Creeaza.com - informatii profesionale despre


Evidentiem nevoile sociale din educatie - Referate profesionale unice



Acasa » familie » medicina
Patologia tractului gastrointestinal

Patologia tractului gastrointestinal





PATOLOGIA  TRACTULUI GASTROINTESTINAL

•          MALFORMATII CONGENITALE  INTESTINALE

         Malformatiile congenitale ale intestinului subtire


•                  Atrezia si stenozele

•                  Duplicatiile (chisturile enterice)

•                  Diverticulul Meckel

•                  Malrotatia

         Malformatiile congenitale ale intestinului gros

•                  Megacolonul congenital  (boala Hirschprung)

•                  Malformatiile anorectale

•           MALFORMATII CONGENITALE  ALE INTESTINULUI SUBTIRE

I.  Atrezia si stenozele

Atrezia - ocluzia completa a lumenului intestinal

Se poate manifesta sub forma:

–     Unui diafragm subtire intraluminal

–     Doua capete terminale, proximal si distal, unite printr-un tub impermeabil

–     Doua capete terminale deconectate

Stenoza – strictura incompleta ce ingusteaza lumenul intestinal, dar fara prezenta ocluziei. Poate fi determinata si de prezenta unui diafragm incomplet. De obicei este asimptomatica

A     Atrezia intestinala sau stenoza sunt diagnosticate pe baza varsaturilor persistente inca din prima zi de viata. Intestinul fetal ocluzionat este dilatasi plin cu fluid, care poate fi vizualizat radiografia.

II.  Duplicatiile (chisturile enterice)

•            Aceste chisturi sunt structuri tubulare sau sferice atasate de tractul gastrointestinal. Se pot prezenta fie ca structuri chistice, fie ca structuri ce comunica cu lumenul intestinal

•            Cel mai frecvent sunt localizate la nivelul ileonului sau jejun.

•            Sunt alcatuite dintr-un perete cu fibre musculare netede si un epiteliu de tip gastrointestinal. Chisturile comunicante sunt adesea tapetate de o mucoasa gastrica ( in acest caz pot apare complicatii - ulcer peptic, sangerare, perforatie)

•           MALFORMATII CONGENITALE  ALE INTESTINULUI SUBTIRE

III.  Diverticulul Meckel

§           Provine din ductul omfal-mezenteric localizat in ileon, la 90 cm de valva ileo-cecala

§           Este cea mai frecventa malformatie congenitala si cea mai importanta din punct de vedere clinic. Doua treimi din pacienti sunt mai mici de doi ani.

§           Majoritatea sunt asimptomatice, fiind descoperite accidental

§           Morfopatologic

o         are o lungime de aproximativ 5 cm,cu un diametru mai mic decat ileonul. (Fig. 1). Uneorii pot apare fistule intre diverticul si ombilic.

o         contine toate straturile peretelui intestinal (diverticul adevarat) si in 50% din cazuri contin tesut ectopic gastric, duodenal, pancreatic, biliar sau colonic

•           MALFORMATII CONGENITALE  ALE INTESTINULUI SUBTIRE

Complicatiile diverticulului Meckel

§           Hemoragia – cea mai frecventa complicatie, ce apare ca urmare a ulcerelor peptice de la nivelul jejunului, adiacent mucoasei ectopice gastrice.

§           Obstructie intestinala  - diverticulul poate determina obstructie cel mai frecvent prin invaginare (Fig. 2)

§           Diverticulita  - inflamatia diverticulului Meckel determina simptome ce nu pot fi diferentiate de cele prezente la apendicita acuta.

§           Perforatia – poate apare ca urmare a prezentei ulcerului peptic, fie la nivelul diverticulului, fie la nivelul ileonului, cu aparitia secundara a peritonitei

§           Fistule – de obicei la nivelul ombilicului, ce se manifesta prin exteriorizarea materiilor fecale la acest nivel.

IV.  Malrotatia

         Rotatia intestinala anormala in perioada fetala poate determina pozitii anormale ale intestinului si colonului, ce pot determina aparitia obstructiei intestinale.

•           MALFORMATII CONGENITALE  ALE INTESTINULUI GROS

Megacolonul congenital– boala Hirschprung (megacolonul aganglionic)

Definitie – este o insuficienta congenitala a dezvoltarii ganglionilor nervosi in submucoasa colonului (plex Meissner) si in musculara sa (plexul Auerbach), ceea ce detemina o insuficienta relaxare musculara (obstructie functionala a colonului), la jonctiunea ano-rectala

Clinic, boala apare repede dupa nastere, cand meconiul este putinsi abdomenul pare destin. Urmeaza constipatia severa si varsaturile.

Radiografia intestinala evidentiaza intestinul gros pana in vecinatatea segmentului aganglionar (Fig. 3)

•          MALFORMATII CONGENITALE  ALE INTESTINULUI GROS

Megacolonul congenital

Macroscopic – intestinul gros prezinta un segment contractat, spastic, corespunzator zonei aganglionare

Microscopic – se evidentiaza absenta celulelor ganglionare in probele de biopsie rectala (Fig. 4 B) si cresterea accentuata a fibrelor nervose colinergice nonmielinizate la nivelul submucoasei si intre straturile musculare

•          MALFORMATII CONGENITALE  ALE INTESTINULUI GROS

Malformatiile anorectale

§           Variaza de la ingustari usoare ale lumenului pana la defecte complexe, ce apar in urma opririi dezvoltarii regiunii distale intestinale in primele 6 luni de viata fetala

§           Se clasifica in functie de pozitia intestinului terminal fata de muschiul ridicator anal

o       malformatii inalte – agenezie anorectala si atrezie rectala; intestinul se termina deasupra muschiului ridicator anal;

o       malformatii intermediare – agenezia anala si stenoza anorectala

o       malformatii joase – anusul neperforat

•          INFLAMATIILE  INTESTINULUI
SUBTIRE SI GROS

A. Inflamatiile intestinului subtire  ENTERITE

I. Enterite nespecifice

I.1. Enterite acute

•         Enterita catarala

•         Enterita foliculara

•         Enterita necrotica

•         Enterita flegmonoasa

•         Enterite fungice

I.2. Enterite cronice

•         Enterita cronica catarala

•         Enterita chistica

II. Enterite segmentare (localizate)

•         Boala Chron

III. Enterita tuberculoasa

•          ENTERITELE

Enteritele se pot asocia cu leziuni ale stomacului, cand poarta denumirea de gastroenterite sau cu leziuni ale colonului, denumite enterocolite.

 Pot fi produse de:

o       infectii bacteriene

o       alimente greu digerabile sau iritante,

o       apar in toxiinfectiile alimentare  - produse de germeni diferiti, mai ales din grupurile Salmonella, Shigella, Clostridium, Staphilococcus

o       paraziti (mai ales la copii),

o       toxine chimice ingerate accidental sau cronic, profesional.

Enterita acuta catarala

•            este forma cea mai frecventa

•             se asociaza aproape intotdeauna cu gastrita acuta

•            reprezinta, de fapt, stadiul initial al tuturor enteritelor

•          ENTERITELE NESPECIFICE

Enteritele catarale

§           pot fi de diferite grade, mergand de la formele usoare, cu exsudat sero-mucos, pana la formele grave, descuamative ce prezinta alterari ale mucoasei - zone ulcerative si hemoragice (cu sufuziuni sanguine intramucoase si chiar subseroase).

§           infiltratul inflamator din corion este granulocitar si densitatea sa variaza in functie de intensitatea procesului lezional si de etapa evolutiva.

§           in forma hemoragica, apar alterari grave epiteliale cu permeabilizarea peretelui, cu riscul de aparitie a peritonitei.

§           pot apare fenomene de regenerare

§           ganglionii limfatici mezenterici sunt tumefiati

§           evolutia se face cu recuperare totala

Enterita foliculara

§           apare mai frecvent la copii, fiind localizata in special la nivelul foliculilor limfatici intramurali

§           Macroscopic  - apar granulatii pe suprafata mucoasei, care prezinta zone de ulceratii

§           Microscopic – hiperplazia foliculilor, alterari distrofice ale structurilor glandulare, uneori cu prezenta ulceratiilor

•          ENTERITELE NESPECIFICE

Enterita necrotica (Fig.5A,B )

§           forma rara, cauzata de  bacili enterotoxici, cu formare de pseudomembrane in zonele unde mucoasa este necrozata, cu aparitia ulceratiilor cu bogat infiltrat inflamator granulocitar.

§           prin interesarea vaselor pot sa apara si hemoragii, iar prin extinderea leziunilor pot apare perforatii, cu peritonita consecutiva.

Enterita flegmonoasa (Fig.6 )

§           forma deosebit de grava, ce se poate observa in cursul evolutiei unei ulceratii stercorale sau a unei tumori ulcerate

§           agentul  patogen cel mai frecvent este streptoccocul hemolitic

§           se caracterizeaza prin prezenta unui proces supurativ, proces care duce la o ingrosare a peretelui intestinal;

§           intre straturile peretelui se constata puroi cu caracter disecant

§           Evolutia este fatala -

   prin raspandirea pe cale hematogena a agentilor patogeni, chiar daca se aplica o antibioterapie corecta,

    prin perforare, ce determina peritonita generalizata purulenta

Enteritele fungice

         Apar ca urmare a utilizarii pe scara larga a antibioticelor cu spectru larg, cu dezvoltarea unor fungi; cel mai frecvent – candida albicans

•          ENTERITELE NESPECIFICE

•          ENTERITELE NESPECIFICE

•          ENTERITELE NESPECIFICE

Enteritele cronice

§           apar in urma cronicizarii enteritelor acute netratate, sau la indivizii cu boli cardiace sau hepatice, cu staza portala

§           pot fi banale sau specifice, hipertrofice sau atrofice.

§           Forme anatomopatologice

•     Enterita cronica catarala

•     Enterita chistica

1. Enterita cronica catarala

§           are o evolutie lenta si se caracterizeaza din punct de vedere clinic prin diaree sau constipatie, aproape permanente;

§           morfologic se constata doua forme:

•        forma hipertrofica, uneori chiar cu formarea unor polipi inflamatori

•        forma atrofica cu subtierea peretelui intestinal,cu catar mucos si descuamativ, infiltrat limfoid si reactie sclerogena

§           la nivelul mucoasei se gasesc leziuni distrofice, de degenerescenta grasa, mergand pana la realizarea integrala a atrofiei, care poate interesa toate straturile peretelui intestinal, avand drept urmare atonia.

2. Enterita chistica – apare in urma obliterarii glandelor, chisturile continand o substanta mucoida.

•          COLITELE

A     Inflamatia acuta sau cronica a colonului poate interesa intreg intestinul gros sau poate fi localizata la nivelul unor segmente: cec, colon transcvers, sigmoid, rect

A     Pericolitele sunt frecvente prin extinderea infectiei de-alungul peretelui colonic, cu difuzarea la nivelul peritoneului.

Etiologia colitelor - este asemanatoare cu cea a enteritelor, parazitozele reprezentand cauza cea mai frecventa.

I.1. Colita acuta superficiala

o         reprezita leziunea incipienta

o         are caracterul unei inflamatii cu exsudat sero-fibrinos, care intereseaza fie o parte cu zone sub forma de insule, fie are un caracter generalizat;

o         microscopic se observa o hiperemie a mucoasei, cu edem si infiltrat inflamator granulocitar, iar foliculii limfoizi apar hipertrofiati, presarati, de asemenea, cu elemente granulocitare; daca leziunea este mai profunda infiltratul are caracter fiibrino-leucocitar.

I.2. Colita acuta profunda

o         este localizata adesea la nivelul cecului si ansei sigmoide, fiind mai rara Ia nivelul colonului transvers;

o         se caracterizeaza prin prezenta infiltratului inflamator granulocitar in straturile profunde ale mucoasei, uneori cu fenomene de pericolita si procese de celulita.

•          COLITELE

I.3.  Colita acuta ulceroasa. (Fig.7A,B )

§           prezinta leziuni ulcerative multiple, superficiale sau profunde, avind uneori un  caracter dizenteriform; cele profunde pot duce la perforare si peritonita.

§           Microscopic

o         Apar procese catarale descuamative,

o         zone de necrobioza

o         bogat infiltrat inflamator granulocitar ce intereseaza zonele invecinate si baza ulceratiilor, inclusiv tunica musculara, ajungand pana la nivelul seroasei, care apare edematiata, hiperemica si cu un accentuat infiltrat inflamator granulocitar (pericolita)

I.4. Colita flegmonoasa

o         reprezinta un proces supurativ cu extindere in toate straturile intestinului gros, in zone limitate, disociind structurile respective, Ia nivelul carora apar alterari distrofice grave. Reactia peritoneala este precoce si duce la perforare, cu peritonita generalizata.

I.5.  Colita gangrenoasa

o         este forma cea mai grava fiind rezultatul actiunii unor microbi anaerobi, cu procese de necroza, care duc rapid la perforare; focarul poate fi unic sau mulltiplu; in acelasi timp poate exista peritonita difuza prin propagare (permeabilizare) sau perforare.

•          COLITELE

•          AFECTIUNI  INFLAMATORII INTESTINALE  IDIOPATICE

Definitie – afectiunile intestinale inflamatorii idiopatice  desemnifica un grup de afectiuni inflamatorii cronice, ce apar in urma activarii inadecvate si persistente a sistemului imun de la nivelul mucoasei, declansat de prezenta unei flore intraluminale anormale

•             afectiunile cuprinse in acest grup sunt boala Crohn (BC) si rectocolita ulcero-hemoragica (RUH), afectiuni inflamatorii cronice, recidivante. BC este o afectiune autoimuna ce poate afecta orice segment gastrointestinal, de la esofag la anus, dar cel mai frecvent sunt afectate portiunea distala a intestinului subtire si colonul. RUH este o afectiune inflamatorie cronica limitata la colon si rect. Ambele prezinta manifestari inflamatorii extraintestinale

•            deoarece etiologia exacta a afectiunilor intestinale inflamatorii idiopatice nu este pe deplin cunoscuta, diagnosticul si diferentierea dintre BC si RUH se bazeaza pe manifestarile clinice, examinarea radiografica, modificarile de laborator si examinarea morfopatologica a probelor de biopsie. Nu exista niciun test specific, si in anumite situatii nu se poate face distinctia clara dintre cele doua afectiuni. Totusi, modificarile histopatologice, atat din punct de vedere macroscopic cat si microscopic, au un rol important in stabilirea diagnosticului final.

•          BOALA  CHRON

         BC apare in principal la nivelul portiunii distale a intestinului subtire sau la nivelul colonului (in special colonul ascendent), dar poate afecta orice portiune a tractului gastrointestinal si chiar tesuturi extraintestinale

Denumiri sinonime:

ς     ileita terminala si ileita regionala – cand este afectat in principal ileonul

ς     Colita granulomatoasa si colita transmurala – cand colonul este cel mai afectat



Epidemiopatologie

o         Apare mai frecvent in tarile vestice bine dezvoltate

o         Poate apare la orice varsta, dar cu un varf al incidentei in decada a doua – a treia de viata si in decada a 6-a – a 7-a de viata, sexul feminin fiind mai frecvent afectat

Manifestari clinice - sunt variate si depind de localizarea bolii la nivelul tractului gastrointestinal

§           Cele mai frecvente simptome: durere abdominala, diaree, febra recurenta

§           Daca este afectat difuz intestinul subtire  ' malabsortia si malnutritia

§           Afectarea colonului determina diaree, uneori cu sangerare

§           Afectarea regiunii anorectale se prezinta frecvent cu fistule anorectale

Complicatii

§           Obstructie intestinala, fistule, risc crescut pentru cancer colorectal si la nivelul intestinului subtire

•          BOALA CHRON

Caracteristici morfopatologice

         ά Boala Chron se caracterizeaza prin prezenta a doua mari modificari histo-patologice, ceea ce o diferentiaza de alte afectiuni inflamatorii gastrointestinale

•        Inflamatia de obicei este prezenta in toate straturile peretelui intestinal – inflamatie transmurala

•        Afectarea intestinului este discontinua, segmente de tesut inflamat sunt separate de intestin aparent normal

Macroscopic

         ά din punct de vedere al localizari la nivelul intestinului:

•        50% din cazuri – sunt afectate in pincipal ileonul si cecul, frecvent la tineri

•        15%  din cazuri – este afectat numai intestinul subtire

•        20% din cazuri – este afectat colonul, frecvent la pacientii mai in varsra g colita Crohn

•        15% din cazuri – este  afectata regiunea anorectala

•        Foarte rar – duodenul, stomacul, esofagul sau chiar cavitatea orala

•          BOALA CROHN
Aspect macroscopic

§           segmentul intestinal afectat este ingrosat si edematiat, seroasa de aspect granular, de culoare gri-cenusie, frecvent tesutul adipos mezenteric inconjurand suprafata intestinala

§           mezenterul segmentului afectat este de asemenea ingrosat, edematiat, uneori fibrotic

§           peretele intestinal este ingrosat, de consistenta cauciucata ca urmare a edemului, inflamatiei, fibrozei si hipertofiei muscularei proprii, cu ingustarea secundara a lumenului (Fig. 8A)

§           o caracteristica importanta ' segmentele intestinale afectate sunt bine delimitate de segmentele adiacente normale (Fig. 8C)

§           pentru stadiul incipient al bolii sunt caracteristice:

§        ulcere focale la nivelul mucoasei, asemanatoare cu ulcerle aftoase (sancre orale) (Fig.8D)

§        edem

§        pierderea texturii normale a mucoasei.

§           Ca urmare a edemului, fibrozei si ulceratiilor mucoasei ce alterneaza cu zone de mucoasa normala, aceasta capata un aspect rugos, “pietruit” (Fig. 8 B,E,F).

•          BOALA CROHN
Aspect macroscopic

§           O data cu progresia bolii, ulcerele se unesc formand ulcere lungi, lineare, cu traiect intortocheat, care tind sa se orienteze paralel cu axul lung al intestinului. Ele pot duce la aparitia fisurilor, uneori cu afectarea intregii grosimi a peretelui intestinal,formand fistule

•          BOALA CROHN
Aspect macroscopic

•          BOALA CROHN
Aspect macroscopic

•          BOALA  CROHN
Aspect microscopic

π     In fazele precoce ale bolii,

Ψ     inflamatia este limitata la nivelul mucoasei si submucoasei

Ψ     apar ulceratii mici, superficiale la nivelul mucoasei (ulcere aftoase)

Ψ     edem si cresterea numarului de limfocite, celule plasmocitare si macrofage la nivelul mucoasei si submucoasei

Ψ     frecvent, are loc distrugerea arhitecturii normale a mucoasei, cu aparitia modificarilor regenerative la nivelul criptelor si cu distorsionarea vililor.

Ψ     la nivelul intestinului subtire, colonului si rectului se poate intalni metaplazie pilorica si hiperplazia celulelor Paneth.

π     In fazele mai avansate de boala se pot observa ulcere adanci, hialinizare vasculara si fibroza

π     Trasatura histopatologica caracteristica pentru BC este prezenta agregatelor limfoide nodulare transmurale asociate cu modificari proliferative ale muscularei mucoasei (Fig.9 A,B)

π     se pot intalni, in special la nivelul submucoasei, granuloame noncazeoase, (Fig. 9 C, D) alcatuite din agregate de celule epitelioide, limitate de cateva limfocite. Pot fi prezente celule multinucleate. Centrul granuloamelor prezinta de obicei material hialin si, foarte rar, necroza

         ! Desi prezenta granuloamelor este puternic sugestiva pentru diagnosticul  de BC, totusi absenta lor nu exclude acest diagnostic.

•          BOALA  CROHN

•          BOALA  CROHN

•           Reprezentarea schematica a principalelor caracteristici a bolii Crohn, la nivelul intestinului subtire

•          COLITA  ULCERATIVA
(RECTOCOLITA ULCERO – HEMORAGICA )

Defintie

§           afectiune ulceroinflamatorie limitata la colon, ce afecteaza mucoasa si submucoasa, cu exceptia cazurilor severe. Spre deosebire de BC, rectocolita ulcero-hemoragica (RUH) se extinde intr-un mod continuu, de la nivelul rectului spre segmentele proximale. Granuloamele sunt absente.

§           afectiune sistemica, care la unii paciienti se asociaza cu poliartrita migratorie, sacroileita, spondilita anchilozanta, uveita, afectare hepatica (pericolangita si colangita sclerozanta primara ) si leziuni cutanate

§           din punct de vedere clinic se caracterizeaza prin diaree cronica si sangerari rectale, cu perioade de exacerbare si de remisiune, cu posibilitatea aparitiei complicatiilor locale si sitemice

Etiopatogenie

De obicei apare la tineri, cu un varf al incientei in decada a treia de viata

Cauza RUH este necunoscuta; s-a sugerat posibilitatea unui raspuns imun anormal

•          RECTOCOLITA  ULCERO - HEMORAGICA Manifestari clinice

Evolutia manifestarilor clinice variaza de la un pacient la altul.

§           70%  prezinta atacuri intermitente, cu perioade alternative de remisiune partiala sau completa

§           10% din pacienti  prezinta o perioada lunga de remisiune (cativa ani) dupa primul atac

§           20% din pacienti nu prezinta perioade de remisiune

I.  RUH USOARA

§           este prezenta la aproximativ jumatate din pacienti,

§           principalul simptom ↔ sangerarea rectala , uneori asociata cu tenesme.

§           de obicei afectiunea este limitata la rect, dar se poate extinde si la portiunea distala a colonului sigmoid.

§           complicatiile extraintestinale sunt rare 

II.  RUH  MODERATA

§           este prezenta la aproximativ 40% din pacienti.

§           se caracterizeaza prin episoade recurente (ce dureaza de la cateva zile la cateva saptamani) de crampe abdominale, scaune moi, sangerari rectale cronice, febra medie.

§           poate apare un grad moderat de anemie feripriva, ca urmare a sangerarilor rectale cronice

•          RECTOCOLITA  ULCERO - HEMORAGICA Manifestari clinice

•              RUH SEVERA

(Colita  ulcerativa fulminanta)

•            aproximativ 10% din pacienti  prezinta o evolutie fuminanta, cu 6 – 20 de scaune moi/ zi, cu hemoragii rectale, febra si alte manifestari sistemice

•            pierderile de lichide si hemoragia determina aparitia anemiei, deshidratare si depletie de electroliti

•            reprezinta o urgenta medicala (15% din pacienti decedeaza in acest stadiu)

•            o complicatie periculoasa este megacolonul toxic, caracterizat printr-o dilatatie extrema a colonului, cu risc crescut de perforatie. (Fig. 10)

•          RECTOCOLITA  ULCERO - HEMORAGICA Manifestari extraintestinale

§           Artrite – prezenta la 25% din pacienti

§           Inflamatii oculare (in principal uveita)

§           Leziuni cutanate – cel mai frecvent eritem nodos si pioderma gangrenoasa (afectiune noninflamatorie caracterizata prin ulcere cutanate, purulente, necrotice)

§           Afectare hepatica – in principal colangita sclerozanta primara, ce prezinta un risc crescut pentru dezvoltarea colangicarcinomului

§           Tromboze, in special la nivelul sistemului venos profund.

•          COLITA  ULCERATIVA
(RECTOLITA  ULCERO -HEMORAGICA- RUH)

Morfopatologie

         RUH se caracterizeaza prin 3 trasaturi majore, ce ajuta atat la stabilirea diagnosticului cat si la diferentierea fata de alte afectiuni inflamatorii intestinale.

I.  RUH – afectiune difuza

Ψ     de obicei se extinde de la nivelul portiunii distale a rectului spre regiunile proximale, pe o distanta variabila (Fig. 11 )

Ψ     daca este afectat doar rectulg afectiunea este denumita proctita ulcerativa

Ψ     Daca procesul se extinde la nivelul flexurii splenice a intestinului gros se foloseste termenul de proctosigmoidita sau pancolita

         !Neafectarea rectului sau afectarea colonului drept sugereaza un alt diagnostic, ca boala Chron (Fig 12)

II.  Inflamatia in RUH este in general limitata la colon si rect

Ψ     rar afecteaza intestinul subtire, stomacul sau esofagul

Ψ     daca este afectat cecul, atunci afectiunea este limitata la nivelul valvei ileocecale, desi s-a semnalt uneori o usoara inflamatie si la nivelul ileonului adiacent

III.  RUH este in principal o afectiune a mucoasei

         Straturile profunde sunt rar afectate, dar acest lucru se poate intampla mai ales in cazurile cu evolutie fulminanta, cand de obicei se asociaza cu megacolonul toxic

•          RECTROCOLITA  ULCEROHEMORAGICA

•          RECTOCOLITA  ULCERO - HEMORAGICA

Evolutia RUH

I.  RUH precoce

§           Macroscopic

Ψ     suprafata mucoasei este rosie, de aspect granular, ce sangereaza usor, fiind  frecvent acoperita de un exudat galbui. (Fig. 13)

Ψ     pot apare, mai tarziu, eroziuni superficiale mici sau ulcere, care se pot uni formand arii ulcerate, ce par a inconjura insule de mucoasa normala

•          RECTOCOLITA  ULCERO-HEMORAGICA

II.  RUH  PRECOCE

§           Microscopic

•          congestia mucoasei, edem si hemoragii

•          infiltrat inflamator cronic cu dispunere difuza la nivelul laminei proprii

•          afectarea si distrugerea criptelor colorectale, care adesea sunt inconjurate de un infiltrat inflamator neutrofilic. Necroza supurativa de la nivelul epiteliului criptelor determina aparitia caracteristica a abceselor criptice, care apar sub forma unor cripte dilatate pline cu neutrofile (Fig. 14 A,B,C)

•          RECTOCOLITA  ULCERO-HEMORAGICA

•          RECTOCOLITA  ULCERO-HEMORAGICA

II.  RUH PROGRESIVA

Macroscopic

Ψ    Progresia afectiunii determina disparitia pliurilor mucoasei (atrofie)

Ψ    Extensia laterala si  unirea abceselor criptice determina aparitia ulcerelor la nivelul mucoasei, in zonele denudate dezvoltandu-se  un tesut de granulatie. Insule izolate de mucoasa regenerativa proemina in lumen, determinand aparitia pseudopolipilor sau polipi inflamatori (Fig. 15 A)

! stricturile caracteristice pentru boala Chron sunt absente

Microscopic

Ψ    criptele colorectale pot fi ramificate, intortocheate, iar in stadiile finale scurtate.

Ψ    mucoasa – poate fi difuz atrofica (Fig. 15 B)

•          RECTOCOLITA  ULCERO-HEMORAGICA

III.  RUH AVANSATA

Macroscopic

Ψ       in cazurile cu evolutie indelungata, intestinul gros este adesea scurtat, in special la nivelul colonului descendent.

Ψ       pliurile mucoasei nu se mai evidentiaza, mucoasa fiind inlocuita de o mucoasa  complet atrofica,  de aspect neted sau granular (Fig.  16)

•          APENDICITA 

Definitie – afectiune inflamatorie a peretelui apendicelui vermicular al cecului, ce duce la inflmatie transmurala, ce poate evolua spre perforatie cu peritonita

Etiopatogenie,

1.   Majoritatea cazurilor de apendicita au ca mecanism obstructia lumenului apendicular. Presiunea determinata de cantitatea mare de secretii favorizeaza scaderea capacitatii de aparare a mucoasei apendiculare la invazia microorgansmelor. Apar astfel leziuni ale mucoasei intr-o anumita zona, ce evolueaza spre ulcer, inflamatia raspandindu-se din acel loc. Obstructia lumenului unui apendic cu o structura histologica normala anterioara favorizeaza aparitia infectiilor mai mult decat o obstructie a lumenului prin fibroza.

         Cauze frecvente de obstructie: fecalom, corp strain, calcul, tumora a cecului sau chiar o tumora primara a apendicului. La copiii de peste 10 ani si pana in peroada de adolescenta, ocluzia poate fi determinata de hiperplazia limfoida difuza.

2.  Apendicita non-obstructiva apare secundar unei infectii generalizate, de obicei de etiologie virala

Clasificare – in functie de evolutie:

•              Apendicita acuta

•              Apendicita cronica

•          APENDICITA  ACUTA

Macroscopic

o         la nivelul seroasei –se pot observa depozite purulente  sau fibrinoase, cu vase sanguine dilatate (Fig. 17A)

o         mucoasa – este hiperemica, cu arii de ulceratii

o         in lumen adesa se gaseste un material purulent

o         obstructia lumenului de catre un fecalom sau un alt agent se intalneste in aproximativ o treime – un sfert din cazuri (Fig.17  B)

Microscopic

§           Modificarile variaza de la o inflamatie focala minima la necroza totala a peretelui apendicular, acest lucru depinzand de timpul scurs de la debutul simptomelor pana la interventia chirurgicala (Fig.18 A,B)

§           In leziunile incipiente  - apar neutrofilele la baza criptelor adiacente unui mic defect la nivelul epiteliului. Odata cu extinderea procesului inflamator la nivelul submucoasei, acesta se extinde repede la apendicul restant. In stadiile avansate mucoase este absenta, peretele apendicular este necrotic. Intr-un sfert din cazuri se pot observa vase trombozate.

Clasificare – in functie de stadiul de evolutie:

•       Apendicita catarala

•       Apendicita flegmonoasa

•       Apendicita gangrenoasa (flegmonoasa)

•       Empiemul apendicular

•          APENDICITA  ACUTA

•          APENDICITA  ACUTA

•          APENDICITA  ACUTA

Apendicita superficiala

         Reprezinta leziunea initiala in care intalnim “afectul primar” – leziune necrotica limitata la nivelul mucoasei, avand in jur un infiltrat inflamator granulocitar in submucoasa si hiperemie

Apendicita flegmonoasa (Fig.19)

o         reprezinta propagarea infiltratului inflamator in toate straturile peretelui apendicular, disociind structurile respective si producand leziuni distrofice.

o         apendicele este marit de volum, cu perete edematiat

o         mucoasa prezinta hemoragii punctiforme, uneori cu ulceratii acoperite de mase fibrino-purulente (apendicita ulcero-flegmonoasa)

o         mezoul este intens hiperemic

Apendicita gangrenoasa (Fig.20)

         Apare fie in urma trombozelor inflamatorii ale vaselor apendicelui si ale mezoului (tromarterita si tromboflebita), fie in urma infectiei cu germeni anaerobi, cu gangrena tesuturilor si evolutie rapida spre perforatie, determinand o peritonita hipertoxica

Empiemul apendicular

o         forma de apendicita acuta abcedata, cu continut purulent, cu sau fara perforatie

o         peretele este mult subtiat, uneori cu stergerea completa a structurilor mucoasei glandulare datorita necrozei

•          APENDICITA  ACUTA

•          APENDICITA  ACUTA

COMPLICATII

! Complicatiile apendicitei acute sunt legate in principal de perforatie (Fig.21)

§           Abcese periapendiculare – sunt frecvente

§           Traiecte fistuloase – pot apare intre apendicele perforat si structurile adiacente, inclusiv intestinul subtire sau gros, vezica urinara, vagin sau peretele anterior (Fig. 21)

§           Pileflebita (tromboflebita venelor portale intrahepatice) si abcese hepatice secundare  - pot apare deoarece sangele venos de la nivelul apendicelui este drenat prin vena mezenterica superioara

§           Peritonita difuza si septicemie

§           Infectarea plagii postoperatorii dupa apendicectomie; apare la un din patru persoane care au avut perforatie apendiculara si unul din trei persoane care au dezvoltat un abces periapendicular

§           Periapendicita – proces inflamator acut sau cronic a seroasei apendiculare (Fig.22).Este o complicatie aproape intotdeauna prezenta in stadiile avansate de apendicita. Mai poate apare si ca rezultat al raspandirii unui proces inflamator de la un alt organ (ex.↔ glandele anexe feminine); in acest caz mucoasa apendiculara  nu este afectata.

•          APENDICITA  ACUTA

•          APENDICITA  CRONICA

Definitie – reprezinta fie cronicizarea formelor acute, fie un proces inflamator cronic de la inceput

! Nu trebuie confundata cu sechelele unei apendicite acute vindecate, unde raman zone de aspect ciatriceal

Modificari histopatologice (Fig. 23)

•            Infiltrat inflamator limfoid in toate straturile peretelui

•            Hiperplazia structurilor limfoide, care coexista cu un anumit grad  de fibroza. (daca fibroza are un caracter extensiv, atunci determina atrofia structurilor foliculare)

•            La nivelul structurilor glandulare se intalnesc ulceratii si tesut de granulatie

Forme particulare

•          Apendicita cronica de corp strain, cu incapsulare prin aparitia unui tesut conjunctiv de granulatie, ce prezinta celule gigante de corpi straini.

•          Apendicita obliteranta tip Masson – are loc astuparea lumenului printr-un tesut de granulatie

•          APENDICITA  CRONICA

•          ENTERITA TUBERCULOASA

•            Apare in cursul unei tuberculoze pulmonare datorita inghițirii sputei care conține bacili tuberculosi.

•            Localizarea cea mai frecventa este cea ileocecala, la acest nivel palpandu-se o formațiune pseudotumorala in aproximativ 50% din cazuri, dar poate fi localizata atat la nivelul antrumului gastric, cat și in regiunea ano-rectala.

•          ENTERITA TUBERCULOASA

Aspect microscopic (Fig 25 A, B)

•            Leziunea debuteaza cu precadere in foliculii limfatici din intestin, formand la inceput mici tuberculi, care proemina prin mucoasa.

•            Urmeaza cazeificarea și aparitia de mici ulcere rotunde, care conflueaza

•            datorita faptului ca diseminarea agentului patogen se face pe calea limfaticelor, la acest nivel se realizeaza inele circulare in peretele intestinal și ulcerațiile capata tot un aspect circular.

•            pot fi prezente leziuni de vasculita.

•            Inflamația este tipic granulomatoasa dar leziunile cazeoase nu sunt intotdeauna prezente.

•            Demonstrarea bacililor acid alcoolo-rezistenți este necesara pentru stabilirea diagnosticului.

•          ENTERITA  TUBERCULOASA

•          LEZIUNI INTESTINALE ASOCIATE FEBREI  TIFOIDE



 Aspect macroscopic (Fig. 26)

n         Salmonella typhimurium și Salmonella paratyphi afecteaza ileonul și colonul determinand congestie vasculara.

n         Afectarea placilor Peyer in ileonul terminal produce congestia, supradenivelarea sau ulcerații cu margini ascuțite și supradenivelari in platou de pana la 8 cm in diametru cu adenopatia ganglionilor mezenterici. Ulcerațiile sunt de forma ovala cu axul lung paralel cu axul lung al ileonului.

n         In cursul infecției cu Salmonella typhi bacteriemia și diseminarile sistemice determina hipertrofia țesutului reticulo-endotelial și limfoid.

•          LEZIUNI INTESTINALE ASOCIATE FEBREI  TIFOIDE

 Aspect microscopic (Fig. 27 A,B,C,D)

•            Se remarca prezența de macrofage conținand bacterii, eritrocite fagocitate.

•            Se mai observa și limfocite, plasmocite in timp ce neutrofilele sunt prezente langa suprafața ulcerata

•          LEZIUNI INTESTINALE ASOCIATE FEBREI  TIFOIDE

•          DIZENTERIA AMOEBIANA

•            Entamoeba histolytica este un parazit din clasa protozoare care determina o dizenterie ce se transmite pe cale fecal-orala.

•            Localizare – afecteaza cel mai frecvent cecul si colonul ascendent, urmate de sigmoid, rect si apendice. In cazuri severe este afectat intregul colon.

•            Entamoeba histolytica determina dizenterie atasandu-se de epiteliul colonic, unde determina apoptoza celulelor epiteliale, invadeaza criptele glandelor si ajung in lamina propria.

•            Manifestari clinice: dureri abdominale, diaree hemoragica, scadere in greutate

•            Aspect macroscopic

•            Mucoasa intestinala cu ulceratii acoperite de exudat inflamator. Mucoasa dintre ulceratii este de obicei normala sau cu moderat infiltrat inflamator. (Fig. 28)

•          DIZENTERIA AMOEBIANA

          Aspect microscopic (Fig. 29)

             Amoeba invadeaza criptele epiteliale si ajung in mucoasa si submucoasa determinand o inflamatie cu predominenta neutrofileler. Se opreste in musculara proprie unde formeaza o ulceratie cu margini ascutite cu baza larga cu celule inflamatorii , necroza de lichefactie extinsa si trofozoizi de Entamoeba histolityca care sunt similari macrofagelor(celule rotund-ovalare, inconjurate de un halou, dimensiuni de 6-40 nm, citoplasma abundenta, cu vacuole, nuclei mici, rotunzi cu kariozomul central). Odata cu progresia leziunii suprafata mucoasei este deprivata de vase de sange. In unele cazuri, tesutul de granulatie circumferential format poate determina strictura colonului.

•          DIZENTERIA  BACILARA

§          Agentul etiopatogenic – in marea majoritate a cazurilor, cauza bolii este reprezentata de germeni din grupul Shigella.

§           boala are un caracter epidemic si este insotita de fenomene toxice generale.

§           Evolutie

o       fie spre cronicizare – ce se instaleaza dupa o dizenterie acuta tratata necorespunzator,

o       fie spre vindecare cu cicatrizare, care prezinta in mod tipic, un caracter pigmentar (prin dezintegrarea hematiilor si eliberarea de pigment feric).

o       in general nu se complica cu perforatii.

§           Anatomopatologic

Ψ       Macroscopic

o       peretele intestinal este edematiat, hiperemic.

o       necroza mucoasei determina culoarea brun-galbuie a acesteia, cu aspect murdar si  acoperita de mucus.

o       se pot observa ulcere bine delimitate.

o       lumenul intestinal contine mucus

•          DIZENTERIA  BACILARA

Ψ       Microscopic (Fig.30)

o       se caracterizeaza prin leziuni inflamatorii catarale, aparitia de ulceratii superficiale, dar intinse, cu margini neregulate si baza acoperita de un exsudat in care se observa hematii, in mare parte dezintegrate si siderofagie consecutiva.

o       se asociaza un infiltrat inflamator polimorf, avand in profunzime leziuni vasculare, cu sufuziuni hemoragice.

•          RECTITE

      Etiologie

•            Boli cu transmitere sexuala ( Chlamidia, Gonoreea, virusurile Herpes simplex 1 și 2, sifilisul, limfogranulomatoza veneriana )

•            Tuberculoza

•            Boli autoimune ale colonului: boala Crohn și rectocolita ulcero-hemoragica

•            Iradierea ( in cadrul cancerului de col și cancerului de prostata )

•            Tratamente locale

•            Idiopatica

Clasificare

•               Rectite acute

•               Rectite cronice

Rectitele acute

•            Sunt consecința unui proces inflamator care se instaleaza datorita unor condiții fovorizante, in care in care tulburarile de circulație sanguina (hemoroizii ) joaca un rol important.

•            Tipul de inflamație este in legatura cu natura agentului patogen și condițiile locale.

•            Pot fi inflamații catarale, ulceroase, supurate, necrotice sau gangrenoase.

•          RECTITE

Aspect macroscopic al rectitelor acute (Fig. 31)

•            Mucoasa este edematoasa, hiperemica, friabila.

•            Mergand in profunzime inflamația poate interesa și țesutul conjunctiv perirectal, realizandu-se perirectita ce poate evolua spre scleroza sau transformare flegmonoasa.

•            Se poate observa și apariția unor abcese intramurale care se pot deschide in lumenul rectului sau in cavitatea peritoneala, vezica urinara sau vagin realizandu-se fistule recto-vezicale sau recto-vaginale.

•          RECTITE

Aspect microscopic al rectitelor acute

•            Lamina propria este edematoasa cu prezența de infiltrat inflamator.

•            Arhitectura criptelor este pastrata.

•            In cazuri severe apar ulcerații cu necroza mucoasei și trombi capilari

Rectite cronice

o       sunt in general hipertrofiante și stenozante

o       Poate fi urmarea unei inflamații acute trecute in faza de cronicizare sau pot apare ca atare de la inceput.

o       Forme specifice de inflamatii rectale:

Ψ  Tuberculoza

Ψ  Sifilisul  

•            Aspectul macroscopic al rectitelor cronice

o       se constata o ingrosare a peretelui cu ingustarea lumenului (stenoza rectala ); porțiunea superioara stenozei este dilatata.

o       apar ulcerații ale mucoasei cu baza muradara, inconjurate de o mucoasa hipertrofica, polipoasa.

•          RECTITE

Rectite cronice

•            Aspect microscopic

o       Se constata prezența elementelor de inflamație cronica asociate cu cele de inflamație acuta recidivanta.

o       Se observa un infiltrat inflamator difuz limfocitar,cu dispozitie difuza si nodulara, cu caracter disecant interesand toate straturile peretelui, inclusiv seroasa (perirectita ) cu hiperplazie fibrocitara și și fibrinogeneza intensa cu scleroza intramurala și formarea unui inel fibros in jur, localizat deasupra anusului.

o       In zonele cu aspect polipoid, mucoasa prezinta hiperplazie adenomatoasa cu axe conjunctivo-vasculare.

Rectita tuberculoasa

•            Este o tuberculoza localizata și nu manifesta tendința la generalizare, ca leziunile intestinului subțire.

•            Macroscopic apar ulcerații, uneori confluente; scleroza subiacenta poate sa determine o retracție a peretelui și stenoza. Pot apare fistule ano-rectale

•            Microscopic se observa leziuni giganto-foliculare cu cazeificari pe intinderi variabile și ulcerații ale mucoasei ano-rectale, interesand atat epiteliul cilindric cat și cel pavimentos, uneori cu reacții hiperplazice papilomatoase (condiloame).

•          RECTITE

Sifilisul rectal

•            Sifilisul primar: șancrul rectal este extrem de rar; poate fi mascat de pliurile ampulei rectale.

•            Sifilisul secundar se poate manifesta sub forma unei rectite banale cu eroziuni mucoase adesea asociate cu mici ulcerații

•            Sifilisul terțiar: gomele sunt extrem de rar; sifilidele ulceroase sunt in continuitate cu sifilidele anale.

     Macroscopic

o         se prezinta ca plagi neregulate cu baza roșie, sangeranda acoperita de mucozitați. Daca aceste leziuni nu sunt tratate de la inceput se instaleaza stenoza rectala.

o         stenoza de origine sifilitica este precedata de dezvoltarea sifilomului ano-rectal.

o         mucoasa este mamelonata, leziunea este situata in partea inferioara a rectului.

     Microscopic

o         sifilomul este constituit dintr-un țesut sclero-gomos cu infiltrat limfo-plasmocitar și leziuni de periarterita.

o         in faza de cicatrizare se observa un țesut fibros acoperit de un epiteliu de metaplazie pavimentoasa.

•          TUMORILE  INTESTINULUI SUBTIRE SI GROS
CLASIFICARE

A.  POLIPII  NON-NEOPLAZICI (BENIGNI)

§           Polipii hiperplazici

§           Polipii hamartomatosi

o    Polipi juvenili

o    Polipi Peutz-Jeghers

§           Polipii inflamatori

§           Polipii limfoizi

B. LEZIUNI EPITELIALE  NEOPLAZICE

§           Benigne

o    Adenoame*

§           Maligne

o    Adenocarcinoame*

o    Tumori carcinoide

o    Carcinomul zonei anale

•          TUMORILE  INTESTINULUI SUBTIRE

§           Desi intestinul subtire reprezinta 75% din lungimea intregului tract gastro-intestinal, tumorile de la acest nivel reprezinta doar 3%-6% din tumorile gastro-intestinale, cu o usoara preponderenta pentru cele benigne.

 

§           Tumorile benigne de la nivelul intestinului subtire includ:

q   Adenoamele

q  Sindromul Peutz-Jeghers

q  Tumorile mezenchimale stromale

 

§           Tumorile maligne de la nivelul intestinului subtire includ:

q Adenocarcinoamele

q Tumorile carcinoide

q Limfoamele intestinale primare

q Tumorile metastatice

•          TUMORILE  INTESTINULUI SUBTIRE

ADENOAMELE

ά  majoritatea sunt localizate la nivelul ampulei lui Vater

o         apar de obicei la pacientii cu varste cuprinse intre 30-90 de ani, cu un varf al incidentei in decada a saptea

Manifestarile clinice – depind de marime si de localizare:

o         Adenoamele mici sunt de obicei asimptomatice, cu exceptia localizarii la nivelul ampulel lui Vater, cand determina obstructia fluxului biliar.

o         Adenoamele mari sunt de obicei de tip vilos si se asociaza cu obstructie intestinala, sangerare sau invaginare. Acestea prezinta un risc mai mare de transformare maligna si de aceea sunt considerate leziuni premaligne.

o         Adenoamele multiple duodenale apar frecvent in cadrul polipozei familiale multiple, dar de obicei acestea raman mici.

Aspectul macroscopic (Fig. 32)

•            Prezinta acelasi caracteristici ca si cele de la nivelul intestinului gros, fiind clasificate in forme tubulare, viloase si tubuloviloase

•            Majoritatea sunt adenoame sesile si viloase

Aspectul microscopic se aseamana cu cel al adenoamelor de la nivelul intestinului gros, cu o usoara preponderenta a celulelor columnare de tip absorptiv. (Fig. 33)

•          TUMORILE  INTESTINULUI SUBTIRE

•          TUMORILE  INTESTINULUI SUBTIRE

SINDROMUL  PEUTZ – JEGHERS

Definitie – afectiune congenitala cu tranzmitere autozomal dominanta caracterizata prin prezenta polipilor intestinali hamartomatosi si pegmentari melanice mucocutanate, localizate in special la nivelul fetei, mucoasei bucale, maini, picioare, regiunile genitale si anale.

         Majoritatea polipilor sunt localizati la nivelul intestinului subtire, dar se mai pot intalni si la nivelul stomacului si intestinului gros. De obicei sunt considerati benigni, desi in 3% din cazuri poate apare adenocarcinomul

Manifestari clinice: de obicei este o afectiune asimptomatica, diagnosticul in unul din patru cazuri se pune pe baza manifestarilor cutanate; totusi pot apare simptome datorate obstructiei sau invaginarii.

•          TUMORILE  INTESTINULUI SUBTIRE

ADENOCARCINOAMELE

§           Marea majoritate a adenocarcinoamelor de la nivelul intestinului subtire apar la nivelul duodenului, in special la nivelul regiunii periampulare, pacientii prezentandu-se cu icter nedureros, sangerare sau cu pancreatita

§           Afectiuni asociate cu un risc crescut de aparitie a adenocarcinomului:

Ψ     boala celiaca,

Ψ     boala Crohn,

Ψ     polipoza adenomatoasa familiala.

§           Aspect macroscopic

Ψ     Carcinoamele ampulare se prezinta sub forma unor tumori polipoide sau ulcerate .

Ψ     In orice alta zona a intestinului subtire, de obicei au o dispozitie circumferentiala .

§           Aspect microscopic

Ψ     Majoritatea adenocarcinoamelor sunt bine sau moderat diferentiate

Ψ     Se pot intalni adenocarcinoame mucinoase, dar carcinoamele cu celule in inel de peceta sunt rare.

Ψ     Adenocarcinoamele ampulare sunt in principal de tip intestinal.

•          TUMORILE  INTESTINULUI SUBTIRE

TUMORILE  CARCINOIDE (Tumori neuroendocrine  - NET)

§           Sunt tumori considerate maligne, dar cu un potential mic de metastazare, cu localizarea cea mai frecventa la nivelul intestinului (cea de-a doua localizare ca frecventa fiind la nivelul bronhiilor)

§           Frecvent, apar intre a 5-a si a 6-a decada de viata, cu o usoara preponderenta la sexul feminin, pacientii tineri si cu tumori carcinoide multiple avand prognosticul cel mai prost.

§           Reprezinta 20% din tumorile maligne ale intestinului subtire, cu originea la nivelul celulelor endocrine. Au o crestere lenta, dar infiltreaza tot peretele intestinal determinand ingustarea acestuia.

§           La nivelul intestinului tumorile carcinoide se intalnesc cel mai frecvent la nivelul apendicelui, urmat de rect, in general fiind tumori de dimensiuni mici si cu o agresivitate scazuta. La nivelul ileonului, a doua localizare ca frecventa, sunt de obicei tumori  multiple, cu o agresivitate mai mare.

§           Se caracterizeaza prin secretia activa de:

o       hormoni polipeptidici: gastrina, somatostatina, colecistochinina, glucagon, bombensina, calcitonina

o       amine vasoactive: serotonina, 5-hidroxitriptamina (5-HT) care, in prezenta metastazelor hepatice, este eliberata in venele hepatice determinand aparitia sindromului carcinoid, caracterizat prin diaree, cianoza, teleangiectazie, leziuni cutanate  si  leziuni cardiace valvulare

•          TUMORILE  INTESTINULUI SUBTIRE

Aspectul macroscopic al tumorilor carcinoide (Fig. 35 A, B)

•            Tumorile carcinoide invadeaza peretele intestinal si impreuna cu fibroza si cu hiperplazia musculara neteda determina ingustarea lumenului intestinal

•            In mod tipic aceste tumori sunt galbene dupa fixarea cu formalina

•          TUMORILE  INTESTINULUI SUBTIRE

Aspectul microscopic al tumorilor carcinoide

§           tumorile carcinoide isi au originea probabil la nivelul celulelor endocrine de la nivelor bazei criptelor, epiteliul supraiacent fiind usor elevat si uneori ulcerat

§           celulele tumorale

Ψ     sunt mici, cu nuclei rotunzi, uniformi, cu putine mitoze atipice

Ψ     in mod clasic, au un aranjament sub forma de insule, in care celulele periferice pot fi dispuse in palisada (Fig.36 A,B)

•          TUMORILE  INTESTINULUI SUBTIRE
Limfoamele intestinale primare

         π La nivelul intestinului se intalnesc doua tipuri majore de limfoame, cu caracteristici epidemiologice, clinice si patologice distincte: tipul vestic si tipul  mediteranean

Limfomul de tip vestic

§           sunt tumori cu originea la nivelul tesutului limfoid prezent in mod normal la nivelul mucoasei si submucoasei superficiale, denumit si tesut limfoid asociat mucoasei ↔ MALT

§           ocupa locul doi ca frecventa  din toate tumorile maligne ale intestinului subtire in tarile industrializate

§           de obicei afecteaza adultii de peste 40 de ani si copii mai mici de 10 ani

§           Manifestari clinice

Ψ     durere abdomianla cronica, diaree, degete “in bete de tobosar”

Ψ     diaree si scadere ponderala, ce reflecta prezenta unui sindrom de malabsortie

Ψ     frecvent apare sangerarea oculta, dar poate apare si hemoragie masiva acuta

§           Complicatii:

Ψ     obstructie intestinala

Ψ     invaginare

Ψ     perforatie

•          TUMORILE  INTESTINULUI SUBTIRE
Limfoamele intestinale primare

Limfomul de tip vestic

Aspect macroscopic (Fig. 37)

↔ este cel mai frecvent localizat la nivelul ileonului, unde se poate prezenta sub forma:

•            unei formatiuni tumorale ce proemina in lumenul intestinal

•            unei ingrosari difuze segmentale a peretelui gastric

•            formatiune tumorala elevata, ulcerata



•            noduli mucosi dispusi sub forma de placi

Aspect microscopic

o         Se pot intani toate variantele de limfoame

o         Cele asociate cu boala celiaca tind sa fie limfoame cu celule T

•          TUMORILE  INTESTINULUI SUBTIRE
Limfoamele intestinale primare

Limfomul de tip mediteranean

§           reprezinta mai mult de doua treimi din toate cancerele de la nivelul intestinului subtire in tarile in curs de dezvoltare, in special la barbatii tineri cu un status socio-economic scazut.

§           se asociaza cu boala lanturilor α grele, afectiune proliferativa a limfocitelor B ce secreta lanturile grele ale Ig A , dar fara lanturile usoare

§           afecteaza in special duodenul, sau chiar tot intestinul subtire

•          TUMORILE  INTESTINULUI GROS  SI RECTULUI
POLIPII

Definitie – masa tisulara ce proemina in lumenul intestinal

Clasificare (Fig.39 )–in functie de:

§           Modalitatea de atasare la peretele intestinal – sesili sau pediculati (cu un pedicul discret)

§           Potentialul neoplazic – benigni sau maligni

§           Aspectul histopatologic

o       Polipii se pot forma ca urmare a unei maturatii anormale a mucoasei sau datorita inflamatiei  ' polipi non-neoplazici, care nu au un potential malign (ex. polipii hiperplazici)

o       Polipii care se formeaza la nivelul epiteliului, ca urmare a unei proliferari sau displazii epiteliale sunt denumiti polipi adenomatosi sau adenoame. – sunt leziuni neoplazice, cu evolutie spre carcinom

        !  Anumite leziuni polipoide pot fi determinate de tumori murale sau subseroase. In orice caz, ca si la stomac sau intestinul subtire, termenul de polip este folosit doar pentru acele leziuni care isi au originea la nivelul epiteliului mucoasei.

•          TUMORILE  INTESTINULUI GROS  SI RECTULUI
POLIPII

•          TUMORILE  INTESTINULUI GROS  SI RECTULUI
Polipii non-neoplazici

Polipii non-neoplazici includ:

•     Polipii hiperplazici

•     Polipii hamartomatosi

•     Polipii inflamatori – pseudopolipi

•     Polipii limfoizi

 1.  Polipii hiperplazici

§           reprezinta aproximativ 90% din toti polipii epiteliali de la nivelul intestinului gros

§           apar ca urmare a scaderii turnoverului celulelor epiteliale si acumularii de celule mature la suprafata

§           Macroscopic – sunt polipi epiteliali de dimensiuni mici (de obicei < 5cm in diametru), ce se prezinta sub forma unor formatiuni elevate ale mucoasei, sesile, de forma hemisferica,cu suprafata neteda,de obicei localizate la varful pliurilor mucoasei (Fig.40 A)

§           Microscopic – sunt alcatuiti din glande bine diferentiate si cripte tapetate de celule epiteliale ne-neoplazice, majoritatea prezentand o diferentiere in celule caliciforme mature si celule absorptive, dar fara displazie.Criptele sunt alungite si prezinta dilatatii chistice (Fig. 40 B)

•          TUMORILE  INTESTINULUI GROS  SI RECTULUI
Polipii non-neoplazici

•          TUMORILE  INTESTINULUI GROS  SI RECTULUI
Polipii non-neoplazici

2.  Polipii hamartomatosi

§           Sunt malformatii ale glandelor din stroma; apar sporadic sau in cadrul sindroamelor  genetice

2.1. Polipii juvenili (polipii de retentie)

§           reprezinta malformatii hamartomatoase ale epiteliului mucoasei si laminei proprii, majoritatea aparand la copii sub 10 ani

§           Macroscopic (Fig. 41)

Ψ     sunt leziuni,de obicei unice, localizate  in special la nivelul rectului, dar pot apare in orice zona a intestinului,de obicei pediculate, cu un diametru de pana la 2 cm; prezinta o suprafata neteda, rotunda

§           Microscopic

Ψ     se caracterizeaza prin prezenta de tubuli epiteliali dilatati si chistici, plini cu mucus, situati intr-o stroma fibrovasculara (Fig. 42  A,B)

Ψ     frecvent apar eroziuni la nivelul suprafetei epiteliale

2.2 Sindromul polipozei juvenile familiale

§           reprezinta asocierea dintre un istoric familial de polipi juvenili si prezenta a mai mult de 5 polipi juvenili situati de-alungul colonului

§           acesti pacienti prezinta un risc crescut pentru carcinomul gastrointestinal

2.3. Polipii Peutz-Jeghers

         Se asociaza cu sindromul Peutz-Jegher: pigmentare muco-cutanta si multiple hamartoame gastro-intestinale.

•          TUMORILE  INTESTINULUI GROS  SI RECTULUI
Polipii non-neoplazici

•          TUMORILE  INTESTINULUI GROS  SI RECTULUI
Polipii non-neoplazici

3.  Polipii inflamatori – pseudopolipi

§           reprezinta arii de mucoasa regenerativa, inflamata, inconjurata de ulceratii

§           apar de obiei in cadrul bolii Chron sau rectocolitei ulcero-hemoragice; se mai pot intalni si in dizenteria bacteriana sau colita amoebiana

§           nu sunt leziuni precanceroase

§           Microscopic

Ψ     sunt alcatuiti dintr-o proportie variabila de glande mucoase distorsionate si inflamate, adesea in asociere cu un tesut de granulatie

Ψ     procesul de vindecare se realizeaza prin prezenta unui epiteliu regenerativ alcatuit din celule mari, bazofilice.

4.  Polipii limfoizi

§           reprezinta o varianta normala de dispozitie a tesutului limfatic intramucos, frecvent intalnita la nivelul rectului. Sunt leziuni benigne si de obicei asimptomatice

§           pot apare la orice varsta,mai frecvent la sexul feminin

§           Macroscopic – se prezinta de obicei sub forma unor noduli sesili, unici, de la cativa milimetri la 5 cm in diametru. Rar, se pot intalni leziuni multiple ce confera mucoasei un aspect “pietruit”

§           Microscopic – acesti polipi sunt acoperiti de o mucoasa intacta si sunt alcatuiti din foliculi limfoizi proeminenti cu centrii germinativi

•          TUMORILE  INTESTINULUI GROS  SI RECTULUI
Polipii adenomatosi (ADENOAME)

Definitie  - Adenoamele sunt neoplasme intraepiteliale, ce variaza ca marime de la leziuni mici, adesea pediculate la leziuni mari , care sunt de obicei sesile.

§           Prevalenta

Ψ      20% - 30% apar inainte de 40 de ani

Ψ     40% - 50%  dupa 60 de ani

Ψ     exista o predispozitie familiara, rudele de gradul I ale unui pacient cu adenom prezentand un risc de patru ori mai mare atat de a avea un adenom sau un carcinom colorectal fata de populatia generala.

§           Clasificare – in functie de arhitectura epiteliala

§           Adenoame tubulare

Ψ     cand adenomul este alcatuit din peste 75% din glande tubulare;

Ψ     sunt cele mai frecvente forme

Ψ     majoritatea sunt mici si pediculate

§           Adenoame viloase

Ψ     cand adenomul prezinta peste 50% din suprafata proiectii viloase;

Ψ     reprezinta 1% din adenoame

Ψ     de obicei sunt leziuni mari si sesile

§           Adenoame tubuloviloase – adenomul contine ambele tipuri de arhitectura epiteliala, din care doar 25%-50% proiectii viloase; reprezinta 5% - 10% din adenoame

•          TUMORILE  INTESTINULUI GROS  SI RECTULUI
Polipii adenomatosi

Riscul de transformare maligna depinde de:

Marimea polipului

Arhitectura histologica

Gradul de displazie epiteliala

!           Riscul este mic la leziuni mai mici de 1 cm in diametru, dar este mare la adenoamele viloase mai mari de 4cm, acestea asociindu-se frecvent cu displazia severa a epiteliulu.

!           Nu toate adenoamele sunt polipi proeminenti in lumenul intestinal. Unele adenoame sunt “plate” si pot fi identificate numai la examinarea histopatologica a probei tisulare. Aceste adenoame sunt denumite adenoame plate sau adenoame microscopice.

!           Aproximativ jumatate din polipii adenoamtosi ai colonului sunt localizati la nivelul regiunii rectosigmoidiene

Manifestari clinice

o         Adenoamele tubulare si cele tubuloviloase pot fi asimptomatice, dar majoritatea sunt descoperite ca urmare a prezentei anemiei sau a sangerarilor oculte.

o         Ademoamele viloase sunt mult mai frecvent simptomatice, adesea fiind descoperite datorita rectoragiilor; rar ele pot secreta cantitati mari de mucu alcatuit din proteine, potasiu, acest lucru determinand fie hipoproteinemie sau hipokalemie

•          TUMORILE  INTESTINULUI GROS  SI RECTULUI
Polipii adenomatosi

Adenoamele tubulare

         Majoritatea (90%) sunt localizate la nivelul colonului (restul se pot intalni la nivelul stomacului sau intestinului subtire, in special la nivelul regiunii ampulare)

         De obicei sunt unici sau se pot intalni 2-3 polipi distribuiti la intamplare de-alungul colonului.

Macroscopic (Fig.43 A,B)

         De obicei sunt leziuni pediculate, cu dimensiuni de 2 – 2,5 cm in diametru, cu suprafata externa in mod tipic neteda sau usor boselata. Unele adenoame, in special cele  cu dimensiuni mici sunt sesili. L a sectionare se poate observa pediculul tapetat de un epiteliu adenomatos

•          TUMORILE  INTESTINULUI GROS  SI RECTULUI
Polipii adenoamtosi

Adenoame tubulare – aspect microscopic

§           Pediculul este alcatuit din tesut fibroconjunctivsi vase sanguine (cu originea de la nivelul submucoasei), acoperit de obicei de o mucoasa colonica normala.

§           Polipul propriu-zis este alcatuit din tubi epiteliali, cu ramificari excesive, regulate sau neregulate.(Fig.44 A,B). Glandele tubulare au ca suport  o stroma fibrovasculara similara cu lamina proprie normala.

§           Indiferent de marimea adenoamelor, glandele tubulare sunt tapetate de un epiteliu displazic (neoplazic) ce se prezinta sub forma unui epiteliu inalt, hipercromatic, ce poate prezenta sau nu vacuole cu mucina (Fig. 44 C)

§           Desi majoritatea adenoamelor tubulare prezinta un grad mic de displazie epiteliala, totusi o cincime (in special adenoamele tubulare mari) prezinta leziuni displazice de grad inalt (Fig. 44 D), uneori asociate chiar cu modificari maligne, limitate la nivelul mucoasei (carcinom intraepitelial), frecvent cu pattern cribriform sau papilar. Adenoamele cu un grad mare de displazie prezinta glande tubulare conglomerate, care variaza mult atat ca marime cat si ca forma.

ά      Invazia carcinomatoasa la nivelul submucoasei pediculului reprezinta un adenocarcinom invaziv

ά      Atata timp cat zona displazica este limitata la nivelul submucoasei, leziunea este curabila doar prin rezectia polipului.

•          TUMORILE  INTESTINULUI GROS  SI RECTULUI
Polipii adenoamtosi

•          TUMORILE  INTESTINULUI GROS  SI RECTULUI
Polipii adenoamtosi

•          TUMORILE  INTESTINULUI GROS  SI RECTULUI
Polipii adenoamtosi

Adenoamele viloase

§           De obicei apar la persoanele in varsta, cel mai frecvent la nivelul rectului sau regiunea rectosigmoidiana

§           Aspect macroscopic (Fig. 45)

o       de obicei se prezinta sub forma unor leziuni elevate (1-3 cm deasupra mucoasei) mari (de obicei peste 2 cm, dar pot ajunge la 10 -15 cm in diametru), sesile, cu o baza larga de implantare

o       suprafata externa are aspect conopidiform

o       se pot intalni si sub forma unor leziuni mici, pediculate

•          TUMORILE  INTESTINULUI GROS  SI RECTULUI
Polipii adenoamtosi

Adenoame viloase – aspect microscopic

         Adenoamele viloase sunt alcatuite din proiectii digitiforme, subtiri, inalte care se aseamana cu vilii intestinului subtire (Fig. 46 A). Ele sunt tapetate la exterior de celule epiteliale neoplazice, uneori de un epiteliu columnar foarte dezorganizat (Fig. 46 B) si au ca suport un ax alcatuit din tesut conjunctiv fibrovascular, corespunzator laminei proprii normale.

•          TUMORILE  INTESTINULUI GROS  SI RECTULUI
SINDROAME FAMILIALE

I.1. Sindromul FAP clasic

o         este definit prin prezenta a cel putin 100 de adenoame la nivelul colonului. De obicei pacientii prezinta intre 500 – 2500 de adenoame(Fig. ) Multiple adenoame se pot intalni la nivelul intregului tract digestiv, inclusiv la nivelul ampulei lui Vater.

o         histologic, majoritatea polipilor sunt adenoame tubulare, dar uneori pot prezenta si caracteristici viloase.

o         aproape toti pacientii in momentul diagnosticului, au cancer la nivelul colonului sau rectului.

I. 2. Sindromul FAP atenuat – pacientii tind sa dezvolte doar cativa polipi (in jur de 30), majoritatea fiind localizati la nivelul regiunii proximale a colonului. Riscul de a dezvolta cancer este de aproximativ 50%.

•          TUMORILE  INTESTINULUI GROS  SI RECTULUI
SINDROAME FAMILIALE

I.3. Sindromul Gardner – consta in asocierea de multiple adenoameidentice ca cele din FAP clasic asociate cu multiple osteoame(in special la nivelul mandibulei, craniului si oaselor lungi), chisturi epidermale si fibromatoza

I.4. Sindromul Turcot – sindrom clinic rarce se caracterizeaza prin asocierea dintre polipoza adenomatoasa colonica si tumori la nivelul sistemului nervos central

II. Sindromul cancerului colorectal nonpolipozic ereditar (sindromul Lynch)

•            afectiune genetica cu tranzmitere autozomal dominanta, ce reprezinta 3% - 5% din cancerele colorectale.

•            se caracterizeaza  prin:

•       cancer colorectal la varste tinere

•       numar mic de adenoame

•       peste 70% din carcinoame sunt localizate proximal de flexura splenica a colonului

•       prezenta cancerelor colorectale sincrone si metacrone

•       Cancere extracolonice ' cancere ovariene si endometriale, adenocarcinoame la nivelul stomacului, intestinului subtire, tractului hepatobiliar, carcinoame cu celule tranzitionale la nivelul pelvisului renal sau ureter

•            Histologic – se caracterizeaza prin frecventa mare a carcinoamelor mucinoase, cu celule “in inel de peceta” si solide (medulare)

•          TUMORILE  INTESTINULUI GROS  SI RECTULUI
TUMORI MALIGNE

§           Din toate leziunile maligne colo-rectale, 95% sunt ADENOCARCINOAME, ce reprezinta a doua cauza de deces prin cancer (la barbati prima cauza de deces este cancerul pulmonar, iar la femei – cancerul mamar)

§           Varful incidentei este dupa 70 de ani (doar 20% din cazuri apar inainte de 50 de ani, fiind legate frecvent de polipozele ereditare)

§           La barbati este mai frecvent cancerul rectal, iar la femei cancerul de colon (factori de risc – antecedente de cancer mamar sau genital)

§           Factori de risc

ς     Dieta - cancerul colorectal este frecvent in tarile industrializate si in regiunile urbane deoarece dieta este abundenta in glucide rafinate, grasimi animale si  scazuta in fibre ceea ce exacerbeaza flora intestinala anaeroba cu formarea de acizi biliari secundari (carcinogeni si co-carcinogeni) si, respectiv (continutul scazut de fibre) creste timpul decontact al epiteliului cu elemente carcinogene.

ς     Cancerul colorectal in antecedente

ς     Boala Chron si rectocolita ulcero-hemoragica (riscul depinde de durata si extinderea bolii)

ς     Predispozitia genetica pentru cancerul de colon este mica, dar totusi sau descris familii cu cancer de colon (ex. sindromull Lynch, polipoza familiala). Cancerul colorectal apare de obicei inainte de 40 de ani, fiind localizat mai frecvent la nivelul colonului ascendent.

•          TUMORILE  INTESTINULUI GROS  SI RECTULUI
ADENOCARCINOM

Manifestari clinice

§           Adenocarcinomul de colon si de rect evolueaza lent, fiind nevoie de un lung interval de timp pentru ca dimensiunile cancerului sa provoace simptome. Diagnosticul precoce nu poate fi stabilit decat prin examene paraclinice

§           Simptomele depind de localizarea cancerului:

ς   La nivelul colonului drept – cel mai frecvent simptom este sangerarea oculta, ocluzia intestinala fiind tardiva. Singurele manifestari pot fi oboseala si slabiciunea secundara unei anemii severe

ς   La nivelul colonului stang – la acest nivel, cancerul are tendinta de a stenoza intestinul determinand constipatie care alterneaza cu scaune frecvente sau cu diaree. Simptomul inaugural poate fi o ocluzie partiala, cu dureri de tip colicativ sau ocluzie totala. Scaunul poate fi sanguinolent sau numai cu striuri sanguine

ς   In cancerul de rect – simptomul initial cel mai frecvent este sangerarea la defecatie. Pacientul acuza tenesme sau o senzatie de evacuare incompleta. Durerea este absenta pana la invazia tesutului perirectal

•          TUMORILE  INTESTINULUI GROS  SI RECTULUI
ADENOCARCINOMUL

Aspect macroscopic

§           Desi toate adenocarcinoamele sunt la inceput leziuni “in situ” indiferent de localizare,  totusi ele tind sa evoluaze sub forme morfologice diferite:

πla nivelul colonului ascendent si cecului, adenocarcinoamele se prezinta sub forma unor formatiuni tisulare exofitice, polipoide ce se extind pe un singur perete (Fig.48 A ) Obstructia este rara.

πla nivelul colonului descendent, in momentul diagnosticului adenocarcinoamele  au, in general, o dispozitie inelara, circumferentiala stenozanta ce duc la obstructia lumenului intestinal. (Fig. 48 B) Marginile sunt in mod tipic elevate, ferme iar zona centrala ulcerata. Lumenul este ingustat, iar colonul proximal poate fi destins.

ά     Ambele forme de adenocarcinoame, in stadiile avansate, invadeaza peretele intestinal si pot apare la nivel subseros si seros sub forma unor mase tisulare ferme, albicioase, frecvent producand retractia seroasei.

ά     Foarte rar, adenocarcinoamele pot avea un pattern de crestere infitrativ, insidios in special in cazurile care se asociaza cu colita ulcerativa. Aceste tipuri de carcinoame sunt dificil de identificat atat radiografic cat si macroscopic. Au  o evolutie extrem de agresiva, cu invazia precoce a tesuturilor adiacente.

•          TUMORILE  INESTINULUI GROS  SI RECTULUI
ADENOCARCINOMUL

•          TUMORILE  INESTINULUI GROS  SI RECTULUI
ADENOCARCINOMUL

Aspect microscopic

§           Indiferent de  microscopic al adenocarcinoamele colonului ascendent sau descendent sunt asemanatoare.

§           Gradul de diferentiere poate varia de la celule columnare inalte ce se aseamana cu adenoamele, dar care invadeaza mucoasa si  stratul muscular propriu (Fig.49 A) la structuri nediferentiate, anaplazice. (Fig. 49B)

§           Tumorile invazive determina o reactie stromala dezmoplazica intensa ce determina consistenta ferma, caracteristica pentru majoritatea carcinoamelor colonice.

§           Multe tumori produc mucina, care este secretata in lumenele glandelor sau in interstitiul peretelui intestinal. Deoarece seceretia diseca structurile peretelui intestinal, aceasta favorizeaza extensia celulelor neoplazice si agraveaza prognosticul

Caracteristici particulare

ς     10% din carcinoamele colorectale prezinta zone de diferentiere endocrina

ς     in unele cancere celulele pot avea aspectul de celule “in inel cu pecete”

ς     anumite cancere, in special cele de la nivelul colonului distal pot prezenta arii cu diferentiere celulara scuamoasa.

ς     carcinoamele de la nivelul regiunii anorectale reprezinta un grup distinct de tumori, in care predomina carcinomul cu celule scuamoase.

•          TUMORILE  INESTINULUI GROS  SI RECTULUI
ADENOCARCINOMUL

•          TUMORILE  INESTINULUI GROS  SI RECTULUI
ADENOCARCINOMUL

Caile de metastazare

π     Extensie directa – tesutul conjunctiv al seroasei confera o rezistenta minima celulelor tumorale invazive, acestea ajungand la nivelul tesutului adipos si la nivelul seroasei departe de tumora primara. Peritoneul este rar afectat, dar prezenta metastazelor la acest nivel se poate manifesta sub forma unor depozite multiple de-alungul abdomenului.

π     Extensie vasculara

Ψ       Invazia limfatica – initial are loc invazia limfoganglionilor regionali, situati imediat sub tumora

Ψ       Invazia venoasa  - determina aparitia metastazelor la distanta, in special la nivelul ficatului

Prognosticul cancerului colorectal depinde in special de extinderea tumorii la nivelul peretelui intestinal decat de marimea sau de caracteristicile histopatologice.

         !Stadializarea carcinoamelor colorectale foloseste clasificarea TNM (tumora, limfoganglioni regionali, metastaze)

•          TUMORILE  INESTINULUI GROS  SI RECTULUI
ADENOCARCINOMUL

•          TUMORILE  INESTINULUI GROS  SI RECTULUI
ADENOCARCINOMUL









Politica de confidentialitate

.com Copyright © 2019 - Toate drepturile rezervate.
Toate documentele au caracter informativ cu scop educational.


Proiecte

vezi toate proiectele
 PROIECT DE LECTIE Clasa: I Matematica - Adunarea si scaderea numerelor naturale de la 0 la 30, fara trecere peste ordin
 Proiect didactic Grupa: mijlocie - Consolidarea mersului in echilibru pe o linie trasata pe sol (30 cm)
 Redresor electronic automat pentru incarcarea bateriilor auto - proiect atestat
 Proiectarea instalatiilor de alimentare ale motoarelor cu aprindere prin scanteie cu carburator

Lucrari de diploma

vezi toate lucrarile de diploma
 Lucrare de diploma - eritrodermia psoriazica
 ACTIUNEA DIPLOMATICA A ROMANIEI LA CONFERINTA DE PACE DE LA PARIS (1946-1947)
 Proiect diploma Finante Banci - REALIZAREA INSPECTIEI FISCALE LA O SOCIETATE COMERCIALA
 Lucrare de diploma managementul firmei “diagnosticul si evaluarea firmei”

Lucrari licenta

vezi toate lucrarile de licenta
 CONTABILITATEA FINANCIARA TESTE GRILA LICENTA
 LUCRARE DE LICENTA - FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT
 Lucrare de licenta stiintele naturii siecologie - 'surse de poluare a clisurii dunarii”
 LUCRARE DE LICENTA - Gestiunea stocurilor de materii prime si materiale

Lucrari doctorat

vezi toate lucrarile de doctorat
 Doctorat - Modele dinamice de simulare ale accidentelor rutiere produse intre autovehicul si pieton
 Diagnosticul ecografic in unele afectiuni gastroduodenale si hepatobiliare la animalele de companie - TEZA DE DOCTORAT
 LUCRARE DE DOCTORAT ZOOTEHNIE - AMELIORARE - Estimarea valorii economice a caracterelor din obiectivul ameliorarii intr-o linie materna de porcine

Proiecte de atestat

vezi toate proiectele de atestat
 Proiect atestat informatica- Tehnician operator tehnica de calcul - Unitati de Stocare
 LUCRARE DE ATESTAT ELECTRONIST - TEHNICA DE CALCUL - Placa de baza
 ATESTAT PROFESIONAL LA INFORMATICA - programare FoxPro for Windows
 Proiect atestat tehnician in turism - carnaval la venezia

Glomerulonefrita - tratament cu plante
OBSTRUCTIA JONCTIUNII URETERO-BAZINETALE
Socul
HISTIOCITOZA X (reticuloendotelioza, histiocitoza cu celule Langerhans)
Tumora Phylloides – anatomie patologica, diagnostic clinic si paraclinic, tratament
Contraceptia mecanica
CONVERSII SI REINTERVENTII IN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
MASAJUL SOMATIC



Termeni si conditii
Contact
Creeaza si tu