ELEMENTE DE DIAGNOSTIC AL AMIGDALEI PALATINE

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC AL AMIGDALEI PALATINE

Situate la intretaierea cailor aeriana si digestiva si expuse unui contact neintrerupt cu bacterii si virusuri din cavitatea bucala, din alimente sau din atmosfera, amigdalele palatine sunt sediul unor frecvente imbolnaviri acute, dar si al transformarii acestora in infectii cronice permanente.

Amigdalita palatina cronica corespunde saturarii cu germeni saprofiti si paraziti a tesutului limfatic amigdalian. Din acest moment, amigdala palatina devine dintr-un organ "self din punct de vedere imunologic " un organ "non self". Aceasta transformare se face pe un teren imunobiologic modificat sub influenta unor repetate pusee infectioase acute sau ca urmare a evolutiei unor boli infectocontagioase.

FACTORI ETIOPATOGENICI

Evolutia spre cronicizare a amigdalitelor se datoreaza atat topografiei cat si structurii anatomice a amigdalelor palatine - criptele amigdaliene joaca un rol foarte important, ele reprezentand principalul focar de infectie cronica. Continutul acestor cripte nu se poate elimina, mai ales cand criptele sunt complet camuflate - acoperite de pilierul anterior si de cele doua plice: triunghiulara si semilunara - in situatia in care amigdalele sunt intravelice.

Astfel, la fel ca si in cazul vegetatiilor adenoide, factorul etiologic principal al amigdalitei palatine cronice este limfantismul. Alti factori implicati in patogenie sunt:

- obstructia cronica nazala, care favorizeaza respiratia bucala si implicit, patrunderea unui numar mare de factori nocivi o data cu aerul inspirat

- prelingerea secretiilor nazale infectate pe peretele posterior al faringelui, in sindromul de obstructie nazala

- frigul, care are atat o actiune directa, cat si o actiune reflexa, prin racirea tegumentelor producandu-se o serie de tulburari neuro-vasculare la nivelul mucoasei faringiene, avand drept consecinta inhibitia unor procese biochimice amigdaliene

- infectii nazale, sinusale

- accidente de eruptie a molarilor de minte

- anginele bolilor infecto-contagioase

- vegetatiile adenoide

- distrofiile, carentele alimentare si de vitamine

- deficientele imunitare

O alta caracteristica a criptelor amigdaliene este aceea ca ele gazduiesc numeroase specii bacteriene anaerobe si aerobe in stare saprofita, flora microbiana asemanatoare cu cea buco-dentara. Transformarea patogena a acestor agenti saprofiti, cu ocazia unor pusee congestive, reprezinta cauza dominanta a infectiei amigdaliene cronice si a consecintelor ei.

Astfel, dintre germenii microbieni incriminati in aparitia infectiilor de focar amintim:

germeni aerobi:

. streptococcus

viridans

α hemolitic

β hemolitic (grup A)

pneumoniae

pyogenes

. staphilococcus:

aureus

epidermidis

. escherichia coli

. moraxella catarrhalis

. haemophilus influenzae si parainfluenzae

. pseudomonas aeruginosa

germeni anaerobi:

. peptostreptococcus

. genul Ristella

. genul Veilonella

. genul Prevotella

. bacteroidis fragilis, funduliformis

. asociatia fusospirilara Vincent

Acesti agenti, saprofiti in mod normal, pot deveni patogeni in diferite circumstante, cele mai importante fiind reprezentate de distrugerea integritatii barierei mucoase in urma unor traumatisme si de dezechilibrul indus de terapia antimicrobiana. Principalii agenti microbieni izolati la pacientii cu amigdalita cronica sunt germenii anaerobi, spre deosebire de cei cu amigdalita acuta, la care predomina germenii aerobi (Nord, 1995).

Microorganismele izolate din amigdalele inflamate cronic

Microorganismul a fost izolat: A.-numai la suprafata; B.-numai in profunzime; C.-atat in suprafata cat si in profunzime.

In ceea ce priveste distributia germenilor la nivelul tonsilelor palatine, s-a observat ca nu exista o identitate intre culturile microbiene de la cele doua amigdale ale aceleasi persoane. In plus, exista diferente intre suprafata si profunzimea amigdalei, germenii anaerobi fiind cei care predomina in structurile mai profunde.

Prin tehnici de microscopie cu fluorescenta si microscopie electronica de transmisie s-au studiat diferitele modalitati de aderare a bacteriilor la celulele epiteliale orofaringiene. Astfel, Fredriksen, Raisanen si Stenfors (1996) au observat ca majoritatea bacteriilor (in special cocii) adera la suprafata celulelor epiteliale, formand microcolonii, in timp ce unele formeaza excavatii pe suprafata acestor celule. De asemenea, ei au evidentiat un numar mare de celule epiteliale care contin bacterii dispuse intracelular.

Unul dintre germenii dispusi intracelular este Streptococcus pyogenes. Aceasta localizare intracelulara sprijina ipoteza existentei unui rezervor cu un potential mare de a produce reinfectii si explica implicarea frecventa a acestui germen in infectiile amigdaliene recurente. De asemenea, un alt agent patogen implicat frecvent in amigdalitele recurente si cu o mare rezistenta la terapia antibiotica este Haemophilus influenzae. Dar Haemophilus influenzae se pare ca este evidentiat in procente crescute si in cazurile de hipertrofie amigdaliana, alaturi de steptococii β hemolitici non A si stafilococii aurii, asa cum au aratat in studiul lor Ramirez, Lopez si Martinez (1997).

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC CLINIC AL INFECTIEI AMIGDALIENE DE FOCAR

Din punct de vedere clinic, vorbim despre o amigdalita cronica atunci cand in decursul anilor bolnavul a prezentat mai multe angine acute sau atunci cand bolnavul elimina periodic depuneri cazeoase, iar din punct de vedere histologic, amigdalita cronica se traduce prin hipertrofia tonsilelor palatine si prezenta cazeumului in cripte; este de remarcat insa faptul ca pot exista amigdalite cronice fara hipertrofie.

Trebuie precizat de la inceput ca tabloul clinic este caracterizat prin discretia sa, subliniindu-se astfel rolul important pe care il are medicul ORL-ist de a efectua un examen clinic minutios care sa orienteze asupra diagnosticului, de a evalua responsabilitatea amigdalelor in determinarea sau intretinerea procesului de "infectie de focar" si ulterior, de a formula opinia asupra oportunitatii amigdalectomiei.

Simptomatologia este polimorfa, elementele clinice pe care se bazeaza diagnosticul de amigdalita cronica sunt:

A)   SUBIECTIVE

. intepaturi faringiene

. senzatie de corp strain

. odinofagie intermitenta

. ocazional tuse, tulburari de fonatie de tip voce amigdaliana (in caz de hipertrofie marcata)

. fertiditatea halenei (datorita cazeumului fetid care se elimina din cripte)

. exceptional tulburari respiratorii

. modificari ale starii generale: subfebrilitate cu febra in puseul acut, oboseala, inapetenta

. eventuale semne de afectare articulara, cardiaca, renala

B)    OBIECTIVE

. hipertrofia amigdalelor - moale la copii, dura, scleroasa la adult datorita dezvoltarii excesive a tesutului conjunctiv-scleros

. amigdalele cu aspect criptic sau sclero-atrofic, rezultat al sclerozei tesutului amigdalian in urma repetatelor pusee acute si al involutiei sale la adult

. exteriorizarea cazeumului sau a secretiilor sero-purulente in cripte, in urma exprimarii amigdalelor

. aspectul sticlos al amigdalelor datorita secretiei sero-purulente care le imbiba

. hipertrofia tesutului limfoid de pe peretele posterior al faringelui

. coloratia subicterica a mucoaselor

. ingrosarea pilierilor amigdalieni posteriori

. hiperemia marginii libere a pilierilor anteriori amigdalieni, ce tradeaza procesul congestiv subiacent al amigdalei

. aderenta intre stalpii anteriori amigdalieni si amigdale

. aderenta amigdalelor la tesuturile inconjuratoare

. amigdalele au o suprafata anfractuoasa, congestiva si sangeranda la atingerea cu port-tamponul si prezinta cicatrici, la examinarea cu lupa

. hipersensibilitate la palparea amigdalelor

. adenopatie sub angulamandibulara si cu caracter recidivant

Se deosebesc doua forme ale amigdalitei cronice:

1) amigdalita cronica foliculara (cazeoasa)

2) amigdalita cronica parenchimatoasa (hipertrofica)

Amigdalita cronica foliculara (cazeoasa)

Reprezinta forma clinica cu o gravitate scazuta a amigdalitei cronice. Ea poate fi considerata la limita normalului si, deseori chiar se ezita a fi clasificata ca o stare patologica. Este o afectiune a adolescentilor si a adultilor pana la 50 de ani si este foarte rar intalnita la copil, ea fiind urmarea unor pusee repetate de amigdalita acuta.

Acest tip de amigdalita cronica se defineste si se caracterizeaza prin prezenta, in criptele amigdaliene, a dopurilor cazeoase, care stagneaza aici mai mult sau mai putin timp. Aceste dopuri cazeoase au o culoare galbuie, consistenta pastoasa si un miros fetid.

La exprimarea amigdalelor ele se expulzeaza fie ca parti de dimensiuni egale, fie ca o masa informa destul de voluminoasa. Sunt alcatuite din:

. celule epiteliale descuamate dispuse la periferie si limfocite alterate

. colesterol si cristale de acizi grasi (responsabili de mirosul fetid)

. un numar mare de germeni microbieni saprofiti si patogeni, aerobi si anaerobi

Odata constituit acest dop cazeos, el va contribui la intretinerea infectiei cronice neintrerupte si latente, producand o importanta retentie in amontele portiunii criptice in care a fost retinut. Aceste pusee de retentie se produc destul de des cu ocazia episoadelor congestive si se traduc pe plan clinic doar pusee de criza dureroase de scurta durata.

Izolarea definitiva a focarelor de retentie prin ocluzia criptei duce la formarea chistelor de retentie de culoare albicioasa si cu un continut gleros, care pot fi descoperite la examenul obiectiv.

Leziunile inflamatorii nu se limiteaza la suprafata criptelor; sunt implicati atat foliculii limfatici care se hiperplaziaza, cat si tesutul conjuctiv de sustinere care sufera un proces de fibroza.

Amigdalele mari par a predispune, prin marimea criptelor, la o abundenta acumulare de detritusuri cazeoase, dar si amigdalele mici, prin repartitia capricioasa a sclerozei, vor favoriza repetarea puseelor de retentie.

Amigdalita cronica foliculara este adesea fie latenta, fie nemanifestata, de multe ori fiind descoperita intamplator. Totusi, uneori bolnavii pot acuza fetiditatea halenei - datorata stagnarii cazeumului in cripte - tuse seaca sau pusee dureroase unilaterale/bilaterale - expresie a accidentelor inflamatorii determinate de retentia intracriptica. Odata cu eliminarea cazeumului, aceste simptome dispar.

La examenul obiectiv, amigdalele, de dimensiuni diferite in functie de subiect, sunt de sensibilitate aparent normala. In timpul puseelor dureroase atat amigdalele, cat si mucoasa pilierilor anteriori devin hiperemice. La exprimarea amigdalelor cu ajutorul indexului - care permite si aprecierea consistentei - sau cu ajutorul abaisselang-ului - care permite marirea campului vizual - cazeumul se va expulza. Cand cazemul este abundant, prin manevra efectuata, va da impresia de ejectare a lui din cripta. Examenul obiectiv trebuie completat cu palparea ganglionilor submandibulari, putandu-se constata prezenta unor ganglioni mariti de volum.

In timp, amigdalita cronica cazeoasa poate deveni cauza alterarii timbrului si puritatii vocii, prin congestia corzilor vocale si poate fi responsabila de producerea de chiste de retentie, determinand aparitia litiazei amigdaliene datorita deshidratarii si infiltrarii calcare a unei mase cazeoase.

Rareori aceasta forma de amigdalita se insoteste de manifestari la distanta, amigdala devenind sediul asa-numitei "infectii de focar". Datorita benignitatii ei, amigdalita cronica folicurara are rareori indicatii de amigdalectomie, aceste indicatii fiind reprezentate de repetarea frecventa a puseelor de halena fetida si jena dureroasa.

Amigdalita cronica parenchimatoasa (hipertrofica)

Reprezinta forma clinica de gravitate crescuta, care pune probleme atat in ceea ce priveste stabilirea diagnosticului cat si in ceea ce priveste alegerea unei conduite terapeutice. Ea apare dupa pusee repetate de amigdalita acuta, este mai frecventa la copiii intre 5 si 15 ani si se prezinta ca o hipertrofie amigdaliana difuza asociata cu marirea de volum a amigdalei rinofaringiene Lushka.

Pentru aprecierea cit mai exacta a gradului obstructiei, s-a stabilit urmatorul sistem care ar ajuta si comunicarea dintre medici in aceasta problema:

Aprecierea gradului de obstructie produs de amigdalele palatine la  nivelul istmului buco-faringian

0 (in Fossa) I (<33%)

II (33-66%)  III (>66%)

Lipsa obstructiei - gradul 0: amigdalele sunt situate strict in loja amigdaliana,
fara a depasi pilierii anteriori spre linia mediana;

-Obstructie de gradul I: amigdalele depasesc stilpul amigdalian anterior spre linia mediana reducind deschiderea istmului buco-faringian cu mai putin de

-Obstructie de gradul II: amigdalele depasesc stilpul anterior spre linia mediana reducind deschiderea istmului buco-faringian cu mai mult de 1/3 dar mai putin de 2/3.

Obstructie de gradul III: deschiderea istmului buco-faringian este redusa
cu mai mult de 2/3.

Dupa forma, hipertrofiile amigdaliene pot fi:

. pediculate, amigdalele proeminand in fata stalpilor

. invaluite, amigdalele voluminoase fiind acoperite de pilierii anteriori sau de cele doua plici: triunghiulara si semilunara

. plonjante, amigdalele fiind mai dezvoltate la polul inferior, care coboara spre baza limbii.

Diagnosticul de amigdalita cronica parenchimatoasa se pune mai ales pe anamneza, care evidentiaza prezenta de pusee acute amigdaliene in antecedente. Chiar si in lipsa acestor antecedente, la bolnavii care prezinta simptomatologia caracteristica unei "infectii de focar" trebuie cautate cu cea mai mare atentie semnele obiective pentru obiectivele pentru a diagnostica focarul de infectie amigdalian.

Cauza cea mai frecventa de infectie amigdaliana la copii o reprezinta bolile contagioase, care sunt foarte frecvente in prima si a doua copilarie.

Spre deosebire de copil, la adult hipertrofia amigdaliana este dura, scleroasa, datorita dezvoltarii excesive a tesutului conjunctiv scleros in urma frecventelor pusee acute. Aceasta organizare a tesutului conjunctiv la nivelul amigdalelor inabusa elementele limfoide, care nu-si pot indeplini rolul lor fiziologic si, astfel, intretin infectia amigdalina.

Din punct de vedare al simtomatologiei amigdalita cronica parenchimatoasa se manifesta prin:

. dureri persistente la nivelul gatului

. jena respiratorie (inspiratie dificila prin inchiderea istmului buco-faringian si impingerea in sus a valului palatin ;( copilul sforaie in somn)

. dificultate la deglutitie asociata cu obstructie tubara

. voce amigdaliana (voce inabusita, dand impresia ca ar vorbi cu gura plina)

. senzatia de gadilitura a faringelui care determina o tuse reflexa, seaca, chintoasa ( tuse amigdaliana).

In afara acestor semne locale, copilul mai poate acuza o senzatie de oboseala, de indispozitie, iar uneori poate prezenta subfebrilitate dupa eforturi.

Dintre semnele obiective importante pentru punerea diagnosticului se remarca:

. marirea deosebita a amigdalei

. prezenta secretiilor purulente in criptele amigdaliene, care se constata la comprimarea amigdalelor, cu sau fara expulzare de dopuri cazeoase

. congestia persistenta a pilierilor amigdalieni anteriori - semn de focar cronic

. adenopatie subangulomandibulara sau cervicala

Amigdalita cronica. Aspect clinic

Prin toate aceste semne si simptome, amigdalita cronica hipertrofica parenchimatoasa trebuie diagnosticata in timp optim si trebuie diferentiata de hipertrofia amigdaliana fiziologica, aceasta hipertrofie reprezentand o entitate separata, care in mod normal nu involueaza o data cu varsta.

La copil, hipertrofia este moale si unii autori o considera un semn de activitate fiziologica a tesutului amigdalian. Amigdalele in acest caz sunt palide, moi, friabile si depresibile, cu tesut limfoid foarte abundent, cu epiteliul fara leziuni inflamatorii si cu capsulele si cu spatiile interlobulare cu structura normala.

Trebuie mentionat ca, in afara amigdalelor palatine si a celor rinofaringiene, s-au intalnit atat hipertrofia amigdalei linguale, hipertrofie care a dus la ocuparea celor doua fosete gloso-epiglotice, cat si hipertrofia amigdalei tubulare Gerlach - tratamentul acestora constand in extirparea lor.

Desi in majoritatea cazurilor de amigdalita cronica parenchimatoasa, diagnosticul este dificil de stabilit, elementele clinice fiind reduse si nespecifice, diagnosticarea trebuie facuta cat mai precis si mai rapid, datorita riscului mare de complicatii ce pot insoti aceasta forma de infectie amigdaliana cronica, care reprezinta si astazi una dintre indicatiile majore de amigdalectomie.

Elemente de diagnostic paraclinic al infectiei amigdaliene de focar

Diagnosticul pozitiv al amigdalitei cronice se pune cu ajutorul examenului clinic si paraclinic. Examenul clinic are in vedere anamneza - existenta unui trecut patologic bacterian - si examenul obiectiv, la care se pot constata modificari la nivelul amigdalei si la nivelul formatiunilor din jurul amigdalei, precum si semne de agravare evolutiva a unor afectiuni cronice (reumatismale, cardiace, renale). Exista insa cazuri (amigdalita cronica latenta) cand examenul clinic nu este concludent, recurgandu-se - pentru precizarea caracterului de focar activ al infectiei amigdaliene cronice - la o serie de testari paraclinice.

A. Teste hematologice

- hemoleucograma: hiperleucocitoza cu polimorfonucleare neutrofile, anemie moderata

- cresterea VSH-ului

- valori crescute ale fibrinogenului

- modificarea proteinelor plasmatice: α-2 macroglobulina, haptoglobulina, ceruloplasmina

B. Teste de provocare

- masajul amigdalian Viggo-Schimdt (leucocitoza reactiva) -nespecific

- testul Rumpell-Leed (fragilitate capilara crescuta) - nespecific

- mielograma - procentul plasmocitelor crescut - valoare mai ales in diagnosticul diferential

C. Examen bacteriologic

- izolarea germenilor patogeni (in special streptococi) in culturile din exudatul faringian si nazal

D. Teste imunologice

- titrul ASLO crescut (numai in infectii streptococice)

- dozarea anticorpilor antiproteina M

- prezenta crioproteinelor serice

- cresterea complexelor imune circulante

- dozarea Ig serice

- dozarea complementului seric

- dozarea proteinei C reactive

- dozarea factorului reumatoid

- testul de inhibare a migrarii leucocitelor (MIF)

- teste cutanate cu antingen bacterian

E. Examenul histopatologic al amigdalei

Desi testele clasice de laborator (hematologice, bacteriologice, biochimice) au o valoare orientativa datorita pozitivarii lor numai in fazele avansate ale bolii, totusi efectuarea lor nu trebuie omisa in nici unul din cazurile in care bolnavul se prezinta cu tulburari reumatismale, renale, cardiace, cutanate sau oculare, sugerand existenta unei infectii cronice de focar, imbinarea valorii lor orientative cu aportul decisiv si sigur al rezultatelor investigatiilor imunologice va conduce la stabilirea precisa si corecta a diagnosticului, deschizand astfel calea spre diverse metode terapeutice.

Diagnostic paraclinic al infectiei amigdaliene de focar

4. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL AMIGDALITEI CRONICE

Diagnosticul diferential al amigdalitei cronice se poate face cu o serie de situatii printre care se numara:

a) apofiza stiloidiana alungita anormal; diagnosticul se pune prin palpare bimanuala si radiografie.

b) paresteziile faringiene: bolnavul are dureri in afara meselor iar in timpul meselor inceteaza.

c) flegmonul amigdalian sau periamigdalian latent (foarte rar); diagnosticul se pune clinic: este unilateral si la orofaringoscopie se observa o tumefactie hemiveloamigdaliana.

d) litiaza unilaterala: da senzatie pietroasa.

e) sifilomul hipertrofic amigdalian: apare o hipertrofie brusca, generalizata a intregului inel Waldeyer si se insoteste de simptome specifice cutaneo-mucoase.

f) tuberculomul amigdalian: cel mai frecvent unilateral, mucoasa este palida, se insoteste de adenopatie cervicala si mediastinala; se intalneste frecvent la copii. Diagnosticul se pune prin IDR la tuberculina si biopsie.

g) hiperplazia specifica unor boli de sange (leucemie, monocitoza, agranulocitoza): hipertrofie mare a amigdalelor, neregulata, violacee, care inchide istmul buco-faringian; se insoteste de adenopatie generalizata; se caracterizeaza prin tablou hematologic specific.

h) tumoare amigdaliana benigna (fibrom, adenom, papilom) sau maligna (epiteliom, sarcom, disembriom) hipertrofia amigdaliana este initial unilaterala. Diagnosticul se stabileste cu ajutorul biopsiei.

i) limfogranulomatoza maligna (Hodkin), hipertrofia amigdaliana se insoteste de adenopatie satelita si splenomegalie. Diagnosticul se pune prin biopsie.

j) hipertrofiile fiziologice ale amigdalelor.

k) faringomicoze (leptotrix).