Traumatismele esofagului - clasificare, semne clinice si paraclinice, atitudine terapeutica

Traumatismele esofagului - clasificare, semne clinice si paraclinice, atitudine terapeutica

Clasificare

I. dupa mecanismul de producere:

a) 1. deschise: cu solutie de continuitate la nivel tegumentar

2. inchise: respecta integritatea tegumentului

b) 1. cu mecanism extern: arme albe/de foc, interventii chirurgicale

2. cu mecanism intern: corpi straini ascutiti, manevre endoscopice (exploratorii/terapeutice), favorizate de :

prelevari biopsice

- leziuni preexistente: esofagita, stenoze tumorale, osteofite vertebrale compresive

II. dupa tipul leziunilor esofagiene:

a) perforatii esofagiene:

endoscopice: (explorare, biopsie, scleroterapie, dilatatii)

2. intubatie traheala/esofagiana

3. corpi straini

4. spontane

5. intraoperatorii

b) rupturi esofagiene:

spontane (idiopatice)

postemetice (sd. Boerhaave)

prin suflu

traumatice

c) plagi esofagiene: traumatice/iatrogene

Manifestari clinice ale traumatismelor esofagiene

Semne generale

Ø     stare febrila persistenta

Ø     agitatie, senzatie de moarte iminenta

Ø     stare de soc: hipotensiune, tahicardie, oligurie

Semne locale:

Ø     durere :

intensa, brutala

sediu ~ nivelul perforatiei (cervical, retrosternal,

abdomenul superior)

iradiere: in spate, scapulo-humeral

accentuata de deglutitie

Ø     varsaturi:

putin importante in perforatiile instrumentale, dar masive in RE (semn cardinal)

striatii sanguinolente/ rar hematemeza franca

Ø     disfagie completa, dureroasa

Ø     dispnee cu polipnee, cianoza: in caz de cointeresare precoce a spatiului pleural, cu hidropneumotorax

Ø     emfizem subcutanat latero-cervical sau latero-toracic

semn cardinal de diagnostic

- posibila latenta de 24-48 ore, in perforatiile esofagului toracic

Ø     aparare musculara epigastrica

perforatiile esofagului toracic inferior/abdominal

Sd. Boerhaave

Aspecte clinice particulare dupa localizare

Ø     esofagul abdominal: semne de peritonita localizata supramezocolic/generalizata, cu:

debut brusc

durere epigastrica inalta, foarte intensa

contractura musculara (chiar generalizata)

pneumoperitoneu

Ø     esofagul cervical:

durere accentuata la deglutitie

febra septica

evolutie rapida spre complicatii: (abces paraesofagian, mediastinita, fistula cutanata)

Triade diagnostice patognomonice:

Triada Mackler

varsaturi

durere toracica joasa

emfizem subcutanat cervical

2. Triada Barett

dispnee

emfizem subcutanat

aparare musculara epigastrica

3. Triada Anderson

emfizem subcutanat

polipnee

contractura abdominala

Explorari paraclinice

1. Leucocitoza: >10000/mmc

2. Examenul radiologic

Ø     semnele perforatiei unui organ cavitar:

emfizem mediastinal (pneumomediastin)

pneumotorax/piopneumotorax

emfizem subcutanat (cervical/toracic)

pneumoperitoneu

prezenta aerului in spatiul retroesofagian cervical

Ø     semne date de complicatii septice

largirea mediastinului, abcese mediastinale

infiltrate pulmonare

hidrotorax uni/bilateral (mai frecvent pe stanga)

3.Esofagografia substante hidrosolubile (Lipiodol, Gastrografin)

Ø     semn patognomonic: extravazarea substantei de contrast in spatiul periesoganian

4. Esofagoscopia: in caz de diagnostic neclar

Ø     nu este indicata in prezenta semnelor certe de perforatie

Ø     poate favoriza: largirea bresei, contaminarea bacteriana periesofagiana

5. Toracenteza:

Ø     extrage secretie gastrica acida

Ø     administrarea de albastru de metilen pe sonda nazo-gastrica: lichid pleural colorat in albastru

6. CT:

Ø     utila, dar rar folosita

Ø     nu justifica intarzierea interventiei chirurgicale

Observatie: daca rezultatele investigatiilor sunt incerte, se indica supravegherea pacientului, cu repetarea lor la 24-48 ore

Tratament

Optiunea terapeutica depinde de

Ø     natura agentului vulnerant

Ø     timpul scurs de la traumatism

Ø     starea pretraumatica a esofagului

Ø     dimensiunea defectului parietal esofagian

Ø     mecanismul producerii

Ø     starea fiziologica: leziunile survenite pe stomac plin sunt grave, prin: forta de leziune mai mare, poluare periesofagiana translezionala complexa

Principii terapeutice de baza:

Ø     punerea in repaus a esofagului (14-21 zile)

Ø     restaurarea integritatii anatomice a organului de cate ori este posibil, daca nu excluderea fistulei

Ø     drenajul colectiilor periesofagiene

Ø     ATB-terapie cu spectru larg

Ø     mentinerea permeabilitatii digestive distal de perforatie

Ø     reechilibrarea biologica

Ø     combaterea socului

Tratamentul medical, conservator:

Ø     fibroza periesofagiana/perigastrica poate bloca extensia infectiei la pleura/peritoneu

Ø     indicatii:

perforatii mici, punctiforme (ace, oase ascutite)

perforatii iatrogene ale esofagului abdominal (dupa tratament dilatator)

prezentare precoce: sub 6 ore de la debut

Ø     atitudine terapeutica:

monitorizarea bolnavului

reechilibrare hidroelectrolitica, combaterea socului

ATB cu spectru larg, sonda nazo-gastrica

punerea esofagului in repaus: alimentatie parenterala sau gastrostomie de alimentatie

inhibarea medicamentoasa a secretiei gastrice si salivare

Tratamentul chirurgical

Ø     indicatii:

plagile prin taiere

efractii iatrogene pe esofag patologic

prezentare tardiva (>12 ore)

a) prezentare precoce

toracotomie cu sutura perforatiei in dublu strat/ rezectie esofagiana segmentara cu anastomoza

drenaj pleural

gastrostomie de alimentatie

b) prezentare tardiva (mediastinita septica):

excluderea bipolara temporala a esofagului prin esofagostomie cervicala si gastrostomie, cu plastie esofagiana secundara

mediastinostomie + drenaj + gastrostomie/jejunostomie de alimentatie