Retinopatia diabetica

Retinopatia diabetica

Diabetul zaharat poate afecta sistemul vizual intr-o varietate de modalitați. Complicația oculara asociata, de obicei, cu diabetul, este retinopatia, dar și alte boli oculare sunt relativ frecvente la diabetici: paraliziile mușchilor extrinseci ai globului ocular, accidentele vasculare, ocluziile vasculare retiniene, cataracta, neuropatía optica. Retinopatía diabetica este principala cauza de scadere a vederii la populatia activa, in tarile dezvoltate.

Etiopatogenie

Pentru intelegerea etiopatogeniei retinopatiei diabetice, este prezentata alcatuirea si functionarea barierei hemato-retiniene. Aceasta are doua componente:

interna: jonctiunile stranse dintre celulele endoteliale ale vaselor retiniene;

externa: jonctiunile dintre celulele epiteliului pigmentar retinian.

Rolul barierei hemato-retiniene este acela de a izola retina de circulatia sistemica.

Retinopatia este manifestarea, la nivelul retinei, a microangiopatiei diabetice. Hiperglicemia pare sa fie cauza primordiala a microangiopatiei, determinand, intre altele, glicozilarea proteinelor tisulare și, implicit, modificarea structurii lor. Modificarile retiniene in diabetul zaharat sunt consecința intricarii a doua categorii de procese care se petrec la nivelul microcirculației: ocluziile vasculare și creșterea permeabilitații (perturbarea barierei sange-retina).

Simptome

Deseori, retinopatia este diagnosticata cu ocazia screeningului efectuat la pacientul diabetic, inainte de apariția simptomelor.

Cauzele de scadere a vederii la pacientul diabetic sunt reprezentate de: maculopatie și hemoragia in vitros.

In cazul maculopatiei, scaderea vederii poate fi discreta inițial, dar se accentueaza progresiv, in absența tratamentului.

In contrast, hemoragia densa in vitros produce o scadere brutala, marcata a vederii. Hemoragiile mici, suspendate in gelul vitrean, produc o senzație de "perdea" in campul vizual.

Semne

Examinarea fundului de ochi la un pacient diabetic poate pune in evidența urmatoarele semne, grupate in funcție de mecanismul care le-a generat: ischemia și perturbarea barierei sange-retina.

Modificari ale fundului de ochi provocate de ischemia retiniana:

nodulii disorici (cotonoși): depozite retiniene albe, pufoase

hemoragii intraretiniene

neregularitați ale calibrului venos, care le confera aspectul de "șirag de matanii"

aparitia neovaselor (fig. 16.1), a caror creștere este indusa de eliberarea citokinelor angiogenice, de catre retina ischemica; neovasele apar cu scopul de a ameliora oxigenarea retinei ischemice, dar ele sunt fragile și sangereaza ușor, producand hemoragii in vitros; de asemenea, neovasele exercita tracțiuni asupra retinei, generand dezlipirea de retina tracționala.

Modificari ale fundului de ochi provocate de perturbarea barierei sange-retina

Consecința este reprezentata de exsudarea sangelui și a produșilor sai in retina, imbracand urmatoarele aspecte:

slabirea localizata a peretelui vascular, cu formarea microanevrismelor care "scapa" lipide ce se dispun sub forma unui cerc in jurul anevrismului, denumite, din acest motiv, exsudate circinate (uscate) (fig. 16.2);

hemoragii retiniene mici și rotunde;

edem retinian difuz.

Stadializare

Stadializarea retinopatiei diabetice este ilustrata in tabelul 1.

Diagnostic diferențial

Ocluziile venoase retiniene

Retinopatia hipertensiva

Tratament

Screening si prevenție

Avand in vedere faptul ca tratamentul retinopatiei diabetice poate eșua in tentativa sa de a impiedica scaderea vederii, accentul principal trebuie pus pe latura profilactica.

In acest context, punerea in practica a screeningului pentru depistarea retinopatiei diabetice este esențial. Fiecare pacient diabetic trebuie supus controlului oftalmologic cel puțin o data pe an, chiar daca nu are niciun simptom vizual.

Controlul eficient al hiperglicemiei poate intarzia atat debutul, cat și progresia retinopatiei, lucru care este foarte important de discutat cu pacientul.

Hipertensiunea arteriala are un efect sinergic ( ca și in alte complicații ale DZ), motiv pentru care menținerea sa in limite normale este foarte importanta.

O serie de agenți farmacologici, ca inhibitorii proteinkinazei C, au potențialul de a impiedica evoluția retinopatiei diabetice, dar sunt inca sub investigație.

Deoarece pierderea vederii este cauzata de maculopatie sau de retinopatia proliferativa, pacienții trebuie trimiși pentru evaluare oftalmologica, ori de cate ori se suspecteaza prezența acestora.

Tratament de specialitate

Cheia tratamentului retinopatiei diabetice ramane fotocoagularea laser  a retinei. Principiul laserului este acela de a distruge, prin coagulare, zonele retiniene asupra carora este aplicat:

In maculopatia diabetica, fotocoagularea laser a capilarelor hiperpermeabile "inchide robinetul" care alimenteaza edemul retinian, conducand la resorbția acestuia (fig. 16.3). Angiografia cu fluoresceina identifica zonele cu tulburari de permeabilitate

In retinopatia proliferativa, distrugerea, prin fotocoagulare laser, a ariilor de ischemie retiniana, care constituie sursa factorului angiogenetic, conduce la regresia vaselor de neoformație (fig. 16.4).

Prezența hemoragiei in vitros reprezinta eșecul screeningului și tratamentului. Hemoragia se poate resorbi spontan sau poate persista, impiedicand astfel observarea retinei și efectuarea tratamentului laser. In aceasta situație, se indeparteaza vitrosul opac prin vitrectomie posterioara.

Dezlipirea re retina tracționala reprezinta o complicație severa a retinopatiei diabetice. Tratamentul consta in disecarea membranelor tracționale prin tehnici complexe de chirurgie vitreo-retiniana.

In ultimii ani, s-a pus in practica tratamentul retinopatiei diabetice prin injecții intraoculare cu substanțe anti-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), cu rezultate incurajatoare.