Creeaza.com - informatii profesionale despre


Cunostinta va deschide lumea intelepciunii - Referate profesionale unice



Acasa » familie » medicina
ANGINELE (TONSILITE, FARINGOAMIGDALITE)

ANGINELE (TONSILITE, FARINGOAMIGDALITE)





ANGINELE (TONSILITE, FARINGOAMIGDALITE)

            Anginele definesc inflamatiile acute ale amigdalelor palatine produse de o infectie streptococica (cu streptococ betahemolitic tip A) si mai rar de o alta etiologie.

           

ETILOGIA ANGINELOR

1.     streptococul beta-hemolitic grup A­ – mai ales la copiii cu varste intre 3 si 12 ani


2.     virusuri (sunt cea mai frecventa cauza la copiii mici –  in special adenovirusurile)

3.     fungii (mai ales Candida albicans) – de obicei la sugari, copiii cu deficiente imunologice

4.     alte cauze: Mycoplasma, Chlamydia, coci patogeni (stafilococ, pneumococ), bacili gram-negativi sau gram-pozitivi, asocieri de germeni.

            Clinic. Se caracterizeaza prin modificarea starii generale, febra inalta, senzatie de uscaciune si disfagie (la copiii mici aceasta este inlocuita de refuzul alimentatiei).

            CLASIFICAREA CLINICA A ANGINELOR

1.     Angine rosii (catarale, eritematoase) – provocate atat de virusuri cat si de bacterii (streptococ beta-hemolitic grup A, in special)

-        angina eritematoasa propriu-zisa

-        angina flegmonoasa (flegmonul amigdalian si periamigdalian) – asociat cu trismus si adenopatie satelita

-        alte angine asociate cu trismus si adenopatie satelita (adenoviroze, rubeola, mononucleoza infectioasa)

-        angina retronazala (adenoidita acuta)

2.     Angine albe (exudative, pseudomembranoase) – de obicei produse de streptococ beta-hemolitic grup A – cu aspect de angine eritemato-pultacee sau pultacee, cu aspect folicular sau lacunar (criptic)

3.     Angine ulceronecrotice:

-        angina ulcero-necrotica Henoch – produsa de streptococ

-        angina gangrenoasa cu anaerobi

-        anginele ulceroase benigne (angina “herpetica” – virus Coxsakie A)

-        angina fusospirilara  - bacili gram-negativi asociati cu spirili gram-pozitivi.

Scor clinic de suspiciune a etiologiei streptococice la un bolnav cu angina

Risc inalt

Risc mediu

Risc redus

Anamneza si simptome

Expunere la un caz de angina streptococica

Febra inalta

Odinofagie severa

Febra

Odinofagie moderata

Dureri abdominale

Febra minima

Odinofagie discreta

Examen obiectiv

Eruptie de tip scarlatiniform

Adenopatie satelita de mari dimensiuni si de consistenta crescuta

Hiperemie faringiana intensa cu exudat abundent

Petesii pe palatul moale sau pe lueta

Adenopatie satelita de dimensiuni medii si de consistenta moderata

Moderata hiperemie faringiana cu exudat in cantitate medie

Conjunctivita

Discreta hiperemie faringiana cu exudat minim, doar la nivelul criptelor

Disfonie, tuse frecventa

            La sugari, diagnosticul etiologic (streptococ beta-hemolitic grup A) este dificil de efectuat si trebuie suspectat in cazul unei rinite persistente, febrile, asociata cu excoriatii ale tegumentelor perinazale.

            Amigdalele palatine, palatul moale, pilierii si peretele posterior al faringelui sunt edematiate si hiperemice (“rosii ca flacara”), cu prezenta de exudat si/sau depozite pultacee pe ambele amigdale. Aceste membrane albe, fine, neconfluente, aderente la amigdale se pot indeparta fara sangerare. Adenopatia anterioara submandibulara este uni- sau bilaterala, moderat dureroasa si cu un diametru de 1,5-2 cm. In functie de forma clinica se mai pot asocia: cefalee, mialgii, curbatura, varsaturi, etc.

Paraclinic se evidentiaza leucocitoza cu neutrofilie, VSH marit (peste 30 mm la o ora), proteina C reactiva pozitiva si ASLO care creste in dinamica.

            Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe ancheta epidemiologica, anamneza, examen clinic local si general, examenul bacteriologic al exudatului faringian (pe geloza si medii speciale), hemograma si reactantii de faza acuta.

            In practica, evidentierea etiologiei streptococice intampina dificultati datorita inceperii tratamentului antiinfectios inainte de recoltarea exudatului faringian. Recoltarea dupa inceperea tratamentului antibiotic nu mai are valoare diagnostica si poate devia atentia pediatrului de la adevarata etiologie a anginei.

            Diagnosticul de purtator de germeni (streptococi) se pune pe baza unei culturi pozitive din exudatul faringian. Pentru acuratetea acestuia este necesar sa “se frece eficient” cu tamponul de recoltare, atat ambele amigdale cat si peretele posterior al faringelui (pana se produce greata). Dovada infectiei streptococice o poate face si titrul ASLO crescut (500 u Todd sau 250 u Todd la prima proba, cu cresterea ulterioara a acestuia).

            Angina acuta streptococica are uneori un caracter epidemic (mai ales in colectivitati) si este bine sa se tina seama in elaborarea diagnosticului si de acest parametru, alaturi de existenta unor antecedente familiale recente de angina, scarlatina, reumatism articular acut sau de existenta alergiei la penicilina. Cand nu se poate face dovada infectiei streptococice prin exudat faringian sau titru ASLO, se impune diagnosticul diferential cu alte angine (virale, alti streptococi, difterica, cu anaerobi, etc.).

           

Diagnosticul diferential

            In anginele de etiologie virala, fundul de gat are aspect granulos sau sunt prezente microvezicule si bolnavul prezinta tuse, rinoree, catar, etc.

            In difterie depozitele membranoase sau de culoare gri-murdar, groase si rugoase, aderente, sangerand la incercarea de indepartare. Culturile din membrane evidentiaza bacilul difteric.

            Angina Plaut-Vincent se caracterizeaza prin ulceratii superficiale, dureroase, localizate unilateral, halena fetida. Etiologia este fusospirilara.



            Tratament

1.     regimul dietetic – cu plus de lichide si repaus la pat, in functie de starea bolnavului;

2.     tratamentul simptomaticantipiretice (paracetamol), sedative (fenobarbital), gargarisme (ceai de musetel);

3.     tratamentul antiinfectiospenicilina este antibioticul de electie in angina streptococica - se administreaza timp de 10 zile si se pot adopta mai multe variante:

-        penicilina G sau V timp de 10 zile in doze de 50.000 – 100.000 u/kgc/zi, (800.000u., 1.200.000 u., 1.600.000 u/zi in functie de varsta);

-         penicilina G timp de 3-4 zile, dupa care se continua cu penicilina V (administrata intre mese pentru a favoriza absorbtia) sau cu un flacon de moldamin (600.000 u) sub 12 ani sau 2 flacoane (peste 12 ani);

-        eritromicina (30 – 40 mg/kgc/zi in 4 prize) sau clindamicina (10 – 20 mg/kgc/zi) timp de 10 zile, in caz de alergie la penicilina;

-        cefalosporine de generatia I (Cexyl), per os, sau augmentin timp de 5 -7 zile.

Pentru angina stafilococica se recomanda oxacilina sau eritromicina. Trebuie cunoscut ca un exudat faringian pozitiv pentru stafilococ auriu nu exclude prezenta streptococului beta-hemolitic; pe de alta parte, prezenta stafilococului secretor de penicilinaza inactiveaza penicilina administrata, ceea ce duce la insuccesul monoterapiei cu penicilina in angina streptococica (trebuie asociata si oxacilina) sau se va utiliza eritromicina sau cexyl (cefadroxyl).

Angina cu fusospirili raspunde la tratamentul cu penicilina G (7 zile), spalaturi bucale cu ceai de musetel, raze ultraviolete, analgezice, antipiretice.

COMPLICATIILE ANGINELOR

1.     IMEDIATE: sinuzita, adenita, otita medie supurata, mastoidita, limfadenita supurata, abces periamigdalian, flegmon al planseului bucal (Ludwig), tromboflebite regionale, afectiuni cronice (amigdalita cronica hipertrofica, vegetatii adenoide).

2.     TARDIVE – dupa 1-4 saptamani – RAA, GNDA poststreptococica, purpura anafilactoida.

            Complicatii.

a. abcesul periamigdalian – este provocat de streptococul beta-hemolitic in marea majoritate a cazurilor, dar pot fi incriminate si bacteriile anaerobe (ex. bacteroides). Infectia strabate capsula amigdalei si invadeaza tesuturile din jur, producand o celulita periamigdaliana, iar prin necrozare determina abcesul periamigdalian.

Clinic, bolnavul prezinta disfagie severa, febra ridicata, stare generala alterata, trismus si hipersalivatie. Localizarea este intotdeauna unilaterala, amigdala este deplasata median catre celulita si abces, palatul moale este edematiat si hiperemic, iar lueta este edematiata si deplasata spre partea opusa.

Aceasta complicatie este amenintatoare de viata prin obstructia cailor respiratorii atunci cand fistulizeaza si erodarea arterei carotide, care produce o hemoragie fulgeratoare.

Tratamentul medical include: spalaturi, raze ultrascurte, prisnit larg cervical si antibioticoterapie energica (penicilina G 2.400.000 u/zi i.v. sau i.m., divizat la 3-4 ore, eventual in asociere cu un aminoglicozid). Tratamentul O.R.L. cu incizie si drenaj se aplica atunci cand apare fluctuenta.

b. abcesul retrofaringian – apare aproape exclusiv la sugari si copii mici, in urma supuratiei ganglionilor limfatici retrofaringieni, infectati (de obicei cu streptococ beta- hemolitic) din faringe, sinusuri, amigdale, nas sau urechea medie. Printre cauzele mai rare se numara TBC si perforarea peretelui posterior al faringelui de catre corpii straini sau instrumentar medical.

Clinic, sunt prezente febra, simptomatologia data de obstructia cailor respiratorii (stridor, dispnee, respiratie “bolborosita”), eventual disfagie si pozitie de hiperextensie a gatului. Pe peretele posterior al faringelui apare o tumefactie proeminenta, iar radiografia de profil confirma diagnosticul.

Tratamentul consta in evacuarea abcesului printr-o incizie a peretelui posterior si administrarea de penicilina G intravenos, in doze mai mari si la intervale de timp mai  mici, pe parcursul a 3-4 zile, apoi oral timp de 3-4 zile. In cazul germenilor secretori de beta-lactamaza (anaerobi, gram-negativi) se administreaza clindamicina 20-40 mg/kgc/zi i.v. in 3-4 doze sau cefizoxime 50 mg/kgc/zi i.v. la 6 ore sau amoksiklav in doza de 20-40 mg/kgc la fiecare 6 sau 8 ore (dupa gravitate) i.m. sau i.v.

            Faringita acuta

            Este inflamatia acuta a faringelui, de obicei de origine virala, dar poate fi produsa si microbian (streptococ beta-hemolitic grup A, mycoplasma pneumonie, chlamydia pneumonie, etc.). este caracterizata prin senzatie de gat uscat si durere la deglutitie.

Diferentierea formei bacteriene de cea virala se face pe baza examenului clinic, dar este adesea dificila. In ambele, mucoasa faringiana poate fi moderat hiperemica sau intens inflamata si poate fi acoperita de membrane si exudat purulent. Adenopatia cervicala, febra si hiperleucocitoza sunt prezente si in forma virala, dar sunt mai accentuate in cazul etiologiei streptococice, iar in formula leucocitara predomina neutrofilia.

            Tratamentul consta in repaus, antitermice (paracetamol, aspirina la copiii mari) si un regim bogat in lichide. Tratamentul antiinfectios se administreaza de obicei dupa pozitivarea culturilor pentru streptococ (penicilina G i.m. sau penicilina V p.o. timp de 10 zile, in special pentru prevenirea RAA). Ca alternativa se poate folosi moldamin, eritromicina, cefalosporine de generatia I sau amoksikalv.

           

Amigdalita cronica hipertrofica.

            Afectiunea preocupa in egala masura medicul si parintii, in special in ceea ce priveste oportunitatea amigdalectomiei. Amigdalectomia are indicatii locale (in functie de aspectul macroscopic al amigdalelor) in cazul antrenarii unor modificari ale tesutului periamigdalian si in diverse tulburari sistemice. Indicatia majora este amigdalita recurenta (5 sau mai multe episoade acute intr-un interval de 2 ani), mai ales daca aspectul macroscopic este cel al unor amigdale intens hipertrofice, criptice (frecvent infectia ramane localizata in aceste cripte). Amigdalectomia este indicata, de asemenea, in prezenta unui proces otic cronic si a unei adenopatii cervicale, in care amigdalele sunt considerate focarul infectios primar, sau in cazul interesarii tesutului periamigdalian.

           

           

INDICATIILE AMIGDALECTOMIEI

1.     Infectia amigdaliana recurenta – amigdalectomia vizeaza reducerea frecventei si severitatii episoadelor de faringita. Decizia se ia in urmatoarele circumstante: cel putin 3 episoade anual in ultimii 3 ani, sau 5 episoade in fiecare din ultimii 2 ani sau 7 episoade in ultimul an - fiecare episod trebuie sa fie caracterizat prin unul sau mai multe din urmatoarele simptome sau semne: febra peste 38,30C, ganglioni limfatici cervicali anteriori mai mari de 2 cm si/sau durerosi, prezenta exudatului amigdalian la examenul faringelui, cultura pozitiva pentru streptococul beta-hemolitic grup A, sa se fi administrat o terapie adecvata cu antibiotice in episoadele streptococice dovedite sau suspectate (fiecare episod sa fi fost confirmat prin examinare clinica in momentul aparitiei sale).

2.     Amigdalita cronica (minim 6 luni) care persista in ciuda tratamentului.

3.     Amigdale hipertrofiate care aproape se unesc pe linia mediana, determinand simptome obstructive care nu sunt considerate urgente (respiratie stertoroasa sau bucala, eventual cu episoade obstructive, disfonie si disfagie, daca pacientul are peste 6 ani). Simpla prezenta de “amigdale mari” nu reprezinta o indicatie rezonabila (atrofierea limfoida incepe spontan dupa varsta de 8 ani).

4.     Ganglionii limfatici cervicali hipertrofiati cronic, mai mari de 2 cm si/sau durerosi si care persista minim 6 luni, in ciuda tratamentului adecvat cu antibiotice.

5.     Adenita cervicala piogena recurenta.

6.    Abcesul periamigdalian.

7.     Circumstante neobisnuite in care hipertrofia masiva a amigdalelor determina disfagie neta, discomfort respirator sau hipoventilatie alveolara si cord pulmonar.

8.     Halitoza determinata de acumularea de detritusuri in criptele amigdaliene, la copiii la care masurile obisnuite (gargara. etc.) sunt ineficiente (indicatia este incerta, dar rezonabila).



Varsta la care se practica interventia chirurgicala este dupa 2-3 ani si nu la mai putin de 2-3 saptamani de la episodul infectios acut sau la 3 luni dupa puseul acut de reumatism ori glomerulonefrita.

CONTRAINDICATIILE AMIGDALECTOMIEI SI ADENOIDECTOMIEI

1.     contraindicatii de natura velofaringiana. Nu se efectueaza adenoidectomia daca palatul este scurt, la copiii cu despicatura submucoasa a palatului sau la cei cu lueta bifida: exista riscul agravarii incompetentei velofaringiene si inducerii vorbirii hipernazale (trebuie deosebita de vorbirea hiponazala) si a regurgitarii nazale.

2.     contraindicatii de natura hematologica: anemiile si discraziile sanguine (mai ales daca nu sunt vindecate si/sau  nu sunt bine compensate).

3.     contraindicatii infectioase si imunologice. Amigdalita acuta este o contraindicatie temporara (mareste riscul suprainfectiei si al sangerarii – riscuri care pot fi evitate prin amanarea exciziei la cel putin 3 saptamani dupa episodul infectios). Se va evita administrarea postoperatorie, in scopul combaterii durerii, a aspirinei (cu toate precautiile, se evalueaza ca aproximativ 5% din copiii operati prezinta sangerare si aproximativ 0,4% au nevoie de suturarea “patului” amigdalian si/sau transfuzie de sange). RAA si GNDA nu reprezinta prin ele insele indicatie de adenoidectomie; daca interventia este recomandata pe baza altor criterii, nu va fi facuta decat la 3 luni de la puseul acut. “Sezonul” de poliomelita creste riscul formelor bulbare, dar vaccinarea corecta a eliminat acest risc. S-a afirmat ca amigdalectomia si adenoidectomia ar predispune la boala Hodgkin. Desi insuficient dovedit, este posibil ca ablatia amigdalelor, organe imunologic active, sa micsoreze rezistenta la boala

4.     varsta, anotimpul. Se considera ca varsta minima, potrivita, la care poate fi facuta amigdalectomia este de 4-5 ani; numai in situatii deosebite se poate interveni la 2-4 ani. Varsta nu reprezinta insa un factor strict de formulare sau limitare a indicatiilor. De altfel, in cele mai recente lucrari referitoare la aceasta problema, autorii nu fac nuci o referire la varsta, ci numai la afectiunile care pot fi influentate favorabil de amigdalectomie. Este insa clar ca amigdalectomia nu poate fi practicata sau nu este necesara la varste mici pentru ca toate indicatiile “au nevoie” de cativa ani pentru a se dezvolta. Astfel, amigdalita cronica nu devine problema de indicatie decat dupa varsta de 5-7 ani, iar estomparea permanenta a vocii face indicata interventia numai la copiii peste 6 ani. Cu precautiile de rigoare, amigdalectomia poate fi efectuata in orice sezon. Vor fi avute insa in vedere circumstantele deosebite induse de factorii meteorologici (tendinta la deshidratare si riscul de hemoragie mai mare in zilele excesiv de calduroase, frecventa sporita a infectiilor virale, scarlatinei, etc. in anotimpul rece). De aceste circumstante se va tine seama, iar daca interventia este totusi necesara, vor fi luate masurile corespunzatoare. Unii dintre specialistii ORL considera ca perioadele optime sunt lunile mai-iunie si septembrie-octombrie.

Corespondenta etiologica a diverselor tipuri de angine

(dupa prof. Dr. M. Angelescu)

Tipul clinic al anginei

Varietatea etiologica

Angine eritematoase

a.      tip faringita granuloasa

b.     tip faringo-amigdalita intens eritematoasa

Angine virale (rino-, adeno-, mixo-, entrovirusuri, etc.)

Angina streptococica primara si scarlatina

Angina “preartropatica” din RAA

Angina meningococica

Angine eritemato-pultacee

a.      criptica-lacunara

b.     foliculara

c.      albicanta

Angina streptococica, pneumococica, stafilococica

Mononucleoza infectioasa

Stomatita cu Candida, leptothrix

Angine pseudomembranoase

a.      limitate la amigdale

b.     depasind amigdalele

Angina streptococica, pneumococica, stafilococica, mononucleoza infectoasa, difterie (rar)

Difterie (de obicei)

Angine veziculoase

Angina herpetica (herpex simplex)

Herpangina (Coxackie)

Stomatita aftoasa idiopatica (virala si largica)

Stomatita variceloasa

Angine ulceroase

a.      simple

b.     ulceromembranoase



c.      ulceronecrotice si ulcerogangrenoase

Angina Duguet (febra tifoida)

Stomatita din cadrul febrei aftoase

Placi mucoase luetice (sifilom amigdalian)

Angina Plaut-Vincent (fusospirili)

Carbune amigdalian

Stomatita morvoasa

Angina Henoch (streptococi si anaerobi)

Angina gangrenoasa

Angina agranulocitara, din leucemii

Neoplasm amigdalian suprainfectat

Tuberculoza amigdaliana (suprainfectata)

Corespondenta formelor etiologice de angine cu modificarile hemoleucogramei

(dupa prof. Dr. M. Angelescu)

Tipul de angina

Modificari ale hemoleucogramei

Angine virale

Leucopenie moderata, limfomonocitoza relativa

Angine bacteriene

Leucocitoza, polinucleoza neutrofila

Mononucleoza infectioasa

Leucocitoza marcata, limfomonocitoza 50-90%, cu celule de aspect particular plasmocitoid (“virocite”)

Agranulocitoza

Leucopenie marcata (aprox. 1000 leuc./mmc)

Granulocitopenie accentuata (2-10 %)

In maduva, aspect desertic pe linia alba

Angina din leucemii acute

Leucopenie (leucemii aleucemice) sau leucocitoza

Mieloblasti (in periferie si maduva)

Anemie si trombocitopenie

 

Diagnosticul diferential intre angina streptococica si angina difterica

(dupa prof. Dr. M. Angelescu)

Angina streptococica

Angina difterica

Incidenta

Foarte frecventa la toate varstele

Rara in prezent (la sugar, copil si persoane nevaccinate)

Debut

Brusc, zgomotos, cu frison, 400C, facies vultuos, starea septica, disfagie intensa

Treptat cu febra moderata, facies palid, stare toxica, disfagie discreta sau absenta (“angina trebuie cautata”)

Caracterul depozitelor amigdaliene

Localizate la amigdale

Se detaseaza usor si nu se mai refac, se destrama usor in apa

Culoare alb-galbuie

Depasesc amigdalele

Se desprind greu, cu sangerare si se refac imediat, nu se destrama

Culoare galben-murdar sau cenusiu

Adenopatie

Inconstanta, submandibulara, unilaterala, supurativa

Constanta, bilaterala, nesupurativa (“gat proconsular”)

Evolutie si complicatii

Cedeaza rapid la penicilina

Netratata se vindeca mai lent in 5-7 zile

Complicatii: flegmon periamigdalian, boli poststreptococice (nefrita, RAA, cardiopatii valvulare)

Cedeaza rapid la ser antidifteric

Netratata se agraveaza rapid catre difterie maligna (75% letala)

Paralizii postdifterice (val palatin, acomodatie oculara), polinevrita, nefrita, miocardita, soc toxic

Teste de laborator

Exudat faringian pozitiv pentru streptococ beta-hemolitic grup A

Titru ASLO crescut in convalescenta

Leucocitoza marcata cu polinucleoza

Bacil difteric in frotiu si culturi

IDR Shick pozitiva, cu negativare in convalescenta

Leucocite in numar normal sau putin crescut









Politica de confidentialitate

.com Copyright © 2019 - Toate drepturile rezervate.
Toate documentele au caracter informativ cu scop educational.


Proiecte

vezi toate proiectele
 PROIECT DE LECTIE Clasa: I Matematica - Adunarea si scaderea numerelor naturale de la 0 la 30, fara trecere peste ordin
 Proiect didactic Grupa: mijlocie - Consolidarea mersului in echilibru pe o linie trasata pe sol (30 cm)
 Redresor electronic automat pentru incarcarea bateriilor auto - proiect atestat
 Proiectarea instalatiilor de alimentare ale motoarelor cu aprindere prin scanteie cu carburator

Lucrari de diploma

vezi toate lucrarile de diploma
 Lucrare de diploma - eritrodermia psoriazica
 ACTIUNEA DIPLOMATICA A ROMANIEI LA CONFERINTA DE PACE DE LA PARIS (1946-1947)
 Proiect diploma Finante Banci - REALIZAREA INSPECTIEI FISCALE LA O SOCIETATE COMERCIALA
 Lucrare de diploma managementul firmei “diagnosticul si evaluarea firmei”

Lucrari licenta

vezi toate lucrarile de licenta
 CONTABILITATEA FINANCIARA TESTE GRILA LICENTA
 LUCRARE DE LICENTA - FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT
 Lucrare de licenta stiintele naturii siecologie - 'surse de poluare a clisurii dunarii”
 LUCRARE DE LICENTA - Gestiunea stocurilor de materii prime si materiale

Lucrari doctorat

vezi toate lucrarile de doctorat
 Doctorat - Modele dinamice de simulare ale accidentelor rutiere produse intre autovehicul si pieton
 Diagnosticul ecografic in unele afectiuni gastroduodenale si hepatobiliare la animalele de companie - TEZA DE DOCTORAT
 LUCRARE DE DOCTORAT ZOOTEHNIE - AMELIORARE - Estimarea valorii economice a caracterelor din obiectivul ameliorarii intr-o linie materna de porcine

Proiecte de atestat

vezi toate proiectele de atestat
 Proiect atestat informatica- Tehnician operator tehnica de calcul - Unitati de Stocare
 LUCRARE DE ATESTAT ELECTRONIST - TEHNICA DE CALCUL - Placa de baza
 ATESTAT PROFESIONAL LA INFORMATICA - programare FoxPro for Windows
 Proiect atestat tehnician in turism - carnaval la venezia

OSTEOPOROZA
MENIU RECOMANDAT IN ULCERUL DUODENAL NECOMPLICAT
Alopecia - trateaza cu plante medicinale
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN INJECTIA SUBCUTANATA
Implicatiile psihosociale in infectia HIV/ SIDA. Discriminarea
HEMOSTAZA – ASPECTE GENERALE
Eczema - trateaza sanatos
INTOXICATII CU PLANTE CU COMPUSI OXALICI



Termeni si conditii
Contact
Creeaza si tu