Creeaza.com - informatii profesionale despre
Simplitatea lucrurilor complicate - Referate profesionale unice
Acasa » familie » medicina
TRATAMENTUL HTA

TRATAMENTUL HTA



TRATAMENTUL HTA

Scop:       -    scaderea TA;

-        scaderea riscului cardiovascular, de morbiditate si mortalitate pe termen lung prin corectarea tuturor factorilor de risc cardiovasculari modificabili: fumat, dislipidemie, diabet zaharat, dar si tratamentul conditiilor de risc asociate.

Tinte:       -    <140/90 mmHg;

-        <130/80 mm Hg la Dz si IR;

-        <120/70 mmHg (la cei care asociaza proteinurie).

Strategii de tratament

Initierea tratamentului antihipertensiv trebuie sa tina cont de valorile TA dar si de factorii de risc (FR) CV asociati (inclusiv la pacientii cu TA normal inalta) – nivelul de risc CV. In schema x este prezentat schematic modul de initiere al tratamentului antihipertensiv.

Text Box: BText Box: AText Box: CText Box: TAs= 130 – 139 mmHg sau Tad= 80 -89 mmHg la mai multe determinari (TA normal inalta)Text Box: Determinarea factorilor de risc, AOT (in special renala), diabet, comorbiditatiText Box: Initierea modificarii stilului de viata si a corectarii factorilor de riscText Box: Startificarea riscului Text Box: TAs=140–179 mmHg sau TAd=90-109 mmHg la mai multe determinari (HTA grad 1 sau 2)Text Box: Determinarea factorilor de risc, AOT, diabet, comorbiditati

Text Box: Initierea modificarii stilului de viata si a corectarii factorilor de risc

Text Box: Startificarea riscului 

Text Box: TAs≥180  mmHg sau TAd≥110 mmHg la mai multe determinarirepetate in cateva zile succesive (HTA grad 1 sau 2)

Text Box: Incepe tratamentul farmacologic imediatText Box: Determinarea factorilor de risc, AOT, diabet, comorbiditati

Text Box: Adauga modificarea stilului de viata si
corectarea factorilor de risc

Text Box: Foarte inaltText Box: InaltText Box: ModeratText Box: ScazutText Box: Initiere tratament farmacologicText Box: Initiere tratament farmacologicText Box: Monitorizarea frecventa TAText Box: Fara interventieText Box: TAs≥140  mmHg sau TAd≥90 mmHgText Box: Initiere tratament farmacologicText Box: De considerat tratamentul farmacologic ± preferintele pacientului pentru un anumit medicamentText Box: Continua monitorizareaText Box: Foarte inaltText Box: InaltText Box: ModeratText Box: ScazutText Box: Initiere prompta tratament farmacologicText Box: Initiere prompta tratament farmacologicText Box: Monitorizarea fTA si alti factori de risc cel putin 3 luniText Box: Monitorizarea TA si alti factori de 3-12 luniText Box: TAs<140  mmHg sau TAd<90 mmHgText Box: TAs≥140/159  mmHg sau TAd≥90/99 mmHgText Box: TAs<140  mmHg sau TAd<90 mmHgText Box: Continua monitorizareaText Box: TA=tensiune arteriala, TAs=TA sistolica, Tad=TA diastolica, HTA=hipertensiune arteriala, AOT=afectare organe tinta
Initierea tratamentului antihipertensiv. Decizie bazata pe valorile initiale ale tensiunii arteriale (A, B, C) si determinarea nivelului de risc total

Tratamentul nefarmacologic:

-        se va adresa tuturor pacientulor HTA inclusiv celor cu TA normal inalta;

-        sfaturile necesare unui pacient HTA vizeaza schimbarea stilului de viata prin:

  1. renuntarea la fumat

-        fumatul determina cresteri doar tranzitorii ale TA, astfel incat renuntarea la fumat nu are un impact definit asupra valorilor tensionale “per se”;

-        abstinenta de la fumat are impact cel mai important de scadere al riscului de evenimente CV.

  1. scaderea in greutate

-        scaderea cu un kg in greutate se asociaza cu o scadere a valorilor TAS/TAD de 1,6 mmHG.

  1. regim alimentar moderat hiposodat

-        ! dieta desodata antreneaza sistemul RAA si o complianta scazuta la tratament – de evitat

  1. aport alimentar bogat in K, Ca si Mg (banane, legume verzi)
  2. aport scazut de grasimi saturate si colesterol (grasimi animale), aport crescut de fibre (min. 35 g/ zi) si grasimi polinesaturate (acizi grasi 3 omega din uleiul de peste).
  3. consum moderat de etanol (20-30 g/zi la barbati, 10-20 g/zi la femei)

-        excesul creste riscul de evenimente CV: aritmii si AVC hemoragice.

  1. exercitii fizice – desi initial determina cresteri ale TA, amelioreaza functia endoteliala (3-4 x/ saptamana – 30 min). (creste ? la efort).
  2. tehnici de relaxare – contestate.

Tratamentul farmacologic (generalitati)

Odata stabilita decizia initierii tratamentului farmacologic trebuie respectate cateva principii:

  1. Se administreaza initial o doza relativ mica cu scopul scaderii gradate a TA

-        ! simptome la initierea tratamentului cauzate de o scadere prea brusca a TA (fatigabilitate, ameteli, vertij, sincopa) ce pot determina abandonarea tratamentului.

  1. Ideal – administrarea medicamentelor cu actiune pe 24 h (cat mai devreme dimineata) ceea ce permite  o buna complianta, asigura o concentratie constanta a medicamentului pe 24 h si impiedica aparitia variatiilor tensionale.
  2. Inlocuirea unui medicament cu altul in cazul medicamentelor ineficiente sau a rectiilor adverse (RA) importante (exista variatii individuale mari).

La cei cu HTA severe se prefera administrarea de la inceput a cel putin 2 medicamente.

  1. Combinatii de medicamente in doze mici (ideal intr-o singura tableta) – avantaje: interfera cu mai multe mecanisme patogene implicate in aparitia HTA; scad riscul aparitiei efectelor adverse; permit o complianta buna la tratament.

Alegerea initiala

-           este poate decizia cea mai importanta a terapiei

-           nu exista dovada ca un medicament este mai benefic decat altul in cazul HTA necomplicate sau neasociate cu alta patologie cu o singura conditie: sa se obtina valori tinta ale TA.

-           Ghidul american (JNC7 referitor la diagnosticul si tratamentul HTA) propune administrarea de prima intentie a β blocantului la tineri si a diureticului la varstnici.

-           Ghidul european precizeaza o serie de indicatii si contraindicatii pentru alegerea tratamentului initial.

Indicatii si contraindicatii pentru principalele clase de medicamente antihipertensive

Clasa medicamente

Conditii favorabile utilizarii

Contraindicatii absolute

Contraindicatii posibile

Diuretice tiazidice

IC congestiva, HTA la varstnici, HTA sistolica izolata, africani

Guta

Sarcina

Diuretice de ansa

IR ; Ic congestiva

Diuretice antialdosteronice

IC congestiva, dupa infarct miocardic

IR, hiperpotasemie

Beta- Blocante

Angina pectorala, dupa iM, IC, tahiaritmii, sarcina

Astm bronsic, BPOC, BAV grad 2 sau 3

Boala vasculara periferica, intoleranta la glucoza, atleti, pacienti fizic activi

Antagonisti de calciu –DHP

Varstnici, HTA sistolica izolata, angina pectorala, BVP, ateroscleroza carotidiana, sarcina

Tahiaritmii, IC congestiva

Antagonisti de calciu – non DHP

Angina pectorala, ateroscleroza carotidiana, TPSV

BAV grd 2 sau 3, IC congestiva

Inhibitori ai enzimei de conversie (IEC)

Ic congestiva, disfunctie VS, postIM, nefropatie diabetica tip I, nefropatie non-diabetica, proteinurie

Sarcina, hiperpotasemie, stenoza bilaterala de artere renale

Blocanti ai receptorilor de AG II (BRA)

Nefropatie diabetica tip II, microalbuminurie diabetica, proteinurie, HVS, tuse la IEC

Sarcina, hiperpotasemie, stenoza bilaterala de artere renale

Alfa- blocante

Hiperplazie prstatica benigna, dislipideimie

Hipotensiune ortostatica

Ic congestiva

Alfa agonisti centrali

Sindrom metabolic

Hiotensiune ortostatica, sindrom depresiv

Diureticele

Exista 4 clase mari de diuretice

  1. diuretice de ansa
  2. diuretice tiazidice
  3. diuretice tiazid-like
  4. diuretice economisitoare de K+.

Mecanism de actiune:

-        cresc diureza si natriureza → scad volumul plasmatic → scad debitul cardiac (actiunea aceasta de mentine timp de 6-8 saptamani de la initierea tratamentului). Ulterior acesti parametri se normalizeaza.

-        efectul antihipertensiv se mentine prin scaderea RVP (scad capitalul de Na+)

-        !!!!! hipovolemia si scaderea capitalului de Na+ → scaderea concentratiei acestuia la nivelul maculei densa activeaza RAA → limitarea efectelor diureticului  ef. si aparitia fenomenelor de toleranta.

Ce alegem?

-        doze mici de diuretic tiazidic/ tiazidic-like +/- doze mici de diuretic economisitor de K+ (pentru a combate hipopotasemia) (!NU actioneaza la valori ale creatininei >2mg/dl);

-        doze mici de diuretic de ansa in insuf. renala (creatinina >2mg/dl) +/- insuf. Cardiaca congestiva cu congestie sistemica severa;

-        diureticele economisitoare de K+ – recomandate pentru efectul diuretic pur in anumite forme de HTA (hiperaldosteronism primar), in rest, in formele de HTA obisnuita se prefera doze mici – suficiente pentru atenuarea hipokaliemiei induse de diureticele clasic folosite si pentru reducerea HVS si a fibrozei miocardice.

Diureticele – reprezentanti, doze, durata de actiune

Agentul

Doza zilnica (mg)

Durata de actiune (ore)

                   Tiazidice             

Clorotiazida

125 - 500

6 -12

Hidroclorotiazida

6,25 - 50

12 -18

Sulfonamide inrudite

Clortalidona

12,5 - 50

24 -72

Indapamida

1,25 - 2,5

24

Metolazona

0,5 - 10

24

Diuretice de ansa

Furosemid

40 - 80

4 - 6

Acid etacrinic

25 -100

12

Bumetanida

0,5 - 5

4 - 6

Torasemida

5 - 40

12

Diuretice economisitoare de K+

Amilorid

5 -10

24

Spironolactona

25 -100

8 -12

Triamteren

50 -100

12

Reactii adeverse: -      hipopotasemie

-        hipomagnezemie

-        hiperuricemie

-        hipercalcemie - tiazidice

-        hiperglicemie (mai ales tiazidice)

-        hipercolesterolemie

-        insuficienta renala prin mecanism prerenal

-        hipotensiune arteriala (eventual numai ortostatica)

-        surdiatate - furosemid

-        hiperpotasemie, ginecomastie – spironolactona.

 Inhibitorii sitemului nervos simpatic (SNS)

Inhibitori adrenergici folositi in tratametul HTA (clasificare bazata pe locul principal de actiune conform datelor actuale)

α agonisti adrenergici centrali

Clonidina

Moxonidina

Methyldopa

Guanabenz

Guanfacina

Blocanti ai receptorilor α

Neselectivi (α1 si 2)

Fenoxibenzamina

Fentolamina

Selectivi α1

Prazosin

Doxazosin

Terazosin

Blocanti ai receptorilor β

Acebutolol

Atenolol

Betaxolol

Bisoprolol

Metoprolol

Nadolol

Nebivolol

Pindolol

Propanolol

Timolol

Blocanti ai receptorilor α si β

Labetolol

Carvedilol

Inhibitori neuronali periferici (nu se mai folosesc)

Rezerpina

Guanetidina

Guanadrel

Clasificarea beta-blocantelor bazata pe cardioselectivitate si activitatea simpatomimetica intrinseca (ASI)

β blocante

Neselective

Selective

Cu activitate α blocanta

ASI-

ASI+

ASI-

ASI+

Propanolol

Pindolol

Atenolol

Acebutolol

Labetalol

Nadolol

Alprenolol

Bisoprolol

Celiprolol

Bucindolol

Timolol

Oxprenolol

Betaxolol

Carvedilol

Sotalol

Esmolol

Metoprolol

Nebivolol

β blocante

 Mecanisme:           -  eficiente, bine tolerate, usor de administrat

-     efect de protectie CV (! IMA/ insuficienta Cardiaca)

-     difera ca biodisponibilitate, liposolubilitate, ???

-     ??

-     scad frecventa cardiaca, au effect inotrop negativ → ↓volumul bataie → ↓ debitul cardiac (DC)

-     ???

-     scad tonusul simpatic central

-     scad HVS.

Indicatii: tineri, activi, BCI, IMA, IC, hiper?, TPSV, ???

Doze:

Reactii adverse:    -    pot exagera fenomenele de insuficienta cardiaca (IC)

-     bradicardie, blocuri sinoatriale (BSA), atrioventriculare (BAV)

-     pot determina bronhospasm, agraveaza bolile arteriale periferice

-     fatigabilitate, depresie, impotenta, interfera cu activitatea fizica a persoanei

-     vasospasm coronarian???

-     ?????

Contraindicatii:      -  insuficienta cardiaca congestiva severa

-     astm bronsic

-     boala arteriala periferica severa (IV Fontaine) - ??? - nebivolol

-     angina Prinzmetal

-     BSA sau BAV.

Antagonisti ai receptorilor α

-        cei neselectivi-

-        cei selectivi

Mecanism     -        vasodilatatie – indusa de α1

-        fara tahicardie refleza

-        fara cresterea eliberarii de renina

Indicatii – a 3-a linie de tratament

-        hta severe necontrolata

-        sindrom metabolic

-        ??? de prostata → ↓ tonusul musculaturii vezicale si a prostatei / insuficienta renala

Doze: mici - 0.5 – 1 mg (seara la culcare) → 20 – 30 mg

Reactii adverse - hipotensiune de prima doza, ameteli, cefalee, ??/

Contraindicatii - ???

α si β blocante

Mecanism:

Doze : 400 – 600 mg - ???

Reactii adverse ???

Contraindicatii: insuficienta cardiaca si post IMA → ↑ ???

α agonisti centrali

Methyldopa

Stimularea α2    -    ↓ SNC

-        ↓ RVP, dar nu scade debitul cardiac, nici fluxul renal si nu determina hipotensiune arteriala ortostatica.

Indicatii:      -    a 3-a – a 4-a linie de tratament

-        insuficienta renala

-        boala cerebrovasculara

-         ???

Reactii adverse - sedare, gura uscata, impotenta, ???????

Clonidina        -    ↓RVP, bradicardie, hipotensiune ortostatica

-        0.3 – 0.6 mg

-        reactii adverse: fenomene de rebound la intreruperea brusca a tratamentului, hipotensiune ortostatica, ulcer.

Moxonidina    -      stimuleaza receptorii imidazolici de tip 1 din zona tractului solitar

-        0.2 – 0.6 mg/zi

-        indicatii???, sindrom metabolic

Inhibitori de enzima de conversie (IEC)

-        inhiba transformarea angiotensinei 1 (Ag I) in angiotensina 2 (Ag II) (care determina multiplicare celulara (miocite, fibroblasti, celule musculare netede vasculare, endoteliu), cresterea celulara, a numarului de neutrofile,  retentie hidrosalina (R Ag II – AT1R) 

-        ↑ bradikinina

-        ↑ prostaglandinele vasodilatatorii

-        ↑ eliminarile de Na+ (efect natriuretic)

-        ↓ tonusul simpatic central (il cresc pe cel parasimpatic)

-        [NA] in periferie

Prin urmare:

-        ↓ TA prin scaderea RVP fara impact pe DC, frecventa cardiaca, volumele sanguine, prin prezenta baroreceptorilor.

-        Rol important de scadere hvs, impact pozitiv in remodelarea ?

-        sunt clasa cea mai folosita de antihipertensive

Indicatii de electie - HTA asociata cu:

-        insuficienta cardiaca

-        disfunctie ventriculara stanga

-        infarct miocardic

-        HVS

-        diabet zaharat tip 1 cu nefropatie

-        cresterea RAA (stenoza unilaterala de a renala)

Se utilizeaza in monoterapie sau in asociere cu: diuretice, β blocante, Ca2+ blocante, α blocante.

Doze:

-        captopril 50 – 150 mg/zi (3 prize)

-        enalapril 20 – 40 mg/zi (2 prize)

-        perindopril (prestarium) 4 – 8 mg/zi (1 priza)

-        trandolapril (?) 2 – 4 mg/zi (1 priza)

-        fosinopril (monopril) 10 – 20 mg/zi (1 priza)

-        romipril (?) 5 – 10 mg/zi (1 priza)

Contraindicatii: ains?

-        stenoza bilaterala de a. renala/ st. unilaterala de a. renala pe rinichi unic

-        hiperkaliemie

-        IRC avansata (creatinina >3mg/dl) daca nu exista dializa

-        sarcina

-        alergia la IEC.

Reactii adverse:

-        hipotensiune arteriala de prima doza (prin hipovolemie)

-        ↑ creatininei (prin hipovolemie)

-        ↑ K+

-        reactii alergice (rush, edem angioneurotic)

-        lipsa gustului ???

-        leucopenie

-        tusea - 10 – 15%; se poate mentine pana la 3 saptamani; poate aparea precoce/ tardiv de la oprire; rezist la trat;

-        !!!!!IRA II.

Blocantii receptorilor angiotensinei II (sartani)

Reprezinta o clasa noua de antihipertensive care au ca avantaj comparativ cu IEC faptul ca  antagonizeaza mai complet efectele Ag II produse atat pe calea  enzimei de conversie cat si pe cea a chinazelor - prin inhibarea receptorilor AT1.

Efect dureaza 24 h dar utilizarea lor este limitata de costuri prohibitive.

-        losartan – 50 – 100 mg/zi

-        condesartan – 8 -32 mg/zi

-        nolsartan – 80 – 320 mg/zi

-        telmesartan – 40 – 80 mg/zi

Au aceleasi contraindicatii ca si IEC. Reactiile adverse sunt de asemenea aceleasi, cu exceptia tusei.

Blocantele de Ca2+ (antagonisti de calciu)

Exista 3 clase:

-        dihidropiridine (prototip – nifedipina)

-        fenilalchilamine (prototip – verapamil)

-        benzodiazepine (diltiazem).

Efectul antihipertensiv

-        arteriodilatatie (toate)

-        ↓ contractilitatii (nonhidropiridine)

-        ↓ frecventei cardiace (nonhidropiridine)

Dihidropiridinele

  1. Nifedipina (10 mg)

-        vasodilatator

-        frecventa cardiaca → IMA, MS prin aritmii ( ???)

-        actiune retard (20 mg) -   bradicardie sinusala

-        SSS

-        BAV

2.     Amlodipina (Norvasc)

Felodipina (Plendil)               5 -10 mg (doza unica – T ½ lent, efect de instalare lent)

Lercanidipina (Leridip)

- folosite la pacienti de toate varstele

- indicatii : - HTA varstnici

                 - HTA + angina

                 - HTA + AVC

                 ??? si la cei cu disfunctie de ventricul stang

Nonhidropiridine

- Diltiazem - vasodilatator, ↓ contractilitatea,↓ frecventa cardiaca (doze de 180 -360 mg)

                 - indicat la cei cu HTA care asociaza si angina/ tulburari de ritm.

- Verapamil ???

- reactii adverse: - edeme gambiere

                          - rush cutanat

                          - palpitatii, tahicardie → Nifedipina

                          - bradicardie, bloc AV

                          ??? fenomenelor de insuficienta ventriculara stanga → Verapamil, Diltiazem.

- contraindicatii: blocuri SA, AV, insuficienta cardiaca, bradicardie sinusala.

Vasodilatatoare directe:

  1. Hidralazina
  2. Mixonidil
  3. Diazoxid
  4. Nitroglicerina
  5. Nitroprusiat de Na

Hidralazina – arteriodilatator prin inhibitia pompei de Na+ vasculare → ↓ ??? a TA (ce antreneaza mecanisme compensatorii → hipersimpatotonie si ↑ retentiei de Na+), de aceea ea poate fi folosita doar in combinatii cu β blocante si diuretice.

                    - doze 200 mg/ zi.

                    - indicatii: - HTA (forme severe), rezistenta la tratament

                                    - HTA + BAV ( ???)  

                                    - sarcina.

                    - reactii adverse:- tahicardie, tahiaritmii

                                       - flush

                                       - cefalee

                                       - angina, IMA

                                       - ↑HVS

                                       - sindrom lupus-like.

??? (ultima pagina)

Individualizarea tratamentului antihipertensiv

Caracteristicile bolnavului

Drogul preferat de prima linie

Drogul de evitat

Varsta peste 65 ani

Diuretice tiazidice

Blocante de calciu

Inhibitori de enzima de conversie

Inhibitori adrenergici centrali

Activitate fizica mare

Alfa blocante

Inhibitori de enzima de conversie

Vasodilatatoare

HTA restanta dupa infarct

Beta blocante

IEC

Vasodilatatoare directe

Insuficienta cardiaca

IEC

Diuretice

Beta blocante

Blocanti de calciu

Tahiaritmii supraventriculare

Verapamil

Beta blocante

Bradicardii, boala de nod sinusal

Vasodilatatoare periferice

Beta blocante

Verapamil, Diltiazem

Boala vasculara periferica asociata

IEC

Blocanti de calciu

Beta blocante

Insuficienta renala

Diuretice de ansa

Minoxidil

Alfa agonisi centrali

Diuretice tiazidice

Diuretice ce retin K+

Diabet zaharat

IEC, BRA

Inhibitori adrenergici centrali

Diuretice tiazidice

Hipercolesterolemie

Alfa blocante

IEC

Blocanti de calciu

Diuretice tiazidice

Beta blocante neselective

Boala vasculara cerebrala

Blocanti de calciu

IEC

Alfa agonisti centrali

Rezerpina

Guta

In functie de situatiile de mai sus

Diuretice (cu exceptia Spironolactonei)

Beta blocante

Osteoporoza

Diuretice tiazidice

Diuretice (cu exceptia tiazidicelor)

Bolnav necooperant

Se prefera droguri cu o singura administrare pe zi

Alfa stimulante centrale

Colagenoza

IEC

Blocanti de calciu

Metildopa

Hidralazina

Depresie psihica

Alfa blocante

IEC

Blocanti de calciu

Beta blocante

Rezerpina

Alfa agonisti centrali

Cauze de raspuns inadecvat la tratamentul antihipertensiv

Pseudorezistenta

”HTA izolata de cabinet” sau ” de halat alb”

Pseudohipertensiunea varstnicului

Noncomplianta la tratament

Reactii adverse la medicamente

Cost prea ridicat

Schema de administrare haotica, neconvenabila

Educatie inadecvata a pacientului

Deficit de memorie

Cauze legate de medicatie

Doze prea mici

Combinatii inadecvate (β blocant + clonidina, hidralazina + nifedipina)

Inactivare rapida (ex. hidralazina)

Interactiuni medicamentoase

AINS

Simpatomimetice ( decongestionante nazale, anorexigene, cocaina, cafeina)

Antidepresive (IMAO, triciclice)

Contraceptive orale

Corticosteroizi

Licorice (tutun masticabil)

Ciclosporina

Eritropoietina

Colestiramina

Contractie de volum excesiva la stimularea SRA

Hipokaliemia (de obicei diuretic-indusa)

Rebound-ul dupa clonidina

Conditii asociata

Fumatul

Obezitatea

”Sleep” apneea

Rezistenta la insulina/ hiperinsulinemia

Aportul crescut de alcool

Hiperventilatia indusa de anxietate/ atacul de panica

Durerea cronica

Vasoconstrictie intensa (Raynaud, arterita)

HTA secundara

Insuficienta renala

HTA renovasculara

Feocromocitomul

Aldosteronismul primar

Supraincarcare de volum

Aport Excesiv de sodiu

Afectare renala progresiva (nefroscleroza)

Retentie de fluide datoata scaderii TA

Terapie diuretica inadecvata

 





Proiecte

vezi toate proiectele
 PROIECT DE LECTIE Clasa: I Matematica - Adunarea si scaderea numerelor naturale de la 0 la 30, fara trecere peste ordin
 Proiect didactic Grupa: Pregatitoare Cand/ cum și de ce se intampla? Roata anotimpurilor
 Brose - proiect
 Managementul Proiectelor - Controlul proiectelor, mega si micro proiecte

Lucrari de diploma

vezi toate lucrarile de diploma
 PROIECT DE DIPLOMA CHIRURGIE ORO-MAXILO-FACIALA - SUPURATIILE LOJELOR PROFUNDE DE ETIOLOGIE ODONTOGENA
 Diplomatie si conflict: relatiile internationale in timpul Primului Razboi Mondial
 Lucrare de diploma managementul firmei “diagnosticul si evaluarea firmei”
 PROIECT DE DIPLOMA CHIMIE INDUSTRIALA SI INGINERIA MEDIULUI - TEHNOLOGIA ACIDULUI GLUTAMIC

Lucrari licenta

vezi toate lucrarile de licenta
 Lucrare de licenta educatie fizica si sport - sistemul de selectie in jocul de handbal pentru copii de 10-11 ani in concordanta cu cerintele handbalul
 Lucrare de licenta contabilitate si informatica de gestiune - politici si tratamente contabile privind leasingul (ias 17). prevalenta economicului asupra juridicului
 LUCRARE DE LICENTA management - Impactul implementarii unui sistem de management al relatiilor cu clientii in cadrul unei societati comerciale
 LUCRARE DE LICENTA Ingineria si Protectia Mediului in Industrie - Proiectarea unui depozit de deseuri urbane pentru un oras cu 200.000 de locuitori

Lucrari doctorat

vezi toate lucrarile de doctorat
 Doctorat - Modele dinamice de simulare ale accidentelor rutiere produse intre autovehicul si pieton
 Diagnosticul ecografic in unele afectiuni gastroduodenale si hepatobiliare la animalele de companie - TEZA DE DOCTORAT
 LUCRARE DE DOCTORAT ZOOTEHNIE - AMELIORARE - Estimarea valorii economice a caracterelor din obiectivul ameliorarii intr-o linie materna de porcine

Proiecte de atestat

vezi toate proiectele de atestat
 Proiect atestat profesional informatica - evidenta spital
 ATESTAT LA INFORMATICA - Gestionarea unui magazine de confectii
 ATESTAT PROFESIONAL TURISM SI ALIMENTATIE PUBLICA, TEHNICIAN IN TURISM
 Proiect atestat electrician constructor - tehnologia montarii instalatiilor electrice interioare


Tusea seaca si rebela - tratament cu plante medicinale
CHISTUL OSOS ANEVRISMAL
Artralgia - trateaza cu plante medicinale
OCLUZIA INTESTINALA
Vaginita (Colpita) - tratament cu plante
URGENTE DE GINECOLOGIE-OBSTETRICA
Feniramin
VERTEBRELE TORACICE (VERTEBRAE THORACICAE)

Termeni si conditii
Contact
Creeaza si tu

 


.com Copyright © 2014 - Toate drepturile rezervate.
Toate documentele au caracter informativ cu scop educational.