INFECTIILE DE TRACT URINAR

INFECTIILE DE TRACT URINAR

Infectia de tract urinar (ITU) se defineste ca o crestere a concentratiei de germeni patogeni in urina. Interpretarea sa este totusi diferita in functie de modalitatea de recoltare a urinei:

la recoltarea prin punctie suprapubiana (cand urina este in mod normal sterila) orice concentratie de germeni patogeni are semnificatie patologica (alti autori considera ca pozitive valori peste 100 colonii/ml);

recoltarea prin cateterism este pozitiva la valori de minim 10⁴ colonii/ml;

recoltarea prin jet (tehnica uzuala) pune diagnosticul la valori de peste 10⁵ colonii/ml.

Valorile de peste 10⁵ col./ml sunt considerate "bacteriurie semnificativa" si semnifica de obicei o ITU. Valorile sub 10⁴ col./ml sunt considerate "contaminari" si necesita repetarea culturilor. In sfarsit, valorile cuprinse intre 10⁵-10⁴ col/ml trebuiesc coroborate cu alte date clinice si capata valoare daca la 2-3 determinari succesive se cultiva acelasi germen.

Etiologia este dominata de E. Coli (care da pana la 90% din cazuri), dar se mai pot intalni si alti germeni din categoria Enterobacteriaceae (Klebsiella, Enterobacter, Proteus, etc.). Cu totul neobisnuite sunt: Pseudomonas aeruginosa, enterococi, stafilococi, streptococi, bacterii anaerobe (Clostridium, Fusobacterium), virusuri, fungi, protozoare.

Cel mai frecvent, sursa de infectie este propria flora colica (dovada fiind faptul ca se izoleaza aceeasi germeni si din urina si din fecale). La nou-nascuti calea de transmitere poate fi verticala (in timpul travaliului).

Factorii favorizanti ai ITU sunt:

sexul si varsta (risc crescut la sugarii de sex masculin, la fete de varsta scolara si pubere), circumcizia reduce de 10 ori riscul ITU, rasa (mai frecvente la caucazieni);

igiena perineala precara, raporturile sexuale, sarcina, explorarile instrumentale;

obstructia tractului urinar (mai ales prin malformatii), defectele imunologice, boli metabolice, etc.

Clinic, anamneza este cu atat mai folositoare cu cat varsta copilului este mai mare: se vor cauta factorii favorizanti, sursa si calea de transmitere, antecedentele heredo-colaterale, etc.

Manifestarile clinice se structureaza pe doua directii:

sindromul urinar: disurie, polakiurie, tenesme vezicale, hematurie, enurezis, modificarea aspectului macroscopic al urinei;

sindromul infectios sistemic, care este cu atat mai intens cu cat copilul este mai mic: febra, tulburari digestive, crestere deficitara, anemie, manifestari neurologice sau de tip septicemic, etc.

Un aspect particular il imbraca ITU la nou-nascut, caracterizata prin simptomatologie nespecifica: curba ponderala deficitara, semne digestive (inapetenta, varsaturi, tulburari de tranzit, distensie abdominala), semne neurologice (adinamie, sau dimpotriva, agitatie pana la convulsii si coma), icter, sindrom de deshidratare. In aceste cazuri nu se pot obiectiva manifestari urinare (poate doar un miros fetid al urinei, care "pateaza scutecul") si exista un procent important de forme asimptomatice.

Dupa varsta de 1 an simptomele generale tind sa diminueze treptat, iar semnele urinare trec pe primul plan, la copiii mari simptomatologia este identica cu cea de la adult. Interesarea urinara inalta (pielonefrita) duce la pozitivarea manevrei Giordano -percutia lombelor - care pot fi dureroase si spontan cu o durere care iradiaza clasic pe fata anterioara a coapselor si in zona organelor genitale.

Investigatii paraclinice

Urocultura este examenul care pune diagnosticul. Modalitatile de recoltare si valorile semnificative au fost prezentate la inceputul capitolului, dar trebuie amintit ca sunt o serie de situatii care pot influenta acuratetea diagnosticului:

rezultate fals-pozitive: toaleta locala incorecta, transport la temperatura camerei, insamantare tardiva (la mai mult de 30 de minute de la recoltare);

rezultate fals-negative: mictiuni frecvente, poliurie, cresterea aciditatii urinare, chimioterapia, nerecoltarea din prima urina emisa matinal, prezenta bacteriofagilor, aderenta bacteriilor, insamantarea pe medii nepotrivite.

Examenul sumar de urina (preferabil din acelasi specimen recoltat pentru culturi) arata leucociturie, flora microbiana in sediment, dar si alte modificari patologice. Prezenta cilindrilor (leucocitari, hialini, etc.) sugereaza sediul inalt al afectarii urinare.

Hematologic hemograma, VSH, proteina C reactiva, hemoculturi, explorarea functiilor renale, etc.

Imagistica reno-urinara este foarte complexa si pleaca de la o simpla radiografie abdominala "pe gol", care este accesibila in majoritatea unitatilor medicale. In functie de posibilitatile tehnice se poate continua cu: echografie, urografie, cistouretrografie mictionala, eventual scintigrafie. Aceste explorari sunt recomandate la primul episod de ITU, indiferent de varsta si sex. Centrele cu posibilitati pot completa bateria de teste de mai sus cu: cistoscopie, cistometrie, uretrografia retrograda, tomografie computerizata, scintigrafie mictionala cu izotopi radioactivi.

Biopsia renala are indicatii limitate in ITU, dar de cele mai multe ori este contraindicata (ca de altfel majoritatea metodelor invazive).

Necesitatea diagnosticului diferential intre ITU inalte si cele joase a dus la dezvoltarea unor metode moderne: testul muramidazei, determinarea LDH, imunoflorescenta bacteriilor urinare, etc. Din pacate, experienta in pediatrie si rezultatele de pana acum nu au confirmat valoarea acestor metode la copil.

Diagnostic diferential

a. ITU joase: iritatie uretrala (ex. spumante de baie), diabet, consum excesiv de lichide, spine iritative in vecinatatea vezicii (ex. tumori), ingerarea unor lichide colorate, deshidratare, cistita abacteriana;

b. ITU inalte: gastroenterita, patologie ginecologica (ex. abces tubo-ovarian, torsiune de ovar), apendicita, glomerulonefrite, afectiuni ale coloanei lombo-sacrate.

Tratamentul are ca obiectiv eliminarea infectiei, prevenirea recidivelor, dar si indepartarea factorilor favorizanti. Spitalizarea este obligatorie la sugari si in formele severe, cu repaus la pat in formele acute, supliment de lichide, igiena generala si locala riguroasa. Apartinatorii si copiii vor fi instruiti asupra tehnicii corecte de spalare a perineului.

Tratamentul antiinfectios este componenta principala a terapiei. Sunt preferate antibioticele care ating concentratii crescute la nivel urinar, cel mai bine in functie de rezultatul antibiogramei. Deoarece E.Coli domina etiologia acestui grup, se indica: cotrimoxazol, ampicilina sau nitrofurantoin. Marea majoritate a ITU raspund favorabil la acest tratament, aplicat per os si in monoterapie. Durata este de 10-14 zile.

Se va avea in vedere si pH-ul urinar, care potenteaza actiunea antibioticelor: acidifierea urinei creste actiunea nitrofurantoinului, acidului nalidixic si ampicilinei iar alcalinizarea sa sporeste eficienta aminoglicozidelor si eritromicinei. Cefalosporinele, sulfamidele si cloramfenicolul au actiune optima la pH neutru.

Monitorizarea tratamentului se face cu ajutorul uroculturilor (prima la 48-72 de ore de la inceperea tratamentului). Mentinerea pozitiva a uroculturii impune reevaluarea cazului cu antibioticoterapie tintita. ITU simple, necomplicate nu necesita tratament de intretinere sau consolidare.

Cazurile complicate sau recidivante se vor urmari prin uroculturi repetate si se vor evalua imagistic. Durata tratamentului este controversata, situandu-se intre 2 si 16 saptamani.

Exista situatii in care este necesara asocierea unui tratament simptomatic, pentru combaterea febrei, varsaturilor, diareei, retentiei de urina.

Particularitati ale tratamentului ITU:

anomaliile structurale obstructive vor fi corectate chirurgical cat mai precoce;

refluxul vezico-ureteral impune mentinerea indelungata a sterilitatii urinei (chimioprofilaxie pe toata durata RVU si 1-2 ani dupa corectarea acestuia);

ITU la nou-nascut se trateaza initial ca o septicemie neonatala, cu asocieri de antibiotice (ex. cefalosporina si aminoglicozid);

orice recidiva se trateaza initial ca o ITU acuta, timp de 10-14 zile, apoi se face profilaxie pentru mentinerea sterilitatii urinare;

ITU fungice impun depistarea factorilor favorizanti (imunosupresie, antibioticoterapie indelungata) care, odata indepartati, rezolva boala in cele mai multe cazuri. Persistenta patologiei impune administrarea de antifungice, dintre care cel mai indicat este Amfotericina B (care are insa efecte adverse importante).