Tratamentul diabetului zaharat

Tratamentul diabetului zaharat

     Glucidele - sursa importanta de energie pt organism

     Mentinerea homeostaziei glicemice - sub influenta a 2 hormoni: insulina si glucagonul

     Tulburarile secretiei Ins sau Gluc - hiper sau hipoglicemie

     Secretia - in pancreasul endocrin - insulele lui Langerhans Exista mai multe tipuri de celule:

     celule - secreta insulina

     celule α - secreta glucagonul cel δ - somatostatina cel PP - polipeptidul pancreatic

     Acestea monitorizeaza modificarile glicemiei si in mai mica masura a aminoacizilor, corpilor cetonici si AG.

     Celulele - isi adapteaza secretia de insulina in functie de fluctuatiile glicemiei.

     Celulele alfa secreta glucagon ca raspuns la cresterea concentratiei de AG si aminoacizi. Secretia de glucagon este inhibata de cresterea glicemiei

Diabetul zaharat (DZ)

     Diabetul zaharat - caracterizat prin lipsa relativa sau absoluta a insulinei. Exista doua tipuri de boala: diabet zaharat de tip II sau de tip adult si diabet zaharat de tip I sau insulinodependent.

     Diabetul zaharat de tip I se produce in urma unei disfunctii autoimune a celulelor β pancreatice din insulele Langerhans  distrugerea cel., lipsa insul.

     Boala multifactoriala, cu un important determinism genetic.

     Frecvent - debuteaza in copilarie, (poate sa apara la orice varsta)

     D Z tip I - asociat cu riscul crescut al lezarii diferitelor organe pe termen lung, datorita micro si macro- angiopatiei. (ochii, rinichii, cordul, nervii si vasele sanguine)

     D Z tip II - deficit relativ al insulinei, aceasta circula in concentratie suficienta pentru a evita cetoacidoza, insa raspunsul tisular fata de hormon - inadecvat si insuficient

     Simptomele DZ - (determinate de consecintele metabolice ale deficitului de insulina): hiperglicemie cu glicozurie, diureza osmotica si polidipsie, hiperlipidemie, azoturie si in formele grave tendinta la cetoacidoza, cetonurie si depletia K intracelular.

     Complicatii: angiopatia caracteristica - accelerarea procesului aterogen, retinopatie, glomerulita scleroasa cu insuficienta renala, arterita periferica, afectarea fibrelor nervoase cu demielinizare segmentara, favorizarea infectiilor

     Tratamentul principal al diabetului zaharat - substitutia cu insulina sub controlul strict al glicemiei

     Scopul trat: evitarea simptomatologiei bolii, prevenirea complicatiilor si cresterea duratei de supravietuire.

     Cu toate progresele facute, DZ - a III-a cauza de deces, a II-a de orbire si IR

Istoric

     1869 - Paul Langerhans, student la medicina a aratat ca pancreasul are 2 tipuri de celule: acinare care secreta enzimele si cele insulare care ar avea o alta functie?

     Minkowski a demonstrat in 1889 ca la cainii pancreatectomizati apare DZ

     N. Paulescu - 1916 -1920 a demonstrat ca inj. extractelor de pancreas ↓ glicozuria si corpii cetonici urinari

     Banting si Best - obtin un extract pancreatic la cainii cu DZ.;

     Stabilesc relatia cauza-efect intre deficitul de insulina si DZ

     au tratat cu extractul un pacient de 14 ani

     Mcleod - implicat in obtinerea reproductibila a extractului

     Collip - purificarea extractului

     1923 - Premiul Nobel pt medicina si fiziologie Banting (Best) si Mcleod (Collip)

     Abel a purificat si cristalizat insulina

     Sanger a stabilit secventa de aa in 1960

     1963 sintetizata, 1972 elucidata structura sa tridimensionala

     Terapia de substitutie cu insulina- folosita pe scara larga in tratamentul DZ in ultimii 70 de ani.

     1982- sintetizata insulina umana obtinuta prin recombinare genetica

Insulina

     Insulina - hormon polipeptidic, sintetizata in celulele β pancreatice, pornind de la un precursor de 110 aminoacizi - preproinsulina.

     Preproinsulina se transforma in proinsulina, slab activa biologic.

     Proinsulina se transforma in insulina prin clivarea peptidei C ( - peptida C: segment peptidic interpus intre lanturile insulinei). Peptida C poate fi masurata clinic si reprezinta un indicator al productiei endogene de insulina la bolnavii diabetici.

     Insulina - molecula de aproximativ 6000 D formata din doua lanturi polipeptidice: lantul A (21 aa.) si lantul B ( aa.)

     legate prin doua punti disulfidice (necesare pt mentinerea structurii tertiare si a activitatii bilogice).

     Modificarea structurii reziduurilor de aa. - alterarea proprietatilor Fc ale insulinelor si a proprietatilor acestora de legare pe receptori

     Dozarea insulinei unitati internationale (U.I).

     1 U.I.= cantitatea de insulina necesara la iepure pentru a scadea glicemia a jeun la 45 mg %.

     1mg = 24-28 U.I. Preparatele de insulina contin 100 U.I./ ml sau 40 U.I./ml.

Reglarea secretiei de insulina

     Stimulul principal pentru cresterea secretiei de insulina - cresterea glicemiei dupa aportul de glucide. Glucoza intra in celulele β insulare unde este fosforilata de catre glucokinaza, proces determinant pentru secretia insulinei.

     Alti stimulanti: aminoacizii, grasimile si corpii cetonici

     La nivelul tractului gastrointestinal - h. locali: gastrina, secretina, polipeptida inhibitoare gastrica, glucagonul si colecistokinina.

     Rol stimulator: STH, ACTH, adrenalina

     Sistemul nervos simpatic: - dublu rol asupra secretiei de insulina: efecte α-inhibitoare si efecte β₂-stimulatoare ale secretiei.

     Sistemul nervos parasimpatic stimulator prin n vag.

Insulina - efecte metabolice

     1. Asigurarea utilizarii metabolice a glucozei (faciliteaza patrunderea ei in celule si fosforilarea oxidativa in hepatocite)

     2. Cresterea depozitelor de glicogen (favorizarea depozitarii glicogenului prin stimularea glicogenogenezei (stimuleaza glicogensintetaza) si prin micsorarea procesului de glicogenoliza hepatica (inhiba glicogen- fosforilaza).

     3. Inhiba gluconeogeneza hepatica

     . Facilitarea sintezei proteice in masa musculara prin cresterea disponibilului de aminoacizi (inhiba gluconeogeneza hepatica) si cresterea sintezei ribozomale in celulele musculare.

     . Cresterea anabolismului lipidic: sporirea disponibilului de ac. grasi, favorizarea sintezei TG si inhibarea lipolizei, cresterea patrunderii in celula a ionilor de K+ (stimuleaza Na+, K+ - ATP-aza membranoasa).

Mecanism de actiune

     Efectele biologice ale insulinei se produc prin legarea reversibila a insulinei de receptorii specifici membranari

     Receptori tetramerici de tip tirozin-kinaza, constituiti din 2 subunitati alfa si 2 beta legate de punti disulfidice. Subunitatea proemina la suprafata membranei, subunitatea proemina intracelular

     Insulina se leaga de subunitatea alfa si activeaza portiunea enzimatica a receptorilor ( ) cu fosforilari in cascada si reglarea functiilor unor proteine

     Productia de insulina zilnica a unui individ normal, neobez, sanatos = 18-40 UI/zi (0.2-0.5 UI/kg corp)

     ½ - secretia bazala, ½ - post prandial

     Productia bazala- 0.5-1 UI/h

     La obezi - creste de cateva ori

     DZ tip 1- doza medie- 0.6-0.7 UI/kg, crescuta la obezi (2 UI/kg)

     Doza bazala - 40-60% din doza totala

Farmacocinetica

     Administrare uzual s.c.

     Rata absorbtiei poate fi modificata prin modificarea polimerizarii moleculei de insulina (monomeri, dimeri sau hexameri)

     Adm. i.m. se foloseste rar- absorbtia prea rapida

     Inactivata oral

     i.v. - in cetoacidoza

     Inhalator - rezultate incerte, inca in studiu

     T1/2 - 10 min

     Metabolizata - 50% de insulinazele hepatice, restul de proteazele circulante si renale

Indicatiile insulinoterapiei

     1.Diabet zaharat tip I

     2. Diabet zaharat de tip II care nu este controlat suficient prin dieta si antidiabetice orale

     3. Diabet in sarcina

     4. Diabet dupa pancreatectomie

Insulinele folosite in terapie

     Insulina este caracterizata de 4 proprietati: sursa, puritate, concentratie, tip.

     1. Sursa: - origine animala (din pancreasul de bovine sau porcine) - mai rar folosita astazi

     origine umana (obtinute prin recombinare genetica - tulpini nepatogene de E. Coli la care s-a inserat gena specifica pentru insulina)

     Diferenta intre insulina umana si cea bovina consta in 3 aminoacizi, iar intre insulina umana si cea porcina - 1 aminoacid.

     I. bovina - mai imunogenica decat cea porcina

Preparatele de insulina.
1. Sursa

     Insulina umana - preferata la ora actuala la toti pacientii, mai ales la gravide, alergici, cei cu rezistenta imuna la insuline animale, pacienti la care se initiaza tratamentul cu insulina sau cei la care ne asteptam sa utilizam insulina intermitent.

     Absorbtia s.c. mai rapida decat la ins. animala (U>P>B)

     Durata de actiune mai lunga decat insulina animala si debutul efectului mai rapid

     Schimbarea tipurilor de insulina - numai de catre specialist cu experienta in diabetul zaharat.

     Insulina umana tinde sa inlocuiasca I. animale in majoritatea tarilor

2) Puritatea

     Impuritatile prezente in insulina - responsabile in trecut pentru multe din reactiile adverse, mai ales alergice. Exemple:

     1. - reactia alergica locala in jurul unei injectii.

     2. - alergie sistemica: debut la 30' dupa injectare - urticarie sistemica (necesita desensibilizare)

     3. - rezistenta la insulina de natura imuna (necesitatea folosirii unor doze foarte mari de insulina)

     4.- lipoatrofie - atrofia tesutului adipos la locul injectiei. Pentru a combate aceasta reactie se injecteaza la locul atrofiei o insulina cu puritate crescuta.

     Aceste efecte adverse rare de cand se foloseste insulina umana obtinuta prin recombinare genetica, practic lipsita de impuritati.

     Depozitarea necorespunzatoare: agregarea I. prin formare de legaturi covalente (fibrilatie) - potential imunogenic ridicat . Nu se injecteaza niciodata insulina normala opaca sau tulbure!

     Fibrilatia - responsabila de episoadele de cetoacidoza la pacientii care folosesc pompe.

3. Concentratia

     Exista concentratii de 40 U.I./ml U40 (flacoane, cartuse)

     - 100 U/ml U100

     U 10 (uz pediatric), U500 si U 1000 - pompe cu I.

     In tarile UE se tinde sa se inlocuiasca U40 cu U100

     Pana la inlocuirea totala, bolnavii trebuie sa verifice intotdeauna continutul (respectiv tipul de flacon) pentru evitarea accidentelor hipo sau hiperglicemice

     Romania: cartuse 1,5 ml (150 UI) sau 3 ml (300 UI)

Clasificarea preparatelor dupa durata de actiune

     Insuline cu actiune rapida - 0- 5 h

     Insuline cu actiune scurta - 0-8 h

     Insuline cu actiune intermediara - 2-16 h

     Insuline cu actiune lenta 4 - 36 h

Insulina cu actiune scurta

     Debutul efectului in 15 - 30', maximum la 2 - 3 ore, durata 6 - 8 ore.

     Se administreaza de 2 - 4 ori 24h, cu 30-45' inaintea meselor

     insulina cu actiune scurta se mai numeste insulina regular, normala, insulina cristalina sau insulina solubila.

     formulata cu Zn (sol. neutra de Zn insulina cristalina)

     tamponate la pH fiziologic

     dimeri sau hexameri

     Se pot adm. s.c. (rar i.m. sau i.v. (cetoacidoza)

     Cele mai folosite

     Doza uzuala: 12- 20 ui inainte de mesele principale

     Debut gradual al efectului, controleaza hiperglicemia postprandiala

     Se poate combina cu insuline intermediare si lente

     De ales pt tratamentul cetoacidozei, socului, traumatismelor, interventiilor chirurgicale la diabetici

Insulinele monomerice cu actiune rapida

     Insulina Lispro - insulina analog, obtinuta prin inversarea prolinei si lisinei din pozitiile 28,29 pe lantul B. (Humalog, Novolog)

     dupa injectare disociaza rapid in monomeri

     insulina cu actiune rapida, absorbtie mai rapida dacat a insulinei umane regular, rezulta obtinerea de varfuri plasmatice de 2 ori mai rapid decat in cazul insulinei normale.

     Debut: min. dupa inj. s.c.

     Durata de actiune este de asemenea mai scurta (nu formeaza hexameri sau dimeri in tes. subcutanat). Afinitatea pt. receptori - similara

     Datorita acestor proprietati farmacocinetice, insulina lispro se poate administra imediat inaintea meselor (cu 5 - 10 minute) rezultand un control mai bun al variatiilor glicemiei postprandiale precoce, precum si scaderea riscului hipoglicemiei cateva ore dupa injectare.

     Avantaje: prevalenta hipoglicemiei este redusa cu 20- 30% comparativ cu insulina regular

     Controlul glicemiei prin hemoglobina A1c este imbunatatit

     Insulina aspart - se inlocuieste prolina la B28 cu acid aspartic

     Disociaza rapid in monomeri dupa injectare

     absorbtie de 2 ori mai rapida fata de insulina regular

     Efecte similare asupra controlului glicemic cu insulina lispro

     Hipoglicemia nocturna - mai rara comparativ cu insulina regular

     Insulina glulysin - acidul glutamic inlocuieste lisina la B29iar lisina inlocuieste asparagina la B23

     Se foloseste in pompele de insulina- proprietati similare cu lispro si aspart

     Insulina administrata inhalator - in studii clinice

     Profil glicemic postprandial similar cu insulinele monomerice in DZ tip 1 si 2

     Complianta crescuta

     Prevalenta hipoglicemiei nu este mai mare decat in insulina regular

Insuline cu actiune intermediara

     Insulina zinc suspensie (ef. in 30'-1h, max la 2-8 ore, dureaza 12-16 ore.

     Se mai numeste - Insulina lenta

     Mixtura de insulina amorfa (semilenta) si cristalizata (ultralenta)

     2. Izofan insulina sau insulina NPH (neutral protamine Hagedorn): suspensie din cristale de insulina, protamina si Zn.

     Debutul efectului in 1 - 2 h, maxim la 6 - 12 ore, durata ef 18 - 24h

     viteza de absorbtie a insulinelor cu actiune intermediara si lenta este determinata de dimensiunile cristalelor

     protamina are rolul de a intarzia absorbtia.

     Daca se amesteca insulina NPH cu insulina rapida in aceiasi seringa, cea rapida nu are absorbtia intarziata de catre protamina. (pt. realizarea unei act. rapide si de durata mai lunga)

     Se administreaza obisnuit de 2x/zi.

     Nu se folosesc in urgente

Insuline lente

     c) Insulina lenta si insulina ultralenta - compusa din cristale mari precipitate cu Zn

     Debutul ef. 4-6 h, maxim la 16-18 ore, dureaza 20-36 h - (la ultralenta)

     absorbtie lenta s.c.,

     Daca se amesteca cu ins. normala intarzie si absorbtia acesteia

     Dozare dificila

     Actualmente - rar folosite

     Limitarile insulinelor ultralente- dezvoltarea unei insuline analog care sa nu aiba varfuri plasmatice

Insulina glargine - Lantus

     Insulina analog cu actiune lenta care nu foloseste Zn sau protamina pt. modularea solubilitatii

     Se obtine prin introducerea a 2 reziduuri de arginina la capatul carboxi terminal al lantului beta; acestea modifica punctul izoelectric al moleculei si solubilitatea acesteia la pH-ul fiziologic (este solubila la pH = 4 dar mai putin solubila la pH-ul fiziologic)

     A doua modificare - inlocuirea glicinei cu asparagina pe lantul alfa, impiedicand deamidarea si dimerizarea moleculei si crescand stabilitatea sa la pH fiziologic

     Injectarea insulinei glargine - formeaza microprecipitate in tes. s.c. pe masura ce pH-ul creste de la 4 la cel fiziologic

     Rezulta un preparat cu eliberare lenta, care mimeaza secretia fiziologica bazala a insulinei din pancreas

     Absorbtia insulinei glargine incepe in cateva ore si nu exista de obicei varfuri plasmatice, pe masura ce se dizolva de la locul injectarii.

     Pt ca este necesar pastrarea pH-ului acid al insulinei Lantus, aceasta insulina nu se amesteca in seringa cu alte insuline

     Profilul de activitate a ins. glargine difera de al insulinei NPH.

     Fara varfuri plasmatice

     Profil aproape perfect al unei insuline de baza, fiind un f. bun complement pt analogii de insuline rapide in schemele de terapie de tip bazal - bolus

     Insulina glargine - produce mai rar hipoglicemie

     Confera posibilitatea administrarii in doza unica (superioara NPH sau insulinei ultralente)

     Se poate administra cu eficacitate similara in orice moment al zilei

     Nu se acumuleaza dupa injectari succesive

     Poate fi combinata cu antidiabetice orale

     Se absoarbe similar indiferent de locul inj

     Nu se foloseste singura

Insulina detemir (Levemir^®

     Analog nou de insulina bazala, obtinuta prin indepartarea treoninei din pozitia 29 a lantului B si alaturarea de lisina a acidului miristic (AG cu 14 atomi de C)

     Acidul miristic - confera insulinei proprietatea de a se lega de albumine

     Insulina detemir este eliberata lent si constant din legatura cu albuminele circulante

     Ca rezultat - valorile glicemiei sunt mentinute intr-un interval previzibil, insulina detemir avand deci un profil farmacodinamic mai predictibil (↓ semnificativ variatiile valorilor glicemice la acelasi pacient) comparativ cu insulina glargine si insulina NPH

Avantaje:

     1. Predictibilitate crescuta

     2. Scade riscul de hipoglicemie comparativ cu insulina NPH

     3. Fara crestere in greutate

     Nu se foloseste in pompe de insulina

     Contraindicata la pacientii cu hipoalbuminemie!

     Nu se amesteca cu insuline rapide

     Nu se administreaza sub 6 ani

     Se administreaza numai s.c. 1-2 doze/zi

     Concluzii:

     Levemir: analog de insulina cu profil mai predictibil decat insulina glargin si NPH, inregistreaza o variabilitate mai scazuta la acelasi pacient si se asociaza cu risc mai scazut de hipoglicemie. Nu determina crestere in greutate

Comparatie insuline levemir si lantus / NPH

     Avantaje

     Profil de activitate stabil , fara varfuri plasmatice

     Glicemii matinale superioare

     Mai mic riscul de hipoglicemie

     Dezavantaje

     Nu se pot amesteca in aceeasi seringa cu alte insuline

     Risc de confuzie cu insulinele rapide (clare)

     Maniabilitate limitata in cazul activitatilor sportive

Amestecurile de insulina (mixturi)

     Insulina neutra solubila poate fi amestecata cu orice alta insulina, rezultand ef. rapid si prelungit

     1. Se amesteca insulina normala cu NPH in diferite proportii (90:10, 80:20, 70:30, 50:50).

     Sunt destinate pacientilor cu dificultati de vedere sau disabilitati neurologice, pentru care este prea dificila prepararea inj. din 2 flacoane diferite 

     Se inj. S.c de 2 ori/zi, 2/3 din doza dimineata si 1/3 seara

     2. Insulina Zn suspensie compusa : amestec de I Zn amorfa neutra + I. Zn cristalina in proportie de 30/70

     Are aceleasi indicatii

Terapia cu insulina. Doza unica.

     Administrarea insulinei in doza unica - rareori suficienta pentru atingerea valorilor normale ale glicemiei.

     Biodisponibilitatea insulinei - inadecvata si variabila, cu perioada de hiperglicemie postprandiale si hipoglicemie in timpul atingerii efectului maxim al medicamentului.

     tratamentul cu doza unica de insulina este recomandat - rar pacientilor varstnici sau celor cu complicatii renale terminale.

Administrarea insulinei in 2 doze zilnice

     Se administreaza o combinatie de insulina cu actiune rapida si intermediara.

     Bd insulinei - corespunzatoare

     R. Adv: hipoglicemie tardiva dimineata sau in prima parte a noptii.

     Acestea se produc relativ frecvent, mai ales la insulina umana, care are o durata mai scurta de actiune decat insulina animala.

Insulina administrata in doze multiple

     La ora actuala exista mijloace pentru imbunatatirea controlului glicemic si reducerea variatiilor in nivelurile serice ale glucozei;

     Adm. multipla ofera flexibilitate crescuta in rutina zilnica a pacientului (posibilitatea de control mai bun al bolii )

     Schema cea mai obisnuita de tratament: injectarea de insulina rapida inaintea meselor principale (de obicei de 3 ori pe zi) plus injectarea unei insuline cu actiune lenta seara sau dimineata (metoda bazal-bolus);

     Realizeaza profiluri asemanatoare pompelor cu insulina

     Minimalizeaza riscul de hipoglicemie.

     Dozarea insulinei rapide tine cont de:

     -valorile glicemiei,

     - aportul de hidrocarbonati,

     - efortul depus de pacient;

Penurile cu insulina - faciliteaza acest tip de administrare.

Pompele de perfuzie cu insulina

     Reprezinta o alternativa la administrarea de doze multiple de insulina. Permit o flexibilitatea maxima a stilului de viata facilitand atingerea unor nivele glicemice constante.

     Dezavantaje:

     episoadele de cetoacidoza sunt mai frecvente cu acest tip de tratament, aparand datorita intreruperii fluxului de insulina.

     infectii la nivelul insertiei acului. (sunt in testari la ora actuala pompe de insulina cu catetere i.p. sau i.v. )

     Rezultatele studiilor clinice arata ca pacientii au un grad crescut de satisfactie folosind acest tip de dispozitiv

Managementul integrat al diabetului zaharat

     Terapia moderna a DZ trebuie sa fie adaptata unui plan de tratament adecvat pacientului.

     Tratamentul diabetului zaharat nu include numai injectarea cu insulina sau pompele cu insulina.

     monitorizarea atenta a glicemiei,

     cuantificarea cat mai riguroasa a activitatilor fizice si a aportului alimentar

     administrarea insulinei in doza cat mai apropiata de necesitati.

     Pentru obtinerea acestor obiective este necesara colaborarea medic - pacient, asistent, dietetician si psiholog.

Beneficii si riscuri

     Studiul DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) a demonstrat beneficiile tratamentului intensiv cu insulina si a controlului sporit al glicemiei la pacientii cu diabet zaharat de tip I.

     Astfel, aparitia si progresiunea complicatiilor microangiopatiei diabetice au fost reduse cu 50% comparativ cu lotul care a urmat tratamentul conventional.

     Evenimentele macrovasculare au aparut de asemenea cu o frecventa mai mica desi nu a fost atins pragul semnificatiei statistice.

Reactiile adverse ale tratamentului cu insulina

     - episoade hipoglicemice

     - cresterea riscului de cetoacidoza.

     - hipertrofie a tesutului adipos

     - reactii alergice

     - aparitia de anticorpi antiinsulina

     - lipoatrofie

     - crestere in greutate (aproximativ 5 kg dupa 8 - 9 ani)

Influenta altor medicamente asupra raspunsului la insulinoterapie

     Alfa blocantele, metildopa, amfetaminele, IMAO, steroizii anabolizanti, fenilbutazona, tetraciclina, alcoolul - cresc riscul reactiilor hipoglicemice

     Beta blocantele mascheaza semnele de hipoglicemie si o prelungesc

     Glucocorticoizii, estro-progestativele, h. tiroidieni, fenitoina, diureticele tiazidice, heparina - cresc riscul hiperglicemiei, scazand efectul insulinei.

ANTIDIABETICELE ORALE

     Compusi de sinteza, activi in administrare orala, eficace in formele usoare si medii de DZ

     Se indica cand dieta nu este suficienta iar injectarea insulinei nu este indispensabila.

     Exista 2 clase mari: sulfamide si biguanide

Sulfamidele antidiabetice (1)

     Folosite la adulti sau varstnici cu hiperglicemie mica sau moderata

     Actioneaza prin stimularea secretiei de insulina endogena (nu sunt eficace in DZ tip I sau dupa pancreatectomie totala)

     Se absorb rapid si complet dupa adm orala,se leaga in proportie mare de albumine, se metabolizeaza hepatic.

Mecanism de actiune

     Receptorii pt sulfoniuree - canalele de potasiu ATP senzitive prezente pe membrana celulelor B

     Inchiderea acestor canale - depolarizarea celulelor beta si deschiderea canalelor de Ca voltaj dependente

     Influxul de Ca- secretia de insulina

     Concentratia intracelulara de ATP si ADP moduleaza activitatea canalelor de K, in functie de disponibilitatea glucozei

     Sulfoniureele se leaga de o subunitate a canalelor de K - SUR1.

     Legarea sulfonilureelor de SUR1- determina inchiderea canalelor de K, ↓ pragul de eliberare ainsulinei si faciliteaza eliberarea acesteia

     R. adv: hipoglicemie (in caz de supradozare sau IH, IR) Mimeaza un AVC - necesitatea controlului glicemic la batranii cu simpt neurologice

     Fact. favorizanti: varsta inaintata, asocierea de salicilati, anticoagulante orale, medic. inhibitoare enzimatice

     Alte r. adv:

     anorexie, greata, voma, diaree, icter colestatic

     r. cutanate,

     disulfiram (se evita alcoolul)

Reprezentanti generatia I

     TOLBUTAMIDA - prima generatie

     - avantajoasa la varstnici, are efect usor controlabil

     CLORPROPAMIDA - efect de lunga durata. Nu se adm. In IH si IR (toxicitate cumulativa). La batrani poate provoca hipoglicemie prelungita

Sulfoniureele de generatia II

     Au specificitate si afinitate pt receptori mai mai mare

     Fc mai predictibila, r. adv. mai putine

     Legare extensiva de albumine

     Efect diuretic slab

     GLIBENCLAMIDA - potenta mare si efect de lunga durata. Nu se asociaza cu alcool

     GLIPIZIDA - efect scurt, deci risc de reactii hipoglicemice mai mic. Se adm pe stomacul gol.

     GLICLAZIDA- asem. glibenclamidei. Amelioreaza evolutia retinopatiei diabetice. Toxicitate cumulativa in IR si IH. R. adv: tulb digest, discrazii sang. reversibile

     GLIQUIDONA- efect scurt (3h). Se evita in IH. si IR, generatia II. R. adv: iritatie gastrica

     GLIBONURIDA- durata relativ scurta. Produce eruptii cutanate.

     GLIMEPIRIDA

Meglitinidele

     REPAGLINIDA - secretagog oral din clasa meglitinidelor, derivat de acid benzoic neinrudit cu sulfonilureele

     Actioneaza prin mecanism similar, inchide canalele pt K dependente de ATP in celulele beta pancreatice

     Se absoarbe rapid, varf plasmatic in 1 h, T1/2 - 1 h, se metabolizeaza hepatic (atentie in IH), 10% urinar

     Se administreaza preprandial in mai multe doze

     R. Adv: hipoglicemie

     NATEGLINIDA - derivat de fenilalanina

     Efect rapid si de durata scurta (cu 1-10 min inainte de mese)

     Metabolizat hepatic si renal, risc de hipoglicemie mai ↓

Biguanidele

     Scad glicemia crescuta in DZ fara sa afecteze glicemia normala. (antihiperglicemiante)

     Reduc excesul ponderal la diabetici

     Scad conc plasmatica a TG si VLDL

     Efectul conditionat de pastrarea unei functionalitati limita a pancreasului

     Ind.- DZ la adultul obez cu rezistenta la insulina

     CI: DZ tip I, DZ tip II sever, IH, IR

     R. adv: tulb. digestive, abs. deficitara a vit B12 si ac. folic, acidoza lactica (favorizata de doza mari, DZ neechilibrat, IR, IH)

     Reprezentanti: METFORMINA, BUFORMINA

     Se pot folosi in steatoza hepatica, nu in IH!

Tiazolidindione sau Glitazone

     ROSIGLITAZONA, PIOGLITAZONA

     Se pot combina cu insulina sau alte antidiabetice orale

     Cresc HDL-C, au efecte variabile pe ceilalti parametri lipidici

     Mecanism de actiune: agonisti ai receptorului nuclear peroxizon-proliferant-activat (PPAR- ), implicat in activarea genelor insulin - responsive reglatoare ale metabolismului glucidic si lipidic

     Cresc sensibilitatea la insulina a tesuturilor periferice si scad productia de glucoza hepatica

     Necesita prezenta insulinei pt a fi eficace

     Se administreaza in doza unica

     Efectul maxim apare dupa 6-12 sapt.

     Se metabolizeaza hepatic, nu se elimina renal (pot fi adm in IR)

     R.adv; hepatotoxicitate- se monitorizeaza functiile hepatice. Apare dupacateva luni de tratament

     Anemie

     Crestere in G

     Edeme, mai ales daca se adm cu insulina (C.ind in IC NZHA III si IV)

Inhibitorii de aldoreductaza si alfa glucozidaza

     Actioneaza prin impiedicarea transformarii glucozei in sorbitol si limitarea absorbtiei glucidelor in intestin

     TOLRESTATUL- are efect lent si durabil. Poate produce ameteli

     EPALRESTATUL- recomandat in tratamentul neuropatiei diabetice

     ACARBOZA- inhiba alfa glucozidaza din peretele intestinal. Poate provoca diaree si cresterea ASAT, ALAT

Inhibitorii de aldoreductaza si alfa glucozidaza

     Actioneaza prin impiedicarea transformarii glucozei in sorbitol si limitarea absorbtiei glucidelor in intestin

     TOLRESTATUL- are efect lent si durabil. Poate produce ameteli

     EPALRESTATUL- recomandat in tratamentul neuropatiei diabetice

     ACARBOZA- inhiba alfa glucozidaza din peretele intestinal. Poate provoca diaree si cresterea ASAT, ALAT

Glucagonul

     Hormon polipeptidic secretat de celulele alfa 2 pancreatice.

     Secretia favorizata de: hipoglicemie, stress, absorbtia alimentelor. Hiperglicemia inhiba secretia.

     Glucagonul stimuleaza secretia de insulina si insulina inhiba secretia de glucagon.

     Are efect hiperglicemiant, creste disponibilul de acizi grasi si corpi cetonici,

     Stimuleaza miocardul (ef. Inotrop si cronotrop pozitiv)

     Ind: hipoglicemie, supradozarea beta-blocantelor.

     R.adv: greata, voma, hipokalemie.