TRATAMENTUL HTA

TRATAMENTUL HTA

Scop: - scaderea TA;

scaderea riscului cardiovascular, de morbiditate si mortalitate pe termen lung prin corectarea tuturor factorilor de risc cardiovasculari modificabili: fumat, dislipidemie, diabet zaharat, dar si tratamentul conditiilor de risc asociate.

Tinte - <140/90 mmHg;

<130/80 mm Hg la Dz si IR;

<120/70 mmHg (la cei care asociaza proteinurie).

Strategii de tratament

Initierea tratamentului antihipertensiv trebuie sa tina cont de valorile TA dar si de factorii de risc (FR) CV asociati (inclusiv la pacientii cu TA normal inalta) - nivelul de risc CV. In schema x este prezentat schematic modul de initiere al tratamentului antihipertensiv.

Tratamentul nefarmacologic:

se va adresa tuturor pacientulor HTA inclusiv celor cu TA normal inalta;

sfaturile necesare unui pacient HTA vizeaza schimbarea stilului de viata prin:

1. renuntarea la fumat

fumatul determina cresteri doar tranzitorii ale TA, astfel incat renuntarea la fumat nu are un impact definit asupra valorilor tensionale "per se";

abstinenta de la fumat are impact cel mai important de scadere al riscului de evenimente CV.

2. scaderea in greutate

scaderea cu un kg in greutate se asociaza cu o scadere a valorilor TAS/TAD de 1,6 mmHG.

3. regim alimentar moderat hiposodat

! dieta desodata antreneaza sistemul RAA si o complianta scazuta la tratament - de evitat

4. aport alimentar bogat in K, Ca si Mg (banane, legume verzi)
5. aport scazut de grasimi saturate si colesterol (grasimi animale), aport crescut de fibre (min. 35 g/ zi) si grasimi polinesaturate (acizi grasi 3 omega din uleiul de peste).
6. consum moderat de etanol (20-30 g/zi la barbati, 10-20 g/zi la femei)

excesul creste riscul de evenimente CV: aritmii si AVC hemoragice.

7. exercitii fizice - desi initial determina cresteri ale TA, amelioreaza functia endoteliala (3-4 x/ saptamana - 30 min). (creste ? la efort).
8. tehnici de relaxare - contestate.

Tratamentul farmacologic (generalitati)

Odata stabilita decizia initierii tratamentului farmacologic trebuie respectate cateva principii:

1. Se administreaza initial o doza relativ mica cu scopul scaderii gradate a TA

! simptome la initierea tratamentului cauzate de o scadere prea brusca a TA (fatigabilitate, ameteli, vertij, sincopa) ce pot determina abandonarea tratamentului.

2. Ideal - administrarea medicamentelor cu actiune pe 24 h (cat mai devreme dimineata) ceea ce permite o buna complianta, asigura o concentratie constanta a medicamentului pe 24 h si impiedica aparitia variatiilor tensionale.
3. Inlocuirea unui medicament cu altul in cazul medicamentelor ineficiente sau a rectiilor adverse (RA) importante (exista variatii individuale mari).

La cei cu HTA severe se prefera administrarea de la inceput a cel putin 2 medicamente.

4. Combinatii de medicamente in doze mici (ideal intr-o singura tableta) - avantaje: interfera cu mai multe mecanisme patogene implicate in aparitia HTA; scad riscul aparitiei efectelor adverse; permit o complianta buna la tratament.

Alegerea initiala

este poate decizia cea mai importanta a terapiei

nu exista dovada ca un medicament este mai benefic decat altul in cazul HTA necomplicate sau neasociate cu alta patologie cu o singura conditie: sa se obtina valori tinta ale TA.

Ghidul american (JNC7 referitor la diagnosticul si tratamentul HTA) propune administrarea de prima intentie a β blocantului la tineri si a diureticului la varstnici.

Ghidul european precizeaza o serie de indicatii si contraindicatii pentru alegerea tratamentului initial.

Indicatii si contraindicatii pentru principalele clase de medicamente antihipertensive

Diureticele

Exista 4 clase mari de diuretice

1. diuretice de ansa
2. diuretice tiazidice
3. diuretice tiazid-like
4. diuretice economisitoare de K⁺.

Mecanism de actiune:

cresc diureza si natriureza → scad volumul plasmatic → scad debitul cardiac (actiunea aceasta de mentine timp de 6-8 saptamani de la initierea tratamentului). Ulterior acesti parametri se normalizeaza.

efectul antihipertensiv se mentine prin scaderea RVP (scad capitalul de Na⁺)

!!!!! hipovolemia si scaderea capitalului de Na⁺ → scaderea concentratiei acestuia la nivelul maculei densa activeaza RAA → limitarea efectelor diureticului ef. si aparitia fenomenelor de toleranta.

Ce alegem?

doze mici de diuretic tiazidic/ tiazidic-like +/- doze mici de diuretic economisitor de K⁺ (pentru a combate hipopotasemia) (!NU actioneaza la valori ale creatininei >2mg/dl);

doze mici de diuretic de ansa in insuf. renala (creatinina >2mg/dl) +/- insuf. Cardiaca congestiva cu congestie sistemica severa;

diureticele economisitoare de K⁺ - recomandate pentru efectul diuretic pur in anumite forme de HTA (hiperaldosteronism primar), in rest, in formele de HTA obisnuita se prefera doze mici - suficiente pentru atenuarea hipokaliemiei induse de diureticele clasic folosite si pentru reducerea HVS si a fibrozei miocardice.

Diureticele - reprezentanti, doze, durata de actiune

Reactii adeverse: - hipopotasemie

hipomagnezemie

hiperuricemie

hipercalcemie - tiazidice

hiperglicemie (mai ales tiazidice)

hipercolesterolemie

insuficienta renala prin mecanism prerenal

hipotensiune arteriala (eventual numai ortostatica)

surdiatate - furosemid

hiperpotasemie, ginecomastie - spironolactona.

Inhibitorii sitemului nervos simpatic (SNS)

Inhibitori adrenergici folositi in tratametul HTA (clasificare bazata pe locul principal de actiune conform datelor actuale)

Clasificarea beta-blocantelor bazata pe cardioselectivitate si activitatea simpatomimetica intrinseca (ASI)

blocante

Mecanisme: - eficiente, bine tolerate, usor de administrat

efect de protectie CV (! IMA/ insuficienta Cardiaca)

difera ca biodisponibilitate, liposolubilitate, ???

??

scad frecventa cardiaca, au effect inotrop negativ → ↓volumul bataie → ↓ debitul cardiac (DC)

scad tonusul simpatic central

scad HVS.

Indicatii: tineri, activi, BCI, IMA, IC, hiper?, TPSV,

Doze:

Reactii adverse: - pot exagera fenomenele de insuficienta cardiaca (IC)

bradicardie, blocuri sinoatriale (BSA), atrioventriculare (BAV)

pot determina bronhospasm, agraveaza bolile arteriale periferice

fatigabilitate, depresie, impotenta, interfera cu activitatea fizica a persoanei

vasospasm coronarian

Contraindicatii: insuficienta cardiaca congestiva severa

astm bronsic

boala arteriala periferica severa (IV Fontaine) - - nebivolol

angina Prinzmetal

BSA sau BAV.

Antagonisti ai receptorilor α

cei neselectivi-

cei selectivi

Mecanism - vasodilatatie - indusa de 1

fara tahicardie refleza

fara cresterea eliberarii de renina

Indicatii - a 3-a linie de tratament

hta severe necontrolata

sindrom metabolic

??? de prostata → ↓ tonusul musculaturii vezicale si a prostatei / insuficienta renala

Doze: mici - 0.5 - 1 mg (seara la culcare) → 20 - 30 mg

Reactii adverse - hipotensiune de prima doza, ameteli, cefalee, ??

Contraindicatii - 

si β blocante

Mecanism:

Doze : 400 - 600 mg - ???

Reactii adverse ???

Contraindicatii: insuficienta cardiaca si post IMA → ↑ 

agonisti centrali

Methyldopa

Stimularea α₂ - ↓ SNC

↓ RVP, dar nu scade debitul cardiac, nici fluxul renal si nu determina hipotensiune arteriala ortostatica.

Indicatii: - a 3-a - a 4-a linie de tratament

insuficienta renala

boala cerebrovasculara

Reactii adverse - sedare, gura uscata, impotenta, ???????

Clonidina  - ↓RVP, bradicardie, hipotensiune ortostatica

0.3 - 0.6 mg

reactii adverse: fenomene de rebound la intreruperea brusca a tratamentului, hipotensiune ortostatica, ulcer.

Moxonidina - stimuleaza receptorii imidazolici de tip 1 din zona tractului solitar

0.2 - 0.6 mg/zi

indicatii: ???, sindrom metabolic

Inhibitori de enzima de conversie (IEC)

inhiba transformarea angiotensinei 1 (Ag I) in angiotensina 2 (Ag II) (care determina multiplicare celulara (miocite, fibroblasti, celule musculare netede vasculare, endoteliu), cresterea celulara, a numarului de neutrofile, retentie hidrosalina (R Ag II - AT₁R) 

↑ bradikinina

↑ prostaglandinele vasodilatatorii

↑ eliminarile de Na⁺ (efect natriuretic)

↓ tonusul simpatic central (il cresc pe cel parasimpatic)

↓ [NA] in periferie

Prin urmare:

↓ TA prin scaderea RVP fara impact pe DC, frecventa cardiaca, volumele sanguine, prin prezenta baroreceptorilor.

Rol important de scadere hvs, impact pozitiv in remodelarea ?

sunt clasa cea mai folosita de antihipertensive

Indicatii de electie - HTA asociata cu:

insuficienta cardiaca

disfunctie ventriculara stanga

infarct miocardic

HVS

diabet zaharat tip 1 cu nefropatie

cresterea RAA (stenoza unilaterala de a renala)

Se utilizeaza in monoterapie sau in asociere cu: diuretice, β blocante, Ca²⁺ blocante, α blocante.

Doze:

captopril 50 - 150 mg/zi (3 prize)

enalapril 20 - 40 mg/zi (2 prize)

perindopril (prestarium) 4 - 8 mg/zi (1 priza)

trandolapril (?) 2 - 4 mg/zi (1 priza)

fosinopril (monopril) 10 - 20 mg/zi (1 priza)

romipril ( ) 5 - 10 mg/zi (1 priza)

Contraindicatii: ains?

stenoza bilaterala de a. renala/ st. unilaterala de a. renala pe rinichi unic

hiperkaliemie

IRC avansata (creatinina >3mg/dl) daca nu exista dializa

sarcina

alergia la IEC.

Reactii adverse:

hipotensiune arteriala de prima doza (prin hipovolemie)

↑ creatininei (prin hipovolemie)

↑ K⁺

reactii alergice (rush, edem angioneurotic)

lipsa gustului

leucopenie

tusea - 10 - 15%; se poate mentine pana la 3 saptamani; poate aparea precoce/ tardiv de la oprire; rezist la trat;

!!!!!IRA II.

Blocantii receptorilor angiotensinei II (sartani)

Reprezinta o clasa noua de antihipertensive care au ca avantaj comparativ cu IEC faptul ca antagonizeaza mai complet efectele Ag II produse atat pe calea enzimei de conversie cat si pe cea a chinazelor - prin inhibarea receptorilor AT1.

Efect dureaza 24 h dar utilizarea lor este limitata de costuri prohibitive.

losartan - 50 - 100 mg/zi

condesartan - 8 -32 mg/zi

nolsartan - 80 - 320 mg/zi

telmesartan - 40 - 80 mg/zi

Au aceleasi contraindicatii ca si IEC. Reactiile adverse sunt de asemenea aceleasi, cu exceptia tusei.

Blocantele de Ca²⁺ (antagonisti de calciu)

Exista 3 clase:

dihidropiridine (prototip - nifedipina)

fenilalchilamine (prototip - verapamil)

benzodiazepine (diltiazem).

Efectul antihipertensiv

arteriodilatatie (toate)

↓ contractilitatii (nonhidropiridine)

↓ frecventei cardiace (nonhidropiridine)

Dihidropiridinele

1. Nifedipina (10 mg)

vasodilatator

↑ frecventa cardiaca → IMA, MS prin aritmii

actiune retard (20 mg) - bradicardie sinusala

SSS

BAV

Amlodipina (Norvasc)

Felodipina (Plendil)  5 -10 mg (doza unica - T ½ lent, efect de instalare lent)

Lercanidipina (Leridip)

- folosite la pacienti de toate varstele

- indicatii : - HTA varstnici

- HTA + angina

- HTA + AVC

-  si la cei cu disfunctie de ventricul stang

Nonhidropiridine

- Diltiazem - vasodilatator, ↓ contractilitatea,↓ frecventa cardiaca (doze de 180 -360 mg)

- indicat la cei cu HTA care asociaza si angina/ tulburari de ritm.

- Verapamil ???

- reactii adverse: - edeme gambiere

- rush cutanat

- palpitatii, tahicardie → Nifedipina

- bradicardie, bloc AV

-  fenomenelor de insuficienta ventriculara stanga → Verapamil, Diltiazem.

- contraindicatii: blocuri SA, AV, insuficienta cardiaca, bradicardie sinusala.

Vasodilatatoare directe:

1. Hidralazina
2. Mixonidil
3. Diazoxid
4. Nitroglicerina
5. Nitroprusiat de Na

Hidralazina - arteriodilatator prin inhibitia pompei de Na⁺ vasculare → ↓ a TA (ce antreneaza mecanisme compensatorii → hipersimpatotonie si ↑ retentiei de Na⁺), de aceea ea poate fi folosita doar in combinatii cu β blocante si diuretice.

- doze 200 mg/ zi.

- indicatii: - HTA (forme severe), rezistenta la tratament

- HTA + BAV

- sarcina.

- reactii adverse:- tahicardie, tahiaritmii

- flush

- cefalee

- angina, IMA

- ↑HVS

- sindrom lupus-like.

??? (ultima pagina)

Individualizarea tratamentului antihipertensiv

Cauze de raspuns inadecvat la tratamentul antihipertensiv