Leziunile albe si Leucoplazia orala

LEZIUNI ALBE

Leziunile albe - au o culoare mai alba comparativ cu mucoasa orala normala invecinata;

- numeroase : ~ 50% din leziunile tesuturilor moi ale cavitatii bucale;

2 dintre acestea sunt preponderente:

. leucoplaziile (tabagica) si

. lichenul plan oral.

Semiologic - 3 tipuri:

1. leziunile albe trecatoare dispar la stergere / grataj;

2. edem epitelial ( la nivelul corpului mucos al lui Malpighi);

3. anomalii de keratinizare ale epiteliului.

Anomaliile de keratinizare ale epiteliului pot imbraca urmatoarele aspecte clinice:

1. val alb, neted, opalin / sidefiu;
2. b. papule, leziuni albe mai mici de 5 mm diametru, usor elevate, izolate / grupate sub forma de retele dendritice, rotunde / lineare , mai mult sau mai putin groase, realizand diverse forme 
3. placi: papule confluente / cu aspect uniform, ø variabile, > 5 mm, plane / usor reliefate, cu suprafata neteda, fisurata (cu aspect de mozaic)  / discret papilomatoasa ;
4. leziuni papilomatoase cu relief foarte pronuntat si suprafata rugoasa (aspect verucos)

Leziunile albe elementare pot fi:

unice / multiple, de dimensiuni si sediu variabile,

pot fi asociate (grad variabil) cu: eritem, mai mult / sau mai putin intens, zone de mucoasa atrofica,

pot fi asociate (grad variabil) cu: ulceratii / eroziuni,

cu leziuni burjonate sau nodulare.

In cazul leziunilor albe, examenul clinic trebuie sa precizeze:

Examenul clinic endooral:

- caracterele leziunilor albe,

- sediul si

- extinderea.

Examenul clinic general:

- leziuni cutanate asociate,

- leziuni mucoase asociate (nazala,

oculara, genitala si/sau anala),

± adenopatie satelita

Clasificarea leziunilor albe:

Clasificarea etiologica

keratoze tabacice (asociate cu / datorate tutunului) ;

keratoze idiopatice ;

keratoze de cauza locala (traumatisme, alti factori iritativi locali, etc.);

keratoze in cadrul unei afectiuni cunoscute :

- lichen plan;

- lupus eritematos;

- psoriazis;

- infectii (candidoza cronica, HIV,

leucoplazia paroasa cauzata de v. Epstein-Barr,

sifilis, etc.);

- keratoze congenitale si/sau ereditare.

Leucoplazia orala

O.M.S. (1983)

Leucoplazia = pata sau placa alba pe mucoasa orala care prezinta urmatoarele caracteristici:

nu poate fi indepartata prin stergere;

nu poate fi incadrata clinic / histopatologic intr-o alta entitate sau boala

nu este asociata cu nici un agent cauzal fizic / chimic, exceptand fumatul.

Clasificare (OMS)

Leucoplazie omogena

Leucoplazie neomogena:

eritro-leucoplazie

leucoplazie nodulara

leucoplazie verucoasa

Frecventa ~ 0,2-4% din populatia adulta (prevalenta este direct corelata cu fumatul - Asia de SE)

Sex: incidenta crescuta la sexul masculin (Europa, SUA)

Varsta: frecventa la persoane de varsta medie si avansata (dupa varsta de 40 ani)

Etiologie

Fumat (cantitatea/zi, ani de fumat);

Mestecatul de tutun ± nuca de betel (India, Asia SE);

Alcool (consumul cronic, mai ales asociat cu fumatul);

Traume - iritatii mecanice cronice;

Infectii cu Candida albicans, Treponema pallidum, v.Epstein-Barr (leucoplazia paroasa);

Defecte imune - mai frecventa la pacientii transplantati;

Factori nutritionali:

- anemie feripriva;

- disfagia sideropenica;

- Sdr. Plumer-Vinson sau Peterson-Kelly.

Tablou clinic

placi albe sidefii, localizate oriunde in cavitatea orala, cu Ø variabil de la 0,5 cm² ► leziuni extinse pe aproape toata suprafata mucoasei = leucoplazie panorala

localizari frecvente:

- mucoasa mandibulara;

- jugala;

- linguala.

Leucoplazia omogena: placa alba net delimitata, plana / usor elevata, neteda / uniform rugoasa, usor granulara, ± traversata de santuri fine ► aspect de 'pamant crapat' (faianta), fara eritem / eritem discret si uniform, fara eroziuni.

- este cea mai frecventa ; prezinta rareori displazii / doar displazii usoare, reversibile, si rareori este sediul unei transformari maligne.

Leucoplazie neomogena:

1. Eritro-leucoplazie: leziune alba ce include zone eritematoase; - risc crescut de transformare maligna!

2. Leucoplazie nodulara:

- reliefata, rotunda, cu excrescente rosiatice sau albicioase cu aspect: granular sau nodular (mici proeminente rosii / albe)

3. Leucoplazie verucoasa

- exofitica, cu aspect - verucos sau papilomatos

O forma particulara de leucoplazie - leucoplazia proliferativa verucoasa:

persistenta;

multifocala;

recidivanta;

potential de malignizare!

Simptomatologie

Leucoplazia omogena:

asimptomatica;

descoperita la un control de rutina.

Leucoplazia patata:

- senzatie de jena; usturime; arsura (alimentele condimentate/acide).

Diagnosticul de leucoplazie se stabileste pe baza:

- examenului clinic si

- histopatologic:

hiperkeratoza (ingrosarea anormala a stratului cornos);

hiperplazie;

atrofie (subtierea de ansamblu a epiteliului mai ales pe seama stratului spinos);

displazie (totalitatea atipiilor celulare dintr-o leziune epiteliala).

Nu este afectata toata grosimea epiteliului!

Afectarea epiteliului pe toata grosimea sa = "carcinom in situ" ! ! !

Diagnostic diferential

Lupus eritematos discoid - biopsie, teste de imunofluorescenta;

Nevul alb spongios - simetric, extins, asimptomatic, apare de obicei inainte de pubertate.

Afectiuni caracterizate prin formarea de pseudomembrane: Candidoza pseudomembranoasa

Leucoedemul

modificare de aspect a mucoasei orale;

aspect opalescent sau gri-albicios;

dispare la intinderea mucoasei, bilateral, jugal;

Keratoza frictionala: suprafata nu este neteda, depaseste arhitectura suprafetei inconjuratoare

Lichenul plan oral - bilateral, simptomatologie,

leziuni asociate

Leucoplazia paroasa:

localizare: marginile limbii

Risc degenerativ

Absenta factorilor etiologici = leucoplazie idiopatica;

Localizare in zone de risc maxim = planseu, fata ventrala a limbii, pilieri amigdalieni;

Leucoplazia patata;

Prezenta displaziilor epiteliale (exista o corelatie intre severitatea acestora si dezvoltarea ulterioara a unui carcinom);

Sexul feminin.

Tratament

I.Primul bilant

anamneza (APP, obiceiuri asociate: fumat, alcool, infectii asociate, etc.), examen clinic general + local;

examinari paraclinice;

decelarea potentialilor agenti etiologici;

eliminarea factorilor cauzali identificati;

tratament preliminar: antiinflamator local,

antimicrobian,

antimicotic, cca 2 saptamani.

II. Al doilea bilant

reevaluarea leziunii - dimensiune, aspect clinic: modificarea , ameliorarea aspectului initial / aspect nemodificat, simtomatologie;

biopsie - diagnostic final, diferential (eliminarea malignitatii), grad de displazie.

III. Alegerea tratamentului definitiv

Extirparea chirurgicala - daca este posibil (recidiva 20-35% - leziunile de planseu)

Criochirurgia - nu poate fi controlata extinderea distrugerii tisulare in profunzime;

- nu se poate obtine piesa operatorie;

Chirurgia cu Laser cu CO2 - control vizual al adancimii extirparii;

- fara distrugeri tisulare importante in ariile invecinate;

- rata mai redusa de recidiva.

Tratamentul medical - ca atare / adjuvant tratamentului chirurgical. Include:

derivati de vitamina A (retinoizi)

sistemic

aplicatii locale

beta-caroten si vitamina E( mai putin toxici)

IV. Evolutia postterapeutica

Tratamentele efectuate nu elimina riscul transformarii maligne;

Risc - recidiva 40-70%

- diseminarea maligna a leziunii

Dispensarizarea minim 5 ani;

Control la 3-6 luni in functie de:

- forma;

- tipul leziunii;

- tratamentul efectuat

Lichenul plan oral

Lichenul plan oral:

afectiune cronica,

papulo-scuamoasa;

etiologie incerta;

manifestari cutanate

± mucoase caracteristice.

LPO - reactie de hipersensibilitate de tip IV la un agent exogen, care duce la alterarea keratinocitelor.

Se diferentiaza

Lichen plan oral asociat afectiunilor sistemice:

tulburari metabolice

afectiuni cardiovasculare

boli autoimune

afectiuni hepatice

infectii virale

factori psihosomatici

Reactii lichenoide induse de:

traumatisme locale

medicamente

grefe de maduva osoasa proaspata

alimente, produse de igiena orala

materiale de restaurare dentara

Lichen plan idiopatic

Aspectul clinic este asemanator

Reactiile lichenoide orale:

- aspect clinic si histologic asemanator LPO

- induse de hipersensibilitatea de contact

Caracteristicile leziunilor LPO:

- polimorfismul - mare varietate clinica;

- dinamismul - aspecte si intinderi variate;

- gradul de intensitate - forma clasica ( leziuni reduse, asimptomatice, de regula keratozice);

- forma acuta - leziuni multiple, afecteaza mai mult de 3 zone ale cavitati bucale, eroziuni/ulceratii asociate, tulurri functionale asociate.

Tipul lezional:

1. leziuni keratozice:

. retele - forma reticulara (92%)

. papule (11%)

. placi (36%)

2. leziuni atrofice

3. leziuni erozive / ulcerative

4. leziuni buloase / veziculare

Leziuni asociate LPO:

leziuni cutanate (40% din pacientii cu leziuni orale)

Modificari unghiale

Leziuni ale scalpului

Leziuni genitale: Sindromul vulvo-vagino-gingival care asociaza: vulvita eroziva, vaginita eroziva sau descuamativa si gingivita eroziva

Leziuni ale esofagului

Reactii lichenoide
1. Consecutive traumelor mecanice - fenomenul Köbner

2. Consecutive administrarii de medicamente = reactie medicamentoasa lichenoida.

- orice medicament administrat - posibil factor cauzal (frecvent: antimalarice, diuretice, antihipertensive, antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice -tetraciclina, penicilina, sulfamide, nitrofurantoin, streptomicina, griseofulvina, etc.-, metale grele -bismut, aur, mercur, etc.-, hipoglicemiante orale, contraceptive orale, etc.Perioada de latenta variaza in limite foarte largi (1 - 36 luni) medicament;

doza;

interactiuni medicamentoase;

susceptibilitatea individuala a pacientului.

3. Induse de alimente si produse de igiena orala

Pastele de dinti, apele de gura , unele produse alimentare contin agenti alergeni (pirofosfatul si citratul de zinc, surfactantul, etc.) capabili sa declanseze leziuni ale mucoasei orale .

Scortisoara utilizata pe scara larga in produsele alimentare si de igiena orala cauzeaza leziuni lichenoide de contact cu aspecte diverse in functie de obiceiurile pacientilor.

4. Datorate materialelor de restaurare dentara

Simptomatologie

Formele reticulare :simptomatologia subiectiva absenta ~ 2/3 cazuri;senzatie de asperitate.

Formele severe (atrofice, erozive): senzatie de arsura; disconfort; dureri de diferite grade ( franca, spontana, accentuata de contactul cu alimentele, condimentele si alcoolul);tulburari functionale proportionale cu gravitatea leziunilor.

nu exista adenopatie satelita!

Diagnosticul LPO

anamneza;

examen clinic - leziuni caracteristice;

biopsie;

microscopie electronica;

imunofluorescenta directa;

testele de sensibilitate cutanata;

teste biochimice: glicemie, teste functionale hepatice (ASAT ALAT, fosfataza alcalina, bilirubina, GGT);

teste imunologice: imunoglobuline, fractiunile comlementului.

teste pentru markerii VHC;

determinarea profilului psihologic, evaluarea anxietatii, masurarea depresiei, evaluarea factorilor psihosociali.

Complicatii:

predispune la suprainfectia cu Candida albicans;

carcinom cu celule scuamoase (0,4-5 %);

Frecventa malignizarii crescuta in:

forme erozive;

evolutie peste 5 ani;

consum de alcool+ fumat.

Tratamentul LPO:

individualizat si modificat periodic in functie de rezultatele obtinute, evolutia bolii si posibilitatile materiale ale acestuia;

► precoce - terapia este cu atat mai eficienta cu cat leziunile sunt mai recente si pacientul mai tanar;

► sustinut - de proceduri menite sa concure la procesul de ameliorare spre vindecare;

► complex - eliminarea tuturor factorilor (locali si generali) presupusi a fi implicati in declansarea si intretinerea afectiunii;

- reducerea simptomatologiei;

- prelungirea perioadelor de acalmie.

Nu exista terapie topica sau sistemica

general eficienta.

► Medicatia disponibila are numeroase efectele adverse (locale si sistemice).

► Recurenta leziunilor dupa intreruperea tratamentului este foarte frecventa

Alternative terapeutice

1. regim igieno-dietetic:

insusirea unui program corect de autoigienizare;

mentinerea unei igiene orale optime;

dieta nutritiva bogata in - legume si fructe proaspete; Reduce riscul malignizarii!

evitarea condimentelor iritante care accentueaza durerea

eliminarea fumatului

consumului de alcool

igienizarea profesionala

2. Eliminarea tuturor factorilor locali exacerbanti

In cazul leziunilor izolate, unilaterale, localizate in contact intim/imediata vecinatate a unor restaurari dentare, fara leziuni asociate cutanate, poate fi utila inlocuirea reconstituirilor respective utilizand alte tipuri de materiale (de preferinta glassionomeri)

indepartarea spinilor iritativi locali

dintii ascutiti sau rupti

restaurarile dentare incorecte

lucrarile protetice incorecte

eliminarea factorilor generali presupusi a fi

implicati in declansarea si intretinerea

afectiunii (terapie medicamentoasa sistemica)

3.Tratamentul medicamentos:

Formele simptomatice beneficiaza de o

multitudine de optiuni terapeutice

Clatiri orale cu lidocaina

- amelioreaza - disconfortul; durerile

Corticosteroizii

modularea ● inflamatiei;

● raspunsului imun;

recomandati in leziunile

● dureroase;

● eritematoase ;

● erozive de LPO.

Corticosteroizii topici

- folositi cu preponderenta

- eficienta sporita de utilizarea pastelor bioadezive:

●furnizeaza mijlocul de

transport substantei active

● prelungesc timpul de

expunere

betametazona, triamcinolon, fluocinolon, fluocinoid, clobetasol

● Dezavantaje: - frecventa ridicata a aplicatiilor;

- necesitatea instruirii pacientilor;

● Avantaje:

- aplicarea prelungita a corticosteroizilor pe mucoasa orala nu pare a avea efecte secundare nedorite.

Corticosteroizii sistemici:

- terapii de scurta durata;

- simptome severe;

- frecvente exacerbari acute;

- terapia topica ineficienta;

▪ Prednisolon (0 - 2 mg/kg/zi, per os/i.v./i.m maxim 3 saptamani).

Corticosteroizii in injectii intralezionale

Recomandate in formele

- severe;

- erozive;

- refractare la alte terapii.

Nu trebuie sa constituie metoda de electie sau sa fie facute in numar mare.

Alte alternative terapeutice

Acidul retinoic si derivatii sai

Imunosupresoarele si imunomodulatoarele:

- Ciclosporinai

- Levamisolul

- Azathioprina

- Tacrolimus

- Diaminodifenilsulfone

Psoralenii

Metodele de criochirurgie sau laser cu CO2

Thalidomida - formele erozive, severe de lichen plan oral

Sulfasalazidele

MONITORIZAREA SI EDUCATIA PACIENTILOR

perioade de acutizare si terapie activa:

reexaminarea la 4 saptamani (monitorizarea leziunilor);

ulterior controale la 6 luni;

Instruirea pacientilor:

- sa se examineze regulat;

- sa solicite consult de specialitate la orice modificare observata in aspectul si/sau extinderea leziunilor, ori la exacerbarea simptomatologiei - potential de malignizare.