NEOPLASMUL GASTRIC

NEOPLASMUL GASTRIC

Cancerul gastric este una din cele mai frecvente cauze de deces, la bolnavii diagnosticati cu neoplazii.

Adenocarcinoamele - cca 95% din totalul tumorilor gastrice maligne, avand ca punct de plecare epiteliul.

Etiologie:

Factori predispozanti:

anemia pernicioasa Biermer

factorul alimentar - cei care consuma mari cantitati de alimente conservate prin fum (continut mare de nitrosamine)

infectia cu H. pylori

Anatomie patologica:

aspectul macroscopic - important pt prognostic - tumorile sub 4 cm au un prognostic mai bun

50-60% sunt localizate in regiunea antrala, apoi mica, marea curbura, cardia si ambele fete gastrice

Eeextensia procesului neplazic se face pe cale: limfatica, hematogena, contact direct cu organelle vecine

Stadializarea cancerului gastric:

T - tumora:

- T1 - localizat intramucos

- T2 - ajunge in submucoasa

- T3 - invadeaza muscular

- T4 - atinge si seroasa

N - invazia limfatica:

- N0 - fara prinderea gg

- N1 - invazie limfatica de vecinatate

- N2 - N3 - invazie limfatica regionala in crestere

- N4 - invazie limfatica la distanta

M - metastaze:

- M0 - fara metastaze

- M1 - cu metastaze la distanta

- Mx - metastaze incerte

Stadii:

I - T1N0M0 - cancer gastric intramucos (in situ)

II - T1-4N0M0; T1-4N1M0

III - T1-4N2M0

IV - T1-4N1-2M1 sau T4N4M1 - cancer extins, deseori inoperabil

Clinic: 3 perioade - de debut (predominant dispeptica), perioada de stare (cu semen particularizate de localizarea tumorii), perioada terminala (dominate de complicatii)

Debut - simptomatologie necaracteristica

tulburari dispeptice ce se agraveaza progresiv, mai intense pe masura ce se dezvolta tumora

durere epigastrica

varsatura

anorexie

disfagie

hematemeza si melena

diaree

steatoree

durerea apare la debut ca o senzatie de plenitudine, apoi se accentueaza, capatand caracter algic p-z, continua sau intermitenta, rebela la tratament, necalmata de varsatura

varsaturi - precoce postprandial in neoplasmul cardiei si tardiv in cele antropilorice

hemoragia digestive - cantitativ mica, continua, lenta, depistata uneori doar prin ex de laborator

anorexia - unul dintre simptomele cele mai constante, crescand progresiv in intensitate pe masura evolutiei bolii - este selective, mai intai pt carne, apoi pt grasimi

Examenul clinic general - nu prezinta semne sugestive in faza incipienta

In faze avansate - semne de impregnare neoplazica - pierdere ponderala, astenia fizica, tegumente cu tenta palid-cenusie

Semnul clinic patognomonic pt stadiile avansate - adenopatia supraclaviculara stanga (semnul Virchow - Troisier)

In stadii avansate - se poate palpa o tumora dura, localizata in epigastru, neregulata, initial mobile, ulterior fixa.

Examene de laborator

hemoleucograma - grade diferite de anemie

VSH - crescut, >60-70 mm/h

Proteinemie - scazuta, mai ales fractia albuminica

Ag carcioembrionar (ACE) - crescut numai in stadiul avansat; permite aprecierea stadiului evolutiv al tumorii; permite aprecierea eficientei tratamentului

Imagistic:

Ex Rx cu substanta de contrast - imagini caracteristice:

tumori vegetante - aspect de lacuna maligna - contur policiclic, diminuarea mobilitatii peretelui si semitonuri maligne

tumoti ulcerate - nisa maligna - dimensiuni mari in interiorului liniei exterioare a profilului gastric, fara convergenta de pliuri

tumori infiltrative - diminuarea supletei peretilor gastrici, insuficienta orificiala prin infiltrarea neoplazica a pilorului si / sau cardiei

in linita plastica - stomacul are aspect de tub inextensibil

Ex endoscopic - vizualizarea directa a leziunii si recoltarea de fragmente bioptice

Laparoscopia diagnostica - explorare amanuntita a cavitatii peritoneale, cu aprecierea extensiei extragastrice a cancerului si diseminarea in cavitatea peritoneala

Ecografie, CT, RMN - eventuale metastaze la distanta, furnizeaza date despre raporturile tumorii cu organelle invecinate, gradul de extensie al neoplaziei

Evolutie: - de la cateva luni - cativa ani functie de tipul anatomo-patologic, forma si localizarea tumorii, momentul diagnosticarii, frecventa si rapiditatea aparitiei complicatiilor

Complicatii:

1. metastatice - hepatice, peritoneale, pleuro-pulmonare, ovariene, adenopatii la distanta: inghinale, supraclaviculare, pararectale - umbresc prong
2. mecanice - stenoze digestive neoplazice inalte
3. perforatia neoplazica - se poate manifesta prin peritonita
4. penetratia si fistulizarea procesului gastricmalign in organele invecinate cu aparitia fistulelor: gastrocolice, gastrojejunocolice, gastropleurale
5. HDS - prin erodarea unor vase mari - hematemeza si melena, sau hemoragii oculte, cronice, detectabile doar prin examene de laborator
6. infectioase - perigastrite, abcese, pleurezii purulente, pneumonii - in stadii avansate
7. tromboembolismul - flebite migratorii la niv sistemului venos superficial

Tratament

1. Chirurgical - curativ - pe 2 tipuri de interventii:

a.        rezolvarea sau prevenirea unor complicatii, nu asigura rezolvarea afectiunii - gastrectomia totala de necessitate

b.       Radicale - excizia tumorii pana la tesut sanatos cu limite de securitate oncologica si rezectia teritoriului limfatic afferent:

gastrectomia subtotala - pt cancerele antrale si ale micii curburi

gastrectomia totala - pt neoplasmele polare superioare

esogastrectomia - pt tumorile cardiei si jonctiunii esogastrice

2. Tratamente adjuvante:

1. chimioterapia - contraindicate la batrani si bolnavii cu infectii grave
2. radioterapia - monoterapie sau in asociatie cu chimioterapia
3. imunostimularea nespecifica

SARCOAMELE GASTRICE

1-3% din totalul tumorilor maligne ale stomacului

Clasificare:

1. dupa numar - unice, multiple
2. dupa teritoriul afectat - localizate, difuze
3. dupa structura din care se dezvolta:

1. limfoame maligne - din cellule limfoide
2. leiomiosarcoame - din musculature gastrica
3. neurosarcoame - din tesutul nervos (schwanoame maligne)
4. angiosarcoame - din tesuturile vasculare

Macroscopic - dezvoltare masiva in submucoasa si infiltratie difuza a peretelui gastric - se pot prezenta ca noduli multipli, fie ca tumori polipoide

Clinic - simptomatologie necaracteristica:

durere epigastrica sub forma de arsura sau senzatie de greutate

eventuale sangerari - melena sau hematemeza

stare generala alterata lent progresiv

tumorile devin palpabile numai in stadii tardive

Diagnostic:

explorari Rx

endoscopie

Tratament:

chirurgical, mai ale in cazul tumorilor unice, localizate

radio si chimioterapie - pt tumori difuze sau unice cu metastaze, ca terapie adjuvanta in tratamentul chirurgical

ULCERUL DUODENAL

apare frecvent la varsta adulta, intre 30-50 ani

predomina la sexul masculine

este de 4 ori mai frecvent decat ulcerul gastric

Etiopatogenie:

secretia acida in exces

apararea slabita a mucoasei

factorii de mediu - stress, fumat, ingestia de AINS, infectia cu Helicobacter pylori

factor genetic

Clinic:

1. durere - epigastrica sau paraombilical drept - caractere diferite de la arsura la crampa sau torsiune, intensitate variabila, ritmata de ingestia de alimente - la 1-2 ore postprandial; apare nocturn, trzind bolnavul din somn, calmata de ingestia de lapte si medicamente alkaline; la inceput respecta periodicitatea sezoniera, apoi se permanentizeaza
2. varsaturi abundente - expresia instalarii unei stenoze ulceroase
3. tulburari de transit si scaderea ponderala - prezente inconstant

Paraclinic:

fibroduodenoscopia - metoda standard pt dg bolii ulceroase - permite biopsia si dg infectiei cu H. p

transit baritat - semne directe - nisa - si indirecte de ulcer duodenal - bulb duodenal cu aspect de trefla sau ciocan

Complicatii:

1. hemoragia - de multe ori survine ca manifestare clinica initiala

Fistula vasculara - prin erodarea unui vas situate in submucoasa - a gastroduodenala si a pilorica

HDS - hematemeza - varsatura in zat de cafea, melena; cele severe - hematemeza cu sange proaspat si scaune cu chiaguri si sange proaspat (peristaltism accentuat)

Semnele clinice ale hemoragiei - paloare, transpiratii, lipotimie, agitatie, sete, hTA, tahicardie

2. perforatia in marea cavitate peritoneala; clinic - durere violenta ca o lovitura de cutit, survenita in plina stare de sanatate aparenta, resimtita in epigastru, iradiata in flancul drept si in fosa iliaca dr, ulterior generalizata in intreaga arie abdominala - tablou de peritonita acuta - contractura musculaturii abdominale, hiperestezie cutanata, aparare musculara. In primele 6 ore - peritonita chimica, apoi lichidul se infecteaza - soc septic
3. penetratia - evolutia leziunii ulceroase in toata grosimea peretelui abdominal - poate constitui in timp o nfistula interna
4. stenoza - caracter temporar si reversibil, cauzata de edemul si inflamatia care insotesc ulceratia, poate imbraca si aspect de stenoza pilorica - durere, senzatie de plenitudine gastrica

Tratament:

anticolinergice - inhiba secretia acida prin blocarea receptorilor muscarinici - pirenzepina

antagonistii receptorilor H2 - inhiba secretia acida bazala sau stimulata - famotidina, nazitidina

inhibitorii pompei de protoni - omeprazol, losec, controloc - anaciditate

antiacide

tratament antimicrobian - H.p

medicamente protectoare si stimulatoare ale regenerarii mucoasei

tratament chirurgical - rezervat complicatiilor