Tratamentul in hernie de disc lombara

Tratamentul in hernie de disc lombara

I. Stadiul acut

Contraindicatie pentru tratamentul conservator

A. HDL cu indicatie operatorie certa

HDL cu sindrom radicular de tip "intrerupere a conductibilitati nervoase" cu paralizie distala,

- HDL cu deficit motor radicular de tip pareza, dar instalat recent( de 1-7 zile),

B. HDL cu indicatie operatorie la limita

HDL cu debut acut, recent, cu dureri intense si cu grave modificari de statica vertebrala: cu cifoscolioze lombare mari; pot fi internati pentru o durata mica pentru un tratament de proba sau vor fi indrumati de la inceput catre neurochirurgie.

Etapele tratamentului in puseul acut

In stadiul acut conduita terapeutica are doua etape: etapa I-a e crutare(sau de maxima protectie) ce dureaza 9-10 zile si etapa a II-a de tratament si initierea programului de recuperare.

A. Tratamentul in etapa de crutare

Obiectivele de tratament

combaterea durerilor si inflamatiei,

relaxarea generala nervoasa si musculara,

combaterea hipersimpaticotoniei,

protectie radiculara.

Metodologia de tratament

1- Repaus total la pat pe plan nedoformabil, in postura de suprarepaus lombar (postura Fowler pentru decubit dorsal, pozitie cocos de pusca" pentru decubit lateral, sau orice alta postura adoptata de bonlav, care nu-i provoaca dureri sau nu determina lordozarea coloanei lombare in pat.

Imprimarea posturii lombare delordozanta se realizeaza cel mai usor asezand bolnavul in decubit dorsal, pe un plan dur, nedeformabil, cu gambele flectate la 90 plasand sub ele un sul din paturi sau o cutie de carton. Acest repaus postural este obligatoriu pe toata durata evolutiei puseului ecut. Fara acest repaus tratamentul medicamentos si cel fizical are sanse mici de a fi eficient. Postura in decubit dorsal se va alterna cu postura in decubit lateral cu genunchii flecatati( pozitia de "cocos de pusca

Pentru inducerea unei predominente a vagotoniei se recomanda asezarea intermitenta a bolnavului in decubit ventral cu o perna tare sub abdomen cu scopul de a realize o presiune crescuta asupra plexului solar sau, o alta tehnica, cu bolnavul asezat in decubit dorsal se apasa manual, intermitent, in epigastru. Sedarea hipersimpaticotoniei se poate realize si printr-un masaj sedativ prelungit al musculaturii paravertebrale dorso-lombare( datorita interventiei mecanismelor de actiune a reflexelor specifice zonelor Head).

2. Tratamentul medicamentos

- Tratament antialgic: se va selectiona cel mai eficient tratament adecvat starii clinice: de la opiacee la Paracetamol; cele mai multe cazuri beneficieza de Tramadol( si variantele sale), Piafen, Tador .

- Tratament antiinfamator: Corticoterapie( conform metodologiei expusa in cayul HD cervicala) cu asocierea concomitenta a AINS, asigurand totodata protectie gastrica cu dieta si medicatie adecvata).

- Tratament sedativ general si simpaticolitic: Diazepam, Extraveral, Distonocalm, Ergoceps( sau alte produse pe baza de D.H.Ergotoxina),

- Tratament decontracturant muscular: Mydocalm, Lirica, Baclofen.

- Tratament vasculotrop: Pentoxifilin, Pentoxi-retard.

- Tratament neurotrop: Milgamma.

3. Tratament fizical

Se recomanda aplicarea procedurilor fizicale la patul bolnavului, dar daca pentru efectuarea acestora bolnavului trebuie deplasat intr-o locatie ce presupune un drum mai lung, este mai bine sa se renunte la aceste proceduri.

A-   Masajul: de tip sedativ, se aplica asupra musculaturii paravertabrale( nu numai lombar) si pe un membru inferior afectat de dureri

B-    Electroterapie:

curenti de joasa frecventa

diadinamic: cu formula antialgica, se aplica pe coloana lombara, fie transversal fie longitudinal pe musculatura paralombara) sau se abordeaza traiectul dureros

radicular din membru inferior prin aplicatii succesive( intr-o sedinta sau mai multe), cu formula antialgica, dar distanta dintre electrozi sa nu fie mai mare de 20-25 cm,

galvanic: aplicatii lombare: transversale sau longitudinale(paralombar pentru  

efectul decontracturant, pe musculatura contractata). Aplicatiile longitudinale, pentru efectele antialgice, vasculo-trofice si neuritrofice, de tip: lombo-plantar sau aplicatii transversale cu electrozi lungi aplicati longitudinal pe coapsa( cu un electrod pe fata anterioara si un alt electrod pe fata posterioara) sau pe gamba pentru efectul antialgic( se recomanda intensitatea de 20 mA timp de 20-30 min., cu electrozi cat mai lungi),

alte forme de curenti de joasa frecventa: TENS, curent Trabert, usor de aplicat

mai ales pe coloana lombara,

current de medie frecventa: aplicatie lombara transversala cu formula antialgica, 20-30 min.

B- Tratamentul in etapa a II-a

Obiective terapeutice

Se mentin obiectivele din etapa I-a la care se adauga:

relaxarea musculaturii paralombare,

ameliorarea staticii si dinamicii coloanei lombare,

initierea recuperarii eventualelor deficite musculare radiculare distale.

Metodologia de tratament

Tratament medicamentos

Se continua tratamentul antialgic, se administreaza AINS, se continua medicatia decontracturanta musculara si cea vasculo- si neurotrotropa, pana la obtinerea unor ameliorari clinice semnificative si stabile.

Tratamentul fizical

Hidrotermoterapie moderata, cu bai generale de namol, la 36,5 C-37°C-20 min,

Electroterapie: se continua procedurile din etapa I-a, la care se poate asocia:

- diadinamici: cu efecte antialgice si excito-motor(de ex. RS: 4 min+ 4min

continuat cu PS: 4min+ 4min., prin schimbarea polilor) pe musculatura gambei, daca au aparut deficiente functionale musculare sau se apeleaza la curenti excitomotori de tip: trapezoidali sau exponentiali,

curenti de inalta frecventa (diatermia) ca fi folosita cu prudenta pentru evitarea

unor congestii la nivel lombar,

ultrasunetele: 0,8W/cm²:4-6 min. pe musculature lombara contracturata sau pe

zone dureroase limitate,

MDF:-de tip sedativ: 20min. - in cayul bolnavilor cu o reactivitate nervoasa

foarte crescuta,

Masajul -de tip sedativ: pe musculatura paravertebrala si pe membrul inferior

afectat de durerile radiculare,

- de tip trofic: pe musculatura membrelor superioare si a membrului inferior sanatos (pentru a preveni instalarea atrofierilor musculare de inactivitate).

- Kinetoterapie inviduala: se aplica exercitiile din faza I-a si II-a programului Williams( pentru initierea mobilizarilor coloanei lombare, pentru relaxarea musculaturii paralombare), la care se adauga exercitiile specifice pozitiilor finale din diagonalele pentru flexie si pentru extensie ale tehnici Kabat, pentru combaterea contracturii musculaturii paralombare. Prezenta unor pareze musculare( mai frecvent sunt afectati: m. gambier anterior, m. triceps sural, m. cvadriceps): se indica exercitii active cu rezistenta manuala progresiva pentru tonifierea muschiului deficitar si exercitii de asuplizare precum si posturi de repaus pentru combaterea instalarii retracturii tendonului achilian.

- Kinetoterapia pentru membrele superioare si membrul inferior sanatos: exercitii active cu rezistenta.

- Exercitii de gimnastica respiatorie.

Observatii si recomandari:

Dupa 3 saptamani de tratament conservator se va efectua un bilant de etapa dupa care se va aprecia evolutia afectiunii: evolutia pozitiva recomanda continuarea tratamentului conservator; daca evolutia este negativa: se recomanda interventia neurochirurgicala. Doar in cazuri particulare(refuzul interventiei sau eventuale contraindicatii de interventie) se poate relua tratamentul conform protocolului pentru stadiul acut-etapa a II-a pentru o durata de inca 2 saptamani, dupa care un nou bilant clinic va decide: interventia chirurgicala absoluta in cazul esecului tratamentului conservator, sau daca evolutia a fost favorabila se justifica inceperea unei noi etape de tratament conform protocolului pentru stadiul subacut al afectiunii.

II. Stadiu subacut

Obiective de tratament

combaterea durerilor si a inflamatiei restante,

combaterea contracturii musculare lombare,

recuperarea turburarilor de statica si de dinamica lombara,

recuperarea eventualelor deficiente functionale musculare radiculare distale.

Medotologia de tratament

Tratament medicamentos: daca este necesar se va continua administrarea tratamentului antialgic( cu doze si ritm adaptate cazului clinic) si tratament antiinflamator cu AINS(daca este necesar).

Tratament fizical

A. Termoterapie

- Hidrotermoterapie generala: bai de namol la 37 C-38 C-20 min.,

- Bai de plante: generale, la 36 C(pentru efecte sedative),

- Dus subacval: dorso-lombar si pe membrele inferioare( pentru efecte sedative si relaxante generale si troficizante locale musculare),

- Termoterapie locala: pe coloana lombara, sau pe zone delimitate ale membrului inferior. Se recomanda: Parafina, Solux, Diatermie cu doze la valori medii, Laser

B. Electroterapie

- Curenti de joasa sausi medie frecventa,

- Ultrasunete: pe muschii contracturati sau pe zonele dureroase de mai mica suprafata.

C. Masajul

- Masajul clasic: manevre de troficizare a musculaturi membrelor inferioare si de asuplizare a musculaturii paralombare,

- Masaj conjunctiv, reflex, pe ligamentele interspinoase si pe apofizele spinoase precum si pe crestele iliace,

- Masaj transversal(Cyriax), profund, pe musculatura paralombara.

D. Kinetoterapie

1. Individuala: se efectueaza exercitiile din faza a III-a a programului Williams, pentru mobilizarea coloanei lombare si tonifierea musculaturii lombare, abdominale si a membrelor inferioare, cu accent pe intinderea musculaturii cu tendinta la scurtare

- retractie (m. psoas-iliaci, m. drepti anteriori ai coapselor, m. ischio-gambieri, m. tricepsi surali) si tonifierea musculaturii cu tendinta la hipotonie(m. abdominali, m. mari fesieri si m. cvadricepsi) exercitii ce urmaresc realizarea unei "chingi musculare" de buna calitate pe parcursul intregului program de recuperare a HDL.

In cazurile particulare se efectueaza exercitiile active cu rezistenta pentru recuperarea parezelor musculare radiculare distale.

Recuperarea staticii lombare:

pentru cazurile prezentand stergerea lordozei sau cifozarea coloanei lombare:

posturi de repaus in decubit dorsal cu perna sub lombe, exercitii de mobilizare din pozitie "patrupeda", exercitiile de lordozare din genunchi si din ortostatism,

pentru corectarea hiperlordozei lombara: se incepe cu exercitii de relaxare-

intindere a musculaturii lordozante, odata cu exercitii de tonifiere a musculaturii abdominale si se continua cu exercitii de delordozare din "patrupedie", din pozitie asezat, din ortostatism si continuate cu exercitii la spalier,

pentru corectarea scoliozelor lombare: echilibrarea musculaturii paralombare,

apoi exercitiile selectate pentru coloana lombara din tehnica Klapp, continuate cu exercitiile la spalier,

2. Colectiva: la sala de CFM, se efectueaza exercitiile de mobilizare a coloanei lombare, de realizare a echilibrului muscular lombar, pentru marirea stabilitatii coloanei lombare.

3. Hidrokinetoterapia la bazin: exercitiile care urmaresc obtinerea acelorasi rezultate ca si cele urmarite de protocolul de CFM.

Observatii si recomandari.

Dupa 12 zile de tratament se efectueaza un bilant clinic, dupa care se va decide conduita terapeutica: daca rezultatulu terapiei este favorabil se recomanda sa se continuie tratamentul conservator cu programul stadiului subcronic; daca rezultatul bilantului este negative se va recomanda tratament chirurgical. Doar in cazurile in care indicatia chirurgicala este totusi la limita se poate relua programul indicat in stadiul subacut, dar dupa un interval de 2 saptamani de repaus la pat.

III. Tratamentul in stadiul subcronic

Acest stadiu al afectiunii se situeaza la 2-3 luni de la debut; in cazul acestor bolnavi programul de recuperare se va desfasura in doua etape: in prima etapa, preliminara, de 5-7 zile, se pregatesc structurile vertebrale pentru programul specific etapei a doua, cea de kinetoprofilaxie: "scoala spatelui"(school back).

Etapa preliminara

Obiective terapeutice

combaterea durerilor restante,

combatera contracturilor restante sau ale retracturilor musculare,

recuperarea tulburarilor de statica si de dinamica lombara,

refacerea sinegismului muscular intre muschii agonisti si antagonisti,

recuperarea eventualelor deficiente functionale musculare distale.

Metodologia de tratament

Tratament medicamentos: poate fi necesara, uneori, o medicatie antialgica sau de tip sedativ general.

Tratament fizical:

Termoterapie generala si locala: conform protocolului din stadiul subacut.

Electroterapie: antialgica si miorelaxanta: se va selectiona procedurile necesare

obiectivelor fiecarui caz clinic

Masaj: trofic si de asuplizare a musculaturii paralombare sau a membrelor

inferioare.

Kinetoterapie:

1. Individuala: urmareste pregatirea structurilor lombare pentru etapa a doua si

consta in: obtinerea unui grad maxim posibil de mobilitate lombara, asuplizarea muschilor paralombari, ameliorarea fortei si rezistentei muschilor abdominali si ai membrelor inferioare.

2. Colectiva: la sala de CFM si hidrokinetoterapie la bazin-in conformitate cu

protocolul specific.

Etapa a II-a: kinetoprofilaxia secundara: "scoala spatelui"

Obiectivele specifice "scolii spatelui

constientizarea posturii coloanei vertebrale,

"zavorarea segmentara",

controlul miscarilor,

controlul efortului si readaptarea la effort,

controlul pozitiilor corpului in timpul miscarilor si in repaus.

Tehnici de kinetoterapie

Kinetoterapie individuala

constientizarea pozitiei corecte vertebrale prin exercitii de dezvoltare a perceptiei

proprioceptive prin tehnica dublei perceptii: din pozitia culcat, asezat si din ortostatism,

"zavorarea segmentara" prin exercitii de mentinere a chingii musculare activate in

conditii de mobilizare a bolnavului in spatiu( se va continua programul si la sala de CFM),

controlul miscarilor: educarea bolnavului pentru a efectua mobilizari ale coloanei

lombare controland permanent viteza si amplitudinea miscarilor,

- controlul efortului: instruire privind exploatarea rationala a coloanei in timpul unor solicitari lombare de tip dinamic sau static,

- controlul pozitiei: invatarea evitarii mentinerii prelungite a pozitiilor lombare fixe sau a pozitiilor extreme ce vor fi inlocuite cu pozitii de facilitare a efortului lombar.

Kinetoterapie colectiva: la sala CFM si la bazin ca continua kinetoterapie specifica, cu accent pe:

tehnici de mobilizare controlata,

tehnici de stabilizare lombara,

tehnici de antrenare la efort,

exercitii de control lombar static si dinamic.

Bolnavii cu o patologie specifica stadiului subcronic stabilizata beneficieaza de tratament de recuperare in statiunile cu profil de reumatologie.