Creeaza.com - informatii profesionale despre


Cunostinta va deschide lumea intelepciunii - Referate profesionale unice



Acasa » familie » medicina
Sindromul de canal carpian

Sindromul de canal carpian



Sindromul de canal carpian

 

DEFINITIE           

                    Sindromul de canal carpian (SCC) este o entitate clinica determinata de compresiunea nervului median la nivelul articulatiei pumnului, cel mai des intalnit tip de neuropatie de compresie. Este caracterizat de durere, parestezie si scaderea fortei musculare in teritoriul inervat de catre nervul median si la ora actuala are o gama de tratamente chirurgicale si nechirurgicale cu rezultate excelente.


             El este atat de frecvent in unele tari (Franta, Belgia, Germania, etc.) incat a ajuns sa fie considerat 'apendicita' in chirurgia mainii (Tubiana, 1991). Multe dintre cazuri se datoreaza si sunt provocate de miscari repetitive de grasping si manipulare manuala. Relatia dintre SCC si munca este controversata insa; in multe tari muncitorii afectati de aceasta boala in contextul muncii beneficiaza de concediu si compensatii financiare. La nivel mondial sindromul de canal carpian este responsabil de cheltuirea de miliarde de Euro ca despagubiri pentru muncitori.

ISTORIC

            In tara noastra SCC trece de multe ori neobservat, simptomatologia sa fiind deseori considerata drept corolar la o serie de afectiuni ale pumnului sau, si mai frecvent,este clasat in categoria bolilor „reumatismale”, pentru care se fac repetate infiltratii cu cortizon.

            In anul 1854, Sir James Paget raporteaza pentru prima oara un caz de compresie de nerv median secundara unei fracturi distale a radiusului. Entitatea clinica de SCC a fost individualizata din 1880 de catre  James Putnam din Boston, care a prezentat un grup de 37 de pacienti ce prezentau durere si parestezie in teritoriul de inervatie al nervului median. Abia in 1912, Pierre Marie si Charles Foix arata ca singurul tratament eficient pentru inca nedenumita conditie este sectionarea ligamentului inelar anterior al carpului/transvers al carpului (LIAC/LTC). Termenul de „SINDROM DE CANAL CARPIAN” a fost folosit prima oara in anul 1938. Patologia a fost identificata de catre medicul George S. Phalen de la Cleveland Clinic dupa ce lucreaza cu un grup de pacienti in anii 1950 si 1960. In anii 1990, datorita cresterii numarului de slujbe de birou, SINDROMUL DE CANAL CARPIAN a devenit cunoscut si publicului general.

            Dupa primele rapoarte a urmat o munca indelungata intinsa pe parcursul anilor ulteriori atat in vederea descrierii semnelor si simptomelor ce apartin si constituie SINDROMUL DE CANAL CARPIAN cat si pentru identificarea modalitatilor optime de tratament.           

Inervatia membrului superior

PLEXUL BRAHIAL                                                                     Plexul brahial Gray

        Inervatia membrului superior este asigurata de plexul brahial. Numai mici portiuni ale regiunilor proximale sunt inervate motor (mm. trapez, ridicatorul scapulei) sau senzitiv (pielea umarului) de ramuri descendente din plexul cervical.

            Plexul brahial, format din anastomozele rr. anterioare ale nn. spinali C5 - T1, are forma unui triunghi cu baza cu baza in regiunea laterala a gitului si virful in axila. Ramurile anterioare ale nn. spinali C5 - T1  se unesc in trunchiurile plexului. Astfel, rr. anterioare din C5 si C6 formeaza trunchiul superior, r. anterioara a lui C7  formeaza  trunchiul mijlociu iar rr. anterioare din C8 si T1 se unesc in trunchiul inferior. La scurta distanta dupa formarea lor, trunchiurile se divid in cate doua ramuri, una anterioara si alta posterioara. Toate diviziunile posterioare se unesc in fasciculul posterior. Diviziunile anterioare ale trunchiurilor superior si mijlociu se unesc in fasciculul lateral, asezat lateral si anterior de a. axilara, iar diviziunea anterioara a trunchiului inferior, cea mai groasa, formeaza fasciculul medial, situat medial si anterior de a. axilara. Fasciculul posterior da nastere la doua rr. terminale ale plexului brhahial (nn. radial si axilar), iar celelalte fascicule, dupa ce dau rr. colaterale si terminale (nn. ulnar, musculocutanat, cutanat antebrahial, etc.), se undesc anterior de a. axilara formind cel mai volumios nerv al membrului superior – n. median. Dispozitia fasciculelor plexului prevesteste distributia ulterioara a rr. ce se vor forma din ele (din fasciculul posterior se formeaza nervi pentru fata posterioara, extensoare a membrului, iar din cele medial si lateral pentru fata anterioara). R. anterioara a lui c5 primeste o anastomoza de la r. anterioara a lui C4, iar r. anterioara a lui T1 trimite o anastomoza la r. anterioara a lui T2. Plexul brahial contine si rr. vegetative care ajung fie la rr. anterioare ale lui C5 – C6  pe calea rr. comunicante ale gg. cervical simpatic mijlociu, fie la rr. anterioare ale lui C7 – T1, venind de la gg. cervical simpatic inferior.

Plexul brahial Plexul brahial schema

            Topografic, plexul brahial prezinta o parte supraclaviculara si o parte infraclaviculara. Din prima pornesc nn. dorsal al scapule, toracic lung, sublcavicular si suprascapular. Partea infraclaviculara incepe la trecerea plexului prin spatiul dintre prima coasta si clavicula. Medial de el se afla a. sublcavie. Distal, fasciculele plexului se gasesc posterior, lateral si respectiv medial de a. axilara.   Rr. plexului brahial pot fi impartite dupa teritoriul de distributie si dupa modul de ramificare. Dupa teritoriu se clasifica in nn. ai centurii scapulare, ai extremitatii libere si ai peretelui toracic. Dupa modul de ramificare se impart in nn. terminali   (median, ulnar, musculocutan, radial, axilar si cutanati brahial si antebrahial mediali) si nn. colaterali (subscapular, pectorali si toracic lung).

Plexul brahial cadavru

Plexul brahial pe cadavru

 

 

 

NERVUL MEDIAN

         Inervatia membrului superior GrayNervul median (C5 – T1) este cel mai voluminos nerv al plexului brahial. El se desprinde in axila din fasciculele lateral (principalul contingent de fibre) si medial al plexului brahial, prin radacina laterala si respectiv mediala, care se unesc anterior si lateral de a. axilara. Nervul se afla la inceput pe fata anterioara a m. subscapular, medial de m. coracobrahial. Coboara, avand posterior tendoanele mm. latissimus dorsi si rotund mare, medial de m. coracobrahial pe care il incruciseaza. Apoi se aseaza medial de mm. brahial si biceps brahial. La brat el insoteste vasele brahiale. Fata de artera este situat (proximal) anterior si lateral, dar o incruciseaza apoi pe dinainte, asezandu-se medial de ea. Impreuna cu vasele brahiale trece prin santul bicipital medial, pe sub expansiunea aponevrotica a m. biceps si apoi printre originile m. rotund pronator. In continuare trece sub arcada de origine a m. flexor superficial al degetelor, in spatiul dintre acesta si mm. flexori profund al degetelor si lung al policelui. 

Nervul median prin canalul carpian schema

            In partea distala a antebratului devine mai superficial, fiind asezat profund de tendoanele mm. flexor radial al carpului si lung palmar. Trece pe sub retinaculul flexorilor, anterior de tendoanele mm. flexori ai degetelor. El da urmatoarele ramuri:

·       rr. musculare pentru mm. anteriori ai antebratului (cu exceptia m. flexor ulnar al carpului si a partii mediale a m. flexor profund ai degetelor), mm. eminentei tenare (in afara de adductor si de partea profunda a m. scurt flexor al policelui) precum si pentru primii doi lombricali;

·       n. antebrahial interosos anterior ia nastere sub m. rotund pronator, se alatura arterei omonime, merge pe membrana interosoasa inervand mm. profunzi din loja anterioara a antebratului;

·       r. palmara a n. median paraseste n. median, proximal de retinaculul flexorilor si inerveaza pielea eminentei tenare si a palmei;

·       nn. digitali palmari comuni in numar de trei, se gasesc in primele trei spatii interosoase intre tendoanele flexorilor (posterior) si arcul palmar superficial cu aponevroza palmara (anterior). In spatiile interosoase se impart in nn. ditigali palmari proprii (cate doi pentru fiecare spatiu), care inerveaza cutanat fata anterioara a degetelor I – III si jumatatea laterala a fetei anterioare a inelarului. Aria senzitiva a nervului median schemaLa nivelul articulatiilor interfalangiene proximale ale degetelor II – IV se desprind rr. digitale pentru ultimele doua falange ale acestor degete. Ramura din spatiul III interosos da o r. comunicanta cu n. ulnar.

Ramurile plexului brahial cadavru

           

           

Nervul median la

cadavru

 

MUSCULATURA INVERVATA DE NERVUL MEDIAN

            Nervul median este responsabil pentru inervatia motorie a unor muschi ai antebratului precum si de la niveulul mainii, muschi din componenta eminentei tenare si hipotenare, dupa cum urmeaza:

            La nivelul antebratului exista trei grupe de muschi: anteriori, posteriori si laterali. Dintre acestia primii beneficiaza de intervatia nervului median.

            Muschii anteriori ai antebratului sunt dispusi in patru planuri. In planul superficial, dinspre lateral spre medial sunt mm.: rotund pronator, flexor radial al carpului, palmar lung si flexor ulnar al carpului; in planul al doilea: muschiul flexor superficial al degetelor; in planul al treilea: mm. flexor profund al degetelor si lung al policelui, iar in planul profund, muschiul patrat pronator.

            Acesti muschi sunt inervati de nervul median cu exceptia m. flexor ulnar al carpului si a fasciculului medial al m. flexor profund al degetelor care sunt inervati de n. ulnar.

 

M. rotund pronator are origine pe epicondilul medial prin capul humeral, pe procesul coronoid din capul ulnar si pe septul care il separa de m. flexor radial al carpului; se insera pe fata laterala a radiusului in treimea ei mijlocie.

Raporturi: acopera m. brahial si m. flexor superficial al degetelor. Lateral, formeaza cu m. brahioradial un unghi deschis superior in care se gasesc m. biceps brahial, m. brahial, n. radial si a. brahiala. La acest nivel n. median paraseste vasele brahiale cu care a coborat de-a lungul bratului, angajandu-se intre fasciculele de origine ale m. pronator rotund.

Actiune: este flexor al antebratului si pronator.

Muschii superficiali ai antebratului

Musculatura antebratului GrayM. flexor radial al carpului are originea pe epicondilul medial, pe fascia antebrahiala si pe septurile intermusculare invecinate; se insera pe fata antebrioara a bazei metacarpianului II.

Raporturi: acopera m. flexor superficial al degetelor. Lateral se gaseste m. rotund pronator, care merge divergent fata de m. flexor radial al carpului, astfel ca la jumatatea antebratului tendonul acestuia coboara flancat lateral de tendonul m. brahioradial si medial de cel al m. palmar lung. In santul delimitat de tendoanele mm. brahioradial si flexor radial al carpului se afla vasele radiale si ramura superficiala a n. radial, iar in santul dintre tendonul m. flexor radial al carpului si cel al m. palmar lung trec tendoanele m. flexor superficial al degetelor si n. median. Tendonul m. flexor radial al carpului trece printr-un canal osteofibros, canalul carpian, impreuna cu tendoanele mm. flexori ai degetelor si n. median spre palma.

M. palmar lung are originea pe epicondilul medial, pe fascia antebratului si pe septurile intermusculare, care il separa de ceilalti muschi. Tendonul sau lung, ajuns la nivelul articulatiei radiocarpiene se desface in doua portiuni: mediala, care se prinde pe originea muschilor eminentei hipotenare, pe aponevroza palmara superficiala si pe retinaculul flexorilor si laterala, care se prinde pe originea mm. tenari.

Raporturi: acopera m. flexor superficial al degetelor, iar distal n. median.

Actiune: este flexor al mainii si tensor al aponevrozei palmare.

M. flexor ulnar al carpului este inervat de n. ulnar.

M. flexor superficial al degetelor are originea pe epicondilul medial si pe marginea mediala a procesului coronoid, ambele origini alcatuind capul humeral si prin capul radial pe fata anterioara a radiusului in treimea mijlocie. Fibrele sale alcatuiesc un corp muscular lat. La unirea treimii mijlocii cu cea inferioara a antebratului, corpul muscular se continua cu patru tendoane care trec pe sub retinaculul flexorilor ocupand planul cel mai superficial. Fiecare tendon se imparte la baza degetului respectiv in doua fisii care trec lateral si median, prinzandu-se pe fetele laterale ale bazei falangei mijlocii.

Raporturi:  acopera m. flexor profund al degetelor, intre ei aflandu-se n. median si vasele ulnare. Se angajeaza sub retinaculul flexorilor insotit de tendoanele mm. flexor profund al degetelor, lung flexor al policelui si n. median, care sunt situati mai profund. In aceasta portiune o teaca sinoviala (vagina) faciliteaza alunecarea tendoanelor. In palma tendoanele sale sunt acoperite de arcul arterial palmar superficial, aponevroza palmara superficiala si piele. Profund se gasesc tendoanele flexorului profund. La degete, tendoanele sale se angajeaza impreuna cu tendonul m. flexor profund al degetelor. In acest canal, tendonul m. flexor superficial isi pierde profilul cilindric devenind pe fata posterioara concav transversal, ca un jghiab in care sta tendonul flexorului profund. Printre fasciculele care se insera pe falanga mijlocie trece tendonul m. flexor profund, spre falanga distala. Se creeaza astfel o imagine de butoniera lunga, oblica, in tendonul superficial care permite tendonului flexorului profund sa treaca dintr-un plan posterior primului, intr-un  plan anterior. In tecile fibroase, tendoanele flexorului superficial aluneca liber, avand o excursie mare, ampla, desi sunt totusi legate de fetele palmare ale falangelor prin formatiuni conjunctive laxe, purtatoare de vase nutritive (mezotendoane).

Actiune: este in primul rand flexor al falangei mijlocii a degetelor II – V. Secundar este flexor al degetelor pe mana, al mainii pe antebrat si al antebratului pe brat.

M. flexor profund al degetelor are originiea pe cele ¾ superioare ale fetei anterioare a ulnei, pe membrana interosoasa si pe fata anterioara a radiusului, medial si sub tuberozitatea radiala. Fibrele sale converg intr-un corp muscular lateral care se continua de la jumatatea antebratului cu patru tendoane. Partea tendinoasa a sa incepe mai proximal decat cea a precedentului. Cele patru tendoane ale sale coboara posterior de cele ale flexorului superficial prin tunelul osteofibros determinat de retinaculul flexorilor si se raspandesc in palma spre cele patru degete (II – V), dupa ce ofera puncte de origine pentru mm. lombricali. Dupa ce trec prin butonierele formate de tendoanele m. flexor superficial, se insera pe fata palmara a bazei falangei distale a degetelor II – V.

Raporturi: anterior se afla n. median si vasele ulnare, acoperite de m. flexor superficial al degetelor, iar posterior, membrana interosoasa si m. patrat pronator. Medial se gasesc m. flexor ulnar al carpului si manunchiul vasculonervos ulnar, iar lateral manunchiul vasculonervos interosos si m. flexor lung al policelui. Dupa trecerea prin canalul carpian si prin palma, unde are raporturi posterioare cu arcul palmar arterial profund, tendoanele acestui muschi trec pe fata palmara a falangelor, in raport cu tendoanele flexorului superficial.

Actiune: actiunea sa principala este de flexie a falangei distale. Celelalte actiuni se confunda cu ale flexorului superficial, cu exceptia flexiei antebratului pe brat.

Sectiune prin antebrat Gray

Sectiune  transversa prin antebrat, treimea medie

Muschii profunzi ai antebratului                Musculatura profunda a antebratului Gray M. flexor lung al policelui are originea pe fata anterioara a radiusului in ¾ proximale si pe partea laterala a membranei interosoase. Corpul muscular este relativ scurt, de la jumatatea antebratului continuandu-se cu un tendon care trece prin canalul carpian pentru a se angaja in palma medial de eminenta tenara. Insertia se face pe fata anterioara a bazei falangei distale a policelui.

Raporturi: este acoperit anterior de mm. flexor superficial al degetelor si flexor radial al carpului, iar distal de m. brahioradial. Intre acesti muschi si lungul flexor al policelui se afla vasele radiale si ramura superficiala a n. radial. Posterior se afla radiusul, membrana interosoasa, iar distal m. patrat pronator. Medial se afla m. flexor profund al degetelor. In canalul carpian tendonul sau este plasat cel mai lateral. In palma merge de-a lungul marginii mediale a eminentei tenare intr-un sant format de cele doua fascicule ale m. flexor scurt al policelui.

Actiune: este flexor al ultimei falange a policelui si secundar al primei falange pe metacarpianul I.

M. patrat pronator are originea pe marginea anterioara si mediala in patrimea inferioara a ulnei si insertia pe fata anterioara a radiusului in sfertul distal pina aproape de marginea sa anterioara.

Raporturi:  posterior vine in raport cu radiusul, ulna si membrana interosoasa. Anterior peste el trec tendoanele mm. flexor ulnar al carpului si flexorilor degetelor.

Actiune: este pronator al antebratului.

            La nivelul mainii n. median inerveaza muschi din componenta eminentei tenare precum si muschii lombricali.

            Muschii eminentei tenare sunt muschi ce se grupeaza lateral intr-o proeminenta vizibila la suprafata si sunt reprezentati de:

M. scurt abductor al policelui cu originea pe tuberculul navicularului si al trapezului, pe retinaculul flexorilor si pe tendonul m. lung abductor al policelui. Se insera pe fata laterala a bazei falangei proximale a policelui. O expansiune a tendonului sau se prinde pe tendonul extensorului scurt al policelui.

Raporturi: este superficial.

M. scurt flexor al policelui are originea prin capul superficial pe retinaculul flexorilor si prin capul profund pe trapez, pe teaca fibroasa a flexorului radial al carpului, trapezoid si os capitatum. Se insera prin capul superficial, situat lateral, pe marginea laterala a bazei falangei proximale a policelui, iar prin cel profund, situat medial, pe marginea mediala a bazei falangei proximale a policelui. Inainte de a se prinde pe falanga, cele doua fascicule se insera pe sesamoidul metacarpofalangian corespunzator.

Raporturi: acopera mm. opozant si adductor al policelui. Printre cele doua fascicule ale sale trece m. lung flexor al policelui.

Actiune: roteaza metacarpianul I in jurul axului sau longitudinal si il deplaseaza anterior si medial; ajuta mm. scurt abductor al policelui si opozant.

M. opozant al policelui are originea pe retinaculul flexorilor si pe trapez si se insera pe partea laterala a fetei palmare a metacarpianului I.

Actiune: aduce metacarpianul I medial si anterior, rotindu-l medial in jurul axului sau longitudinal. Prin actiunea sa si a muschilor precedenti, la care se adauga cea a muschiului lung abductor al policelui, se realizeaza „opozitia” policelui, adica plasarea sa anterioara fata de fetele palmare ale celorlalte degete.

M. adductor al policelui, cel mai profund si intins muschi al regiunii, este inervat de n. ulnar.

Musculatura mainii Gray

Muschii mainii

Miscari cu median

Miscari realizate cu ajutorul nervului median

        

         Mm. lombricali sunt in numar de patru, dispusi in plan superficial. Originea lor este pe tendoanele m. flexor profund al degetelor in felul urmator: primul lombrical pe fata laterala a tendonului pentru index, al doilea pe fata laterala a tendonului pentru medius, al treilea pe fata mediala a tendonului pentru medius si pe cea laterala a tendonului pentru inelar si al patrulea pe fata mediala a tendonului pentru inelar si pe cea laterala a tendonului pentru degetul mic. Insertia se face pe fata laterala a articulatiei metacarpofalangiene a ultimelor patru degete si pe tendonul extensorului comun al degetului respectiv.   

            Lombricalii sunt acoperiti la nivelul palmei de tendoanele m. flexor superficial al degetelor, de arcul arterial palmar superficial si acopera spatiile interosoase. La nivelul articulatiei metacarpofalangiene au posterior ligamentul transvers metacarpian, iar anterior vasele si nervii colaterali ai degetelor.

            Cei doi lombricali laterali sunt inervati de nervul median, pe cand cei doi mediali sunt inervati de catre ulnar.

            Ca actiune lombricalii sunt flexori ai primei falange si extensori ai ultimelor doua falange ale degetelor II – V.

           

           

Anatomia canalului carpian

            Canalul carpian este reprezentat de spatiul de la nivelul mainii care se afla intre retinaculul flexorilor si oasele carpului.

Canalul carpian Gray.JPG

Retinaculul flexorilor si canalul carpian

           

RETINACULUL FLEXORILOR

            La nivelul articulatiei radiocarpiene fascia antebratului formeaza doua chingi fibroase, dispuse transversal, numite retinaculul flexorilor anterior respectiv al extensorilor posterior.

            Retinaculul flexorilor se ininde de la tuberculul scafoidului si al trapezului pana la pisiform si carligul osului cu carlig. El este format la suprafata din fibre verticale si oblice, iar profund din fibre transversale care formeaza ligamentul transvers al carpului. Acest ligament delimiteaza impreuna cu carpul canalul carpian, prin care trec tendoanele mm. flexori ai degetelor si n. median spre palma. De pe fata sa profunda se desprinde un sept fibros care se insera pe navicular, trapezoid si capitat, determinand formarea unui canal lateral pentru tendonul m. flexor radial al carpului si a altuia medial pt n. median si tendoanele mm. flexori.

Sectiune transversa prin mana la nivelul canalului carpian

Sectiune prin carp Gray.JPG

Retinaculul flexorilor se continua cu fasciile tenara si hipotenara. Pe fata lui anterioara se insera m. lung palmar, iar inferior constituie originea mm. tenari si hipotenari. Anterior de el trec vasele si n. ulnar. In acelasi plan cu retinaculul flexorilor se gasesc tendoanele mm. brahiradial, flexori radial si ulnar ai carpului.

CANALUL CARPIAN

 

Palma pe viu.jpg            Spatiul canalului carpian este delimitat astfel:

·       anterior de retinaculul flexorilor care se intinde de la oasele hamat si pisifor, medial, catre lateral pana la scafoid si trapez;

·       proximal de linia ce trece prin osul pisiform si tuberculul scafoidului;

·       distal de linia determinata de carligul osului hamat si tuberculul trapezului;

·       posterior de catre carp.                                                                                                                                                                Continutul canalului carpian                                                                                                  

                        M. palmar lung trece in fata retinaculului pentru a se continua cu fascia palmara. Ramura palmara cutanata a nervului median, care inerveaza pielea de la baza eminentei tenare, ia nastere la mica distanta proximal de retinacul, patrunde prin fascia profunda si adopta un traseu superficial catre retinacul ca ulterior sa ajunga la piele. Aceasta ramura, datorita dispozitiei ei, nu este afectata in sindromul de canal carpian.

           

Tunelul carpian are urmatorul continut:

·       nervul median; Ramura motorie a nervului median ia nastere chiar sub sau imediat distal de ligament, il depaseste si ajunge la muschii eminentei hipotenare si cei doi lumbricali laterali.

·       muschii flexor lung al policelui, flexor profund al degetelor si flexor superficial al degetelor.

            Ramura motorie a nervului median ia nastere chiar sub sau imediat distal de ligament, il depaseste si ajunge la muschii eminentei hipotenare si cei doi lumbricali laterali.

Epidemiologie

            Sindromul de canal carpian este relativ comun si des intalnit in populatia generala. In trecut a fost raportat ca aparand ulterior unei traume la nivelul incheieturii; a fost de asemenea descris ca o progresie graduala de simptome ce survin la femei de varsta mijlocie. Ca nou tip de populatie cu risc de a dezvolta aceasta boala au fost raportati si muncitorii din sectorul industrial, ale caror maini si incheieturi sunt constant supuse miscarilor repetitive si diverselor traume.

            Exista o sumedienie de controverse cu privire la necesarul de elemente descoperite clinic si electrofiziologic necesare pentru a pune diagnosticul de sindrom de canal carpian. Totusi, in ciuda acestor controverse, au fost conduse cateva studii de screening in vederea determinarii prevalentei SCC in populatia generala. Astfel, in Olanda, prevalenta SCC nou detectat a fost de 5,8 % la femei si de 0,6 % la barbati. In Suedia, prevalenta generala a bolii a fost de 2,7 %. Aceste studii de prevalenta au avut la baza criterii clinice si electrofiziologice si reprezinta, probabil, ratele minime estimate ale prevalentei.

            In primul studiu populational al sindromului de canal carpian, varsta medie de diagnostic la barbati a fost descoperita ca fiind 50 de ani iar la femei de 51 de ani, femeile furnizand 78,5 % din totalul cazurilor. La ora actuala la muncitorii tineri, indiferent de sex, sunt incriminate miscarile repetitive efectuate in cadrul muncii, in ce priveste aparitia simptomelor neuropatiei de compresie. Foarte frecvent, in Europa si mai ales Statele Unite, aceasta boala face subiectul proceselor juridice pentru compensatie a muncii si al ostilitatilor managementului muncii, fiind responsabila de cheltuirea a miliarde de Euro anual. Cand factorii de ordin psihologic si economic devin semnificativi, este impreios necesara si chiar critica demonstrarea si obiectivarea unei patologii nervoase, inaintea luarii in considerare a interventiei chirurgicale. Industria se afla in continua cercetare a unor mijloace fiabile de screening in identificarea pacientilor cu risc crescut. Screeningul la angajare este controversat si poate duce la practici discriminatorii. Suprafata redusa a canalului carpian nu a fost identificata printre factorii de risc ai acestei boli. Singurii factori de risc identificati pana in prezent sunt: sexul feminin, sarcina, diabetul si artrita reumatoida. Factori in relatie cu activitatea fizica sunt miscarile repetitive, forta lor, stresul mecanic, pozitia vicioasa, vibratiile si temperatura. Acestia par totusi a fi inconstanti iar mecanismele prin care produc neuropatie de compresie ramane inca necunoscut pe deplin. Nu este universal acceptat ca factorii ocupationali joaca un rol determinant in aparitia SCC, unele studii gasind foarte putine dovezi ca SCC ar putea fi cauzat de munca. O problema semnificativa este reprezentata de faptul ca majoritatea cazurilor de SCC presupuse a fi cauzate de activitati ocupationale sunt insotite de alte afectiuni ale tendoanelor/muschilor membrelor superioare, ce sunt dificil de etichetat in absenta unui diagnostic precis. Un studiu a concluzionat ca „SCC este strans corelat cu stilul de viata si disciplina propriei stari de sanatate a pacientilor, dar este doar marginal legata de activitatile de la locul de munca”. Aceasta afirmatie este sustinuta de un alt studiu care indica faptul ca 81,52 % dintre variatiile explicabile ale conducerii incetinite a nervului median s-au datorat indicelui de masa corporala, varstei si raportului adancime/latime a incheieturii mainii; numai 8,29 % din cazuri s-au datorat factorilor ocupationali.

            Modificarea epidemiologiei catre un context legat de locul de munca al pacientului pretinde o modificare compensatorie din partea medicului cu privire la administrarea acestei conditii. Chirurgii trebuie sa reziste tentatiei de a decide cu prea mare usurinta abordarea chirurgicala si riscului de a cadea in capcana tratarii unei boli mai degraba decat a unui pacient pe de-a intregul. Aceasa poate fi infaptuita printr-o discutie timpurie cu pacientul spre a determina toti factorii de risc; sindromul nu trebuie atribuit „din prima” factorilor de la locul de munca. Un rezultat mult mai bun este mai de graba obtinut daca pacientului nu i se permite sa ramana pasiv ci sa participe din plin la procesul de reabilitare. Progresul in directia corectarii obezitatii, consumului exagerat de alcool, fumatului sunt dovezi de incredere cu privire la complianta, motivatia si determinarea pacientului.

            Fara indoiala totusi ca etiologia sindromului de canal carpian si relatia sa cu locul de munca va fi inteleasa mai bine in deceniile ce urmeaza.

Etiologie

            Etiologia sindromului de canal carpian este multifactorila, influentata in diverse grade atat de factori locali cat si sistemici. Simptomele din SCC sunt date de compresia nervului median la nivelul incheieturii mainii, cu ischemie si cu afectarea transportului axonal. Compresia este rezultatul cresterii presiunii in interiorul canalului carpian.

            Diferitele structuri histologice si caracteristicile mecanice ale tendoanelor LIAC, peretelui osos carpian in raport cu nervul median sunt net in defavoarea nervului, susceptibil de a fi comprimat in interiorul CC la cele mai mici variatii presionale la care este adaptat. Masurarile presiunii intracanalare au aratat ca valorile fiziologice sunt cuprinse intre 222 si 400 mm H20 (Kuhlmann si Tubiana, 1978). Exista parerea ca de la o anumita limita a hiperpresiunii intracanalare crescuta de diverse procese patologice inflamatorii sau tumorale, nervul median intra in suferinta, limita presionala variind de la individ la individ (Lundborg, 1988).

            Compresia nervului afecteaza direct fluxul sangvin intraneural. O presiune joasa de 20-30 mm Hg determina intarzierea fluxului sangvin venular in interiorul nervului. La 30 mm Hg apare afectarea transportului axonal. La 40 mm Hg apar modificari neurofiziologice manifestate ca disfunctie motorie si senzoriala. Cresterea suplimentara a presiunilor determina sporirea blocajului senzorial si motor. La 60-80 mm Hg se poate oberva oprirea completa a fluxului sangvin intraneural. Un studiu a relevat o presiune medie intracanalara de 32 mm Hg la pacientii cu sindrom de canal carpian, in comparatie cu 2 mm Hg in cazul grupului de control.

            Studiile in dinamica facute prin RMN arata ca flexia si extensia pumnului la peste 45° duc la crestere importanta a presiunii in CC (Horch si colab., 1997).

            Etiopatogenia SCC poate fi grupata in trei categorii: reducerea capacitatii continatorului, cresterea de volum a continutului (ex. macrodactilia) si idiopatice (Notterman 1975).

            Dupa Lantz (1991) etiologia SCC este grupata ca frecventa astfel: idiopatica 85%, reumatoida 9%, posttraumatica 6% si alte etiologii. Totusi, in patogenia SCC considerate idiopatice se intalnesc frecvent in antecedente micro-traumatisme repetate, profesionale sau casnice, cum ar fi frecventa mai mare a sindromului la spalatorese (Rusu, 1983). Razemon (1983) pe 372 de SCC operate, gaseste: forme idiopatice 222, reumatismale 68, traumatice 41, anomalii anatomice 11 si tumorale doua.

            Cauzele traumatice cele mai frecvente au fost legate de fracturile extremitatii inferioare ale radiusului, urmate de luxatiile carpului, contuzii si entorse, plagi si arsuri ale regiunii fara leziune nervoasa initiala (Razemon, 1983). SCC poate coexista cu alte afectiuni: sindrom algo-neurodistrofic, maladie Dupuytren, tendinita nodulara (deget in resort), sindrom de canal Guyon, maladia Raynaud, cervicartroza, tuberculoza (Suso, 1988), diabet, insuficienta renala (Iselin, 1983), polineuropatie (Clayburgh, 1987).

            SCC se poate intalni in cadrul sindroamelor de compresiune etajata ('duble crush syndrome'), cea mai frecventa fiind asocierea cu sindromul de defileu scalenic (Hurst, 1985). In acest caz nervul median este comprimat la un nivel secundar, la distanta de incheietura, astfel scazand pragul nervului median pentru producerea simptomelor din SCC. Daca un nerv este comprimat la mai multe niveluri, el poate fi elongat in urma miscarii normale din articulatie. In plus fata de presiune, tractiunea sau alungirea pot produce alterari ale circulatiei intraneurale. O elongatie de 8% poate avaria fluxul venular iar una de 15% poate suprima complet microcirculatia de la nivelul nervului.Macrodactyly causing carpal tunnel syndrome



Sindrom

de canal carpian determinat de macrodactilie

           

            O multime de conditii si boli sistemice se asociaza cu sindromul de canal carpian. Acestea pot sa afecteze in mod direct sau indirect microcirculatia, pragurile presionale pentru conducere nervoasa, sinteza celulara si a corpilor neuronali, transportul axonal sau presiunea in lichidul interstitial. Perturbarile din sistemul endocrin, ca de exemplu cele din diabet sau hipotiroidism, sau cele din sarcina, insotesc adesea sindromul de canal carpian. Afectarile metabolice din alcoolism, insuficienta renala cu dializa, mucopolizaharidoza au fost de asemenea puse in legatura cu SCC.

            Relatia dintre SCC si intreprinderea actiunilor si miscarilor repetitive face la ora actuala subiectul a numeroase controverse si dezbateri internationale. Au fost citati factori de risc de tip ocupational cum ar fi miscarile repetitive, forta, pozitia vicioasa si vibratiile. In orice caz, literatura actuala nu sustine o relatie cauzala intre anumite activitati legate de munca si aparitia sindromului de canal carpian.

            Mai nou sunt studiate si aspectele economice si psihosociale ce pot fi incriminate in aparitia acestei boli. Un studiu asupra factorilor de risc de SCC la femeile insarcinate a aratat ca cel mai mare factor de risc la acest grup populational este existenta unei alte afectari musculoscheletale in antecedente. Perceptia notiunii de sanatate si toleranta la durere pot de asemenea sa influenteze aparitia sau evolutia SCC.

                                    Etiologia sindromului de canal carpian

1. ingrosarea LIAC:

— poliartita cronica evolutiva;

— mixedem;

2. Cauze osteoarticulare

— acromegalie;

— fracturi cu calus hipertrofic sau prost reduse

ale carpului sau ale extremitatii distale a   radiusului, in particular fracturile; Pouteau-Colles, fracturi vechi de scafoid;

— luxatii de semilunar sau carpo-metacarpiene

de police;

— atingerile reumatismale ale carpului

artroze, PCE, guta;

3. Hemoragii ale CC:

— hematoamc dupa tratament cu

anticoagulante;

— posttraumatice;

1. Tumori ale nervului median, cel mai frecvent lipom sau lipofibrom

3.Afectiuniale tendoanelor si tecilor tendinoase

— cicatrici hipertrofice ale tendoanelor flexoare;

— tenosinovite tuberculoase;

— tenosinovite amiloide;

— tenosinovite supurate cu punct de plecare de

la plaga;

— chist de teaca sinoviala a flexorilor;

— mixedem;

4. Hipertrofia corpului muscular al flexorului comun superficial care patrunde in CC;

5. Insertie inalta a lombricalilor;

6 Tromboza arterei nervului median persistenta.                                       

             

 

FENOMENUL DE DUBLA STRIVIRE

           

            Corpul celular al neuronului sintetizeaza enzime, polipeptide, polizaharide, aminoacizi liberi, granule de neurosecretie, subunitati mitocondriale si de tubulina, necesare pentru buna functionare a axonului. Aceste substante calatoresc de-a lungul axonului, distal, pe cand produsii de degradare calatoresc catre proximal cu ajutorul mecanismelor axoplasmice rapide si lente. Orice intrerupere a sintezei sau transportului acestor substate va creste susceptibilitatea axonului pentru compresie. O leziune prin compresie la un anumit nivel al unui nerv periferic va cobori pragul de aparitie a unei neuropatii prin compresie la un alt nivel, distal sau proximal, al aceluiasi nerv, probabil prin alterarea cineticii transportului axonal. In asemenea cazuri rezultatul unei interventii chirurgicale poate fi dezamagitor daca nu sunt tratate ambele blocaje. De exemplu, in cazul existentei unei compresii concomitente la nivel proximal cervical, incetinirea transmiterii senzoriale apare la compresii mai reduse ale medianului la nivelul tunelului carpian, decat in cazul compresiei singulare. Coexistenta compresiei radacinii nervului este una dintre cauzele persistentei simptomelor dupa detensionarea carpiana. De asemenea au fost vazuti pacienti ale caror dureri cervicale s-au ameliorat dupa eliberarea tunelului carpian.

           

Fiziopatologia sindromului de canal carpian

            Termenul de neuropatie de compresie implica faptul ca un nerv este comprimat de catre structuri adiacente. De la nivelul coloanei cervicale si pana la incheietura mainii exista un numar de puncte specifice unde nervul median poate fi comprimat mai frecvent, acestea dand nastere variatelor sindroame. Fie si asa, acest concept al etiologiei sindroamelor de compresie nervoasa este prea simplist, in ecuatie intrand o multime de alti factori. In cazul sindromului idiopatic de canal carpian, patologia este pusa in relatie cu hipertrofia fibroasa a tenosinovialei flexorilor, probabil ca rezultat al stresului mecanic repetat si persistent ce induce necroza locala cu edem si fragmentarea structurilor de colagen. Ipoteza ca tenosinovita cronica ar putea cauza ce sta la baza sindromului de canal carpian a fost pusa in ultimii ani sub semnul intrebarii.

            Fiziopatologia sindromului de canal carpian este reprezentata in mod tipic de demielinizare. In cazuri mai grave poate fi prezenta distructia axonala. Cea mai evidentiatoare modificare identificata in urma biopsiei tenosinovialei pacientilor ce urmau sa aiba o interventie chirurgicala pentru sindrom de canal carpian idiopatic a fost scleroza vasculara si edemul local. De asemenea a fost raportata si prezenta depozitelor de amiloid in tenosinoviala. Inflamatia, mai ales tenosinovita, nu apare in mod normal in fiziopatologia procesului cronic idiopatic.

Clasificarea histopatologica si anatomo-clinica a leziunilor nervoase

            Cunoasterea procesului de regenerare, rolul celulelor Schwann distal si rolul nefast al interpozitiei de tesut cicatricial la nivelul leziunii permite stabilirea indicatiei operatorii si alegerea tehnicii adecvate. Clasificarile anatomo-clinice si histopatologice a leziunilor nervilor periferici permite aprecierea prognosticului. Clasice sunt clasificarile leziunilor nervoase propuse de Seddon (1943) si Sunderland (1951) in cinci stadii, valoarea si importanta lor ramanand nealterate.

            Clasificarea Seddon cuprinde trei stadii: neurapraxia, axonotmezis si neurotmesis.

            Neurapraxia este un bloc local de conducere in care continuitatea axonului, excitabilitatea  nervului  si  a  muschiului distal  de  leziune   sunt pastrate. Anatomopatologic exista o demielinizare la nivelul blocului metabolic axonal, cu oprirea circulatiei intraneurale. Acest tip de leziune este reversibil spontan si revenirea functiei dureaza cateva saptamani pana cand se reface teaca de mielina.

            Axonotmesis reprezinta  pierderea continuitatii axonului, dar cu pastrarea TEN. Leziunea poate fi produsa prin compresiune sau tractiune  ce intrerupe continuitatea axonala, antrenand degenerarea walleriana a partii distale.Prognosticul este bun deoarece pastrarea       continuitatii TEN asigura orientarea    corecta a axonilor ce regenereaza.

             Neurotmesis reprezinta   intreruperea continuitatii unora sau a   tuturor elementelor trunchiului nervos, definitorie fiind  intreruperea TEN si a axonului. Indiferent   daca   peri-  nervul este intact sau afectat, cuprinzand sau nu si epinervul, ruptura elementelor  de  ghidaj face imposibila recuperarea functionala spontana, interventia chirur­gicala fiind obligatorie. Prognosticul este dependent de natura leziunii si de factorii generali.

            Clasificarea Sunderland cuprinde cinci stadii, dintre care primele doua sunt identice cu cele din clasificarea Seddon. Stadiul 3 -neurotmesis - este subdivizat in trei categorii, toate avand ca numitor comun in plan functional pierderea capacitatii de conducere distal de leziune si in plan anatomo-patologic pierderea continuitatii axonale si a TEN, variatiile fiind date de interesarea unica sau concomitenta a pcrinervului si cpinervului.

            Stadiul 3 este pierderea continuitatii axonale si a TEN, dar cu perinervul ramas intact. Asemenea tip de leziune poate fi produs prin compresiune sau tractiune severa si provoaca degenerarea walleriana distala cu dezorganizarea structurii interne a fasciculelor si pierderea continuitatii si a orientarii cailor endoneurale. Sangerarea si edemul pot accentua ischemia, dezvoltand fibroza intratronculara. Prognosticul depinde de promptitudinea interventiei chirurgicale.

            Stadiul 4 este caracterizat prin lezarea suplimentara a perinervului epinervul ramanand in continuitate. Acest tip de leziune determina cicatrici intratronculare si prognosticul este strict dependent de tratamentul chirurgical.

                         

Clasificarea anatomo-patologica a leziunilor nervoase

Tip

Tulburare functionala

Anatomie patologica

Prognostic

Bloc de conducere tip a

Blocarea locala a conducerii

Oprirea circulatiei intrancurale. Bloc metabolic

Reversibil imediat

Bloc de conducere tip b

Blocarea locuia a conducerii

Edem intraneural; bloc metabolic; fibre deloc sau putin lezate

Reversibil in zile sau saptamani

  Seddon

Sunderland

Neurapraxie

1

Bloc de conducere in principal motorie

Distrugere locala a mielinei

Reversibila in saptamani sau luni

  Axonotmesis

2

Pierderea condu­cerii la nivelul leziunii

Pierderea conti­nuitatii axonale. TEN pastrati

Orientarea corecta axonilor ce regenereaza

3

Pierderea condu­cerii nervoase la nivelul leziunii si distal

Pierderea conti­nuitatii axonale si a TEN.

Perinerv intact.

TEN dezorientate; edemul si sangerarea duc la fibroza; dezorientare axo­nala;

Tratament chirur­gical.

Neurotmesis

4

Pierderea condu­cerii nervoase la nivelul leziunii si distal

Ca mai sus,

afectarea

perinervului

Ruptura elemente­lor de ghidaj a fibrelor.

Cicatrice intrancu­rala.

Tratament chirur­gical.

5

Pierderea condu­cerii nervoase la nivelul leziunii si distal

Transsectia sau ruptura intregului  trunchi nervos

Prognosticul este dependent dc na­tura leziunii si de factorii generali.

           

            Stadiul 5 - transsectia sau ruptura intregului trunchi nervos - reprezinta intreruperea completa a continuitatii nervului, prognosticul fiind dependent de natura leziunii si de factorii generali.

            Indiferent de tipul clasificarii, consecintele leziunilor traumatice asupra fibrelor nervoase sunt in fapt doua: demielinizarea si/sau intreruperea axonala. Fibrele mielinice fiind mai groase, sunt mai vulnerabile (Bonnei si Mansat, 1990). Leziunea poate interesa izolat numai teaca dc mielina sau fibra nervoasa in totalitate (teaca de mielina si axonul).

            Demielinizarea poate fi declansata dc un traumatism lejer. O compresiune indirecta poate provoca o atingere a celulelor Schwann care vor reactiona prin ingrosarea tecii de mielina. Apoi vechea mielina se fragmenteaza, fiind fagocitata si o noua teaca de mielina va fi elaborata in jurul axonului demielinizat (remielinizare). Demielinizarea se exprima in plan clinic printr-un bloc de conducere-localizat al fibrelor nervoase. Remielinizarea se produce spontan si blocul de conducere dispare in cateva saptamani cu recuperare integrala. Intreruperea axonala determina degenerarea walleriana distal de leziune. Daca perinervul este intact si TEN au ramas in continuitate, sansa ca axonii. intrerupti, regenerand si inmugurind din capatul proximal, sa-si gaseasca propriile TEN si sa ajunga la terminatiile lor distale si sa dea o recuperare functionala completa este aproape sigura.

C:Documents and SettingsJustin CaseDesktopLucrare DiplomaPatologie pozeClasif Sunderland.JPG            Daca perinervul este intrerupt, atunci sansa axonilor dc a-si gasi proprii TEN din capatul distal scade semnificativ, multi dintre ei nereusind sa atinga organele tinta datorita reactiei cicatriciale, rezultand o recuperare incompleta, chiar cand conditiile microchirurgiei moderne. Este cazul leziunilor din clasificarea Sunderland de gradul 3 (endonerv), gradul 4 (endonerv si perinerv) sau gradul 5 (intreruperea completa a trunchiului nervos).

            Neurapraxia si axonotmez-isul beneficiaza de tratament conservator. Neurotmesisul impune tratamentul microchirurgical.

Diagnosticul sindromului de canal carpian

 

            Diagnosticul neuropatiilor de compresie ale membrului superior sunt constituite din doua parti esentiale: prima este demonstrarea prezentei unei leziuni nervoase specifice iar a doua este determinarea cauzei de fond. Desi cauza ar putea fi pur mecanica, foarte frecvent ea este potentata de o conditie sistemica subzistenta sau de o leziune proximala a aceluiasi nerv (ca in fenomenul de  „double crush”). Este esential sa nu ne creem o viziune asazisa de „tunel” prea devreme in procesul de diagnostic, ci mai de graba sa luam in considerare posibilitatea existentei cauzelor aditionalel, spre a nu pierde ocazia unui diagnostic complet.

            In diagnosticul sindromului de canal carpian se va tine seama de urmatoarele puncte cheie:

·       Sindromul de canal carpian nu este o bola singulara, ci mai degraba o constelatie de simptome produse de compresia nervului median cauzata de disjunctia dintre capacitatea canalului carpian fata de continutul sau.

·       Testarea senzoriala a pacientilor cu SCC aduce dovezi clinice timpurii ale compresiei nervului. Studiile electrofiziologice sunt unica modalitate obiectiva de masurare a gradului de compresie nervoasa.

·       Injectiile cu corticosteroizi in canalul carpian reprezinta o unealta excelenta pentru diagnosticul si prognosticul pacientilor cu SCC.

·       Clasificarea SCC cronic in timpuriu, intermediar si avansat ajuta la determinarea eficientei interventiei terapeutice. Pacientii cu SCC in stadiul incipient beneficiaza de tratament conservator fata de cei cu SCC intermediar si avansat, la care este nevoie de interventia chirurgicala pentru eliberarea canalului.

 

CLASIFICAREA SINDROMULUI DE CANAL CARPIAN

 

            SCC se clasifica in SCC acut si cronic; SCC cronic are trei subdiviziuni, dupa cum urmeaza: SCC timpuriu/incipient, intermediar si avansat.

            Sindromul de canal carpian acut este mai rar intalnit si rezulta de obicei in urma unei traume; este caracterizat de aparitia brusca si dezvoltarea rapida a simptomelor. Cea mai frecventa cauza este imobilizarea gipsata a incheieturii, dupa o fractura, in pozitie de flexie si deviatie ulnara. Alte cauze sunt reprezentate de fracturi sau dislocari de oase carpiene/metacarpiene, tromboza de artera mediana, sangerarea locala. Acest tip de compresie nervoasa poate fi considerat analog unui sindrom de compartiment si trebuie tratat cu atentie. Desi canalul carpian este o regiune deschisa, studiile au aratat ca, din punct de vedere fiziopatologic, SCC se comporta ca un sindrom de compartiment. In cazul in care simpotomele nu se remit in 6-8 ore de la debut, se impune imediat sanctiunea chirurgicala.

            Pacientii cu SCC cronic incipient se plang de durere si parestezie in teritoriul de distributie al nervului median; durerile sunt mai intense noaptea sau dupa anumite activitati. Modificarile majore nervoase sunt inca absente, desi transportul axonal este afectat. Pacientii in acest stadiu beneficiaza de tratament conservator: infiltratii cu corticosteroizi, atele sau schimbarea activitatilor ce precipiteaza simptomele.



            La pacientii cu forma intermediara simptomele devin persistente iar rata de raspuns la tratamentul nechirurgical scade. In forma cronica avansata functia senzitiva si motorie se pierde complet, forta musculara scade iar modificarile morfologice ale nervului sunt evidente: edem endoneural, fibroza medianului, demielinizare si degenerare axonala. Majoritatea pacientilor insa au un raspuns bun dupa operatia de eliberare a tunelului carpian; totusi o parte dintre pacienti nu recupereaza. :(

 

 

DIAGNOSTIC CLINIC

            Diagnosticul clinic este in general usor, cu conditia de a ne gandi la posibilitatea unui SCC. Diagnosticul cat mai precoce este important atat pentru evolutia ulterioara a bolii cat si in vederea posibilitatii alegerii unui tip de tratament medical.

            Cea mai frecventa modalitate de debut este reprezentata de parestezii in teritoriul distal al nervului median, uzual in primele trei degete si care se accentueaza nocturn. Aceste simptome pot fi provocate sau accentuate prin diferite manevre: testul Tinel (percutia cu degetele la nivelul fetei anterioare a pumnului pe proiectia nervului median); flexia maximala a pumnului mentinuta un minut (testul Phalen), compresiunea directa a pumnului, hiperabductia policelui (semnul Thomas) sau prin instalarea unui garou la nivelul bratului (testul de ischemie Gillat).

            Hipoestezia este frecventa si este raspunzatoare de o pierdere a indemanarii in manipularea obiectelor mici si poate fi demonstrata prin testarea sensibilitatii discriminative (Weber, Dellon).

            Cercetarea semnului Tinel este obligatorie, iar aparitia paresteziilor la percutia traiectului nervului certificand suferinta nervoasa. Dat fiind ca semnul Tinel pozitiv indica prezenta axonilor in regenerare, aparitia lui in SCC este tardiva, odata cu aparitia leziunilor de tip axonotmesis (Souquct si Mansat, 1983).

CTS3            Semnele motorii apar in general mai tarziu, dar sunt de o mare valoare diagnostica; ele se traduc prin amiotrofia eminentei tenare si dificultatea efectuarii antepulsiei policelui (asigurata de scurtul abductor si opozant, ambii inervati de median). Prezenta semnelor motorii este o indicatie de decomprimare chirurgicala urgenta, deoarece suferinta nervului median este importanta.

            In concluzie, examenul clinic cauta evidentierea urmatoarelor semne:

       Diminuarea sensibilitatii pulpei degetelor in teritoriul median (in special vibratorie, cu diapazonul).

       Amiotrofia muschilor tenarieni externi - semn al unei forme clinice avansate.

       Deficit de antepulsie a policelui; acest semn este inconstant chiar in cazurile in care semnul precedent este prezent, din cauza variatiilor de inervatie ale tenarienilor).

       Provocarea sau exagerarea simptomelor senzitive prin anumite manevre (flexia activa completa a pumnului timp de 30-60 de secunde, percutie, compresia medianului la nivelul articulatiei pumnului, garou pneumatic la nivelul bratului).

 

 

 

ALTE EXAMINARI

            Examenele paraclinice sunt valoroase in diagnosticul formelor oligosimptomatice sau in elucidarea etiologiei. Examenele complementare utile sunt:

            Examinarea radiologica

            Nu ar trebui totusi folosita de rutina deoarece furnizeaza putine informatii. Trebuie obtinuta radiografia simpla in doua plane ortogonale pentru a exclude neoplasmul, deformarile posttraumatism, coasta cervicala sau orice alta cauza osoasa a afectarii nervoase. Daca pacientul prezinta antecedente de fumat, simptome de nerv ulnar, dureri ale umarului, atunci trebuie efectuata radiografia de torace in cautarea unei tumori responsabile de sindrom Pancoast-Tobias. Investigatia prin rezonanta magnetica (IRM) si tomografie computerizata (CT) pot avea roluri importante, singulare, in explorarea acestor conditii, desi au indicatii specifice. De exemplu, IRM poate fi foarte util in evaluarea existentei maselor de tesut moale intr-un sindrom de nerv interosos posterior (NIP); CT poate diagnostica de una singura un sindrom de canal ulnar determinat de fractura carligului osului hamat.

            Electrodiagnosticul

            Examenul electric (sistematic) – reprezinta gold standardul in SCC; confirma si precizeaza diagnosticul clinic, mai ales in cazurile litigioase (afectare la doua niveluri a medianului si/sau afectare cubitala asociata). Se cauta: o incetinire a vitezei de conducere senzitiva si motorie (cu o crestere a latentei distale senzitive si motorii), o activitate electrica diminuata a muschilor scurt abductor si opozant al policelui (la EMG). Examenul electric nu permite excluderea formala a unui diagnostic clinic.

            Electrodiagnosticul are totusi o serie de limitari si capcane si nu a aratat vreo corelatie cu raspunsul la tratament al bolnavilor. Este in foarte mare masura dependent de operator si ar trebui efectuat de fiecare data de catre acelasi operator si cu acelasi echipament.

            Vitezele de conducere nervoasa pot fi comparate cu normele deja publicate, cu ale nervului contralateral, cu cele ale nervilor din regiunile invecinate sau cu valorile obtinute la alti pacienti prin aceeasi testare. Conditiile sistemice (inclusiv cele legate de varsta) pot da rezultate inexacte. Pentru localizarea precisa este folosita tehnica de evaluare a nervului pe segmente scurte. Studiile de conducere sunt adesea unica dovada obiectiva pentru neuropatia in cauza.

            Testarea sensibilitatii

Evaluarea sensibilitatii este o parte importanta a evaluarii leziunilor pacientului cu sindrom de canal carpian. Disputele cu privire la care dintre testele disponibile este cel mai bun au fost transate prin intelegerea semnificatiei fundamentale precise a ceea ce masoara fiecare dintre ele.

            Sunt disponibile patru teste, dintre care fiecare evalueaza populatii diferite de fibre si receptori. Fibrele sensibilitatii tactile de grupul A-beta pot fi grupate in fibre care se adapteaza rapid si fibre care se adapteaza lent. O fibra cu adaptare rapida semnalizeaza un eveniment de tip on/off (pornit/oprit) iar una cu adaptare lenta isi continua transmiterea impulsului pe toata durata cat stimulul persista. Fibrele lente sunt evaluate prin testele de discriminare a doua puncte statice si testul monofilament Semmes-Weinstein, iar cele rapide prin testele vibratorii si de discriminare a doua puncte mobile. Fiecare sistem de fibre este asociat unui receptor senzorial specific. Fiecare testare clinica a sensibilitatii este pusa in legatura cu un grup de receptori si se clasifica fie drept test prag fie drept test de densitate a inervarii. Un test prag evalueaza o singura fibra nervoasa ce inerveaza un receptor sau un grup de receptori. Un test de densitate a inervarii determina campuri receptoare multiple si numarul unitatilor receptoare pe unitatea de suprafata din zona explorata. Determinarea discriminarii intre doua puncte statice sau dinamice sunt teste de densitate a inervarii ce necesita suprapunerea unitatilor senzoriale precum si o complexa integrare la nivel cortical. Sunt teste de incredere in evaluarea recuperarii functiei nervoase dupa reparatii de nervi, cand transmiterea de la nivelul creierului a avut mult de suferit, insa nu prezinta sensibilitate in depistarea deprimarii treptate a functiei nervului din sindroamele de compresie. Atata timp cat sistemul de transmitere senzoriala ramane neintrerupt, organizarea corticala ramane si ea intacta in neuropatia de compresie. Discriminarea intre doua puncte poate ramane intacta chiar daca mai sunt doar cateva fibre cu conducere normala catre cortex. Testul monofilament Semmes-Weinstein si testul de vibratii sunt teste de prag si au o probabilitate mai mare de a detecta o modificare graduala, progresiva a functiei nervoase; aceasta se datoreaza faptului ca o proportie mai mare de fibre nervoase este pierduta in timp ce altele isi mentin conexiunile normale cu scoarta cerebrala.

           

Dispozitiv de compresie externa controlata folosit pentru inducerea experimentala a compresiei nervului median la nivelul incheieturii.Se folosesc electrozi pentru determinarea amplitudinii si latentelor impulsurilor senzitive si motorii. Presiunea intracanalara este masurata prin cateter.                                                                  

           

            Din punct de vedere clinic, testele prag sunt in mod evident mai sensibile pentru evaluarea neuropatiilor. In prezent, testarea monofilament Semmes-Weinstein este mai simpla, mai ieftina si la fel de sigura si sensibila ca testarea vibratorie.

 

Rezultatele  testarii senzoriale preoperatorii a 20 de pacienti (23 de maini) cu sindrom de canal carpian. Graficul ilustreaza procentajul pacientilor cu o anomalie senzoriala specifica.

           

            Masurarea directa a presiunii intracanalare

            Se efectueaza prin introducerea unui cateter direct in canal. Testul este folosit in mod tipic pentru evaluarea sindromului si pentru a diferentia intre contuzia si compresia nervului median. Limita de 30 mm Hg este folosita ca ghid in determinarea presiunii intracanalare, dar examenul fizic si anumiti factori ce tin de pacient pot sa modifice in mod drastic valorile obtinute ale presiunii.

            Prognosticul este in general favorabil, daca interventia chirurgicala se face inainte de aparitia leziunilor ireversibile ale nervului median si a atrofiei musculare.

Metoda repararii nervoase – prezentare de ansamblu

            Tratamentul sindromului carpian poate fi medical in formele la debut (mai putjn de 12 luni de evolutie) fara semne clinice motorii si fara anomalii electrice importante. in aceste conditii infiltrarea canalului carpian cu corticoizi poate duce la remisiune in 80% din cazuri. Raspunsul la infiltratii confirma diagnosticul si permite estimarea cu mare probabilitate a eficacitatii tratamentului chirurgical. Totusi la 20% dintre pacienti infiltratiile nu duc la disparitia simptomelor in decurs de un an; de altfel infiltratiile repetate sunt periculoase pentru tendoane si nervi, maximum de infiltratii permise fiind de trei.

            Au fost propuse si alte metode de tratament nechirurgical, insa insuficient studiate pana in prezent. Acestea includ tratamentele cu anti-inflamatoare nesteroidiene (AINS), vitamine din complexul B, adaptarea conditiilor de munca, introducerea ergonomiei instrumentelor de lucru, acupunctura sau yoga.

            Indicatiile tratamentului chirurgical sunt largi: mai mult de 12 luni de evolutie, semne clinice obiective senzitive sau motorii, semne electrice grave, recidiva simptomatologiei dupa o ameliorare tranzitorie prin infiltratii cu corticoizi.

            Interventia se poate face atat pe cale clasica dar si folosind tehnica endoscopica (dispozitivul Agee).

            In plan tehnic aceasta interventie se practica sub anestezie generala sau regionala si cu aplicare de garou pneumatic; este vorba de o eliberare a nervului median din zona de compresie, prin sectionarea completa a ligamentului inelar anterior al carpului si a catorva cm din aponevroza antebrahiala. Se verifica aspectul normal al planseului si continutului canalului carpian, incepand chiar cu nervul median. in practica nu exista in prezent un consens in ceea ce priveste:

       Desenul inciziei cutanate (singurul risc veritabil este ramura cutanata palmara a medianului).

       Atitudinea chirurgicala fata de nervul median (cu sau fara practicarea endoneurolizei; acest gest este cel mai frecvent inutil si periculos).

       Abordarea sinovialei flexorilor (sinoviectomie veritabila sau nu, sursa de aderente tendinoase si de limitare a miscarilor).

       Utilitatea eliberarii simultane a nervului median din canalul Guyon, cand sunt prezente semne de compresie asociata (care dispar frecvent doar dupa neuroliza medianului).

       Necesitatea unei imobilizari gipsate postoperatorii; aceasta este imperativa in cazurile rare in care exista un deficit de antepulsie a policelui care a condus la practicarea unui transfer tendinos de antepulsie (transferul micului palmar).

            Postoperator se urmareste obtinerea cat mai rapida a unei flexii complete a degetelor. 

            Aparitia unei algodistrofii este imprevizibila, frecventa si descumpanitoare. Celelalte complicatii posibile sunt mai ales iatrogene: sectiune incompleta a ligamentului, cu recidiva sau persistenta semnelor clinice si electrice; lezarea ramurii cutanate palmare, sau a ramurii tenariene motorii; aderente ale tendoanelor flexoare ale degetelor dupa imobilizarea prelungita a unei sinovectomii. Compresiile nervoase dublu etajate pot deveni evidente dupa aceasta interventie.

Regenerarea si repararea nervilor periferici – prezentare generala

            Problema repararii nervilor periferici este aceea ca rezultatele functionale nu sunt obtinute imediat, si sunt adesea imperfecte; aceste rezultate depind de numerosi factori, care nu sunt in totalitate cunoscuti si nici controlabili. Cu toate acestea chirurgul poate avea control asupra a cel putin doi factori: momentul interventiei si mai ales tehnica de lucru.

ANATOMIE

 

            Corpul celulelor nervoase este situat in cornul anterior al substantei cenusii din maduva pentru neuronii motorii, si in ganglionii spinali ai radacinii posterioare a nervilor rahidieni pentru neuronii senzitivi. Corpul celular emite prelungiri (axoni) care se intind pana la receptorul senzitiv sau la placa neuromotorie (o lungime de mai multe zeci de centimetri, pentru un diametru de 10-20 de microni). Axonul este inconjurat de o teaca de mielina formata din celule Schwann satelite ale axonului; toate celulele Schwann ale aceluiasi axon sunt separate de tesutul conjunctiv al endonervului printr-o membrana bazala care le inconjoara.

            Mai multi axoni se grupeaza in fascicule nervoase, inconjurate de perinerv. Epinervul inconjoara ansamblul fasciculelor si constituie astfel trunchiul nervos propriu-zis. Epinervul, perinervul si endonervul constituie tesutul conjunctiv al nervului periferic, care reprezinta 30-75 % din ansamblul nervului.

            Pe toata lungimea nervului unele fibre nervoase trec de la un fascicul la altul, ceea ce explica variatiile considerabile de diametru si forma ale fasciculelor, cu precadere inspre radacina membrelor. Este deci imposibil de a sistematiza nervii dupa o topografii fasciculara. Este de asemenea imposibil de a distinge morfologic fibrele motorii de cele senzitive. Toate acestea implica faptul ca, oricat de precisa ar fi tehnica de lucru, este practic imposibil de a repara un nerv de maniera ideala, punand fiecare fibra in contact cu capatul sau distal, mai ales acolo unde exista si pierdere de substanta nervoasa.

            Vascularizatia nervilor este asigurata prin doua sisteme longitudinale (endoneural si epineural), bogat anastomozate intre ele si foarte sensibile la tractiune si compresiune.

EVOLUTIA NERVULUI DUPA SECTIONARE

 

            Atunci cand o fibra nervoasa este sectionata capatul sau distal sufera o degenerescenta walleriana; totalitatea axonului si teaca sa de mielina dispar fiind digerate de celulele Schwann. Singurele care supravietuiesc sunt aceste celule, sub forma unui cordon celular (banda Bungner); ele isi pastreaza potentialul de remielinizare timp de mai multi ani. Cu exceptia axonului si a mielinei toate structurile capatului distal raman intacte.

            Capatul proximal al axonului sectionat degenereaza si el (degenerescenta traumatica), dar numai pe o lungime de cativa milimetri; dupa 1-2 saptamani de degenerescenta extremitatea proximala a axonului cunoaste o faza de regenerare, care dureaza 2-10 luni si care este marcata de o 'inmugurire'. Daca acest mugur intalneste o banda Bungner, celulele Schwann care o constituie se retubulizeaza in jurul prelungirii azonale si o remielinizeaza. Daca mugurele nu ia contact cu celule Schwann ci cu tesut conjunctiv, el se atrofiaza sau formeaza un nevrom. Scopul repararii nervilor periferici este deci o aliniere cat mai buna extremitatilor nervoase, pentru a obtine cel mai bun contact posibil intre mugurii axonali proximali si benzile Bungner distale corespunzatoare.

Viteza de regenerare nervoasa

            Trebuie facuta distinctie intre viteza de regenerare histologica a axonului si viteza de recuperare functionala senzitivo-motorie, care este mai lenta. Viteza de regenerare axonala depinde de mai multi factori, care nu sunt in totalitate cunoscuti, ceea ce face imposibila determinarea unei viteze medii de regenerare (1-8 mm pe zi). in practica clinica se admite ca viteza de regenerare nervoasa este de aproximativ 1 mm pe zi dupa repararea nervului, cifra care furnizeaza o baza de calcul pentru determinarea prognosticului dupa repararea unui nerv periferic. Viteza de regenerare axonala este aproximativ legata de progresia clinica a semnului lui Tinnel, care indica punctul cel mai distal pana la care au ajuns fibrele senzitive.

Semnul Iui Tinnel: este o senzatie nedureroasa, de furnicatura, provocata de percutarea nervului la un nivel variabil, si resimtita in teritoriul senzitiv distal al acestui nerv. Acest semn apare la 4-6 saptamani dupa traumatism sau dupa repararea chirurgicala a nervului si traduce existenta unei regenerari axonale senzitive, permitand urmarirea clinica a acesteia in spatiu si timp. Totusi acest semn nu permite sa se prevada daca aceasta progresiune corespunde unui numar de fibre suficient pentru aasigura o recuperare functionala. Semnul lui Tinnel dispare atunci cand cresterea axonului este completa, dar persista localizat pe traiectul nervului daca aceasta crestere se opreste. Semnul trebuie cautat pe tot traiectul nervului, incepand de la extremitatea distala a acestuia; el trebuie confruntat cu celelalte semne evolutive, clinice si electrice.

Examene electrice

Electromiograma: in mod normal un muschi sanatos in repaus nu are nici o activitate la examenul EMG (traseu plat). Daca muschiul este enervat dar vascularizat aspectul EMG este de fibrilatie (potentiale de denervare). Aceasta fibrilatie apare la intervale variabile dupa leziunea nervoasa, dar intotdeauna la peste 10 zile; ea este spontana timp de 6-12 luni, iar apoi poate fi provocata. Daca orice activitate de fibrilatie a disparut pe un muschi denervat, se considera ca fibrele musculare sunt devitalizate si ca nu mai este posibil de a reinerva acest muschi prin repararea nervului.

            Dupa repararea unui nerv periferic controlul EMG nu trebuie facut inainte de 3-6 luni, cand se cauta semnele electrice de reinervare musculara (diminuarea progresiva a fibrilatiilor aparitia raspunsului electric la stimulare). Aceste semne electrice apar inaintea semnelor clinice de eventuala recuperare motorie; existenta semnelor electrice nu semnifica intotdeauna ca ele vor fi urmate de o recuperare clinica, intrucat numarul de unitati motorii reinervate poate fi insuficient pentru a asigura o contractie eficace. Daca insa nu apare nici un semn electric de recuperare, prognosticul clinic este in mod cert nefavorabil.

Potentiale evocate somestezice (PES): metoda are scopul de a capata la nivel cerebral raspunsul la stimularea electrica a unui nerv senzitiv periferic. Intreruperea caii senzitive intr-un punct oarecare al traiectului sau se traduce prin absenta completa de raspuns cortical la stimularea nervului periferic (disparitia PES).

TEHNICI DE CHIRURGIE NERVOASA PERIFERICA

 

            Nu trebuie intreprinsa repararea nervoasa fara instrumentar adecvat; este nevoie de aparate optice, material de disectie si sutura, dar mai ales este indispensabil ca operatorul sa fie antrenat. Microscopul operator este absolut necesar doar pentru suturile (si grefele) nervoase fasciculare si pentru endoneurolize, dar chiar si in cazul suturilor epi-perineurale folosirea microscopului este recomandata. Este fundamentala folosirea unui instrumentar adecvat microchirurgical si a firelor de sutura monofilament de nylon 8/0 - 9/0.

            Este fundamental ca prima reparatie nervoasa efectuata sa fie si cea mai buna posibil: daca reparatia nervoasa nu poate fi facuta in urgenta in bune conditii materiale si de competenta este mai bine sa fie amanata; Nu exista atitudine intermediara intre amanarea interventiei si o sutura perfecta. in cazul amanarii interventiei initiale repararea nervoasa trebuie programata imediat ce s-a produs cicatrizarea completa a plagilor asociate de parti moi si se poate face fara riscuri o tenoliza eventual necesara (1-3 luni). De altfel o reparare nervoasa (sutura sau grefa) nu trebuie intreprinsa decat in absenta riscului infectios si pe un o extremitate cu o buna troficitate generala.

            Calea de abord trebuie sa fie larga: ea trebuie sa respecte regula cunoscuta de largire a plagilor traumatice; ca si pentru tendoane si vase, cele doua extremitati ale nervului sectionat trebuie sa poata fi perfect recunoscute si izolate. La nivelul membrelor folosirea garoului pneumatic este sistematica, ori de cate ori este posibila, cel putin in timpul de paraj, explorare si disectie a leziunilor. Se evita vascularizarea in timpul fazei de explorare a leziunilor, pentru a permite folosirea unui stimulator electric care nu este eficace decat daca garoul este dezumflat).

            Disectia nervului se face intotdeauna pornind din zonele sanatoase proximale si distale spre zona lezata, respectand cat mai mult posibil vascularizatia nervului care provine din mezonerv. Manipularea nervului trebuie sa fie cat mai atraumatica posibil.

            Extremitatile nervoase trebuie sa fie corect pregatite: atunci cand cele doua extremitati nervoase sunt contuze, sau in caz de sutura secundara, este necesar un paraj minim, pana in zona sanatoasa. In cazul practicarii unei suturi epi-perineurale acest paraj trebuie sa evidentieze doua extremitati nete si perpendiculare pe axul nervului, prin sectionarea transversala si globala a acestuia: in practica aceasta sectionare nu este usor de realizat pentru ca fasciculele fug sub lama sau se exteriorizeaza din epinerv.

            In cazul unei reparari prin grefa nervoasa interfasciculara, parajul extremitatilor libere se face fie prin sectiune transversala, fie sub microscop, fascicul cu fascicul Daca existenta unei artere centrale a nervului obliga uneori la practicarea unei hemostaze pe transa de sectiune nervoasa, aceasta nu trebuie facuta cu bisturiul electric monopolar (sursa de leziune nervoasa electrica), ci prin ligatura cu fir 8/0 sau cu o coagulare bipolara. Orientarea celor doua extremitati nervoase reparate trebuie sa fie corecta; malrotatia transelor poate fi evitata prin observarea riguroasa a situatiei mezonervului, a vaselor superficiale epineurale si a fasciculelor intraneurale, cu alinierea cat mai corecta a cestor elemente. Aplicarea unei solutii de albastru de metilen diluate, in cantitate mica, pe transa de sectiune nervoasa, permite o crestere a contrastului vizual intre tesutul conjunctiv si tesutul nervos fascicular.

            Sutura nervoasa nu este indicata decat in absenta tensiunii: daca o sutura nervoasa nu se poate face fara tensiune importanta, trebuie renuntat la acest procedeu si se recurge la grefa nervoasa pentru a compensa pierderea de substanta. Absenta tensiunii este criteriul fundamental care determina indicatia de sutura sau de grefa de nerv; este usor de determinat printr-un test simplu (Comtet, Michon) - primul punct de sutura cu fir de calibru 8/0 trebuie sa aduca cele doua extremitati nervoase in contact una cu cealalta, fara a necesita manevrarea extremitatii respective sau a nervului, fara ca firul sa se rupa sau tesuturile sa cedeze. Daca aceasta nu este posibil se impune grefa de nerv, chiar daca defectul este doar de cativa centimetri. In practica sutura directa a nervului nu este indicata decat in absenta contuziilor intinse ale extremitatilor nervoase, deci doar in cazul unor sectionari nete.

            Dupa interventie se impune imobilizarea segmentului respectiv: pentru membre pozitia de imobilizare are ca scop prevenirea oricarei tensiuni la nivelul extremitatilor nervoase reparate, pe tot timpul perioadei de cicatrizare, si se face in general cu o usoara flexie a articulatiilor supra si subjacente, cu ajutorul unei atele gipsate. Durata imobilizarii este de 3-4 saptamani, ceea ce corespunde empiric perioadei de cicatrizare care asigura nervului reparat o soliditate suficienta.

Suturi

            Sutura unui nerv periferic necesita o mentalitate diferita de cea dobandita in cursul pregatirii de microchirurgie vasculara; aparenta etanseitate a invelisului epineural reparat poate da o senzatie de siguranta. In cazul leziunilor nervoase calitatea repararii nu este data de aspectul exterior ci de contactul cat mai bun intre capetele axonale proximale si distale; contrar aparentelor, o sutura nervoasa corecta este mult mai dificila decat o micro-anastomoza vasculara.

Exista trei tipuri de sutura nervoasa:

            • Sutura epineurala, este procedeul clasic de reparare nervoasa; ea nu se refera decat la teaca conjunctiva a nervului, suturata cu puncte separate, ca si in cazul unei suturi vasculare. Este insa dovedit (Edshage) ca o astfel de sutura poate restabili continuitatea exterioara aparenta a nervului dar nu ofera nici o certitudine despre contactul fascicular in interiorul nervului; fasciculele nervoase pot fi curbate, nealiniate cu fibrele corespondente, sau separate printr-un spatiu mort care va fi umplut de fibroza cicatriceaia. Rezultatele acestui procedeu sunt aleatorii.

            • Sutura fasciculara: dateaza de la inceputul secolului si a fost reconsiderata in ultimii 20 de ani. Exista numeroase variante care necesita toate folosirea microscopului operator. Scopul acestei tehnici este de a repara nervul fascicul cu fascicul, intercaland la nevoie grefoane nervoase intre grupele fasciculare care nu pot fi suturate fara tensiuni.

            • Sutura mixta: este un compromis practic intre cele doua procedee precedente; exista numeroase variante tehnice pentru a sutura epinervul si perinervul. Sutura epi-perineurala propriu-zisa, descrisa initial de Bourel, pare cea mai practica; punctele sutura incarca in acelasi timp epinervul si perinervul periferic al fasciculelor corespondente. Fasciculele centrale ale nervului nu sunt deci suturate ci doar frontale. Aceasta tehnica are avantajul de a nu lasa nici un fir in interiorul trunchiului nervos (sursa de fibroza) si de a putea fi eventual realizata fara microscop operator, asigurand o precizie a afrontarii superioare fata de sutura epineurala clasica. in conditiile unei reparari nervoase primare aceasta tehnica pare cea mai rezonabila.

            Sutura epi-perineurala se face cu puncte separate; nodurile se strang sub o tensiune care sa mentina fasciculele nervoase in contact, nici mai mult nici mai putin.

            Eroarea cea mai raspandita este tensiunea prea mare a punctelor de sutura, care provoaca torsionari si hernieri ale fasciculelor nervoase. Nodurile nu pot fi stranse corect decat cu pensa si nu cu degetele.

Grefele de nervi periferici

            Principiile tehnice ale grefelor nervoase dateaza de peste 40 de ani (Seddon,

1954):

            □ trebuiesc folosite grefoane nervoase autogene si proaspete (grefoanele se recolteaza de la pacient, in momentul grefarii). Principalii nervi utilizabili ca grefon nervos sunt:

                        • nervul safen extern (cutaneu suralis lateralis)

                        • nervul brahial cutanat intern (cutaneus antebrachii medialis)

                        • ramura anterioara a radialului (senzitiva)

                        • ramura cutanata dorsala a cubitalului (ramus dorsalis n. ulnaris)

            La momentul grefarii este preferabil de a sutura capatul distal al grefonului la capatul proximal al fasciculului receptor.

            □ Grefa sau fasciculul de grefoane trebuie sa aiba o suprafata de sectiune cel putin egala cu a capatului nervos distal.

            □ Lungimea grefonului trebuie sa fie mai mare decat a defectului de substanta, pentru a evita orice tractiune pe suturi, pentru a permite o mobilizare precoce si pentru a favoriza o cat mai buna revascularizare a grefonului.

            □ Tesuturile care inconjoara grefonul nervos trebuie sa fie de buna calitate trofica si vasculara (un bun pat vascular receptor).

            Tehnica propriu-zisa a grefelor nervoase poate fii interfasciculara sau globala. In prezent colajul biologic inlocuieste tot mai frecvent suturile grefoanelor nervoase.

Colajul biologic al extremitatilor nervoase dateaza din 1940 (Young si Medawar) si este din ce in ce mai des folosit in chirurgia secundara a nervilor periferici. O baza de fibrinogen amestecata extemporaneu cu trombina, intr-un sistem de dubla siringa cu ac unic, este plasata ca un manson in jurul celor doua extremitati nervoase aflate in contact (dar nu intre transele de sectiune). Hemostaza trebuie sa fie perfecta; daca exista sange in zona de sutura colajul nu prinde. De asemenea nu trebuie sa existe tensiune la nivelul anastomozei, intrucat aceasta este foarte fragila (unii chirurgi pun un fir de sutura de siguranta pe fiecare zona anastomozata prin colaj).



Neurolize

             Neuroliza este eliberarea chirurgicala a unui nerv comprimat sau lezat. Se disting doua tipuri de neuroliza: externa si intraneurala.

            Neuroliza externa (exoneuroliza) este procedeul clasic, practicat fara microscop operator, fie pentru a decomprima un nerv in cadrul unei patologii de canal, fie pentru a elibera un nerv din blocul fibro-cicatriceal intr-o patologie post-traumatica. Este deci o etapa a disectiei obligatorii prealabile in orice interventie de reparare nervoasa si are drept scop expunerea celor doua extremitati ale nervului lezat. Daca cele doua extremitati sunt separate de o pierdere de substanta neuroliza externa este urmata de repararea nervoasa; daca exista continuitate macroscopica aparenta a nervului lezat nauroliza externa poate fi continuata cu o endoneuroliza.

            Neuroliza intraneurala (endoneuroliza) este o tehnica microchirurgicala care are drept scop excizarea fibrozei epineurale si izolarea fasciculelor, pentru a le expune pe cele lezate sl pentru a elibera fasciculele comprimate de fibroza intraneurala. Este deci vorba de o disectie fina care completeaza neuroliza externa. Acest gest este periculos in cazul leziunilor nervoase partiale pentru ca risca de a devasculariza fascicule intacte si de a agrava secundar fibroza intraneurala. Indicatiile sale trebuie atent evaluate, iar tehnica trebuie sa fie extrem de prudenta, limitand gesturile la minimum necesar.

            Alte tehnici folosite in chirurgia nervilor periferici:

                        • neurotizatia este transferul unui nerv sanatos pe un nerv sau pe un muschi paralizat.

                        • transfer nervos liber vascularizat

            Indicatiile acestor tehnici sunt exceptionale in practica curenta.

Indicatii:

            In urgenta repararea nervoasa trebuie facuta ori de cate ori este posibil:

            • sectiune neta, fara contuzie sau devascularizare, in conditii locale favorabile, mai ales daca este vorba de un copil, si daca conditiile tehnice si antrenamentul chirurgului sunt adecvate.

            • plaga partiala a unui trunchi nervos mare.

            • reimplantare cu scurtare osoasa.

            In toate cazurile chirurgul trebuie sa fie experimentat si sa dispuna de materialele necesare. Dupa eventuala reajustare a extremitatilor nervoase sutura trebuie sa fie epi-perineurala sau epineurala. Suturile fasciculare sunt dificil de realizat tehnic in urgenta si sunt indicate mai ales in repararea plagilor partiale de mari trunchiuri nervoase. Grefele nervoase nu sunt justificate in urgenta decat daca grefonul nervos poate fi recuperat de pe un segment amputat, sau daca conditiile locale de vascularizatie si viabilitate tisulara sunt foarte bune. Colajul biologic nu este indicat in urgenta.

in cazul in care conditiile locale sunt nefavorabile (contuzii, pierdere de substanta, conditii locale vasculare sau infectioase precare, chirurg neexperimentat, etc.) se renunta la repararea imediata.

Repararea nervoasa secundara se face cand toate tesuturile sunt cicatrizate, in toate cazurile in care nu s-a putut face o reparare primara. Tehnica in acest caz este fie o sutura, daca este posibila fara tensiune importanta, fie grefe fasciculare. Toate tipurile de sutura sunt tehnic posibile la distanta de traumatism; grefoanele pot fi suturate si/sau colate.

REZULTATE

 

            Rezultatele repararilor de nervi periferici sunt dificil de interpretat, depinzand de un mare numar de factori, dintre care trei sunt mai importanti:

• varsta pacientului: la copil se pot obtine cel mai frecvent rezultate bune. Rezultatele sunt cu atat mai limitate cu cat pacientul este mai varstnic.

• nivelul leziunii: cu cat leziunea este mai proximala cu atat rezultatele sunt mai deceptionante (repararea medianului sau cubitalului dau 50% rezultate 'utile' la nivelul articulatiei radio-carpiene si respectiv 30% rezultate daca leziunea este situata ia nivelul antebratului).

• tipul de reparare nervoasa practicat: schematic se poate spune ca se obtin rezultate utile in jumatate din cazurile de reparare nervoasa primara, in 1/3 din suturile secundare si in 1/4 din grefele fasciculare.

            Rezulta ca este indicata si de dorit sutura corecta a plagilor nervoase in urgenta, ori de cate ori este posibil. Atunci cand rezultatele functionale ale repararilor nervoase sunt precare se pune problema recurgerii al procedee paliative (transfer tendinos).

 

PARTE SPECIALA

Metode specifice de tratament ale sindromului de canal carpian

Infiltratia canalului carpian

            In mod frecvent, tratamentul conservator constand in fixarea incheieturii in pozitie neutra cu ajutorul unei atele si medicatia cu anti-inflamatoare nesteroidiene orale esueaza in a contracara simptomele in mod eficient. Injectia cu steroizi in interiorul canalului carpian amelioreaza simptomele in pana la 80 % din pacienti, desi aceasta este adesea numai temporara. Un studiu arata ca 22 % dintre pacientii injectati cu steroizi in canalul carpian erau fara simptome la 18 luni dupa tratament. Eficienta maxima a injectiilor se observa la pacientii la care simptomele initiale erau minime. Numai 11 % dintre pacienti au ramas permanent fara simptome, fiind inregistrata o latenta a transmiterii impulsului motor de maxim 7 milisecunde. Injectiile repetate nu sunt recomandate, deoarece perioadele fara simptome tind sa scada in durata dupa fiecare injectie.

            A fost identificata o corelatie intre rezultatele infiltratiilor cu steroizi si rezultatele chirurgiei. Un raspuns terapeutic bun la infiltratii a fost un semn excelent de prognostic si diagnostic la pacientii cu SCC; marea majoritate a acestora au raspuns foarte bine la eliberarea chirurgicala a tunelului carpian.

            Injectia se face cu un ac gauge 22 introdus 1 cm proximal de plica distala de flexie a incheieturii, lateral de artera ulnara, intre tendoanele muschilor palmar lung si flexor radial al carpului (ca in figura). Acul se afla la un unghi de 45˚ cu axul lung al antebratului, proximal si ventral; el este impins pana atinge podeaua canalului carpian si apoi retras 0,5 cm. 8 miligrame de dexametazona acetat in 2 mL de lidocaina 1 % se injecteaza in tunel. Plasarea corecta a acului este confirmata de aparitia unui bloc temporar al nervului median, sub actiunea anestezicului. Fixarea in pozitie neutra a incheieturii prin atela timp de 3 saptamani imbunatateste rezultatele.

            Probabil valoarea principala a injectarii cu steroizi si atelarii este cea de diagnostic. Eficacitatea de scurta durata a acestor metode vine sa confirme diagnosticul de SCC si indica un rezultat favorabil in cazul tratamentului chirurgical. Totusi, lipsa raspunsului faorabil pe termen scurt a acestor metode conservatoare nu prezice absenta raspunsului la tratamentul chirurgical.

            Datorita operativitatii crescute a eliberarii tunelului prin sectionarea ligamentului carpian, riscului scazut si costului acceptabil, nu se justifica urmarea unui tratament conservator prelungit in SCC, unde acesta este clar definit de istoric, clinica si testele de sensibilitate si electrodiagnostic. Indicatia tratamentului conservator este acolo unde diagnosticul este echivoc sau cand simptomele sunt extrem de usoare.

Tehnica infiltratiei canalului carpian. (A) Insertia acului de infiltratie la 1 cm proximal de plica distala de flexie. (B) Unghiul de introducere a acului. FCR  – flexor carpi radialis, FCU – carpi ulnaris, PL – palmaris longus.

Tratamentul chirurgical al sindromului de canal carpian

      Cel mai mare beneficiu in tratamentul sindromului de canal carpian este adus de catre tratamentul chirurgical, indicat mai ales in formele cronice intermediare si avansate, dar si in formele acute. Deschiderea canalului carpian prin sectionarea ligamentului transvers al carpului a fost inca de la inceputurile istoricului acestei patologii principala metoda de rezolvare si a cunoscut o dezvoltare intinsa pe parcursul a aproximativ un secol. La ora actuala este disponibila atat metoda clasica dar si o varianta endoscopica. Metoda sectionarii ligamentului transvers al carpului permite o sporire a volumului continatorului care este canalul carpian cu 24,2 % in special pe directie anterioposterioara.

Metoda deschisa de sectionare a ligamentului transvers al carpului

SCURT ISTORIC  

            Conceptul conform caruia ligamentul transvers al carpului joaca un rol central in patogeneza neuropatiei de compresie a nervului median a fost introdusa initial de catre Pierre Marie si Charles Foix intr-un raport catre Societatea Franceza de Neurologie in anul 1913. Au fost primii care au sugerat ca sectionarea ligamentului ar putea stopa dezvoltarea fenomenelor care constituie patologia sindromului de canal carpian. Douazeci de ani mai tarziu James Learmoth efectua prima sectionare de ligament transvers pentru rezolvarea unei compresii post-traumatice de nerv median. Totusi clinicienii nu au realizat pana mult mai tarziu, respectiv jumatatea secolului XX, posibilitatea aparitiei compresiei medianului in afara contextului traumatic. In 1950 George Phalen este responsabil pentru popularizarea diagnosticului si metodelor de tratament ale sindromului de canal carpian, care in urmatorii ani urma sa devina cel mai frecvent diagnosticata, cea mai bine inteleasa si frecvent tratata neuropatie de compresie.

            Desi metodele de tratament ale sindromului de canal carpian s-au schimbat in mica masura fata de descrierile initiale, studiile anatomice si clinice moderne au adus detalii importante, foarte utile in efectuarea in bune conditii a acestor proceduri.

TEHNICA OPERATORIE

         Au fost descrise o varietate de aborduri pentru eliberarea canalului carpian de sub stransoarea ligamentului transvers al carpului. Majoritatea autorilor au fost de acord ca inciziile transverse de la nivelul incheieturii sau bazei palmei fac dificila eliberarea completa de sub tensiune a canalului si supun la mare risc ramura cutanata a nervului median.

            Incizia descrisa de Eversmann incepe la nivelul marginii distale a ligamentului transvers al carpului, urmeaza linia de flexie longitudinala a palmei si traverseaza baza palmei in zig-zag catre ulnar, continuandu-se in lungul axului degetului inelar. Incizia se continua catre proximal pe antebrat inca 3 cm. In partea proximala a inciziei se izoleaza fascia antebrahiala si se divide longitudinal. Nervul median trebuie identificat si protejat. LTC este sectionat longitudinal de-a lungul fetei sale ulnare, spre a proteja ramurile recurente motorii. Eversmann recomanda incizarea initiala a fasciei palmare, cu continuarea ulterioara in LTC. Dupa sectionarea LTC se identifica ramura motorie. Daca aceasta trece distal de LTC, atunci nu este necesara disecarea suplimentara. Totusi, daca este identificata o ramura transligamentara, aceasta poate fi eliberata prin divizarea suplimentara a LTC. Eversmann este de parere ca aceasta metoda elimina posibilitatea de neuropatie ulterioara prin compresie sau tractiune specifica la nivelul pasajului nervului prin ligament.

            Alti autori pledeaza pentru un traiect curb al inciziei, longitudinal, paralel cu linia tenara, ce strabate podul palmei si incruciseaza incheietura oblic catre ulnar, pe axul degetului inelar. Incizia se extinde 1-2 cm in antebrat. Dupa dividerea LTC, fascia antebrahiala este sectionata pe o lungime de 3 cm catre proximal de la linia distala de flexie a incheieturii mainii. Podeaua canalului carpian se exploreaza pentru alte leziuni inlocuitoare de spatiu. Nu se recurge la tenosinovectomie decat daca sinoviala este extrem de proliferata, cum ar fi in artrita reumatoida.

           

            Tleisnik incepe incizia in zona intertenara, la mijlocul palmei, si o continua catre proximal pana la linia distala de flexie a incheieturii mainii, la locul acesteia de intersectie cu prelungirea liniei ulnare a siluetei degetului inelar. Incizia este extinsa de-a lungul liniei de flexie catre radial pana imediat ulnar de tendonul muschiului flexor radial al carpului. Ligamentul transvers este izolat si sectionat longitudinal catre insertia sa ulnara. Catre distal, ligamentul este divizat pana in punctul in care se izoleaza invelisul grasos din jurul arcului palmar. Daca este necesara expunerea suplimentara a incheieturii sau antebratului distal, incizia poate fi extinsa pe directie proximala-ulnara (ca in figura).

            O incizie alternativa incepe la mijlocul palmei intertenarian, ulnar de linia eminentei tenare. Este extinsa proximal catre incheietura si curbata spre radial, trecand oblic peste in incheietura. Apoi este curbata din nou inspre radial, spre axul median, pana la tendonul muschiului palmar lung. Incizia se extinde 2-3 cm in antebrat.

           

Sinovectomia

            Prin canalul carpian trece nervul median impreuna cu noua tendoane de muschi flexori ai mainii. Sindromul de canal carpian spontan este cel mai frecvent cauzat de o tenosinovita cronica nespecifica. Simptomele sunt remise prin sectionarea ligamentului transvers al carpului. Sinovectomia este indicata numai atunci cand exista dovezi clare de sinovita proliferativa invaziva, ca in cazul artitei reumatoide. Nu au fost raportate sechele asociate cu omiterea sinovectomiei la eliberarea de rutina a canalului carpian.

           

Metoda endoscopica de sectionare a ligamentului transvers

            Sectionarea ligamentului transvers al carpului spre a elibera presiunea pusa asupra nervului median in interiorul canalului este cea mai eficienta metoda de rezolutie a sindromului de canal carpian. Desi au fost folosite tehnici oarbe de sectionare a ligamentului prin trecerea foarecelui pe sub piele, in vederea reducerii dimensiunii plagii, acestea au prezentat un mare risc de leziune asupra nervului sau arcului vascular superficial, precum si de a nu reusi o divizare completa a ligamentului.

            Agee a dezvoltat o metoda prin care ligamentul transvers este vizualizat dinspre interior inafara, cu ajutorul unei piese endoscopice unice. A denumit astfel procedura „INSIDE JOB”. Dispozitivul endoscopic Agee este prevazut cu o lama ce patrunde in canal si poate fi actionata manual. In aceasta maniera ligamentul transvers este vizualizat si sectionat dinspre interior, evitandu-se riscul unei cicatrici prea mari sau celelalte riscuri ale metodei oarbe.

Dispozitivul Agee. 1-piesa de rezectie, 2-portal de iluminare, 3-ocular, 4-focalizator, 5-maner, 6-tragaci pentru control al lamei.

INDICATII

        

            Tehnica endoscopica este folosita la pacientii cu SCC care intalnesc criteriile pentru metoda chirurgicala clasica. Candidatii ideali sunt acei pacienti cu SCC idiopatic si cei cu SCC dat de microleziuni repetate. Metoda a fost de asemenea utilizata cu succes la SCC asociat cu diabet sau alte tipuri de neuropatii periferice si cu dializa de lunga durata in caz de insuficienta severa. La acestia, unde vindecarea este impedimentata, incizia mica folosita in tehnica endoscopica se vindeca mai rapid decat incizia clasica.           

            Metoda este contraindicata la acei pacienti cu SCC secundar leziunilor inlocuitoare de spatiu (tenosinovita proliferativa reumatoida, suspiciuni de anatomie anormala a canalului carpian); ei ar trebui tratati prin tehnica deschisa. Deoarece adolescentii si copiii cu SCC au modificari anatomice ale canalului carpian, la acestia metoda endoscopica se contraindica. De asemenea ea nu se indica nici la acei pacienti cu diformitati de canal secundare fracturilor distale de radius si la cei cu SCC recurent la care s-au practicat anterior operatii de canal carpian.

            In timpul detensionarii endoscopice a canalului carpian, pot aparea anumite probleme legate de anatomia regionala sau probleme tehnice legate de slaba vizualizare permisa de endoscopie. In aceste cazuri este periculos si este contraindicat sa continuam operatia pe cale endoscopica; trebuie facuta conversia la procedura deschisa standard.

TEHNICA OPERATORIE

 

            Aranjamentul pentru eliberarea endoscopica necesita un monitor video, o camera pentru atasarea la endoscop si o sursa de lumina cu fibra optica. Membrul superior al pacientului este plasat pe masa iar monitorul se afla de partea mesei opusa chirurgului. Daca chirurgul este dreptaci, se pozitioneaza pe partea axilara a bratului atunci cand opereaza mana dreapta si pe partea laterala atunci cand opereaza mana stanga. Aceasta pozitionare permite chirugului maipularea instrumentului cu mana sa dreapta. Sistemul endoscopic trebuie sa functioneze deja in momentul efectuarii inciziei. Anestezia practicata este regionala sau generala; cea locala trebuie evitata deoarece interfera cu vizualizarea endoscopica.

            Incizia initiala se traseaza pe linia de flexie a incheieturii, intre palmarul lung si flexorul ulnar al carpului. O a doua linie se traseaza de la palmarul lung la baza degetului IV. Aceasta foloseste ca ghid pentru endoscop si ajuta operatorul sa evite zonele periculoase. Dupa ce se face incizia transversala a pielii, disectia tesutului subcutan se face bont si longitudinal spre a evita lezarea ramurii nervoase cutanate palmare. Este expusa fascia antebratului si se face o incizie in U cu picioarele indreptate catre distal, obtinandu-se un petec adiacent tendonului palmarului lung. Atentie la nervul median aflat imediat profund!

            Prin folosirea retractorului, portiunea din fascia antebrahiala obtinuta prin incizia in U este ridicata si prin ea se introduce un mic elevator pentru a departa tenosinoviala de ligamentul transvers al carpului. Pasul acesta est important pentru buna vizualiare ulterioara, dupa insertia endoscopului. Apoi se introduce o proba boanta (piesa de identificare a hamatului) pentru gasirea traiectului pe care il va urma endoscopului. Proba trece prin canal, aluneca pe langa carligul hamatului si emerge in tesutul subcutanat distal de ligamentul transvers. Prin palparea cu degetul mare a traseului urmat de proba, identificam si marginea distala a ligamentului de sectionat.

Utilizarea endoscopului Agee

            Dupa extragerea probei, este introdusa piesa de rezectie a instrumentului endoscopic prin incizia facuta, pe sub ligamentul transvers, catre baza degetului IV. Piesa distala a instrumentului are o suprafata plata cu care se apasa ferm pe ligament, in sus, spre a mentine tendoanele si nervii inafara campului vizual. O mica fereastra de la capatul instrumentului de rezectie permite chirurgului vizualizarea din perspectiva profunda a ligamentului transvers. Chirurgul nu trebuie sa se lase tentat sa foloseasca endoscopul pentru a explora canalul carpian si nervul median; el nu permite o distanta focala destul de mare iar aria vizuala este prea restransa. De asemenea aceasta ar putea diseca intr-o asemenea masura continutul canalului incat anumite structuri critice ar putea aluneca usor intre varful endoscopului si ligament, impedimentand divizarea acestuia. Scopul vizualizarii endoscopice este acela de a asigura ca nici o structura nu se interpune sectionarii ligamentului si ca sectionarea s-a facut cu succes.

            Cu endoscopul la locul sau, chirurgul apasa pe carligul hamatului spre ulnar, in linie cu degetul inelar. O problema des intalnita in aceasta etapa este murdarirea lentilei endoscopului. Aceasta se evita prin aplicarea unei solutii de curatare la nivelul lentilei. Ocazional canalul carpian poate fi excesiv de stramt, nepermitand introducerea blanda a endoscopului. Aceasta problema poate fi rezolvata prin sectionarea deschisa a primului centimetru proximal din ligamentul transvers si reintroducerea endoscopului.

           

           

            Avand piesa de rezectie in canalul carpian, trecerea facila a ferestrei piesei de rezectie poate fi vizualizata prin pielea intacta. Lumina pentru vizualizare devine mai puternica pe masura ce endoscopul inainteaza catre distal. Endoscopul trebuie trecut de cateva ori, pentru a ne asigura ca vizualizam insertia ulnara a ligamentului. Marginea distala a ligamentului este delimitata de tesut grasos. Ocazional, aceasta portiune de tesut grasos poate sa lipseasca. Taierea nu trebuie inceputa inainte de localizarea sigura a marginii distale a ligamentului transvers. In acest caz degetul mare al chirurgului este folosit pentru a apasa in jos pe pielea intacta, spre a dizloca tesuturile subiacente; manevra este vizibila la endoscop. Din cauza ca ligamentul este gros si nu cedeaza usor, nu se intalneste balotarea cand se palpeaza ligamentul. Balotarea se vede distal de ligament, chiar si in lipsa portiunii de grasime. Daca vizualizarea marginii distale a ligamentului transvers nu poate fi efectuata datorita problemelor tehnice sau daca se intalnesc anumite structuri straine, este indicata conversia la tehnica deschisa de operare, spre a se evita lezarea structurilor critice.

            Fereastra se pozitioneaza la marginea distala a LTC, pe linia degetului inelar. Prin apasarea tragaciului de pe maner, lama se ridica si se extinde 6 mm spre distal prin fereastra dispozitivului. Astfel fereastra se pozitioneaza imediat proximal de marginea ligamentului in momentul ridicarii lamei, iar lama distal. Chirurgul exercita presiune constanta spre in sus cu varful lamei, iar dispozitivul este tras spre proximal intr-o maniera gentila, pe linia degetului inelar, sectionandu-se ligamentul. Dupa trecere, tragaciul se elibereaza iar lama se ascunde la loc; endoscopul se reintroduce pentru vizualizarea inciziei ligamentului. Un defect al acestuia in forma de litera V semnifica o despicare incompleta. Realinierea piesei de rezectie cu incizia originala este mai dificil de realizat incat suprafata interna a ligamentului nu mai este perfect plana, iar tendoanele si nervii pot fi mai usor prinsi in camp. Se fac mai multe treceri, pana se reuseste rezectia completa ce confera la endoscop un aspect trapezoidal al defectului. Cateva fibre transversale ale fasciei palmare pot ramane inacte, ca si muschiul palmar scurt. Spre a evita cicatrizarea palmei, acestea nu sunt incizate.

            Marginea proximala a ligamentului este verificata vizual direct in plaga, spre a cauta daca ligamentul a fost sectionat complet. 1-2 cm din fascia antebratului sunt disecati pentru vizualizare si divizati cu foarfeca, pentru a elibera orice arie potential constrictoare proximal de canalul carpian. Lama este reintrodusa in canal iar garoul este dezumflat pentru identificarea punctelor de sangerare. Sangerarea excesiva se combate prin ridicarea mainii si prin aplicarea presiunii. Se inchide plaga si se aplica o atela.

           

Complicatii ale tratamentului sindromului de canal carpian

           

            Decompresia nervului median la nivelul canalului carpian este cea mai comuna dintre procedurile chirurgicale ale chirurgilor specializati in patologia membrului superior. Desi procedura este simpla in aparenta, numarul de complicatii ce o greveaza este semnificativ (peste 10 procente, in literatura de specialitate). Totusi majoritatea acestora pot fi evitate printr-un diagnostic corect precum si prin buna cunoastere a anatomiei regionale si respectarea stricta a protocoalelor si detaliilor operatorii. Sunt descrise mai jos 13 asemenea complicatii. De notat ca cea mai de incredere metoda de a acoperi un nerv median sensibil sau aderent este prin folosirea unui petec hipotenar grasos.

            Injectia nervului median. Survine in urma popularului dar controversatului tratament al SCC prin injectarea de corticosteroizi. Metoda este foarte utila ca diagnostic dar potential daunatnoare. In urma acestui accident pot aparea disestezii in teritoriul nervului ce pot persista cateva saptamani sau luni. 

            Diagnosticul incorect. Desi SCC este foarte frecvent, el este adesea supradiagnosticat, diagnosticat eronat sau incomplet. Cum a fost subliniat anterior, etiologia sindromului de canal carpian este multifactoriala. O etapa vitala in diagnosticul SCC este identificarea cauzei de fond ca diabetul, hipotiroidismul, fenomenul de dubla strivire, etc. Suplimentar se foloseste testul Allen pentru a determina competenta arcului arterial palmar, excluzandu-se o ocluzie de radiala sau ulnara.

            Cicatricea hipertrofica. O incizie inadecvata a pielii este o sursa majora de complicatii. 3 principii de baza trebuiesc urmate in alegerea inciziei:

1.     Obtinerea unei expuneri adecvate a structurilor de explorat.

2.     Permiterea unui bypass sigur, controlat, spre a nu leza structuri critice.

3.     Sectionarea plicii de flexie sub unghiul potrivit spre a diminua formarea cicatricii.

            Lezarea ramurii cutanate palmare. Printre cele mai importante complicatii. Durerea face ades ca mana sa nu poata fi utilizata. Ameliorarea ei prin injectia cu xilocaina este un test diagnostic de incredere. Pentru preventie este vitala buna expunere. Operatia oarba trebuie evitata neaparat.

            Lezarea ramurii motorii recurente. Devine importanta pentru preventia acestora cunoasterea variantelor anatomice ale emergentei ramurii motorii recurente din nervul median.

            Decompresia incompleta. Probabil cea mai frecventa complicatie a tratamentului chirurgical a sindromului de canal carpian. Preteaza la interventie cu explorare sistematica.

            Lezarea nervului median dupa neuroliza. Neuroliza interna are riscuri mari in tratamentul SCC si este rareori indicata. Reparatia ulterioara este dificila si deseori incompleta.

            Nerv subcutan sensibil dureros. Cauzele pot fi decompresia incompleta, leziunea nervoasa, tesut cicatriceal in apropierea nervului sau dispunerea superficiala a nervului. Pentru rezolutie sunt disponibile o serie de metode: acoperirea cu petec grasos hipotenar, plastia in Z cu infasare cu silicon sau folosirea altor tesuturi pentru acoperire.

            Aderenta nervului la piele. Similar cu situatia de mai sus.

            Aderenta nervului la tendoane si restrictia excursiei tendonului. Kinetoterapia mainii joaca un rol esential. Chirurgia suplimentara este rareori indicata.

            Hematomul. Trebuie evacuat prompt.

            Prolabarea in flexie a tendoanelor flexoare. Aspectul de coarda de arc poate sa apara in flexia mainii ulterior sectionarii ligamentului anterior al carpului ce actioneaza ca un scripete la nivelul incheieturii. Survine rar. Beneficiaza de reconstructia prin grefa a ligamentului.

            Distrofia simpatica reflexa. Ca in situatia oricarui nerv periferic, poate urma decompresiei. Trebuie evitate leziunile, sectiunile necorespunzatoare, manevrele intempestive si hemoragiile.

Concluzii

            Concluziile ce se pot desprinde din aceasta lucrare sunt legate atat de diagnostic cat si de tratamentul sindromului de canal carpian.

            Etiologia multifactoriala a SCC impune o examinare atenta si un diagnostic complet inaintea deciziei de tratament, acordand o deosebita atentie potentialelor boli asociate sau conditiilor ce pot face ca raspunsul la tratament sa fie modest. In ziua de azi, cu o incidenta in crestere a bolii, este de asemenea importanta cuantificarea implicatiei microtraumatismelor repetate survenite in cadrul muncii, avand in vedere contextul economic, boala avand posibilitatea de a se preta la despagubiri de la locul de munca. Un diagnostic complet odata pus va aduce beneficii, maximizand raspunsul favorabil al curei chirurgicale ulterioare in aceasta boala unde pacientii au un raspuns bun la tratamentul chirurgical precum si un prognostic bun pe termen mediu si lung. Injectarea cu corticosteroizi, desi controversata ca metoda terapeutica, furnizeaza totusi o unealta buna in diagnosticul sindromului de canal carpian.

            In ce priveste tratamentul sindromului de canal carpian, desi avem disponibila o varianta conservatoare, aceasta paleste in fata chirurgiei ce aduce beneficii maxime. La ora actuala, pe langa varianta clasica deschisa de sectionare a ligamentului anterior al carpului pentru eliberarea canalului carpian, exista si cea endoscopica, mai putin invaziva, ambele cu raspunsuri bune ale pacientilor. Un scop al tehnicilor endoscopice mai putin invazive este acela de a ajuta indivizii sa se intoarca mai repede la munca. Aceste tehnici intampina totusi probleme in a fi acceptate pe scara larga datorita costurilor ridicate si riscului usor sporit. Se spera la dezvoltarea ulterioara a unor tehnici endoscopice mai sigure sau a unor metode nechirurgicale eficiente in tratamentul acestei boli.

Etiologia sindromului de canal carpian si relatia sa cu locul de munca va fi inteleasa mai bine in deceniile ce urmeaza. Etiologia multifactoriala a sindromului este astazi evidenta si, desi traumele repetitive induse de munca nu sunt neaparat cauza principala, probabil contribuie la dezvoltarea lui. Ramane de vazut si in ce masura.

           

Cazuri clinice

            Sunt prezentate un total de 16 cazuri clinice urmarite in cadrul Clinicii de Chirurgie Plastica si Microchirurgie Reconstructiva a Spitalului de Urgenta Floreasca in perioada aprilie – iunie a anului 2008. Din cele 16 cazuri de sindrom de canal carpian un numar de 8 pacienti prezentau simptome la nivelul mainii drepte, 7 la nivelul mainii stangi iar unul dintre ei avea sindrom de canal carpian bilateral. Pacientii descriau un istoric de amorteala si parestezie la nivelul mainii afectate, incluzand senzatii de furnicaturi sau arsuri, in teritoriul de inervatie al nervului median (degetele I pana la IV, iar cativa dintre pacienti se plangeau de simptome si la nivelul palmei). De asemenea prezentau si dificultate in strangerea pumnului, scapau obiecte din mana afectata si aveau diferite grade de hipotrofie a musculaturii tenariene.

            Clinic a fost pus diagnosticul de sindrom de canal carpian cronic idiopatic, stabilindu-se indicatia pentru cura chirurgicala.

            Au fost supusi procedeului clasic de deschidere a tunelului carpian si decomprimare a nervului median, urmat de imobilizarea incheieturii cu atela gipsata timp de numai o saptamana, pentru preventia complicatiilor asupra tendoanelor flexoare sau a nervului median. Dupa indepartarea atelei pacientii au  fost sfatuiti sa urmeze un program de recuperare prin fiziokinetoterapie in care degetele efectueaza efortul in mod controlat si individual, spre a se evita flexia lor brusca simultana care poate precipita prolabarea in flexie a tendoanelor, in forma de coarda de arc.

            La o luna dupa interventie toti pacientii prezentau ameliorare a simptomatologiei, cu incetarea amortelii si a paresteziei si cu redobandirea completa a functiei motorii a mainii anterior afectate.








Politica de confidentialitate

.com Copyright © 2019 - Toate drepturile rezervate.
Toate documentele au caracter informativ cu scop educational.


Proiecte

vezi toate proiectele
 PROIECT DE LECTIE Clasa: I Matematica - Adunarea si scaderea numerelor naturale de la 0 la 30, fara trecere peste ordin
 Proiect didactic Grupa: mijlocie - Consolidarea mersului in echilibru pe o linie trasata pe sol (30 cm)
 Redresor electronic automat pentru incarcarea bateriilor auto - proiect atestat
 Proiectarea instalatiilor de alimentare ale motoarelor cu aprindere prin scanteie cu carburator

Lucrari de diploma

vezi toate lucrarile de diploma
 Lucrare de diploma - eritrodermia psoriazica
 ACTIUNEA DIPLOMATICA A ROMANIEI LA CONFERINTA DE PACE DE LA PARIS (1946-1947)
 Proiect diploma Finante Banci - REALIZAREA INSPECTIEI FISCALE LA O SOCIETATE COMERCIALA
 Lucrare de diploma managementul firmei “diagnosticul si evaluarea firmei”

Lucrari licenta

vezi toate lucrarile de licenta
 CONTABILITATEA FINANCIARA TESTE GRILA LICENTA
 LUCRARE DE LICENTA - FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT
 Lucrare de licenta stiintele naturii siecologie - 'surse de poluare a clisurii dunarii”
 LUCRARE DE LICENTA - Gestiunea stocurilor de materii prime si materiale

Lucrari doctorat

vezi toate lucrarile de doctorat
 Doctorat - Modele dinamice de simulare ale accidentelor rutiere produse intre autovehicul si pieton
 Diagnosticul ecografic in unele afectiuni gastroduodenale si hepatobiliare la animalele de companie - TEZA DE DOCTORAT
 LUCRARE DE DOCTORAT ZOOTEHNIE - AMELIORARE - Estimarea valorii economice a caracterelor din obiectivul ameliorarii intr-o linie materna de porcine

Proiecte de atestat

vezi toate proiectele de atestat
 Proiect atestat informatica- Tehnician operator tehnica de calcul - Unitati de Stocare
 LUCRARE DE ATESTAT ELECTRONIST - TEHNICA DE CALCUL - Placa de baza
 ATESTAT PROFESIONAL LA INFORMATICA - programare FoxPro for Windows
 Proiect atestat tehnician in turism - carnaval la venezia




Digitalin
TELANGIECTAZIA HEMORAGICA EREDITARA (Rendu-Osler)
Diversia bilio-pancreatica
Apa vie si apa moarta
MENIURI RECOMANDATE IN TIPUL I DE DISLIPIDEMIE
Psihologia sanatatii: modelul biomedical, psihologic si biopsihosocial. Interrelatiile intre societate si bolnav din punctul de vedere al medicului
Clasificarea deficientelor vizuale
VERTEBRELE LOMBARE (VERTEBRAE LUMBALES)


Termeni si conditii
Contact
Creeaza si tu