde, in autismul infantil, handicapul de auz, afazei si dizartrie.

Deoarece pana la 2-3 ani limbajul este inca in perioada de formare si consolidare, diagnosticul precis este greu de formulat.

Clasificare

Exista doua forme:

a) alalia cu dominanta motorie - vorbire spontana, redusa la maxim 3-4 cuvinte sau chiar absenta. Intelegerea vorbirii este aparent normala, dar la o examinare mai atenta se constata ca notiunile mai complexe si mai abstracte nu sunt descifrate. Se remarca:

tulburari de organizare spatio-temporala

dispraxia buco-linguo-faciala

motricitate generala si fina deficitara (ex: nu se poate spala pe maini)

b) alalia cu dominanta senzoriala - vorbirea spontana este redusa la cateva cuvinte sau chiar absenta, insa uneori copilul are o emisie vocala neinteligibila. Copilul reactioneaza selectiv la stimulii sonori echivalenti din punct de vedere fizic, dar deosebiti din punct de vedere semantic. Se adauga ecolalia, datorita lipsei decodificarii stimulului auditiv perceput.

Se mai intalnesc si forme mixte.

II.        INTERVENTII TERAPEUTICE

Interventiile terapeutice sunt organizate conform urmatoarelor principii:

dozarea progresiva a exigentelor in raport direct cu nivelul exprimarii verbale si cu trasaturile de personalitate ale copilului alalic

stimularea motivatiei intrinseci pentru obtinerea cooperarii

imbinarea activitatilor individuale cu cele de grup

invatarea limbajului in cadrul unei activitati cu sens (joc didactic, modelaj, desen)

inceperea terapiei nu mai tarziu de 4 ani (de regula, un program dureaza 3 ani)

Structura programului

etapa prefonematica - prin onomatopee, se fac exercitii de corespondenta

etapa fonematica - activitate de importare urmata de consolidare

etapa denumirii - in forma motorie se porneste de la cuvintele pe care copilul le poate deja pronunta, acestea fiind asociate cu ceea ce denumesc ele

- in forma senzoriala sunt alese cuvinte accesibile copilului care se refera la obiecte, fiintem evenimente concrete, familiale

etapa sintezei sintagmatice - dupa invatarea a circa 30 de cuvinte se trece la imbinarea lor in structuri. La inceput se folosesc verbe, apoi substantive s.a.m.d.

etapa extensiei propozitionale - apare complementul

etapa limbajului expresiv largit - se introduc toate celalalte forme gramaticale

etapa dialogului

etapa povestirii

etapa conversatiei

AFAZIA

I.           DEFINITIE, SIMPTOMATOLOGIE, CLASIFICARE

Definitie: Afazia este o tulburare a functiei de elaborare si integrare nervoasa superioara a limbajului (a receptiei, comprehensiunii, formularii si expresiei simbolurilor verbale).

Se caracterizeaza prin pierderea schemelor mnezice ale semnelor lingvistice in formele senzoriale prin pierderea capacitatii de a le utiliza fonoarticulator sau grafic in formele motorii. Forma motorie a afaziei a fost prima oara descrisa de Paul Broca in 1861, in timp ce forma senzoriala, in 1874 de Karl Wernicke.

Simptomatologia este diferita functie de tipul de afazie:

simptome specifice afaziei senzoriale

tulburarile de diferite grade

parafazie = inlocuirea, inversarea, omisiunea fonemelor, cuvintelor, silabelor

jargonofazia

logoree asociata cu parafazie si jargonofazie

In alexie - incapacitatea pacientilor de a intelege semnificatia cuvintelor scrise.

Afazia de tip Wernicke - se adauga tulburari ale activitatii psihice superioare: disfunctii mnezice, deficiente in operarea mintala.

simptome specifice afaziei motorii (afazia motorie propriu-zisa = afemie)

In afemie - vorbirea este practic imposibila, pacientii sunt constienti de acest lucru si fac eforturi mari de a se exprima nereusita ducand la iritabilitate si depresie.

In formele mai usoare - articularea unor fraze mai simple este posibila. Deseori mimica si gestica se conserva dobandind rol important in comunicarea paraverbala.

In agrafie scrisul devine imposibil; tulburarea este greu de evidentiat la pacientii hemiblegici.

In afazia de tip Broca - simptomele specifice formei senzoriale si motorii actualmente se considera afazie mixta.

Clasificare: depind fie de o scoala anume, fie de o anumita preferinta clinica. Toate se bazeaza insa pe dihotomia senzorial-motor.

II.        INTERVENTII TERAPEUTICE

Inainte de a aborda metodele specifice afaziei, metionam ca exista si posibilitatea recuperarii spontane a tulburarii, odata cu disparitia factorilor cauzali (de regula, accident vascular cerebral).

Recuperarea spontana intervine atat de frecvent incat multi medici neurologi considera ca ameliorarea obtinuta prin terapie este in fond doar o anticipare a recuperarii spontane, mergand pana la a sustine ca unicul beneficiu al bolnavului de pe urma asistentei psihologice este cel de tip psihoterapeutic este necesara o colaborare stransa intre neurolog si logoped.

Principii terapeutice

stimulare = in afazia motorie se porneste de la structuri simple la complexe. La afazie senzoriala se merge pe intelegerea unor cuvinte si propozitii simple (folosirea obiectelor, imaginilor, gesturilor).

facilitarea = in cazurile foarte grave este ajutat in pronuntie (prin repetare concomitenta sau succesiva).

motivarea = materialul verbal este selectat din aria de interes a subiectului

fixarea = automatizarea deprinderilor verbale. Daca se constata diverse apraxii se vor adauga si exercitii de gimnastica locala.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL INTRE AFAZIE SI ALALIE

In alalie se constata o nedezvoltare a limbajului, in timp ce in afazie se manifesta un sindrom de dezintegrare fonetica. Se face diagnosticul diferential cu dizartria (in dizartrie recuperarea este mult mai grea si mai putin probabila), cu mutismul electiv, cu autismul, cu retardul de limbaj.

Diferenta dintre afazie si dizartrie este uneori imposibil de facut. Se face diferenta cu mutismul isteric, cu deficientele de auz, cu alte tulburari de limbaj specifice bolilor psihice (ex: onomatomanie).

POLIHANDICAPUL

AUTISMUL

Termenul a fost folosit prima oara de psihiatrii (Eugene Bleuler), a fost preluat in 1943 de Leo Kanner care l-a folosit cu sens nepsihiatric. Din acest motiv apare o diferenta subtila intre autismul infantil si cel de tip schizofrenic - daca in cel schizofrenic se intalneste productie imaginativ-fantasmatica extrem de bogata, aceasta lipseste in autismul infantil.

Aspecte controversate privind etiologia autismului infantil:

Etiologia autismului infantil se datoreaza mai degraba unei constelatii factoriale si este in mare masura guvernata de ipoteze (originea adevarata nu se cunoaste). De exemplu, s-a constatat ca apare mai des la baieti decat la fete (4:1), la copiii cu parinti inteligenti, la ingineri (tehnicieni) s-a considerat ca gandirea hiperanalitica merge pana la extreme, desprinzandu-se de afectivitate total manifestari bizare (mintea functioneaza intr-un fel, dar nu-l putem intelege).

Sindromul Aspenger (un tip de autism) - se pastreaza relatia cu anturajul, dar nu are viata afectiva si incapacitatea de a distinge pattern-uri vizuale. Nu sesizeaza expresiile faciale, nu intelege rostul formulelor de politete. Desi pot avea cariere, nu pot avea familie, nu se pot integra social.

Teoriile referitoare la etiologie pot fi clasificate in trei mari categorii:

teoriile organice - se refera la factorii genetici, chimici, biologici, structural-cerebrali anomaliile ereditare sau biochimice (dar nu sestie care este cauza si care este efectul)

teoriile psihogene - cu accent pe alienarea sociala si pe "retragerea" psihologica din lume exista o teorie particulara psihanalitica (Bruno Bettleheim - "Fortareata vida")

teoriile comportamentale - tulburarea se datoreaza constituirii unor seturi comportamentale invatate (un fel de reflex conditionat care se transforma in reactie circulara). Exista si un pseudoautism (dezvoltarea comportamentelor ce imita autismul).

Teoria lui Bruno Bettleheim - mintea copilului este ca o fortareata bine aparata in care de fapt nu este nimic. Cercetarile pe relatia dintre mama si copilul nou-nascut au descoperit ca exista mame cu personalitati puternic introvertite sau chiar schizoide, care nu simt nevoia unei comunicari intime cu copilul si carora le lipsesc acele capacitati empatice de a rezona afectiv. Ele tind sa permanentizeze o atitudine distanta fata de copil, pe care acesta, in timp, o poate percepe drept actiune de respingere (fenomenul acesta este valabil mai ales in pseudoautism). Consecinta poate fi un cerc vicios, adica copilul incepe sa nu se mai exteriorizeze in prezenta mamei, iar aceasta reactioneaza pulsional prin resentimente fata de copil.

Dupa Bettleheim, exisa doua perioade critice:

intre 6-9 luni, cand (dupa Piaget) se face trecerea de la inteligenta senzorio-motorie la inteligenta umana (adica se face diferenta intre scop si mjloc)

1 ½ - 2 ani, cand debuteaza elaborarea eu-lui si devine clara distinctia intre ego si alter

Teoria functionarii cognitive ia in discutie un alt aspect: incapacitatea autistilor de a se decentra de pe propria persoana. S-au axat pe dimensiunea cognitiva pentru ca autistii nu se pot pune in pielea altor persoane, deci se poate vorbi de o deficienta cognitiva.

Ipoteza conflictului motivational Nikolaas Tinbergen - lipsa de interes a copilului fata de realitate se poate datora unui conflict intern intre nevoia specific umana de a intra in relatii sociale si anxietatea fata de aceste relatii.

Tabloul simptomatologic

a) Sfera limbajului si comunicarii: mari dificultati in achizitia limbajului. Altii dau aparenta unei bune stapaniri a limbajului fara a fi capabili sa-l utilizeze corespunzator. Ei lasa impresia detasarii de persoane si evenimentele din jur. Recurg la stereotipuri verbale, folosesc deseori pronumele personal la persoana III singular cand vorbesc despre ei insisi (se coreleaza cu lipsa contactului vizual si evitarea acestuia), imitatii fidele ale vocii altor persoane, ecolalie (frecventa), deficiente de pronuntie, mimico-gesticulatie inadecvata.

b) Sfera invatarii si dezvoltarii: capacitate de invatare si dezvoltare extrem de greu de apreciat (unii sunt incapabili sa numere dar fac socoteli matematice).

c) Sfera perceptuala si relationala:

copii hipoestezici (sensibilitate scazuta)

copii hiperestezici (sensibilitate crescuta)

Exista copii care stabilesc relatii cu terapeutul dupa criterii mai ciudate (ex: nu reactioneaza la persoana ca intreg, ci la o caracteristica a ei = miros de parfum, asperitatea obrazului; o rotita de la o jucarie). Ei par sa aiba uneori insensibilitate la durere si o fascinatie pentru lumina.

Afectiv - absenta empatiei si a exteriorizarii emotiilor

d) Sfera actionala si comportamentala: acte motorii bizare - ticuri, miscari stereotipe, comportamente autostimulatorii

e) Ansamblul activitatii psihice: carente grave in toate planurile activitatilor psihice, motiv pentru care nu putem vorbi de personalitate.

Ipoteze privind activitatea psihica la autisti

Aceste ipoteze decurg din interpretarea simptomatologiei.

1) copiii autisti nu sunt interesati de realitatea inconjuratoare (indiferenti cognitiv si/sau afectiv)

2) au tulburari ale senzorialitatii (hipo-hiperestezici)

3) au un mare grad de anxietate, motiv pentru care nu se angajeaza in relatii interpersonale

4) ipoteza "insulelor" psihice (metafora: deficienta mintala este ca un lac pe 3 sferturi uscat, iar in autism avem puncte mai bine dezvoltate sau supradotat dezvoltate si in rest este haos, iar punctele nu se pot lega unele de altele) performante extraordinare care nu se leaga in ceva coerent.

Interventii psihoterapeutice in autismul infantil

J.Rita si S.Powell atrag atentia asupra faptului ca ceea ce facem este sa descriem autismul din propria perspectiva neautista, adica tindem sa-l interpretam de tipul "cum ar fi pentru noi daca am fi lipsiti de anumite abilitati".

Acest fenomen nu este luat suficient in considerare in structurarea demersurilor teoretice, lucru ce se vede in lipsa lor de eficacitate.

Recomandari

terapeutul trebuie sa dobandeasca cooperarea copilului si nu sa o forteze;

sa respecte stereotipurile copilului (ex: mananca numai de pe jos, pare ca este orb dar aduna toate scamele albe de pe covor);

medicatia neuroleptica are un efect pozitiv, macar pentru ca mai atenueaza din reactivitatea copilului.

SURDOCECITATEA

Definitie: Surdocecitatea este deficienta senzoriala dubla de auz si de vedere ale carei efecte negative se rasfrang asupra intregii vieti psihice a individului pana la fenomenul de polihandicap. Surdocecitatea nu reprezinta o simpla cumulare a deficientelor de auz si vaz.

Spre deosebire de autism, cunostintele despre surdocecitate sunt mult mai exacte, lucru ce se vede in eficienta programelor terapeutice.

Simptomatologie

diminuare sau absenta a factorilor vizuala si auditiva cu impact asupra perceptiei, reprezentarii, comunicarii si mobilitatii;

apararea tactila = eschiva brusca sau indiferenta la atingere;

absenta vorbirii sau schitare a unor forme elementare de comunicare (atingere, apucare, indicare);

retardul in dezvoltarea inteligentei;

imaturitate afectiva insotita de frustrari si labilitate emotionala;

frecvente tulburari psihomotorii;

comportamente stereotipe insotite uneori de autostimulare;

schema corporala rudimentara;

motivatie redusa pentru explorare si cunoastere.

Activitatile psihice

Manifestarile depind de varsta la care a aparut:

a)      surdocecitate congenitala

b)      surdocecitate dobandita (accidental) (sindromul Usher - pierderea auzului de la inceput si a vederii la pubertate sau adolescenta)

desi de cele mai multe ori exista resturi semnificative de auz si de vaz, acestea nu sunt folosite eficient;

la copiii la care nu se intervine terapeutic se constata ulterior un retard masiv in dezvoltarea intelectuala;

la cei cu inteligenta normala - reprezentari distorsionate in special in cazul fenomenelor, evenimentelor, situatiilor ce nu pot fi investigate direct;

deseori se constata si prezenta unei debilitati mintale asociate;

motivatiile si interesele persoanelor cu surdocecitate depind de nivelul de inteligenta, gradul de instruire, posibilitatile de comunicare, nivelul autonomiei, anumite experiente de viata.

Limbaj si comunicare in surdocecitate

Exista diverse forme de comunicare care se dezvolta pe masura ce se avanseaza in terapie:

comunicare actionala (i se conduc mainile)

comunicare actionala-indicativa (se stabileste un fel de cod)

comunicare mimico-gestuala

folosirea dactilemelor

verbal-oral (cu resturi de auz)

verbal-scris in sistemul Braille

Educare si recuperare

copilul cu surdocecitate poate fi educat pana la nivelul copilului normal (cu conditia sa nu fie asociata si o deficienta mintala)

sunt cazuri in care desi sistemul senzorial este afectat copilul are capacitati restante bune

structurarea programului terapeutic conform principiului interventiei cu sens

dezvoltarea acelor reprezentari anticipatorii

unele deficiente fizice pot fi remediate in timp chirurgical sau medical

copilul cu deficienta dubla senzoriala trebuie sa aiba un mediu relational stimulativ pe care sa-l inteleaga si sa-l controleze

trebuie invatat sa integreze stimulii intr-o imagine de ansamblu

trebuie sa aiba un program personalizat si permanent

participarea familiei este indispensabila

SOCIETATE SI HANDICAP

Delimitari conceptuale

HANDICAP = pierdere sau limitare a sanselor de a lua parte la viata comunitatii la un nivel echivalent cu al celorlalti membri. Spre deosebire de deficienta, handicapul descrie relatia individului cu mediul sau (fizic si social).

INTEGRARE = insertie a persoanei cu handicap in mediu.

INCLUZIUNE = concept mai larg care se refera la integrarea unei persoane in societate (in special in mediul scolar) astfel incat ea sa nu se diferentieze din punct de vedere al statutului de ceilalti membri ai grupului sau societatii.

NORMALIZARE = societatea normalizeaza relatiile sale cu persoanele cu handicap, adica creeaza conditii ca ele sa se poata exprima.

Etapele procesului de normalizare (prima oara - Bengt Nirje):

nivelul de baza - normalizarea fizica: crearea posibilitatii de a avea acces (de a se putea deplasa oriunde etc.);

normalizarea functionala - create conditii ca persoanele cu handicap sa se bucure de aceleasi servicii de care se bucura si cei obisnuiti;

normalizarea sociala - crearea posibilitatii de a avea relatii sociale firesti;

normalizarea societala - posibilitatea de a participa la orice gen de activitate din societatea respectiva.

Erori de interpretare a normalizarii

normalizarea este un concept scandinav, care nu are legatura cu alte realitati

a normaliza = a face oamenii normali (FALS) a normaliza relatiile cu persoanele cu handicap

standardizarea nu permite adaptarea serviciilor sociale la persoanele cu handicap (FALS) in conditiile unui standard de viata mai ridicat se pot crea conditii

prin normalizare, persoanele cu handicap sunt protejate de vicisitudinile existentei (NU) sunt sprijinite sa depaseasca problemele.

Drepturi ale persoanelor cu handicap

"Egalizarea sanselor" = se refera la crearea acelor conditii care sa permita exprimarea egala in societate a persoanelor cu handicap dimensionez serviciile, activitatile si cerintele astfel incat ele sa vina in intampinarea posibilitatilor fiecarei persoane.

dreptul la educatie

dreptul la ingrijire

dreptul la reabilitare

dreptul la informare

dreptul la servicii de sprijin specializat

dreptul la a dobandi o meserie in conformitate cu posibilitatile avute sa existe posibilitatea invatarii acelei meserii si existenta pe piata muncii a unei oferte

dreptul la viata personala si la intemeierea unei familii

dreptul la cultura

dreptul la recreere, divertisment, activitati sportive

Conceptul de "calitate a vietii" = standard minim acceptat astfel incat sa se poata dezvolta si exprima in limite rezonabile un anumit venit sau ceva mai complex.

O persoana asistata este o persoana care din diverse motive trebuie sa beneficieze de o forma de sprijin (individual/institutional).

Atitudinile fata de persoanele cu dizabilitati

- segregare, izolare, respingere

- indiferenta

- compasiune si pasivitate

- sprijinire activa: participare la actiunile sociale

- atitudini de normalizare