Creeaza.com - informatii profesionale despre


Evidentiem nevoile sociale din educatie - Referate profesionale unice



Acasa » familie » medicina
TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE

TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE



TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE

1.Incidenta-etiologie

Traumatismele coloanei vertebrale produc frecvent leziuni grave, atat prin complexitatea lor (fracturi vertebrale combinate cu leziuni disco-ligamentare), ca si prin complicatiile neurologice asociate. 40% din pacientii cu fracturi cervicale si 15-20% dintre cei cu fracturi toraco-lombare, in marea majoritate tineri, prezinta leziuni neurologice.1,2

Cele mai frecvente cauze ale acestor traumatisme sunt considerate:

accidentele de trafic rutier (automobil si motocicleta-45%);



accidentele de munca (cadere de la inaltime sau contactul cu obiecte

care cad- 20%);

accidente la sport (caderi, plonjon in apa putin adanca-15,9%);

traumatismele directe prin arma de foc (15%);

alte tipuri de traumatisme.

Pentru pacientii cu varste mai mari de 75 ani, 60% din fracturile de coloana vertebrala se produc prin cadere de la acelasi nivel (traumatism de energie joasa), in conditiile osteoporozei de involutie.

Grafic Nr. 1 Etiologia traumatismelor coloanei vertebrale (dupa)

Traumatismele vertebro-medulare (TVM) prin incidenta in crestere, consecintele vitale, prin invaliditatea si letalitatea pe care o produc, prin dificultatile de diagnostic si complexitatea procedeelor chirurgicale, reprezinta un capitol important al patologiei neurochirurgicale3. Necatand la implementarea multiplelor metode de profilaxie a traumatismelor (imbunatatirea conditiilor de munca , perfectionarea sistemelor de securitate a mijloacelor de transport), TVM raman una dintre principalele cauze de traumatism al organismului uman (pe locul intai sunt situate traumatismele oaselor tubulare si organelor interne, pe locul doi - TCC, pe locul trei - TVM).

Incidenta TVM reprezinta conform datelor statistice intre 0,5-20% sau 3-8 pacienti la 100000 populatie in structura traumatismului general scheletar si 2-3% din toate traumatismele la cop In acelasi timp TVM sunt estimate la 10,5% in structura traumatismelor sistemului nervos4,5.

Jonctiunea toraco-lombara reprezinta trecerea de la cifoza dorsala rigida la lordoza lombara mobila si este un loc de electie in producerea TVM. Implicarea traumatica frecventa a regiunii toraco-lombare reiese din urmatoarele date: 12,3% TVM sunt localizate in portiunea cervicala, 39,2%-in regiunea dorsala, 48,5%-in portiunea lombara, inclusiv vertebrei T12 ii revine 25% din traumatismele regiunii dorsale, iar vertebrei L1-30% din traumatismele regiunii lombare3.


Grafic Nr. 2 Localizarea traumatismelor vertebro-medulare(dupa..)

Mai mult de jumatate din TVM sunt insotite de afectarea elementelor neurale, din care reiese si gradul inalt de invalidizare a acestor pacienti. Invalidizarea survine in 95-98%din cazuri, dintre care 10% au cauza iatrogena .

Pacientii cu TVM reprezinta populatia apta de munca, grupa de varsta cea mai frecvent afectata fiind cuprinsa intre 15-24 ani. Letalitatea in cadrul TVM mielice atinge 34,4%, dintre care regiunii dorsale ii revine 8,3%, iar regiunii lombare-6%. Incidenta sporita a invalidizarii si letalitatii se datoreaza nu in ultimul rand cauzelor de baza a TVM (catatrauma si accidentele rutiere, ce sunt insotite de traumatisme asociate in 40-60% cazuri). Rata sporita a TVM asociate dicteaza accentuarea sporita a atentiei asupra acestui tip de traumatism.3

2.Anatomie functionala

Coloana vertebrala formeaza organul axial al corpului uman, o structura heterogena complexa rezultata din succesiunea alternanta a 33-35 de unitati rigide, vertebrele, cu 23 de unitati deformabile, discurile intervertebrale. Prin aceasta succesiune se combina rezistenta cu flexibilitatea, ceea ce permite o protectie maxima a maduvei spinarii in conditiile unei restrictii minime a mobilitat

Ca o adaptare la pozitia de ortostatism, coloana vertebrala prezinta curburi care cresc de 10 ori rezistenta in comparatie cu o coloana rectilinie, permitand absorbtia socurilor in timpul locomotiei si facilitand mobilitatea in directii preferentiale.

Introducerea notiunii de “segment in miscare” in 1950 de catre Junghans, a permis o abordare mai functionala a structurii complexe a coloanei vertebrale si o mai buna intelegere a patologiei acesteia. Un segment este format de discul intervertebral cu ligamentele longitudinale, articulatiile zygapofizare cu ligamentele la distanta aferente, metamerul medular cu perechea de nervi spinali ce trec prin orificiile intervertebrale, spatiul dintre procesele spinoase si transverse. Notiunea de segment in miscare este imbunatatita de Achmorl, Schebk, Roaf, care adauga structurile vertebro-costale, musculare si vasculo-nervoase care deservesc segmentul respectiv. Acesta devine ”segment motor”, independent din punct de vedere anatomic si functional, cu particularitati si patologie propr

Cu exceptia vertebrelor C2 si S1, fiecare vertebra deserveste doua segmente motorii succesive, reconstituind unitatea coloanei vertebrale ca organ axial, prin suprapunere de 23 de ori.

In cadrul segmentului de miscare, fiecare partener are functii bine precizate.

1.Corpul vertebral-asigura functia statica de transmitere a sarcinilor sore catre etajele inferioare. Teoretic, fiecare segment contine cate 2 jumatati de vertebra separate prin discul intervertebral. Prin geometria si dimensiunile lui, corpul vertebral influenteaza directia si amplitudinea de miscare a segmentului. De asemenea, determina configuratia regionala a diferitelor sectoare din structura coloanei.2

2.Discul intervertebral-este considerat elementul determinant al capacitatii de miscare a segmentului. Constituie o legatura elastica, cu rol de amortizor, prin deformare. Controleaza spatiul intervertebral, cu implicatii asupra mobilitatii segmentului, tensiunii ligamentare necesara stabilitatii segmentului, alinierii articulatiilor zygahipofizare, diametrului orificiului intervertebral. Discul intervertebral raspunde la solicitari axiale, de incovoiere sau torsiune, pe care le neutralizeaza sau le transmite mai departe.7

3.Articulatiile zygahipofizare - definesc axe de miscare si asigura producerea miscarilor in directii preferentiale, diferite de la segment la segment. Impreuna cu discul intervertebral contribuie la transmiterea fortelor de compresiune la nivelul segmentelor inferioare.7

4.Sistemul ligamentar - reprezinta aparatul pasiv de sustinere si stabilizare a segmentului, care rezulta din suprapunerea unor componente lungi, cu rol de fixare si de integrare a celor 23 de segmente (ligamente longitudinale, ligamentul supraspinos), cu o componenta scurta metamerica, ce deserveste un singur segment (ligamente galbene, intertransverse, interspinos). La acestea se adauga capsulele perechii de articulatii posterioare. Sistemul ligamentar are rol frinator al amplitudinii de miscare si asigura revenirea elastica la pozitia initiala. Realizeaza in contrapartida cu discul intervertebral echilibrul intrinsec (E.I.) al segmentului (Steindler):

E.I.= rezistenta elastica la tractiune a ligamentelor / rezistenta elastica la compresiune a discului.1

5.Spatiul dintre procesele spinoase si transverse-determina si limiteaza diferite tipuri de miscare in functie de particularitatile regionale ale segmentelor.

6.Nervii spinali - trec prin orificiile intervertebrale impreuna cu arterele segmentare. Constituie suportul arcului reflex, prin care centrii medulari controleaza gradul de contractie al muschilor in timpul mentinerii unei posturi sau executarii unei miscari.

7.Muschii care deservesc un segment - sunt muschii autohtoni scurti ai schemei lui Braus, inserati pe doua vertebre adiacente: intertransversari, interspinosi, rotatori, multifizi. Sunt inervati metameric de ramura posterioara a nervului spinal corespunzator segmentului. Sunt considerati muschi de postura tonici, imprimand o anumita alura segmentala, utila executarii unei miscari ample, produse de un muschi lung, de forta. Prin fibrele fuzale, muschii asigura inervatia proprioceptiva necesara reflexului miotatic.

Din punct de vedere mecanic, segmentul motor indeplineste doua functii fundamentale:

A. Functia statica antigravitationala, de sustinere si transmitere a greutatii segmentelor corpului, permitand coloanei vertebrale realizarea pozitiei de ortostatism.

B. Functia dinamica, de mobilitate, prin care coloana vertebrala modifica activ pozitia segmentelor corpului si participa la realizarea locomotiei.

3.Anatomie topografica

A. Vertebrele cervicale

A1. Caracteristici generale

Aceste caracteristici generale se aplica vertebrelor cuprinse intre C3-C6 (vertebrele C1,C2 si C7 prezinta particularitati si vor fi prezentate separat).

1. Corpul vertebral are urmatoarele caracteristici:

este mic, si mai larg in plan frontal decat in plan anteroposterior;

suprafetele anterioare si posterioare sunt turtite si de adancime egala, partea

anterioara aflandu-se la un nivel inferior fata de cea posterioara, iar marginea

sa inferioara este alungita in jos, astfel incat sa acopere partea superioara a

vertebrei urmatoare;

partea superioara este concava transversal si prezinta o buza proeminenta pe

fiecare parte;

partea inferioara este concava dinspre inainte spre inapoi, convexa intre cele doua portiuni laterale si prezinta pe partile laterale concavitati superficiale pentru proeminentele vertebrei inferioare.7

2. Pediculii sunt orientati spre lateral si sunt atasati de corpul vertebral la jumatatea distantei dintre marginile superioare, respectiv inferioare, astfel incat impresiunea vertebrei superioare sa fie la fel de adanca ca a celei inferioare.

3. Lamele sunt apropiate, si mai subtiri deasupra decat dedesubt, iar foramenul vertebral este larg si de forma triunghiulara.

4. Procesul spinal este scurt si bifid, cele doua diviziuni avand de multe ori de lungimi inegale.7

5. Procesele articulare superioare si inferioare a doua vertebre consecutive de multe ori se unesc de ambele parti pentru a forma un stalp articular, o coloana osoasa care se proiecteaza lateral de jonctiunea pediculului cu lama.

6. Suprafetele articulare sunt plane si de forma ovala:

cea superioara are orientare posterioara, superioara si usor mediala

cea inferioara are orientare anterioara, inferioara si usor laterala.

7. Procesele transverse sunt ambele strapunse de foramenul transvers, care, la nivelul primelor 6 vertebre ofera pasaj arterelor si venelor vertebrale, si de asemenea unui plex nervos simpatic.

fiecare proces este constituit dintr-o parte anterioara si una posterioara;

aceste doua parti sunt unite in afara foramenului de o punte osoasa care creeaza un sant adanc pe partea superioara pentru trecerea nervului spinal corespondent;

partea anterioara este omoloaga coastei din regiunea toracala, de aceea este si numita proces costal. Aceasta apare din regiunea laterala a corpului vertebral, este orientata anterior de foramen si se termina cu un tubercul (tuberculul anterior);

partea posterioara, care este considerata ca fiind adevaratul proces transvers, ia nastere din arcul vertebral posterior de foramen, are orientare anterioara si laterala, si se termina la nivelul unui tubercul posterior plat, numit si tuberculul posterior.2,7

A2. Caracteristici speciale

1. C1 (atlas) este prima vertebra (fig. 1) si impreuna cu C2 formeaza jonctiunea care uneste craniul cu coloana vertebrala. Particularitatea acestei vertebre este ca nu prezinta corp vertebral, acest lucru datorandu-se faptului ca aceasta vertebra practic este unita cu urmatoarea (C2).

Fig.1 Vedere superioara a primei vertebre cervicale6

2. C2 (axis) - formeaza pivotul pe care se roteste vertebra C1. Caracteristica distinctiva a acestei vertebre este reprezentata de procesele odontoide care apar perpendicular din partea superioara a corpului. Corpul este mai adanc in partea anterioara decat in cea posterioara si prelungita anterior pana deasupra celei de a treia vertebre cervicale.(fig.2;3)

.

Fig. 2 Vedere superioara a celei de a doua vertebre cervicale6

Fig. 3 Vedere laterala a celei de a doua vertebre cervicale6

Pentru o mai buna intelegere a rolului celor doua vertebre cervicale de mai sus adaugam urmatoarea imagine.(fig.4)

Fig . 4 Vedere laterala asupra primelor 3 vertebre cervicale6

3. C7 - caracteristica acestei vertebre (fig.5) este prezenta unui proces spinal lung si proeminent. In unele lucrari vertebra cervicala 7 este asociata cu o pereche anormala de coaste, cunoscute sub denumirea de coastele cervicale. Aceste coaste (cand exista) sunt de dimensiuni mici, dar pot ocazional sa faca compresie asupra unor vase sanguine (precum artera subclavie) sau asupra nervilor din plexul brahial.2,7

Fig. 5 Vertebra C76

B. Vertebrele toracale

Vertebrele toracale (fig.6) compun segmentul median al coloanei vertebrele, intre segmentul cervical si cel lombar. Ca si dimensiuni sunt intermediare intre cele cervicale si cele lombare, ele crescand in dimensiune dinspre superior spre inferior, vertebrele toracale superioare fiind mult mai mici decat cele inferioare.2,7

Fig. 6 Vertebra toracala normala si sectiune la nivelul acesteia6

Se disting prin prezenta pe fetele laterale a unor fatete articulare pentru articularea cu coastele si fatete pe procesele transverse (cu exceptia vertebrelor 11 si 12) pentru articularea cu tuberculii costali.

B1. Caracteristici generale

Aceste caracteristici generale sunt valabile pentru vertebrele toracale 2-8 (fig.7). Prima vertebra toracala precum si cele de la a noua vertebra pana la a douasprezecea vertebra toracala au anumite particularitati care vor fi prezentate mai tarziu.

Corpul acestei vertebre este de forma unei inimi (in portiunea medie a coloanei toracale), la fel de inguste in directia anterio-posterioara precum si in cea transversa. Pe masura ce se apropie de cele doua extremitati vertebrele incep sa semene cu cele cervicale (superior), respectiv lombare (inferior). Ele sunt ceva mai subtiri in portiunea posterioara decat in cea anterioara, plate atat superior cat si inferior, convexe in partea anterioara si concave in partea posterioara. De asemenea, prezinta pe fiecare parte, 2 fatete costale, una langa radacina pediculului, cealalta mai jos in fata impresiunii costale. Aceste 2 fatete sunt acoperite cu cartilaj tanar, si formeaza impreuna cu fibrocartilajele intervertebrale suprafete ovale pentru receptia capului costal.

Pediculii sunt orientati inspre posterior si usor superior.

Lama este larga, subtire si are un aspect impletit.

Foramenul vertebral este mic si de forma circulara.

Procesele spinoase sunt lungi, triunghiulare in sectiunea coronala, orientate oblic in jos, si se termina intr-o extremitate tuberculara.

Procesele articulare superioare sunt suprafete mici plane care se afla superior de jonctiunea pediculului cu lama. Fatetele lor articulare sunt practic plate si sunt orientate inspre posterior si putin spre lateral si superior.

Procesele articulare inferioare au fatetele articulare orientate spre anterior, un pic medial si inferior.

Procesele transverse rasar din arcul care se formeaza posterior de procesele articulare superioare. Sunt subtiri, puternice si de lungime considerabila, orientate oblic spre posterior si inspre lateral, si fiecare dintre ele se termina intr-o extremitate sub forma de sticla de ceas pentru articularea cu coastele.

Fig.  7 Vedere asupra lamei si pedicului unei vertebre toracale6

B1.1. Prima vertebra toracica(fig.8)

Prezinta pe ambele parti ale corpului, atat o suprafata articulara pentru prima coasta cat si o jumatate de suprafata articulara pentru partea superioara a capului celei de a doua coaste;

Corpul seamana cu cel al unei vertebre cervicale;

Suprafetele articulare superioare sunt orientate superior si posterior;

Procesul spinal este subtire, lung si aproape orizontal.

B1.2. A noua vertebra toracica(fig.8)

Poate sa nu prezinte fatete articulare.

B1.3. A zecea vertebra toracica(fig.8)

Prezinta cate o suprafata articulara intreaga pe fiecare fata.

B1.4. A unsprezecea vertebra toracica(fig.8)

Corpul se apropie ca forma si dimensiuni de cel al unei vertebre lombare;

Fatetele articulare sunt foarte mari ca dimensiuni;

Pediculii sunt mai subtiri si mai puternici decat oricare dintre pediculii celorlalte vertebre toracale;

Procesul spinos este scurt si orientat aproape orizontal;

Procesele transverse sunt foarte scurte, cu extremitati tuberculate si nu prezinta fatete articulare.

B1.5.A douasprezecea vertebra toracica(fig.8)

Aceasta vertebra are aceleasi caracteristici generale ca si vertebra T11, totusi putand fi deosebita de aceasta prin procesele articulare inferioare care sunt convexe si orientate lateral (ca si in cazul vertebrelor lombare);

Ca si forma generala a corpului, lamei si a proceselor spinoase este aproape identica cu o vertebra lombara;

De asemenea fiecare proces transvers are 3 subdiviziuni numite tuberculi: superior, inferior si lateral;

Procesele superioare si inferioare corespund proceselor transverse ale vertebrelor lombare.

The first and ninth through twelfth thoracic vertebra have some peculiarities

Fig. 8 Vertebrele toracale particulare6

C. Vertebrele lombare(fig.9)

Vertebrele lombare au urmatoarele caracteristici:

Corpul vertebral cel mai voluminos;

Procesele transverse mult reduse;

Anterior de procesele transverse se afla procesul costiform, rest al fostelor coaste lombare (disparute in cursul evolutiei);

Procesul spinos este scurt, patrulater, dispus in plan orizontal;

Gaura vertebrala este triunghiulara. Fig. 9 Vertebra lombara6

D. Osul sacru

Este un os impar, situat pe linia mediana, format din sudarea vertebrelor sacrale.

Orientarea acestui os este cu fata concava spre anterior si baza superior.

Prezinta o fata anterioara, una posterioara, 2 fete laterale, o baza si un varf.

Fata anterioara prezinta pe linia mediana corpurile sudate ale celor 5 vertebre sacrale, separate prin 4 linii transversale. La extremitatile liniilor transverse se gasesc 4 perechi de gauri, numite gauri sacrale anterioare prin care ies ramurile anterioare ale nervilor sacrati.

Fata posterioara prezinta pe linia mediana creasta sacrala mediana (formata din sudarea proceselor spinoase ale vertebrelor sacrale). De o parte si de alta a acesteia creste, dinspre medial spre lateral, se gasesc:

creasta sacrala intermediara (formata din sudarea proceselor articulare);

gaurile sacrale posterioare in numar de 4 perechi;

creasta sacrala laterala (formata prin sudarea proceselor transverse).2

Baza sacrului formeaza cu corpul ultimei vertebre lombare un unghi deschis posterior numit PROMONTORIU. Tot pe baza se afla (posterior de corpul vertebrei S1) intrarea in canalul sacral, ce reprezinta continuarea in sacru a canalului medular.

Fetele laterale (dreapta si stanga) prezinta superior cate o fateta articulara (numita fata auriculara) pentru articularea cu osul coxal.

Varful sacrului se articuleaza inferior cu coccisul si posterior cu hiatusul sacral (ce este orificiul de iesire din canalul sacral).



Canalul sacral adaposteste filum terminale si coada de cal.

E. Coccisul

Este un os mic, rudimentar, format prin sudarea vertebrelor coccigiene. Numarul vertebrelor coccigiene este de obicei 4, dar exista si cazuri in care s-a descoperit existenta a 3 sau 5 vertebre coccigiene.

La nivelul primelor 3 segmente coccigiene pot fi observate formatiuni rudimentare care ar reprezenta in mod normal corpul vertebral si procesele articulare si transverse.

Nici unul dintre segmentele coccisului nu prezinta pediculi, lame sau procese spinoase.7

F. Articulatiile coloanei vertebrale

Sunt reprezentate de articulatiile dintre corpurile vertebrale si cele dintre elementele arcului vertebral.

F1. Articulatiile intre corpurile vertebrale sunt amfiartroze ce prezinta:

Fete articulare (superioare si inferioare ale corpurilor vertebrale) si discuri intervertebrale situate intre corpul a doua vertebre vecine. Grosimea discurilor creste progresiv dinspre regiunea cervicala spre cea lombara. Inaltimea unui disc este mai mare anterior decat posterior.

Tot aici exista si 2 ligamente:

ligamentul longitudinal posterior situat pe fata posterioara a corpurilor vertebrale, ce se intinde inferior pana la vertebra coccigeana;

ligamentul longitudinal anterior situat pe fata anterioara a corpurilor vertebrale ce se intinde inferior pana la nivelul S3.1

F2. Articulatiile dintre arcurile vertebrale sunt reprezentate de:

Articulatiile proceselor articulare- sunt diartroze (unire realizata prin capsula articulara);

Ligamentul interspinos- ce uneste marginile a doua procese spinoase;

Ligamentul supraspinos aflat intre varfurile a doua procese spinoase (in regiunea cervicala el este mai gros si poarta denumirea de ligament nucal);

Ligamentul intertransversar, ce uneste procesele transverse;

Ligamentele galbene ce unesc lamele vertebrale.1,7

F3. Articulatia lombosacrala se realizeaza intre L5 si baza sacrului pe baza elementelor enumerate mai sus.

F4. Articulatia sacrococcigeana se afla intre coccis si varful sacrului. Mijloacele de unire sunt ligamentele sacrococcigiene: anterior, posterior si profund.

F5. Articulatiile coloanei vertebrale cu craniul

Sunt reprezentate de articulatia atlanto-occipitala sI articulatia atlanto-axoidiana: mediana si laterala.

1.Articulatia atlanto-occipitala este o articulatie bicondiliana ce prezinta urmatoarele componente:

Fete articulare superioare (ale atlasului) ce sunt elipsoidale si concave;

Condilul occipital (al bazei craniului) ce este convex si acoperit cu cartilaj hialin;

Mijloacele de unire sunt reprezentate de capsula articulara, membrana atlantooccipitala anterioara, respectiv posterioara.2,7

2.Articulatia atlanto-axoidiana mediana (articulatie trohoida) ce prezinta:

Fata articulara anterioara a dintelui axisului;

Foseta dintelui (fovea dentis) de pe fata posterioara a arcului interior al atlasului.

Astfel dintele axisului este cuprins intr-un inel osteofibros format anterior de arcul anterior al atlasului si posterior de ligamentul transvers al atlasului. El trece pe fata posterioara a dintelui axisului si se insera pe fetele mediale ale maselor laterale ale atlasului. Mijloace de unire sunt reprezentate de capsula articulara, ligamentul cruciat si ligamentele alare.

3.Articulatia atlanto-axoidiana laterala (diartroza planiforma) este formata de suprafetele articulare inferioare (de pe masele laterale ale atlasului) si fetele articulare superioare de pe axis.

4.Mecanisme de producere

Traumatismele coloanei vertebrale se produc, in general, prin mecanisme indirecte (93% dupa Lob), iar directia si sensul fortei agresoare pot fi deduse din interpretarea imaginii radiologice.

Multe traumatisme sunt produse prin actiunea concomitenta a mai multor solicitari dar gravitatea lezionala depinde mai curand de combinatia fortelor decat de ordinul de marime al unei singure forte.8

Hiperplexia - este definita ca miscarea de inclinare excesiva realizata anterior de un ax transvers care trece prin segmentul de miscare. Solicitarea coloanei vertebrale in hiperflexie este tipica pentru accidentele de circulatie cu ciocnire frontala si decelaratie brusca a scheletului axial, pentru accidentele de munca cu impact major in regiunea posterioara a trunchiului (prabusirea unei greutati) sau pentru caderile pe spate de la inaltime. Ca mecanism, hiperflexia solicita prin flexie-compresiune coloana corpurilor si discurilor intervertebrale, producand fracturi prin tasare cu grade variabile de cuneiformizare anterioara a corpului vertebral.9

Hiperextensia - se realizeaza prin inclinarea exagerata posterior de axul transvers al segmentului, ca o imagine in oglinda a hiperflexiei. Acest mecanism este caracteristic pentru TVM coloana cervicala. Apare in accidentele de circulatie insotite de acceleratie brusca a scheletului axial (lovitura in spate a automobilului care asteapta la stop), sau in accidentele cu ciocnire frontala si proiectia violenta inapoi a capului lovit de parbriz. Hiperextensia este tipica pentru plonjonul in apa putin adanca urmat de un impact frontal, sau pentru lovitura de “upercut” din box. In hiperextensie coloana arcurilor vertebrale este solicitata prin extensie-compresie, realizand fracturi uni sau bilaterale ale elementelor osoase ale arcului. Frecvent sunt interesate primele vertebre cervicale.

Compresiunea pura (verticala)- solicita in ax vertical elementele coloanei anterioare ale segmentului. Compresiunea axiala apare in accidentele sportive cu cadere in cap (cand se poate produce o fractura a atlasului), in caderile pe ischioane sau in accidentele aviatice cu catapultarea pilotului din cabina, in situatiile cand coloana vertebrala este dreapta. Compresiunea axiala poate produce fractura centrului corpului vertebral, cu deplasarea centrifuga a fragmentelor.

Hiperflexia laterala solicita segmentul fata de un ax antero-posterior, realizand o inclinare exagerata in plan frontal, spre dreapta sau spre stanga. Acest mecanism se combina frecvent cu rotatia. Depasirea pragului de rezistenta a structurilor segmentului produce leziuni osoase prin compresiune - in jumatatea concava a coloanei (fracturi prin tasare, asimetrice ale corpului, fracturi ale proceselor articulare) si leziuni ligamentare prin tractiune - in jumatatea convexa mergand pana la dislocarea articulatiei zygapofizare.

Forfecarea - este rezultatul unui mecanism de translatie care deplaseaza in plane paralele o vertebra peste alta, distrugand unitatea segmentului. In traumatismele de mare energie, o forta aplicata perpendicular pe coloana vertebrala rupe sistemul disco-ligamentar si fractureaza procesele articulare: cele 2 vertebre sunt translate, forfecand continutul canalului vertebral. Acest tip de mecanism actioneaza in accidentele de circulatie in care se realizeaza miscari rapide de hiperextensie urmate de hiperflexia coloanei cervicale (tamponari in serie), asemanator miscarii de biciuire.

Torsiunea - este mecanismul care actioneaza producand distorsiunea prin rotatie a segmentului motor. Realizeaza fracturi in felie a corpului vertebral, asociate cu dislocatii ale articulatiilor intervertebrale, sau diferite grade de entorse complicate cu leziuni medulare si radiculare.9,10

Notiunea de stabilitate a fost utilizata pentru prima data in clasificarea traumatismelor vertebrale de catre Nicoll (1962), apoi a fost extinsa si popularizata de Holdsworth (1970). Acesta a evidentiat importanta complexului capsuloligamentar posterior, de a carui integritate depinde caracterul stabil al unei fracturi sau luxatii vertebrale. O leziune stabila nu este expusa la o noua deplasare mai mare decat cea produsa in momentul traumatismului, in opozitie cu leziunea instabila, pasibila la deplasari ulterioare, generatoare de complicatii, cu evolutie dificila si cu prognostic incert.

Dupa Bedbrook, sunt considerate leziuni stabile - fracturile prin compresie cu o tasare anterioara mai mica de o treime din inaltimea corpului vertebral, iar dupa Gui - leziunile ligamentare in care se pastreaza integritatea ligamentului longitudinal posterior. Fracturile cominutive cu deplasari mari si fracturile - dislocatie, sunt considerate instabile. Leziunile instabile necesita in principiu fixare externa sau interna.

5.Examenul clinic

5.1.Anamneza

Posibilitatea de a obtine informatii directe de la pacient (anamneza subiectiva) este foarte utila pentru evaluarea gravitatii traumatismului si pentru stabilirea raportului energie-leziune. Victima ar trebui sa raspunda la cateva intrebari standard:

locul si momentul accidentului,

circumstantele producerii acestuia (inaltimea de cadere, tipul de vehicul si pozitia acestuia),

sensibilitatea dureroasa si localizarile ei,

prezenta unor simptome generale (dispnee, greata, sete).

Raspunsul precis la aceste intrebari exclude cu mare probabilitate un traumatism cerebral sau starea de soc. Pentru pacientul politraumatizat, comatos sau cu intoxicatie acuta, anamneza obiectiva (de la anturaj) si informatiile obtinute prin examenul clinic si paraclinic, raman singurele posibilitati de precizare a diagnosticului unui traumatism al coloanei vertebrale.1

5.2.Examenul fizic (clinic)

In cazul unui politraumatism, examenul fizic general se efectueaza in echipa, aceasta incluzand un anestezist-reanimator, neurochirurg, chirurg general si un traumatolog. Functiile vitale fiind stabilizate, examenul se realizeaza cu pacientul dezbracat, in decubit dorsal, dinspre cranial spre caudal.1

Aspectul general al pacientului este extrem de important.

Prezenta unui torticolis sau postura de fixare a capului cu ajutorul mainilor, sugereaza un traumatism de coloana cervicala.

Pozitia inerta a membrelor superioare si / sau inferioare, indica paralizia flasca din tetra sau paraplegie.

Incontinenta sfincteriana vezicala sau anala este caracteristica leziunilor medulare grave.

Triada hipotensiune, hipotermie si bradicardie-sugereaza un traumatism al coloanei superioare cu leziune medulara deasupra nivelului T6.

Examenul local debuteaza cu extremitatea cefalica. De altfel, oricare pacient politraumatizat, inconstient, cu leziuni cefalice, trebuie suspectat de un traumatism al coloanei vertebrale. Sunt notate cu atentie echimozele sau plagile cranio-cefalice, sugestive pentru leziunile coloanei cervicale. Ele pot indica punctul de aplicare al fortei si mecanismul de producere al traumatismului.

Aplatizarea maxilarului, deformarea nasului (fractura de piramida nazala), impresiunile anterioare ale calotei, indica actiunea unui mecanism de hiperextensie.

Otoragia, epistaxisul sau liquoarea - asociate cu hematomul mono sau biocular sugereaza o fractura de baza de craniu.

Echimoza peretelui posterior al faringelui este sugestivapentru o fractura a primelor doua vertebre cervicale.

Asocierea semnelor unui traumatism toracic (durere la compresiune, crepitatii) sau abdominal (hematom al peretelui abdominal, contractura de aparare) cu marca centurii de siguranta este caracteristica unui traumatism al coloanei toraco-lombare.

Coloana cervicala fiind imobilizata, pacientul inconstient este intors in bloc in decubit lateral, utilizand o planseta posterioara. Coloana vertebrala este examinata pentru deformari, echimoze sau abratiuni. Se palpeaza si se percuta toate procesele spinoase, notandu-se orice treapta, dezaliniere sau largire a spatiului interspinos - acestea sugereaza o discontinuitate a complexului ligamentar posterior, caracteristice pentru fracturile-dislocatie. Se noteaza modificarile tonusului musculaturii paravertebrale.1

Pacientul constient, stabil hemodinamic, este cooperant, indicand localizarea si caracterul durerii spontane sau evocate, topografia zonelor cu tulburari de sensibilitate, gradul de impotenta functionala.1

5.3.Examenul neurologic

Examenul neurologic incepe de obicei, cu evaluarea starii de constienta, mai ales in cazurile in care coexista leziuni ale extremitatii cefalice. Aprecierea se realizeaza utilizand Glasgow Coma Scale (GCS) combinata cu alti parametrii: reactia pupilara , miscarile oculare, varsta pacientului. GCS permite o apreciere exacta a evolutiei si prognosticului unei leziuni craio-cerebrale.

In evaluarea clinica o deosebita atentie se acorda nivelului de sensibilitate si gradului deficitului motor de sub nivelul leziunii, ceea ce permite incadrarea pacientului in conformitate cu scala Frankel in unul dintre cele 5 grade:

SCORUL STAREA CLINICA

  • Pierderea completa a functiilor motorii si senzitive.
  • Pastrarea doar a sensibilitat
  • Prezenta motilitatii voluntare, dar nefunctionale.
  • Motilitatea voluntara diminuata, dar functionala.
  • Revenire motorie si senzitiva completa, pot fi prezente reflexe anormale.

Un neajuns a scalei Frankel este faptul ca nu include testarea functiei conului medular si necesita specificare adaugatoare.

Un examen neurologic corect efectuat trebuie sa includa si aprecierea functiei senzitive, motorii si reflexe a sistemului nervos central.

5.3.1 Examenul sensibilitatii

Este necesara aprecierea sensibilitatii subiective, spontane, de tip durere sau parestezie si determinarea sensibilitatii obiective, provocate, epicritica si protopatica.

Sensibilitatea se testeaza la 28 segmente, bilateral conform scalei urmatoare:

0 - Lipsa sensibilitatii;

1 - Tulburare a sensibilitatii;

2 - Sensibilitate intacta.

Punctajul maximal este 56. Leziunea medulara conform acestui sistem este considerata completa atunci cand lipseste functia motorie si senzitiva in segmentul S4-S5. Dupa Stauffer si Waters 1982 o astfel de apreciere este informativa in determinarea prognosticului si gradului recuperarii neurologice ulterioare. Chiar in lipsa miscarilor membrelor, in cazul pastrarii contractiei voluntare a sfincterului anal, leziunea medulara este considerata incompleta.

5.3.2 .Examenul motricitatii

Examenul motor trebuie facut sistematic, controland succesiv motilitatea voluntara a principalelor grupe musculare si apoi, forta musculara.

Functia motorie se testeaza la 10 grupuri musculare de control, 5 segmente pentru membrele superioare (C5-Th1) si 5-pentru cele inferioare (L2-S1). Functia motorie se apreciaza la 10 grupuri de control, ce corespund segmentelor medulei spinale:

C5 - M. bicips, brahioradialis;

C6 - M. extensor carpi radialis longus et brevis;

C7 - M. triceps;

C8 - M. flexor digitorum profundus;

T1 - M. abductor digiti minimi;

L2 - M. iliopsoas;

L3 - M. quadriceps;

L4 - M. tibialis anterior;

L5 - M. extensor hallucis longus;

S1 - M. gastrocnemius, soleus.

Forta musculara se apreciaza conform scalei urmatoare:

0 - Plegie;

1 - Contractii musculare vizibile sau palpabile;

2 - Miscari, ce nu pot invinge forta gravitatiei;

3 - Miscari active, ce pot invinge forta gravitatiei;

4 - Miscari active in volum deplin, ce pot invinge rezistenta moderata;

5 - Miscari active in volum deplin, ce pot invinge rezistenta puternica.

Punctajul maxim posibil este 100.

5.3.3 .Examenul functiei reflexe

Examenul neurologic se incheie cu aprecierea functiei reflexe. Pacientul in soc spinal prezinta absenta intregii activitati reflexe pentru 24 de ore, dupa care apar spasticitatea, clonusul si reflexele patologice. Prezenta acestor reflexe la un pacient fara activitate motorie voluntara presupune o leziune de neuron motor central, iar absenta lor in aceleasi conditii - o leziune de neuron motor periferic.

In functie de impactul asupra maduvei, traumatismele coloanei vertebrale pot determina o patologie neurologica variata, de la contuzii sau compresiuni pana la transsectie completa prin dilacelare medulara. La baza acestei patologii stau modificari medulare sau radiculare determinate de ischemie, hipoxie, edem, degenerescenta secundara. Exista doua tipuri distincte de sindroame posttraumatice medulare: cu deficit neurologic complet si cu deficit neurologic incomplet. In faza initiala, peste aceste sindroame se poate suprapune socul spinal.

Prin “soc spinal “ se intelege o pierdere reversibila a tuturor functiilor maduvei spinar El trebuie privit ca pe un deficit functional fara un substrat anatomic obligatoriu, cu durata medie de 24 de ore. Socul spinal este considerat rezolvat in momentul in care reflexele situate sub nivelul traumatismului reincep sa functioneze (reflexul bulbo-cavernos). Tabloul clinic include:

  • Paralizia totala a muschilor cu hipotonie accentuata (tetra sau paraplegie flasca);
  • Abolirea reflexelor cutanate si osteotendinoase;
  • Anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate;
  • Atonie vezicala si rectala;
  • Tulburari neurovegetative: staza bronhopulmonara, ileus paralitic, hipotensiune pulmonara, disparitia secretiei sudorale;
  • Tulburari trofice manifestate prin aparitia precoce a escarelor.11

Socul spinal trebuie diferentiat de “socul neurogen”, care se refera la parametrii cardiovasculari. Socul neurogen este definit prin aparitia hipotensiunii arteriale asociata cu bradicardia, in cadrul unui traumatism medular.

Sindromul de leziune medulara completa este definit prin absenta functiilor motorii voluntare si a celor senzitive distal de nivelul injuriei, in prezenta reflexului bulbo-cavernos. Atata vreme cat acest reflex este absent, nu se poate face un diagnostic diferential corect intre socul spinal, ­care domina faza imediat postagresionala, considerata faza I si transectia medulara ca leziune anatomo-patologica.3

Evolutia sindromului de leziune medulara completa este infausta, iar prognosticul de recuperare functionala este aproape nul. Dupa o perioada variabila de timp se instaleaza faza a II-a, de automatism medular, in care centrii nervoasi medulari sublezionali incep sa functioneze autonom: reapar reflexele vezicale si rectale cu mictiune si defecatie automata, reflexele patologice in cadrul unei tetra sau paraplegii spastice. In aceasta faza bolnavul tinde sa se reabiliteze si daca este bine ingrijit intr-un centru de reabilitare, poate supravietui timp indelungat.3

Faza a III-a sau terminala, se instaleaza dupa un interval variabil. Se caracterizeaza prin disparitia progresiva a activitatii reflexe concomitent cu evolutia rapida a complicatiilor: casexia, infectia urinara trenanta, osteita secundara a escarelor calcaneene.3

Sindromul de leziune medulara incompleta se defineste prin persistenta unui grad functional mai mare sau mai mic, distal de nivelul injuriei.

90% din leziunile incomplete medulare se incadreaza in urmatoarele sindroame specifice, enumerate in ordinea frecventei:

1.Sindromul de supresie centromedulara (Schneider) - se caracterizeaza prin leziuni ale zonei centrale medulare, implicand substanta cenusie si alba, cu prezervarea functiilor periferice. Sunt afectate, de obicei, tracturile corticospinale si spinotalamice sacrate;3,10

2.Sindromul de compresiune medulara anterioara se caracterizeaza prin pierderea completa a functiei motorii, pierderea sensibilitatii termo-algice sub nivelul de actiune al traumatismului;3,9,10

3.Sindromul de compresiune medulara posterioara - este un sindrom rar, care consta in pierderea sensibilitatii proprioceptive constiente, vibratorii si tactila epicritica prin implicarea funiculului posterior;3,9

4.Sindromul Brow-Sequard - este consecinta unui traumatism care afecteaza unilateral maduva spinarii, realizand anatomic sau functional hemisectiunea dreapta sau stanga a maduvei;3,9,10

5.Sindromul de con medular - apare prin lezarea segmentului terminal al maduvei spinarii, proiectat in zona centrului traumatic al coloanei, corespunzator vertebrelor T11-L2. El poate asocia frecvent leziuni ale nervilor spinali adiacenti;3

6.Sindromul radicular - pune probleme de recunoastere a mecanismului de actiune pentru a stabili daca agentul traumatic a actionat in interiorul canalului vertebral sau la nivelul orificiilor intervertebrale. In functie de modul de actiune al traumatismului, de tipul de fractura, dislocatie sau leziune discala, paralizia radiculara poate fi izolata( ca in sindromul de “coada de cal”) sau combinata cu o leziune medulara situata la acelasi nivel (ca in leziunile coloanei cervicale).12

6.1.Investigatia radiologica

Examenul radiologic constituie investigatia paraclinica de rutina care documenteaza rezultatele examenului clinic. El precizeaza diagnosticul, urmareste evolutia fracturii pana la vindecare sau semnaleaza aparitia complicatiilor. Examinarea radiologica a coloanei vertebrale la un pacient care a suferit un accident poate fi limitata de starea generala a pacientului, de prezenta unui politraumatism sau de alterarea starii de constienta.

A. Radiografia standard si mielografia

Radiografia in doua incidente ramane a fi prima metoda in diagnosticul TVM. Pentru interpretarea corecta a radiografiilor este necesara cunoasterea anatomiei radiologice a coloanei vertebrale si arhitectonica vertebrala. Pe radiografiile standard, interpretate in context clinic se urmaresc:

Modificarea curburilor fiziologice pentru segmentul rahidian respectiv;

Aspectul retrozidului vertebral al regiunii date;

Forma fiecarei vertebre (corp, arc) si inaltimea spatiilor intervertebrale;

Alinierea apofizelor articulare si raportul dintre ele la nivelul fiecarui segment;

Distanta interpediculara;

Aprecierea prezentei instabilitatii la nivelul studiat.

Radiografiile direct marite (macroradiografiile) si sectiunile tomografice (in diverse planuri) pot suplimenta aportul examenului radiologic.13

Criteriile radiologice utilizate pentru fracturile cominutive sunt:

  • Scaderea inaltimii portiunii posterioare a corpului vertebral;
  • Fragmentarea corpului vertebral;
  • Retropulsarea fragmentelor osoase, ligamentare si discale in canalul rahidian;
  • Fractura arcului;
  • Marirea distantei interpediculare.

TVM pot beneficia de o explorare mielografica atunci cand sunt insotite de o

compresiune mielo-radiculara. Mielografia poate fi traditionala sau asociata de CT.

Conform datelor mielografice se studiaza permeabilitatea spatiilor subarahnoidiene, prezenta, caracterul si directia compresiunii sacului dural. In cazul blocajului incomplet al spatiilor subarahnoidiene, se evidentiaza defectul si ingustarea coloanei de contrast, de asemenea, deformarea acesteia. Conform amplasarii stalpului de contrast se poate aprecia directia comprimarii sacului dural: anterioara, posterioara, laterala sau combinata.14

Avantajele mielografiei in cadrul TVM sunt:

  • Vizualizarea compresiunii in plan sagital;
  • Elucidarea permeabilitatii spatiilor subarahnoidiene prin „stop contrast” sau comprimarea stalpului de contrast;

o      Localizarea compresiunii posttraumatice prin tesut moale (hematom, material

discal, ligament galben);

  • In plan frontal vizualizeaza traseul radacinilor nervoase;
  • Vizualizeaza leziunea sacului dural prin exteriorizarea substantei de contrast (in

cazul TVM penetrante).

Dezavantajele mielografiei sunt:

  • Este o metoda invaziva;
  • Prezinta risc de hipersensibilitate la preparatele iodate;

o      In caz de fracturi in sir studiaza compresiunea fracturii mai caudale si poate

necesita asocierea cu mielografia descendenta (in lipsa CT, RMN).



B. Explorarea computer tomografica (CT).

CT permite hotararea urmatoarelor probleme diagnostice in cadrul TVM:

Aprecierea caracterului leziunilor structurilor osoase ale vertebrei (corpul,

arcurile, apofizele);

  • Aprecierea geometriei canalului rahidian;

Determina prezenta deplasarilor vertebrale posttraumatice (subluxatii, luxatii,

Fracturi, luxatii);

  • Aprecierea stabilitatii coloanei vertebrale;
  • Diagnosticarea traumatismelor asociate cerebrale, toracice, abdominale

controlul decompresiunei sacului dural postoperator.

Odata ce nivelul fracturei a fost identificat, se apeleaza la CT pentru a evalua structurile osoase, integritatea coloanei medii, gradul stenozarii canalului rahidian precum si subluxatiile si fracturile articulatiilor zigapofizeale, lamelor. Depistarea a doua corpuri vertebrale pe un o sectiune indica prezenta unei fracturi-luxatii (insa e nevoie sa ne asiguram ca sectiunea e paralela platoului vertebral). CT s-a dovedit a fi valoroasa in aprecierea fracturilor cominutive ale portiunii craniodorsale a corpului vertebral, care sunt ecranate, de obicei, de pediculul vertebral si la radiografia de profil nu se vizualizeaza. Reconstructiile 3D de calitate buna sunt foarte utile si vizualizeaza patologia in ansamblu, in deosebi pentru fracturi - luxat4,15

Avantajele CT in cadrul TVM:

  • Vizualizare buna incepand cu tesuturile moi pana la cel osos;
  • Vizualizare perfecta a fragmentelor osoase retropulsate in canalul rahidian;
  • Vizualizeaza fracturile laminare greu de diagnosticat prin alta metoda;
  • Metoda este neinvaziva;
  • Scanarea este mai rapida decat RMN;
  • Nu prezinta contraindicat

Dezavantajele metodei sunt:

  • Studiaza numai nivele scanate;

o      Poseda sensibilitate scazuta pentru hematoamele epidurale, subdurale si compresiunea cu tesut moale (comparativ cu RMN).

C.Examenul prin Rezonanta Magneto-Nucleara (RMN)

RMN are rol complementar dupa CT in evaluarea diagnostica a TVM15 . RMN in cadrul TVM permite vizualizarea imagistica a medulei spinale si a caudei equina in diferite planuri si depistarea modificarilor morfologice posttraumatice. RMN determina cert compresiunea sacului dural nu numai prin fragmente osoase, dar si prin tesut moale: disc intervertebral, ligamente, hematoame.16

Aceasta metoda de asemenea permite evaluarea leziunilor traumatice a discurilor intervertebrale si a structurilor ligamentare. RMN e o metoda excelenta in aprecierea pozitiei aortei, ce e important pentru abordurile anterioare.17

Pe parcursul utilizarii tehnicii RMN s-au avut in vedere urmatoarelor indicatii:

  • SCIWORA (spinal cord injury without radiological abnormality);
  • Nivel diferit al fracturii si a deficitului neurologic;
  • Progresia deficitului neurologic;
  • Fracturi multiple (fig 11);
  • TVM cu deficit neurologic inexplicabil.

6.2.Imagistica normala a regiunilor coloanei medulare

A.Regiunea cervicala

La nivelul coloanei cervicale se delimiteaza doua etaje:

Unul superior care participa la formarea atlo-axoidian care participa la formarea jonctiunii cranio-cervicale;

Altul caudal subaxoidian.

Pentru explorarea segmentului atlo-axoidian este necesara efectuarea de radiografii in incidenta de fata transbucal si incidenta de profil.

In incidenta de profil examinam (fig.10):

Arcul anterior cu tuberculii posteriori ai atlasului;

Arcul posterior atloidian;

Odontoida;

Corpul axisului cu apofiza spinoasa;

Articulatia atlo-odontoidiana.4


Fig.10 Regiunea cervicala profil

In incidenta de fata se vizualizeaza ( fig.11):

Condilii occipitalului;

Articulatia occipito-atloidiana;

Apofizele transverse ale atlasului cu masele laterale;

Axisul cu corpul si odontoida;

Apofizele transverse ale axisului.4

Fig.10 Regiunea cervicala profil(sus)6

Fig. 11 Regiunea cervicala AP(jos)6

B.Regiunea toracala

Coloana vertebrala toracala se poate vedea pe radiografia de fata in functie de regimul utilizat pentru efectuarea radiografiei. Astfel, un regim normal nu permite decat vizualizarea primilor 3 sau 4 corpi vertebrali.

Cu cat radiografia este mai dura cu atat se pot vedea mai multi corpi vertebrali, chiar si cei toracali inferiori, pana la diafragm. Incidenta antero-posterioara (fig.12) este limitata ca posibilitati de analiza a corpilor vertebrali.4

Se vad bine corpul vertebral si procesul spinos in incidenta ortograda.

Se vad partial:

Procesele transverse care sunt partial acoperite de capul coastelor cu care se articuleaza;

Pediculii in incidenta ortograda, sumati cu corpul si numai cu vertebrele ce nu au pozitia modificata prin cifoza fiziologica.

Fig.12 Regiunea toracala AP6 

Fig. 13 Regiunea toracala profil6

Pe radiografia de profil se vad bine (fig.13):

  • Corpul vertebral cu spatiile intervertebrale;
  • Procesul spinos in incidenta longitudinala;
  • Pediculii vertebrali

Se vad partial:

  • Gaurile de conjugare, cele de partea de care s-a efectuat radiografia si numai cele a caror circumferinta cade perfect perpendicular pe raza centrala; 
  • Gaurile de partea opusa se proiecteaza concentric si numai pe vertebrele din centrul radiografiei;
  • Procesele transverse - nu pot fi separate de capetele coastelor.

C. Regiunea lombara

La nivelul coloanei vertebrale lombare gasim ca elemente particulare articulatiile:

  • Costo-vertebrale;
  • Costo-transverse

In principiu cele 2 incidente folosite pentru realizarea radiografiilor coloanei vertebrale permit:

1.Incidenta de fata permite examinarea (fig.14):

  • Contururilor corpilor vertebrali;
  • Pozitiei pediculilor vertebrali;
  • Apofizelor transverse;
  • Apofizelor spinoase.4

2.Incidenta de profil permite examinarea (fig.15):

  • Corpilor vertebrali;
  • Pediculilor;
  • Apofizelor spinoase;
  • Unor detalii ale articulatiilor mici;
  • Spatiilor intervertebrale;
  • Curburilor coloanei vertebrale.4

Fig. 14 Regiunea lombara AP6

Examenul radiologic standard al coloanei vertebrale poate evidentia:

Prezenta de eroziuni corporeale sau pediculare;

Existenta unor tasari vertebrale;

Largirea diametrului anteroposterior sau interpedicular;

Existenta anomaliilor congenitale;

Fracturi vertebrale

Fig. 15 Regiunea lombara profil6

7.Complicatii si evolutie

A. Complicatiile imediate - constituie apanajul traumatismelor instabile. Cele mai importante complicatii imediate sunt considerate cele neurologice, consecinta deplasarilor majore, initiale sau secundare, care distorsioneaza canalul vertebral. Alte complicatii imediate apar in functie de localizarea si tipul mecanismului patogenic:

Leziuni viscerale: faringiene, laringiene, esofagienie;

Leziuni vasculare ale vaselor prevertebrale;

Leziunile musculaturii paravertebrale;

Hematomul retroperitoneal cu ileus paralitic;

Fractura deschisa.

B. Complicatiile tardive imbraca o paleta foarte larga de manifestari patologice. Data fiind structura preponderant spongioasa(65%) a vertebrei, consolidarea in 2-3 luni este regula. Pseudoartrozele se intalnesc rar: in fracturile dintelui, proceselor spinoase sau transverse. In schimb calusul obtinut conduce rareori la o restituire integrala a anatomiei vertebrale. Cifoscolioza posttraumatica este considerata ca una dintre cele mai frecvente complicatii tardive, fiind integrate in notiunea de calus vicios.

C.Evolutie

Evolutia leziunilor traumatice ale coloanei vertebrale este strict dependena de gradul de afectare a elementelor nervoase incluse in zona lezata (maduva spinarii, radacini nervoase, coada de cal).

Leziunile cervicale complete care implica transectiunea medulara determina o tetraplegie cu tulburari de sensibilitate, sfincteriene si vegetative definitiva si irecuperabila.

Leziunile coloanei toracale cu transectiune medulara determina paraplegie, tulburari sfincteriene, anestezie cu 1-2 nivele diferenta de nivelul lezional si tulburari vegetative definitive.

Leziunile definitive radiculare determina deficit motor, senzitiv si vegetativ in teritoriul inervat de radacina respectiva.

Leziunile cozii de cal produc tulburari de sensibilitate, sfincteriene si troficitate in regiunea perineului.

Leziunile partiale care implica contuzia centro-medulara, contuzia medulara, compresiunile medulare post-traumatice se remit partial in urma interventiei chirurgicale decompresive si a tratamentului medicamentos adecvat.

Comotia medulara este o leziune complet reversibila.

Fracturile de coloana nestabilizate chirurgical risca sa produca suferinta neurologica in timp, precum si deformari ale coloanei vertebrale care se regasesc descrise in sindromul CUMMEL-VERNEUEIL.

8.Traumatismele coloanei cervicale -clasificare, principii de tratament

La nivelul coloanei cervicale exista doua zone frecvent implicate in traumatisme, respectiv C1-C2 si C5-C7, cele doua zone fiind de altfel considerate si centre traumatice. Ele se suprapun peste zonele de tranzitie ale coloanei.

10% dintre aceste traumatisme nu pot fi puse in evidenta din punct de vedere radiologic iar 40% din traumatismele cervicale prezinta complicatii neurologice.

Mult timp a fost utilizata clasificarea lui Böhler:

Fracturi ale arcului anterior;

Fracturi ale arcului posterior si proceselor;

Luxatii antero-posterioare si laterale;

Luxatii fracturi;

Leziuni ale partilor moi.1

In prezent sunt folosite clasificari generale, in care leziunea anatomo-patologica este legata direct de mecanismul de producere:

I. Traumatismele prin mecanisme de flexie :

-Leziunea complexului ligamentar posterior;

-Dislocatia unilaterala sau fractura-dislocatie;

-Dislocatia bilaterala .

Traumatismele prin mecanisme de compresie :

-Fractura prin cuneiformizarea anterioara a corpului vertebral;

-Fractura prin explozie a corpului vertebral.

ITraumatisme prin mecanisme de extensie :

-Dislocatie prin hiperextensie;

-Fractura arcului vertebral(pediculilor).

IV.Fracturi izolate

Traumatisme cervicale frecvent intalnite la nivel C1-C2

  • Fracturile atlasului;
  • Ruptura izolata a ligamentului transvers;
  • Subluxatia rotatorie C1-C2;
  • Fractura traumatica a istmului axisului.

Traumatismele coloanei cervicale inferioare:

  • Prin mecanisme de flexie:
    • Leziunea complexului ligamentar posterior;
    • Dislocatia zygapofizara unilaterala;
    • Dislocatia zygapofizara bilaterala.
  • Prin mecanisme de compresie:

o      Fracturile corpului vertebral.

  • Prin mecanisme de hiperextensie:

o      Whiplash.

  • Fracturi izolate:

o      Fractura “lucratorului cu lopata”.

In cadrul traumatismelor coloanei cervicale un rol foarte important il are si aprecierea instabilitatii lezionale.

Instabilitatea a fost definita ca pierderea posibilitatilor coloanei vertebrale de a mentine raporturile intervertebrale normale la solicitari fiziologice, conducand la aparitia durerilor, deformarilor sau complicatiilor neurologice.

Traumatismele produc un sindrom de instabilitate acuta prin distrugerea elementelor osoase si ligamentare din structura segmentului de miscare.

Structurile stabilizatoare ale coloanei cervicale pot di grupate in doua mari categorii:

v    A.Anterioare: - sunt in general situate la nivelul coloanei corpurilor vertebrale. Ele sunt reprezentate de ligamentul longitudinal posterior si de toate structurile situate anterior de el: discul intervertebral si ligamentul longitudinal anterior. Prin structura tipica a vertebrei cervicale se adauga si cele doua ligamente intertransversale.1

v    B.Posterioare: - corespund coloanei arcurilor vertebrale, fiind reprezentate de ligamentul nucal(corespunzand ligamentelor supra si interspinos), ligamentele galbene si sistemele capsulare ale articulatiilor zygapofizare(complexul capsulo-ligamentar posterior Holdsworth).1

Principiile de tratament ale traumatismelor coloanei cervicale se ghideaza dupa urmatoarele obiective:

Realinierea coloanei vertebrale;

Obtinerea si mentinearea stabilitatii spinale;

Prevenirea agravarii leziunilor neurologice;

Imbunatatirea recuperarii neurologice;

Obtinerea unei recuperari functionale precoce.1

A. Tratamentul conservator

Marea majoritate a traumatismelor coloanei cervicale pot fi tratate conservator prin imobilizare in pozitie neutra cu diverse tipuri de orteze cervicale pentru 8-12 saptamani. Tratamentul conservator se adreseaza leziunilor stabile, fara complicatii neurologice, care imobilizate in orteze rigide sau halou pentru 8-12 saptamani, evolueaza spre o vindecare de calitate, cu o coloana nedureroasa, stabila, fara deformari reziduale.

Din aceste leziuni fac parte fracturile prin compresie ale corpului vertebral, fracturile fara deplasarea lamelor, maselor laterale si proceselor spinoase.

Dintre luxatii, dislocatiile unilaterale, care s-au redus prin tractiune, se pot vindeca prin imobilizare in halou - veste timp de 8-12 saptamani.

Dintre entorse, toate traumatismele minore ale partilor moi de grad I - II se vindeca prin imobilizare in guler cervical pentru 3-6 saptamani.18

B. Tratamentul chirurgical

Reprezinta tratamentul de electie pentru leziunile instabile ale coloanei cervicale, cu sau fara complicatii neurologice. In general, pentru stabilizarea leziunilor este necesara reducerea sangeranda asociata cu fixarea interna(ORIF). Aceasta se obtine prin abord anterior sau posterior(mai frecvent), utilizand stabilizare cu sarma si artrodeza cu grefon iliac. Pacientul este imobilizat in orteza cervicala, obtinandu-se vindecarea in 8-12 saptamani.19

In situatiile in care exista complicatii neurologice(compresiune medulara sau radiculara prin fragment osos sau material discal) se impune decompresiunea anterioara cu artrodeza somatica urmata sau precedata de stabilizarea posterioara(abord dublu).

Aceasta tactica realizeaza recuperari evidente la pacientii cu leziuni medulare complete sau partiale.

In prima faza a analizei traumatismelor coloanei vertebrale se vor urmari modificarile radiologice elementare articulare.

Modificarile radiologice elementare ale suprafetelor articulare sunt modificari de tip distructiv sau modificari de tip constructiv osos.

Modificarile de spatiu articular sunt modificari ale ale mansonului cartilaginos de la periferia capetelor articulare si ale spatiului minim dintre ele.4

Modificarile de spatiu articular se pot clasifica in: Modificari de inaltime;

Modificari de forma;

Modificari de transparenta.

Fig.16 Traumatism cervical6


In figurile 16 si 17 se pot observa:



Fractura de proces spinos in incidenta laterala;

Invazia tesutului moale;

Din schema alaturata se poate observa linia de fractura si alunecare inspre posterior si inferior a fragmentului de proces spinos rupt

Fig. 17 Traumatism cervical6

Din punct de vedere al modificarilor osoase se urmaresc urmatoarele aspecte:

  • Modificari de tesuturi moi;
  • Modificari  de forma ale osului;
  • Modificari de dimensiune ale osului;
  • Modificari de contur al osului;
  • Modificari de pozitie si ax ale osului;
  • Modificari de structura ale osului.4

In figura alaturata (fig.18)si desenul inferior (fig.19) se pot observa:

Alunecare prevertebrala anterioara asociata cu ruperea ligamentului longitudinal anterior;
Fragment de fractura din portiunea anterioara a corpului vertebral;

Subluxatie posterioara a portiunii posterioare a corpului vertebral cu invazia canalului medular ;

Fig.18 Traumatism cervical6

Compresie vertebrala datorata alunecarii corpului

vertebral; 

Fractura a procesului spinal;

De asemenea se poate observa invazia tesutului moale anterior;

Din schita alaturata putem deduce in ce fel aceasta fractura a actionat asupra maduvei spinarii, actiune datorata fracturii atat anterioare cat si posterioare.

Fig. 19 Traumatism cervical6

In figura 20 se poate observa:

Invazia anterioara a tesutului moale;

Smulgere a portiunii antero-inferioare a vertebrei C2 asociata cu ruptura ligamentului longitudinal anterior;

Dislocare anterioara a corpului vertebral C2;

Fractura bilaterala a partilor interarticulare C2;

Pastrarea relativa a structurii coloanei vertebrale.

Fig. 20 Traumatism cervical6

De asemenea din schita alaturata (fig.21) se poate observa ca alunecarea inspre anterior a corpului vertebral C2 poate duce la o modificare a dispozitie maduvei spinarii care sa aiba ca efect instaurarea unei afectiuni neurologice.

Fig. 21 Traumatism cervical6

9.Traumatismele coloanei toraco-lombare -clasificare,principii de tratament

Coloana toraco-lombara functioneaza dupa principii diferite ii comparatie cu coloana cervicala, si acest lucru se reflecta asupra patologiei ei trumatice. Regiunea toracala a coloanei vertebrale formeaza o cifoza relativ rigida de 15-49°, in timp ce regiunea lombara are o conformatie lordotica mobila, mai mica de 60°. Anatomic si biomecanic, se pot defini 3 regiuni:

Toracica T1-T10;

Jonctiuni tranzitionala toraco-lombara T10-L1;

Lombara L1-S1.

Jonctiunea toraco-lombara apare ca o regiune cu un risc traumatic crescut. Pozitia ei o face sa fie situata la baza segmentului toracic rigid cu o mare rezistenta la deplasarile antero-posterioare. Acest segment actioneaza ca o parghie lunga, amplificand fortele jonctiunTrecerea brusca de la un sector rigid la unul mobil face ca aceasta regiune sa devina vulnerabila.1

A. Clasificare

Din punct de vedere al mecanismului de producere sunt descrise cinci tipuri de mecanisme de actiune:

Flexia pura, prin care sunt produse fracturile stabile prin compresie, cu tasare anterioara;

Flexia asociata cu rotatia, produce fracturi-dislocatii extrem de instabile;

Extensia produce leziuni discoligamentare anterioare;

Compresia verticala produce fractura corpului vertebral cu pierderea concentrica

a inaltimii;

Forfecarea produce translatiile intervertebrale cu distorsiunea canalului medular.

Sistematizarea traumatismelor vertebrale prin analiza mecanismului a dus la imbunatatirea intelegerii fiziopatologiei lezionale. In 1983 Danis propune conceptul celor 3 coloane. El considera ca stabilitatea coloanei toraco-lombare este dependenta de integritatea urmatoarelor coloane osteoligamentare:

v    a).Coloana anterioara - formata de 2/3 anterioare ale corpului vertebral cu ligamentul longitudinal anterior si segmentele corespunzatoare ale inelului fibros si nucleului pulpos;

v    b).Coloana mijlocie - formata din ligamentul longitudinal posterior, 1/3 posterioara a corpului vertebral si segmentele corespunzatoare ale inelului fibros si nucleului pulpos discal;

v    c).Coloana posterioara - formata din ligamentele supraspinos si interspinos, ligamentele galbene, ligamentele capsulare zygapofizare cu elementele osoase ale arcului vertebral si procese spinoase, lamine, pedicul si procese articulare.20

In tipul :

v    a). A - se incadreaza toate deformarilor specifice corpului vertebral, generate prin compresia axiala si flexie. Aici se incadreaza urmatoarele tipuri de fracturi:

A1 grupeaza tipurile de fracturi prin impactare(tasare);

A2 grupeaza fracturile prin separare;

A3 grupeaza fracturile prin explozie.

v    b). B - se incadreaza leziunile produse prin actiunea unui mecanism de distractie care actioneaza perpendicular pe structurile discoligamentare sau osoase ale coloanelor anterioara sau posterioara in timpul hiperflexiei sau hiperextensiei. Leziunile posterioare se combina frecvent cu leziunile prin compresie ale corpului vertebral. Aici se incadreaza urmatoarele explicatii posibile:

B1 grupeaza leziuni dorsale ale articulatei zygapofizare sau proceselor articulare prin mecanism de flexie-distractie;

B2 grupeaza leziunile dorsale ale arcului vertebral prin mecanism de flexie-distractie;

B3 grupeaza leziunile anterioare ale discului prin mecanism de hiperextensie.

v    c). C - sunt generate prin actiunea unui mecanism de torsiune fata de axul lung al coloanei vertebrale. Ele cuprind leziuni ale coloanei anterioare si posterioare in care este implicat un mecanism de rotatie. Putem distinge urmatoare tipuri de fracturi:

C1 grupeaza fracturi de tip A asociate cu mecanism de rotatie;

C2 grupeaza fracturi de tip B asociate cu mecanism de rotatie;

C3 grupeaza fracturile prin forfecare cu componenta rotationala.

B. Tratamentul leziunilor stabile

Prin definitie o leziune stabila nu evolueaza cu o deformare spinala ulterioara si nici nu dezvolta o complicatie neurologica tardiva. Marea majoritate a leziunilor stabile nu reprezinta deficit neurologic. In categoria leziunilor stabile ale coloanei toraco-lombare pot fi incluse:

o      a).-Fracturile prin compresie verticala stabila(prin explozie) in care exista doar o usoara deplasare centrifuga a fragmentelor, cu integritatea complexului ligamentar posterior(coloanei posterioare);

o      b).-Fracturile prin flexie-compresie, in care tasarea anterioara a corpului vertebral este mai mica de 50%, ceea ce presupune un complex posterior suficient de intact pentru a asigura o stabilitate lezionala;

o      c).-Fracturile parcelare si leziunile ligamentare constituie un grup lezional care nu pune in pericol stabilitatea coloanei vertebrale. O fractura a unui proces transvers sau o leziune a ligamentului intertransvers cu musculatura paravertebrala adiacenta sunt echivalente functional. O avulsie a procesului spinos sau o ruptura a ligamentului interspinos creeaza acelasi deficit functional al complexului ligamentar posterior, dar segmentul vertebral ramane stabil.

Fracturile stabile reclama rareori tratament chirugical in conditiile in care nu exista o complicatie neurologica. Principiile tratamentului conservator sunt reprezentate de o faza initiala de repaus la pat, urmata de mobilizare sub protectia unui corset gipsat sau a unei orteze. Deseori cele 2 faze se suprapun.1

Eficienta tratamentului prin repaus la pat cu suport tare este consecinta sustragerii coloanei vertebrale de la actiunea fortei gravitationale, echivalenta cu incarcarea in compresie. In fracturile produse printr-un mecanism de compresiune, repausul in decubit dorsal micsoreaza forta deformatoare si previne deformarile ulterioare in perioada de vindecare.1

Se considera ca leziunile toracice stabile T1-T6 trebuiesc imobilizate in orteza sau corset occipito-cervico-toracic(OCT) pentru neutralizarea fortelor de torsiune transmise de extremitatea cefalica, iar vindecarea este de asteptat in cursul a 6-12 saptamani. Leziunile stabile T7-L5 trebuie imobilizate in orteze sau corsete toraco-lombare sacrate (TLS), cu un interval de vindecare de 8-16 saptamani.

C. Locul tratamentului chirurgical in traumatismele coloanei vertebrale

Indicatiile tratamentului chirurgical in traumatismele coloanei toraco-lombare decurg din:

  • Existenta deficitului neurologic;
  • Existenta unei instabilitati osoase sau ligamentare;
  • Combinatiile celor 2. Din acest ultim punct de vedere, sunt recunoscute:

o        Fracturi stabile fara deficit neurologic. Acestea fac obiectul tratamentului conservator;

o        Fracturile instabile fara deficit neurologic. Aceste fracturi sunt disputate de ambele tipuri de tratament;

o        Fracturile stabile cu deficit neurologic progresiv dupa un interval liber de simptome - reprezinta o indicatie chirurgicala absoluta;

o        Fracturi instabile cu deficit neurologic progresiv - constituie una dintre cele mai clare indicatii de tratament chirurgical;

o        Fracturi instabile cu sindrom incomplet de sectiune medulara ce include paralizia motorie completa cu functie senzitiva partial pastrata - reprezinta o indicatie chirurgicala clara;

o        Fracturi asociate cu leziuni radiculare.21

In principiu, se poate afirma ca leziunea medulara sau radiculara reprezinta o indicatie absoluta in ierarhia tratamentului chirurgical.

Tratamentul chirugical vizeaza urmatoarele scopuri:

Limitarea complicatiilor neurologice sau impiedicarea aparitiei lor prin decompresia structurilor neurologice si prin stabilizarea coloanei vertebrale;

Recuperarea pe cat posibil a anatomiei si biomecanicii prelezionale a segmentului afectat sau prin fixarea in artrodeza definitiva a unui numar minim posibil de segmente;

Mobilizarea precoce si ingrijirile postoperatorii cu recuperarea rapida a bolnavului.

Tratamentul chirurgical precoce propune neutralizarea de urgenta a oricarei compresiuni medulare sau radiculare. Indicatii absolute:

    • Deficit neurologic rapid progresiv;

o      Paraplegia fara leziune osoasa cu bloc complet subarahnoidian pus in evidenta prin mielografie, ceea ce sugereaza un prolaps posstaumatic al discului intervertebral.

In figura 22 se poate observa coloana vertebrala lombara in incidenta antero-posterioara, respectiv laterala.

Pe imaginea antero-posterioara se pot observa modificari la nivelul vertebrei L5 fara a se putea preciza natura acestora.

Pe incidenta de profil se observa modificari de forma si pozitie a vertebrei L5. Astfel, corpul vertebral L5 este subtiat anterior. Dimensiunea spatului intervertebral este mult marita fata de vertebrele superioare.

De asemenea se poate observa un fragment osos anterior si superior de corpul vertebral, precum si linia de fractura.

Fig. 22 Traumatism lombar6


Imaginea CT alaturata (fig.23) sublineaza si mai bine modificarile observate pe radiografiile standard. Se poate observa de asemenea modificarea de structura a corpului vertebral L5 care a ajuns sa aiba o concavitate accentuata in portiunea superioara.

Fig. 23 Reconstructie CT traumatism lombar6

10.Traumatismele sacrului-clasificare, principii de tratament

Osul sacru formeaza peretele posterior al pelvisului (fig.24) in zona centrala si reprezinta, in acelasitimp , primul segment rigid al coloanei vertebrale , cu rol in distrubutia greutattii corpului spre centura pelvina.2

Fracturile sacrului reprezinta in jur de 1% din toate fracturile coloanei vertebrale. Datorita acestei duble functii, o fractura a osului sacru (fig.25) poate fi inclusa in patologia inelului pelvin precum si in patologia neurologica.

Fracturile sacrului scapa frecvent nediagnosticate.

Ele sunt produse prin traumatisme de inalta energie.

Diagnosticul se poate pune clinic, prin :

aprecierea unei deplasari grosiere a peretelui posterior al bazinului,

a unei instabilitati de bazin pronuntata Fig.24.Vedere asupra pelvisului6

prin evidentierea la tactul rectal a unei sangerari

interne masive.

Confirmarea radiologica se obtine cu ajutorul unei radiografii standard antero-posterioara de bazin sau / si cu o radiografie de coloana lombo-sacrata.

A. Clasificare

Danis a elaborat o clasificare clinico-radiologica simpla, pe 3 zone cu posibilitatea unei explorari prognostice fata de leziunile neurologice

Fracturile partilor laterale a sacrului(translare) de obicei cu traiect vertical, asociate sau nu cu o leziune sacro-iliaca, prezinta de obicei patologie radiculara in proportie de 5,9%.

Fracturile regiunii gaurilor sacrate delimitata intre doua planuri parasagitale care coboara vertical, medial si lateral de procesele articulare superioare ale vertebrei S1, si prezinta patologie radiculara in procent de 28%.

Fracturile canalului sacrat(zona centrala cuprinsa  Fig. 25 Osul sacru6

intre cele doua planuri parasagitale mediale), asociaza patologie radiculara in proportie de 87%.

B. Tratament

1.Tratamentul conservator al fracturilor de sacru se refera la fracturile stabile fara complicatii neurologice. El consta in imobilizarea prin repaus la pat timp de 8-12 saptamani, asociat sau nu cu un aparat gipsat pelvi - femural.

Cele mai frecvente complicatii ale tratamentului conservator sunt:

  • Imposibilitatea repozitiei fragmentelor(posibil calus vicios);
  • Nursingul dificil al pacientului;
  • Timp de imobilizare prelungit;
  • Paralizii tardive prin inglobarea radacinilor nervilor spinali in calus.

2.Tratamentul chirugical vizeaza fracturile instabile, cu complicatii neurologice ale sacrului si fracturile deschise. Complicatiile neurologice imediate sunt reprezentate de paraliziile radiculare prin compresiunea determinata de fragmentele osoase sau prin distorsiunea canalului sacral. Complicatiile tardive sunt produse prin compresiunea data de calus.


Pentru identificarea fracturilor sacrale incidenta postero-anterioara este mult mai folositoare decat incidenta laterala. Pe aceasta radiografie de profil (fig.26) se poate observa faptul ca la nivelul superior al sacrului exista o linie de fractura (semnalizata prin sageata rosie).4

Fracturile de sacru sunt destul de greu identificabile pe radiografiile standard. Se intampla foarte des ca fracturile de sacru sa survina si in contextul unui traumatism general la nivelul bazinului.4

Fig. 26 Traumatism sacral6

11.Traumatismele coccisului-clasificare, principii de tratament

Datorita pozitiei coccisului (fig.27) in anatomia coloanei vertebrale(terminala si superficiala) si faptului ca este structura posterioara in cadrul peretelui pelvin majoritatea fracturilor de coccis apar prin mecanism direct:

-cadere pe coccis

-lovitura ofensatoare cu piciorul

In urma acestor mecanisme de producere, localizarea de electie a fracturilor este la nivelul vertebrelor coccigiene superioare , astfel incat fragmentul inferior se deplaseaza anterior datorita actiunii exercitate de muschii ridicatori anali.

Diagnosticul are la baza simptomatologia si semnele tipic dureroase, accentuata la palpare si la mobilizarea membrelor, exacerbata in pozitia sezanda pe plan tare.

Durerile se accentueaza la defecatie si tuse , datorita cresterii presiunii intraabdominale.

Tuseul rectal este dureros si permite controlul focarului de fractura.

Radiografia postero-anterioara si in special incidenta

laterala a coloanei sacro-coccigiene confirma diagnosticul si

precizeaza topografia fractur Fig. 27 Coccisul6

Tratamentul conservator consta in repausul la pat tare timp de 10-14 zile, pana la remisia fazei dureroase.

Tratamentul chirurgical se refera numai la fracturile cu deplasare mare sau la pseudoartrozele dureroase, generatoare de coccigodinie. Se practica ablatia segmentului inferior, cu rezultate bune.




loading...





Politica de confidentialitate

.com Copyright © 2019 - Toate drepturile rezervate.
Toate documentele au caracter informativ cu scop educational.


Proiecte

vezi toate proiectele
 PROIECT DE LECTIE Clasa: I Matematica - Adunarea si scaderea numerelor naturale de la 0 la 30, fara trecere peste ordin
 Proiect didactic Grupa: mijlocie - Consolidarea mersului in echilibru pe o linie trasata pe sol (30 cm)
 Redresor electronic automat pentru incarcarea bateriilor auto - proiect atestat
 Proiectarea instalatiilor de alimentare ale motoarelor cu aprindere prin scanteie cu carburator

Lucrari de diploma

vezi toate lucrarile de diploma
 Lucrare de diploma - eritrodermia psoriazica
 ACTIUNEA DIPLOMATICA A ROMANIEI LA CONFERINTA DE PACE DE LA PARIS (1946-1947)
 Proiect diploma Finante Banci - REALIZAREA INSPECTIEI FISCALE LA O SOCIETATE COMERCIALA
 Lucrare de diploma managementul firmei “diagnosticul si evaluarea firmei”

Lucrari licenta

vezi toate lucrarile de licenta
 CONTABILITATEA FINANCIARA TESTE GRILA LICENTA
 LUCRARE DE LICENTA - FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT
 Lucrare de licenta stiintele naturii siecologie - 'surse de poluare a clisurii dunarii”
 LUCRARE DE LICENTA - Gestiunea stocurilor de materii prime si materiale

Lucrari doctorat

vezi toate lucrarile de doctorat
 Doctorat - Modele dinamice de simulare ale accidentelor rutiere produse intre autovehicul si pieton
 Diagnosticul ecografic in unele afectiuni gastroduodenale si hepatobiliare la animalele de companie - TEZA DE DOCTORAT
 LUCRARE DE DOCTORAT ZOOTEHNIE - AMELIORARE - Estimarea valorii economice a caracterelor din obiectivul ameliorarii intr-o linie materna de porcine

Proiecte de atestat

vezi toate proiectele de atestat
 Proiect atestat informatica- Tehnician operator tehnica de calcul - Unitati de Stocare
 LUCRARE DE ATESTAT ELECTRONIST - TEHNICA DE CALCUL - Placa de baza
 ATESTAT PROFESIONAL LA INFORMATICA - programare FoxPro for Windows
 Proiect atestat tehnician in turism - carnaval la venezia




TESTE DE EFORT CARDIO- RESPIRATORII
Guturaiul (Coriza) - tratament cu plante
Dermatomicoza - trateaza cu plante
Clasificarea deficientelor vizuale
METHEMOGLOBINEMIILE
Tromboflebita - tratament cu plante medicinale
INSUFICIENTA MITRALA (IM)
Patologia anexelor fetale, Distocia anexelor ovulare


Termeni si conditii
Contact
Creeaza si tu