Hipotermia

HIPOTERMIA

Cadru nozologic

Hipotermia se instaleaza cand temperatura corpului coboara sub 35⁰ C. Hipotermia nu necesita temperaturi sub 0⁰ C pentru a se instala.

Hipotermia accidentala este definita ca si scaderea involuntara a temperaturii corpului sub 35⁰ C, pe cand hipotermia controlata este creata intentionat pentru a permite desfasurarea anumitor interventii chirurgicale (neurochirurgie, transplant de organe, crioprezervarea spermei).

In cazul hipotermiei accidentale intalnim:

hipotermia primara

hipotermia secundara

1. Hipotermia primara survine cand pacientul devine hipotermic prin expunerea accidentala la frig.

2. Hipotermia secundara apare pe fondul unei afectiuni patologice care a generat dereglari ale functiilor termoreglatoare.

2. Fiziopatologie

Rasa umana face parte din categoria homeotermelor endoterme. Mai exact, caldura este mentinuta uniforma in organism prin generarea sa interna. O temperatura stabila a corpului presupune un echilibru al balantei intre productia interna de caldura si pierderea sa in mediul inconjurator.

La temeperaturi ale corpului sub 35⁰ C pacientul devine incapabil de a mai genera caldura, iar temperatura corpului scade in continuare in lipsa intreprinderii masurilor adecvate.

Caldura este pierduta sau castigata prin cateva mecansime fizice incluzand:

radiatia

conductia

convectia

evaporarea

Prin radiatie se pierde 55% din caldura, prin evaporare 30%, iar prin conductie 15%, convectia reprezentand o componenta minora. Fiind umed sau imersat in apa caldura se pierde mult mai repede, apa fiind de 25 de ori mai conductiva decat aerul. Este asa-zisa hipotermie de imersie.

Betonul si piatra sunt de aproximativ 100 de ori mai conductive decat aerul. Pamantul este situat, ca si conductivitate, intre piatra si apa.

Daca temperatura corpului incepe sa scada, activitatea musculara voluntara si involuntara creste, crescand de 2-5 ori productia de caldura. Daca temperatura mediului ambiant ramane scazuta, intervine oboseala musculara cu incetinerea pana la cedarea activitatii sale. O conditie fizica precara, deshidratarea, aport scazut de calorii fac dificila activitatea musculara de generare de caldura.

In general, temperatura mediului inconjurator este mai scazuta decat a corpului, astfel incat productia de caldura este stimulata.

O serie de afectiuni interfereaza cu mecanismele termoreglatorii (hipotiroidism, infectii grave, accident vascular cerebral, pneumonia, pancreatita, hiperglicemia, hipoglicemia, uremia), interactiunile complexe care echilibreaza balanta termoreglarii fiind perturbate.

3. Manifestari clinice

Simptomatologia clinica in hipotermie variaza in functie de gradul acesteia si de natura afectiunilor asociate.

1. Hipotermia usoara apare la temperaturi ale corpului cuprinse intre 32 - 35 C. Sunt intalnite:

- tahipneea

- vasoconstrictia

- tahicardia

- disartria

- ataxia

- pierderea coordonarii fine, motorii

- letargie

- confuzie

- tremuraturi

2. Hipotermia moderata (28 - 32⁰ C)

- incetarea tremuraturilor

- delir

- incetinerea reflexelor

- diminuarea nivelului cunostintei

- bradicardie

- unda J pe EKG

- diureza cu urina rece

3. Hipotermia severa (< 28 C

- abolirea cunostintei pana la instalarea unei stari de coma

- hipotensiune

- tegumente foarte reci

- abolirea reflexelor

- acidoza

- edem pulmonar

- se poate instala decesul

In diagnosticarea hipotermiei trebuie luate in considerare o serie de alte afectiuni care faciliteaza instalarea si evolutia hipotermiei, cum ar fi:

- hipopituitarismul

- anorexia nervoasa sau malnutritia severa

- hipoadrenalismul

- hipotiroidismul

- hipoglicemia

- deficiente neuro-musculare (varstele extreme, paralizii)

- scleroza multipla

- accidentul vascular cerebral

- coma de difeite cauze

- arsuri, dermatita exfoliativa, psoriazisul, care alterand bariera cutanata, faciliteaza pierderile de caldura

- leziuni ale maduvei spinarii

- cauze iatrogene (perfuzii cu solutii reci, resuscitarea pe o suprafata rece)

- pacienti cu boala Alzheimer, boala Parkinson, nou-nascutii, care se adapteaza slab la oscilatiile de temperatura din mediu, chair daca acestea sunt minore

- traumatisme ale sistemului nervos central cu leziuni hipotalamice

- siclemia, sarcoidoza

- infarctul miocardic acut prin scaderea debitului bataie

- infectiile

- cauze toxicologice: consum excesiv de barbiturice, alcool, neuroleptice, benzodiazepine

4. Tratamentul hipotermiei

Tratamentul, in caz de hipotermie, incepe inca inainte ca pacientul sa ajunga la spital prin:

scoaterea bolnavului din mediul rece

indepartarea hainelor umede

reincalzirea pasiva a victimei.

Transportul intr-o unitate spitaliceasca se asigura de maxima urgenta. Intre timp se incearca stabilizarea afectiunilor asociate.

Masurile care trebuiesc intreprinse de indata ce pacientul a ajuns intr-o unitate de urgente sunt:

Monitorizarea continua a semnelor vitale, temperaturii, EKG-ului

Inceperea masurilor de resucitare cardio-respiratorie, daca pulsul nu este prezent

Deoarece multe aritmii se reconvertesc spontan dupa reincalzire, terapia agresiva a aritmiilor minore nu este indicata. Aritmiile ventriculare tranzitorii trebuiesc ignorate, la fel si bradicardiile sau aritmiile atriale.

Defibrilarea la 2 J/kg in cazul fibrilatiei ventriculare sau tahicardiei ventriculare, cu administrarea urgenta de Amiodarona.

ATENTIE !! Masurile de defibrilare au succes doar daca temperatura corpului a ajuns la C.

Medicamente care normal se administreaza in astfel de situatii (ex: Lidocaina) au un efect scazut la temperaturi ale corpului de C si nu trebuiesc administrate sub aceasta temperatura. Procainamida poate precipita fibrilatia ventriculara, deci trebuie evitata

Masurarea corecta a temperaturii se face rectal cu termometre care pot cobora pana la ⁰C

Oxigenoterapia este instituita pana la sosirea rezultatelor gazmetriei sanguine

Se plaseaza o sonda de aspiratie nazo-gastrica

Una sau mai multe cai de acces i.v. vor fi plasate. Se va incepe cu administrarea de 250 - 500 ml solutie Dextroza 5% in ser fiziologic steril la pacientii cu temperaturi sub C. Necesarul de lichide este dicatat de starea clinica a pacientului. Fluidele care se administreaza i.v. trebuiesc incalzite la 40-4 C. Administrarea de solutii cristaloide creste eficacitatea masurilor de resucitare cardiopulmonara.

Hipotensiunea se trateaza prin administrare de solutii i.v. si nu de vasopresoare, care au un efect secundar vasoconstrictor si care pot accentua fibrilatia ventriculara.

Masura de baza in tratamentul hipotermiei este reincalzirea pacientului.

Exista inca controverse in ceea ce priveste metoda cea mai buna de reincalzire a victimelor. Desigur ca alegerea metodei depinde de numarul de grade cu care temperatura a scazut si de disponibilitate.

Incalzirea pasiva externa. Pacientul se va reincalzi de la sine, prin caldura pe care el o va genera. Metoda este utila doar in cazurile usoare, se deruleaza lent, cresterea temperaturii fiind de 0,5 - 2⁰ C/ h.

Incalzirea activa externa intrebuinteaza:

imersia in apa calda la 40 C. Monitorizarea principalilor parametrii si masurile de resuscitare sunt dificili de efectuat

surse de caldura radianta sau folosirea de paturi sau saltele incalzite

3. Incalzirea activa interna:

- administrarea de fluide calde, precum su inhalari de aer cald

- lavaj gastric si colic cald

- lavaj mediastinal

- lavaj toracic inchis

- lavaj peritoneal

4. Incalzirea prin circulatie extracorporeala a sangelui:

- hemodializa

- reincalzire atrio-venoasa

- reincalzire veno-venoasa

- bypass cardiopulmonar, contraindicat in traumatisme si coagulopatii. Este o metoda extrem de rapida in care temperatura creste cu 1-2 ⁰ C la fiecare 3-5 minute.

5. Diatermia. Caldura este generata prin conversia ultrasonica a energiei. Este contraindicata la pacientii cu degeraturi, arsuri, edem semnificativ sau obiecte metalice implantate.

Unele dintre aceste metode sunt laborioase, necesita timp prelungit de efectuare, cer o dotare materiala si o pregatire profesionala speciale.

5. Hipotermia de imersie

Se produce prin racirea brusca a organismului, in urma scufundarii in apa foarte rece (apropiata de punctul ei de inghet). Victima trece prin urmatoarele faze succesive:

1. faza reactiva, foarte scurta, caracterizata prin:

vasoconstrictie

tahicardie

tremuraturi

2. faza areactiva, caracterizata prin:

emprostotonus (flexie generalizata fortata)

musculatura respiratorie spastica

miscari respiratorii imposibile

stop cardiorespirator, moartea survenind in 10 - 20 minute.

In aceste cazuri trebuie prompt si energic intervenit. Succesiunea masurilor care trebuiesc intreprinse este aceeasi, respectiv: resuscitarea cardio-respiratorie si incalzirea pacientului, dar acestea trebuiesc aplicate extrem de rapid.

Bibliografie:

1. Hamlet M.P.: Prevention and treatment of cold injury. Int J Circumpolar Health, 2000 Apr, 59 (2): 108-13.
2. Hass J., MaKiven T.M.: Frostbite: occurrence, risk factors and consequences. Int J Circumpol Health, 2000 Apr, 59 (2): 92-8.
3. Mugea T. T. : Agresiuni termoenergetice. Ed. Universitara, Oradea, 2002.
4. Danzl D.F.: Frostbite. In: Emergency medicine: concepts and clinical practice. St.Louis, Mo: Mosby, 1998: 953-62.