Creeaza.com - informatii profesionale despre


Cunostinta va deschide lumea intelepciunii - Referate profesionale unice



Acasa » familie » medicina
Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu tuberculoza pulmonara

Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu tuberculoza pulmonara



ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU TUBERCULOZA PULMONARA

Pacientii cu infectii tuberculoase sunt ingrijiti in spitale sau sectii de pneumologie.

Din denumirea lor rezulta ca aceste spitale sau sectii ingrijesc in general boli pulmonare, indiferent de etiologia lor. Functionalitatea acestora, ca si profilul lor este foarte diferit si deocamdata nu exista o vedere unitara in problema internarilor in spitalele sau sectiile de pneumologie. in primul rand, caracterul infectios si contagios al tuberculozei pulmonare necesita izolarea lor de restul pacientilor pulmonari cu caracter neinfectios: tumori, scleroze pulmonare etc, precum si de cei cu alte infectii pulmonare care prezinta o receptivitate mult mai mare fata de infectia tuberculoasa, dupa cum si pacientii de tuberculoza pulmonara sunt mai sensibili fata de suprainfectiile cu alti germeni. Functionarea sectiilor si 'subsectiilor' de tuberculoza implica circuite functionale separate, ceea ce este foarte greu de realizat. In al doilea rand, tinand cont de experienta personalului de specialitate in problema tuberculozei, aici se trateaza si o serie de pacienti cu localizari extrapulmonare a tuberculozei: meningite tuberculoase, tuberculoza ganglionara, intestinala, hepatica, peritonita tuberculoasa si chiar tuberculoza osteo-articulara.

Caracterul infectios, evolutiv al infectiei tuberculoase, metodele de explorare, ca si mijloacele si metodele foarte asemanatoare de tratament, creeaza si o serie de sarcini de ingrijire speciala a pacientului de tuberculoza, care in unele privinte prezinta asemanari cu sarcinile de ingrijire a pacientilor cu alte afectiuni pulmonare, dar ridica si o serie de alte sarcini, diferite de ingrijirea acestora.


Ponderea pacientilor ingrijiti pe aceste sectii sufera de o forma sau alta a tuberculozei pulmonare. Unii au fost depistati ca suspecti la controlul epidemiologic pulmonar, internarea lor are tocmai scopul de a confirma sau infirma infectia tuberculoasa.

Altii, depistati tot la controlul periodic - desi sunt pacienti de tuberculoza deocamdata sunt mai mult sau mai putin asimptomatici, boala lor fiind descoperita, fara ca ei sa se fi simtit pacienti. Spitalizarea lor - desi uneori este de lunga durata nu ridica probleme deosebite de ingrijire fata de o alta sectie de interne sau infecto-contagioase.

Numerosi pacienti se interneaza sau se reinterneaza cu leziuni tuberculoase inaintate, cavitare, a caror ingrijire ridica probleme deosebite si in fata asistentelor. Intrucat depistarea tuberculozei se face exigent si organizat, inca in perioada precoce a bolii, in majoritatea cazurilor in aceasta categorie sunt pacienti, care au mai fost internati dar nu s-au supus tratamentului, au parasit spitalul precoce si au dus mai departe o viata neadecvata infectiei tuberculoase. Multi dintre ei sunt alcoolici, certareti, asociabili. Fiind suferinzi, cu febra, tuse, expectoratie, dispnee - sunt oameni de obicei amarati, necajiti, pesimisti, al caror proces pulmonar, fie cauza indisciplinei lor, fie din cauza conditiilor sociale in care traiesc, evolueaza mai sever, alarmant, ceea ce pretinde si o atentie mult mai mare fata de acesti pacienti.

In sfarsit, la sectia de tuberculoza se mai interneaza pacienti cu invaliditate respiratorie -evidenta, cu procese pulmonare in evolutie sau stabilizate, dar cu reducerea masiva a suprafetei respiratorii. Ei ridica problemele cele mai grele de ingrijire.

Atitudinea pacientilor fata de infectia tuberculoasa se situeaza pe cele doua extreme. Unii prezinta o frica exagerata fata de tuberculoza, ceea ce le poate crea stari nevrotice. Altii, din contra, nu vor sa recunoasca seriozitatea infectiei de care sufera si nu isi dau seama de consecintele grave ale modului de viata nedisciplinata – in timpul si dupa spitalizare.

Spitalele si sectiile de tuberculoza ingrijesc si pacienti cu tuberculoza extrapulmonara. Cazurile de tuberculoza chirurgicala - daca spitalul are si sectie de chirurgie - se opereaza pe loc, in caz contrar, interventia se executa la spitalele de specialitate (ortopedie, ginecologie, chirurgie generala etc), urmand ca tratamentul tuberculostatic, specific, sa se continue la sectia de tuberculoza.

1 ROLUL PROPRIU

1.1 ASIGURAREA CONDITIILOR DE MEDIU

Spitalul sau sectia de tuberculoza trebuie sa functioneze ca orice spital sau sectie de boli contagioase, posibilitatea de transmitere a infectiei fiind iminenta atat pe cale aerogena, cat si pe cale digestiva. Faptul ca toti pacientii sufera de tuberculoza nu justifica admiterea infectiile incrucisate printre pacienti. In primul rand, exista mai multe tipuri de bacili tuberculosi care sunt prezenti la om, in al doilea rand diferitele tulpini de bacili tuberculosi prezinta chimiosensibilitate diferita si in sfarsit, reinfectiile pacientilor si cu acelasi tip si tulpini de germeni nu este de dorit. Circuitele functionale ale pacientilor, alimentelor, medicamentelor, lenjeriei etc, trebuie sa fie identice cu cele ale spitalelor si sectiilor de boli contagioase. Dezinfectia curenta si terminala trebuie aplicate cu aceeasi rigurozitate. Spitalul trebuie sa fie prevazut cu tanc septic.

Saloanele sa fie spatioase, bine luminate si moderat incalzite, dar bine ventilate Importanta aeroterapiei se mentine si azi in tratamentul tuberculozei pulmonare din acest motiv in apropierea sectiei de tuberculoza nu trebuie sa fie intreprinderi sau depozite, care viciaza aerul. Este foarte important ca in fata saloanelor - ca si la sectia de pneumologie - sa fie terase, pe care sa se poata scoate pacientii, impreuna cu patul in aer liber.

Amplasarea pacientilor se face dupa gradul lor de contagiozitate. Spitalizarea pacientilor la aceste sectii este de durata mai lunga. Din acest motiv saloanele trebuie sa aiba un climat placut, paturile sa fie prevazute cu utilajele de confort ca la orice spitalizare de lunga durata.

In saloane trebuie creata o ambianta familiala, ceea ce face mai suportabila spitalizarea de lunga durata pentru majoritatea pacientilor. Pentru aceasta, asistenta -trebuie sa se apropie de pacienti cu un tact psihologic corespunzator pacientilor din salon, cu ajutorul carora va reusi sa integreze pacientul nou sosit in salon si sa castige increderea pacientului, care soseste adesea cu sentimente de nesiguranta in urma separarii lui de anturajul familial si profesional. Asistenta va putea sa-l integreze mai usor in noul mediu, sa-l obisnuiasca cu conditiile de spitalizare si in ideea necesitatii tratamentului, obtinand cooperarea lui la examinari si tratamente, uneori neplacute. Numerosi pacienti trebuie scosi din pasivitatea lor afectiva si inactivitate intelectuala. Atitudinea apropiata, calduroasa a asistentei, dar lipsita de exagerari, ajuta pe foarte multi pacienti sa suporte regimul unei spitalizari de lunga durata.

Curatenia se va face numai prin mijloace umede sau cu aspiratoare, urmata de dezinfectia pavimentelor, suprafetelor impermeabilizate ale peretilor, mobilierului si, in general, al tuturor obiectelor cu dezinfectante care actioneaza si asupra bacilului tuberculos, alternandu-le zilnic pentru a evita selectarea tulpinilor de germeni chimiorezistenti.

O atentie deosebita trebuie acordata scuipatoarelor, care trebuie schimbate - la nevoie - de mai multe ori in cursul zilei si dezinfectate cu vapori supraincalziti sub presiune. In unele institutii se utilizeaza scuipatoare 'disponibile' din hartie ceruita sau material plastic, care dupa o singura utilizare, se incinereaza impreuna cu continutul lor.

1.2 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN EXAMENAREA

CLINICA A PACIENTULUI

Una din sarcinile importante ale asistentei medicale este colaborarea cu medicul la examinarea clinica a pacientului. Cunoasterea etapelor examinarii clinice in ordine cronologica, face accesibila medicului explorarea tuturor regiunilor organismului, fara a produce suferinte inutile pacientului si contribuie la crearea unui climat favorabil intre pacient si medic.

Sarcinile asistentei madicale in pregatire si asistarea unui examen clinic medical sunt urmatoarele:

pregatirea psihica a pacientului: daca pacientul cunoaste esenta si importanta examinarilor, prin increderea care i-a fost insuflata, va suporta mult mai usor suferintele cauzate de diverse explorari.

Adunarea, verificarea si pregatirea instrumentarului necesar examinarilor clinice: instrumentele vor fi in perfecta stare de functiune, sterile sau dezinfectate, in functie de necesitati. Asistenta va sta in fata medicului, de cealalta parte a patului si va observa cu atentie miscarile medicului, pentru a prevedea necesitatile de instrumente si de ajutor manual, cu care poate contribui.

Dezbracarea si imbracarea pacientului: trebuie facuta cu mult tact si finete, pentru a nu provoca dureri si miscari inutile. Pacientul va fi dezbracat complet in timpul examinarii, dar aceasta se va face treptat, pe regiuni.

Aducerea bolnvului in pozitie adecvata examinarii si sprijinirea lui in caz de necesitate, usureaza mult munca medicului si efortul pacientului.

Examinarea clinica incepe cu anmneza, timp in care pacientul va sta cat mai relaxat.

La examenul obiectiv , pacientul va fi adus in pozitiile corespunzatoare examinarii.

Pentru inspectia generala va sta in decubit dorsal.

Pentru examinarea capului, gatului si a cavitatii bucale, pacientul va sta in decubit dorsal sau sezand.

Examinarea organelor toracice la pacientul grav — deosebit de ordinea obisnuita a examinarii clinice — se va incepe in decubit dorsal. Dupa terminarea fetelor anterioara si laterala ale toracelui, examinarea se va continua in pozitie sezand. Pacientul se va ridica din decubit dorsal singur sau cu ajutorul asistentei, care se va aseza pe marginea patului fata in fata cu pacientul si il va sprijini din regiunea omoplatilor cu ambele maini, ridicandu-1 in pozitie sezand. La nevoie, el va sprijini capul pe umarul asistentei.

Odata ridicat, asistenta coboara mainile din regiunea omoplatilor pe treimea superioara a bratelor, tinand bine pacientul si eliberand prin aceasta suprafata toracelui pentru examinarile medicale. In cazuri foarte grave, pacientul va fi ridicat in pozitie sezand impreuna cu pernele, sub care asistenta introduce, de o parte si de alta, ambele maini. In nici un caz nu se admite ca pacientul sa fie ridicat tragan-du-1 de una sau de ambele maini. In cazuri extreme ca : hemoptizie, pericol de embolii etc, se va renunta la examinarea fetei posterioare a toracelui si a regiunii renale. In acest caz, medicul va examina numai fata anterioara si fetele laterale ale toracelui, pacientul stand in decubit dorsal, cu o perna sub cap. Pentru examinarea axilelor si a fetelor laterale ale toracelui, asistenta va ridica membrele superioare ale pacientului deasupra capului. La femei grase cu glande mamare ptozate, ridicarea sanilor se va face cu ajutorul unui prosop curat.

In cursul examinarii, asistenta va veghea ca pacientul sa intoarca capul lateral, pentru a nu respira in fata ei sau a medicului examinator. Pacientilor tuberculosi cu leziuni deschise li se va tine, in timpul examinarii, un servet la gura.

Examinarea organelor toracice se completeaza cu masurarea tensiunii arteriale. Pentru aceasta, imediat dupa examinarea toracelui, asistenta aplica banda tensiometrului pe bratul pacientului.

Examinarea organelor abdominale se face in decubit dorsal cu bratele intinse si relaxate de-a lungul corpului si membrelor inferioare indoite din genunchi, pentru a relaxa musculatura abdominala. in vederea acestui scop, se solicita pacientul de a nu incorda muschii peretilor abdominali, pentru a permite medicului palparea organelor intraabdominale. Pentru delimitarea matitatii ficatului si a splinei, asistenta va intoarce pacientul — la cererea medicului — in decubit lateral stang, respectiv drept, aducand in acelasi timp mana la ceafa. In acest fel se evidentiaza bine fetele laterale ale toracelui si abdomenului.

Examinarea sistemului nervos va cere asistentei sa sustraga la nevoie atentia pacientului de la incercarile medicului de punere in evidenta a reflexelor osteo-tendinoase. Mai departe, ea va ajuta pacientului de a aduce membrele in pozitia adecvata luarii reflexelor. Cu ocazia cercetarii echilibrului si a motricitatii membrelor, ea va ajuta pacientul sa se scoale din pat si-1 va sprijini in timpul miscarilor pe care medicul i le va cere.

Examenul clinic se completeaza cu masurarea fuctiilor vitale: puls, temperatura

Asigurarea iluminatiei necesare pentru examinarea cavitatilor naturale, precum si deservirea medicului cu instrumente cer o atentie permanenta din partea asistentei. Predarea spatulei linguale la momentul examinarii cavitatii bucale, a ciocanului de reflexe la examinarea reflexelor osteotendinoase, aplicarea tensiometrului pe bratul pacientului, ajutorul dat la imbracarea si dezbracarea manusilor de cauciuc, deservirea medicului cu instrumente cerute de natura examinarii pe care o executa, ca si manipularea sursei de lumina artificiala, trebuie executate la momentul oportun, exact atunci cand medicul are nevoie de instrumentele, manoperele sau miscarile respective. Din acest motiv, asistenta trebuie sa cunoasca bine ordinea cronologica a unui examen clinic. Ea trebuie sa observe cu atentie miscarile medicului, pentru a prevedea necesitatile de instrumente si de ajutor manual, cu care poate contribui la momentul oportun la examinarea pacientului. Colaborarea indelungata a medicului cu asistenta creeaza la aceasta o serie de deprinderi si gesturi profesionale, legate strict de stilul de munca si gradul de exigenta a medicului.

Ajutorul acordat de asistenta in cursul examenului clinic trebuie sa fereasca pacientul de traumatisme si oboseala. Executarea unui examen nesistematic, care cere pacientului repetate eforturi pentru asezarea si ridicarea din pat, utilizarea fortelor sale fizice peste masura, neglijarea sprijinirii pacientului in pozitiile necesare cerute de reusita examenului, obosesc pacientul repede, impunand intreruperea examinarii, putand provoca si o agravare a bolii sale.

Pacientul va fi ferit de raceala. Dezbracarea pacientului pentru examinare se va face in camere incalzite la temperatura corespunzatoare, cu geamurile inchise. Se va evita circulatia in timpul cat pacientul este dezbracat.

1.3 SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI

Supravegherea pacientului este una din sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale. Observatia medicului este discontinua, intermitenta; el vede pacientul numai la vizite sau cu ocazia aplicarii unor tratamente, in restul zilei, pacientul se gaseste sub supravegherea asistentei, care trebuie sa culeaga toate datele relativ la starea generala si la evolutia bolii sale. Asistenta trebuie sa raporteze medicului tot ce observa in cursul zilei la pacient, insa, pentru ca informatiile ei sa fie intr-adevar complete si valoroase, ea trebuie sa stie sa faca observatii sistematice, metodice si sa cunoasca ce anume trebuie sa observe.

Asistenta, stand in permanenta la patul pacientului, va urmari:

1. Comportamentul pacientului.

Functiile vitale si vegetative ale organismului.

Urmarirea comportamentului pacientului

Asistenta trebuie sa se obisnuiasca ca, in cursul oricarei munci, sa tina sub supraveghere pacientii. Ea trebuie sa-i urmareasca, sa observe atitudinea lor in pat, pozitia pe care o iau, expresia fetei, miscarile active pe care le executa etc. Relatiile pe care le realizeaza cu pacientul in timpul ingrijirii lui, ca si convorbirile provocate intentionat, eventual cu scopul educatiei sanitare, trebuie sa fie tot atatea prilejuri de a studia starea pacientului din toate punctele de vedere.

Pozitia pacientului in pat este determinata de gravitatea bolii de care acesta sufera. Daca starea pacientului este mai putin grava, el isi pastreaza in pat o atitudine asemanatoare cu aceea a unei persoane sanatoase. Musculatura isi pastreaza tonicitatea sa normala, pozitia fiind dirijata de miscarile sale active. Se spune ca pacientul sta in pat in pozitie activa.

Daca insa starea pacientului este grava, el devine adinamic.

Pozitia pacientului in pat poate fi determinata si de nevoia de a usura unele functii ale organismului.

La majoritatea afectiunilor pulmonare pozitia cea mai convenabila pentru pacient este cea semisezinda. Acest lucru insa nu trebuie fortat si daca starea pacientului nu contrazice, alegerea pozitiei trebuie lasata la discretia lui. In toate cazurile insa el va fi indemnat sa-si schimbe pozitia cat mai des, pentrua evita complicatiile hipostatice. In caz de hemoptizie sau embolie pulmonara, pacientul trebuie mentinut in repaus absolut, cu capul si trunchiul ridicat, caci miscarile active vor putea favoriza repetarea complicatiilor. In cursul pleureziilor uscate, pacientul se culca pe partea sanatoasa, pentru a evita durerile. Dupa ce apare exsudatul, care, indeparteaza foitele pleurale dureroase, se culca pe partea pacienta, pentru a putea respira mai usor cu partea sanatoasa. In cursul supuratiilor pulmonare, pacientul singur isi va da seama de pozitia optimala in care evacueaza mai usor sputa. Aceasta pozitie, fie oricat de bizara, nu trebuie impiedicata, din contra, asistenta trebuie sa ajute pacientul, sa-1 mentina in aceasta pozitie cu ajutorul anexelor patului, ceea ce adesea cere multa ingeniozitate. La nevoie, pacientul va fi asezat in pozitia drenajului postural, a carui durata va fi stabilita de medic.

Expresia fetei pacientului poate sa se schimbe relativ repede in raport cu modificarea starii pacientului; din acest motiv supravegherea fizionomiei pacientului trebuie sa fie o preocupare permanenta a asistentei.

In tuberculoza pulmonara fata pacientului este congestionata, agitata, cu ochii sclipitori, alteori tradeaza o oboseala sau astenie grava

Starea psihica a pacientului prezinta, de asemenea, un interes deosebit pentru asistenta. Datorita febrei pot apare tulburari ale starii de cunostinta.

Tuberculoza pulmonara poate tulbura de asemenea echilibrul psihic al pacientului, de care asistenta trebuie sa tina cont la ingrijirea acestor pacienti.

Pofta de mancare a pacientului va fi, de asemenea, urmarita de asistenta, deoarece pacientii cu tubercoloza pulmonara sunt anorexici si prezinta scaderi ponderale .

Somnul pacientului trebuie, de asemenea, urmarit de asistenta, atat cantitativ, cat si calitativ, precum si din punctul de vedere al orarului.

Asistenta va urmari orice modificare in comportamentul pacientului. Urmarirea trebuie facuta stiintific si obiectiv, iar observatiile culese trebuie sa redea fidel tabloul patologic aparut. Supravegherea si notarea modificarilor produse in starea pacientului, facute fara pricepere si cunostinte obiective, fac imposibila asigurarea ingrijirii calitative a pacientilor.

Functiile vitale si vegetative ale organismului

Urmarirea functiilor vitale si vegetative ale organismului este obligatorie in cursul oricarei boli, caci modificarea lor reflecta in mare masura starea generala a pacientului, precum si evolutia si gravitatea bolii de care sufera. Totalizarea observatiilor asupra functiilor vitale si vegetative se consemneaza in foaia de temperatura a pacientului.

Masurarea temperaturii corporale la pacienti se face obisnuit de doua ori pe zi, dimineata si dupa masa. Natura sau gravitatea bolii, cat si tratamentul aplicat, pot cere ca temperatura pacientului sa fie masurata la intervale mai mici, de exemplu din 2 in 2 ore, sau dupa administrarea anumitor medicamente etc.

Daca se urmaresc oscilatiile de temperatura in cursul unei zile, temperatura poate fi masurata si din 1/2 in 1/2 de ora.

In evolutia oricarei febre se pot distinge trei perioade: perioada initiala, perioada de stare si perioada de declin. Durata si evolutia perioadelor pot fi bine studiate pe foile de temperatura.

Febra poate urca brusc, in decurs de cateva ore, temperatura ajungand pana la 39-40sC in tuberculoza miliara, fiind neregulata, oscilanta. Acumularea imensa de caldura este favorizata, pe de o parte, de scaderea pierderilor de caldura printr-o vasoconstrictie periferica puternica, insotita de senzatia de frig, iar pe de alta parte, de contractiile musculare sub forma de tremuraturi, manifestate prin frisonul de debut.

In caz de terminare brusca a febrei, temperatura scade in cateva ore la normal sau chiar sub normal. Paralel se amendeaza in mod relativ brusc si celelalte simptome ale sindromului febril, totul terminandu-se cu transpiratii abundente si poliurie.

Pulsul oglindeste gravitatea infectiei. Prognosticul depinde in aceste cazuri in mare masura de calitatile pulsului. Modificarile caracterului pulsului determina si conduita terapeutica in cele mai multe cazuri. Din acest motiv, examinarea, urmarirea si notarea pulsului au o deosebita importanta in procesul de ingrijire a pacientilor.

Pulsul se va lua, la pacientii spitalizati, in mod regulat de doua ori pe zi, iar frecventa lui va fi notata pe foaia de temperatura. La cererea medicului sau in scop de orientare, luarea pulsului se va efectua si de mai multe ori.

In mod constant, frecventa pulsului creste paralel cu temperatura. Pentru fiecare grad de temperatura, pulsul creste cu 8-10 pulsatii pe minut. Pe foile de temperatura, curba de temperatura si curba pulsului merg de obicei paralel.

Respiratia. Numararea miscarilor respiratorii se face timp de 1 minut intreg, avand grija ca operatia sa se faca fara stirea pacientului, caci respiratia este un act reflex, inconstient, dar controlat de vointa, din care motiv pacientul, observand ca i se numara frecventa miscarilor respiratorii, isi poate modifica ritmul si astfel nu se mai obtin valori reale. Daca este posibil, numaratoarea se va face in timpul somnului; se va aseza mana usor cu fata palmara pe suprafata toracelui pacientului si se vor numara inspiratiile dupa miscarile de ridicare a peretelui toracic. Daca pacientul este treaz, constient, dupa terminarea numararii batailor pulsului, fara a se parasi mana pacientului, se vor numara si miscarile respiratorii, urmarind miscarile cutiei toracice sau ale peretelui abdominal numai prin inspectie, fara stirea pacientului. Frecventa respiratiei se inregistreaza in foaia de temperatura la fel ca temperatura si pulsul. Graficul se va desena cu creion verde. Curba respiratiei trebuie sa mearga paralel cu curba de temperatura si curba pulsului. Cele trei curbe inregistreaza trei functii de baza ale organismului: circulatia, respiratia si termoreglarea. Orice incrucisare intre aceste trei curbe semnalizeaza o abatere in functia organelor vitale si poate sa fie indiciul instalarii unor complicatii.

Frecventa respiratiei creste in stari febrile din cursul bolilor infectioase acute, in bolile care reduc suprafata respiratorie ca in pneumonii, in toate aceste cazuri, hematoza fiind deranjata, organismul cauta sa compenseze deficitul de oxigen prin cresterea frecventei respiratiei.

Valorile tensiunii arteriale se inregistreaza in foaia de temperatura a pacientului in subrubricile rezervate de-a lungul marginii inferioare a foii; daca foaia de temperatura nu are rubrici speciale pentru tensiunea arteriala, notarea valorilor se va specifica dupa Riva Rocci cu literele RR, urmate de valorile tensionale maxima si minima, de exemplu: RR=125/80 mmHg. Valorile tensiunii arteriale pot fi inregistrate mai bine printr-o coloana verticala, prin hasurare cu creion albastru, utilizand linia de baza a foii de temperatura pentru valoarea 100 si socotind 10 mmHg la fiecare diviziune in sus si in jos. Extremitatea superioara a coloanei reprezinta tensiunea maxima, iar cea inferioara, tensiunea minima. In bolile infectioase acute insotite de stari febrile, datorita vasodilatatiei se inregistreaza o usoara scadere a tensiunii arteriale.

Cantitatea de urina emisa in 24 de ore se noteaza zilnic pe foaia de temperatura a pacientului. Notarea se face prin hasurarea patratelelor corespunzatoare cantitatilor de urina si zilelor respective. Hasurarea se face cu creion albastru. Nivelul liniei groase a foii de temperatura corespunde cu 1 l de urina, fiecare linie orizontala in plus sau in minus echivaland cu 100 ml. in acest fel, distanta afectata pe ordonata foii de temperatura pentru 1 grad de temperatura echivaleaza cu 500 ml de urina. Notarea diurezei se face totdeauna dimineata, pentru a cuprinde atat urina emisa in timpul zilei cat si pe cea din timpul noptii.

In perioada acuta a bolilor infectioase, inclusiv in tuberculoza pulmonara se observa oligurie. Densitatea urinei se ridica in caz de febra din cauza eliminarii substantelor de dezasimilare rezultate din arderile mai intense.

Expectoratia are o mare importanta pentru stabilirea multor diagnostice, de aceea ea trebuie colectata si prezentata medicului. Colectarea sputei se incepe prin educarea pacientului in sensul de a nu inghiti sputa, de a nu o imprastia, a nu o scuipa in batista, servetele de hartie etc., ci numai in vasul pe care-l primeste in acest scop de la asistenta; pacientul trebuie educat mai departe ca in vasul de colectare sa nu introduca nimic in afara de sputa, ca: vata, resturi de mancare, samburi de fructe etc. care ingreuneaza aprecierea exacta a cantitatii sputei si poate sa o denatureze.

Daca nu exista contraindicatii speciale (hemoptizii), pacientul trebuie indemnat de mai multe ori pe zi sa tuseasca pentru eliminarea continutului patologic al arborelui bronsic, ceea ce permeabilizeaza caile respiratorii. Tusea dureroasa poate fi usurata de asistenta prin exercitarea unei presiuni moderate cu palmele pe spate si sternul pacientului in timpul eforturilor de eliminare a sputei.

Este foarte important ca sputa sa fie adunata, masurata si pastrata dupa metodele obisnuite si, dupa ce a fost vazuta de medic, sa fie trimisa la laborator pentru examinari.

Expectoratia are mai multe caractere, de care trebuie sa se tina seama.

Cantitatea. in mod obisnuit nu se elimina dupa fiecare tuse mai mult de 50 ml. In unele boli (dilatatie bronsica, abces si gangrena pulmonara, tuberculoza pulmonara avansata), cantitatea creste, uneori chiar pina la 300—400 ml/24 de ore. O varietate speciala de expectoratie este vomica. Prin acest termen se intelege expulzarea brutaia a unei colectii purulente situate in parenchimul pulmonar sau in vecinatate, prin deschiderea in caile respiratorii. Apare in abcese pulmonare, pleurezii purulente, abcese subfrenice.

Culoarea poate furniza de asemenea unele indicatii. Astfel, sputa din cancerul bronhopulmonar este rosie-gelatinoasa; in infarctul pulmonar, negricioasa; in pneumonie, ruginie; in tuberculoza pulmonara si unele dilatatii bronhice, hemoptoica.

Mirosul poate fi fetid in abcesul pulmonar si in dilatatia bronsica si putrid, respingator, in gangrena pulmonara.

Aspectul expectoratiei este uneori foarte revelator. Sputa mucoasa este vascoasa, aderenta si aerata. Se intalneste in bronsita acuta si in astmul bronsic. In aceasta ultima afectiune, sputa poate fi perlata, numita asa din cauza do-purilor mici si opalescente de mucina din care este constituita.

Sputa purulenta este cremoasa, alcatuita exclusiv din puroi. Sugereaza o supuratie bronhopulmonara (dilatatie bronsica, abces pulmonar, tuberculoza pul-monara cavitara, chist hidatic suprainfectat etc), evacuata prin bronhie. Sputa mucopurulenta este netransparenta, galbena-verzuie, si o intalnim in infectii ale cailor aeriene (bronsite, dilatatii bronsice). Sputa seromucopurulenta se deose-beste de precedenta prin adaosul de serozitate. Recoltata intr-un pahar de sticla, se dispune in patru straturi: un strat purulent grunjos la baza, unul seros mai abun-dent deasupra, apoi un strat mucos si, la suprafata, un altul spumos. Se constata in dilatatii bronsice si abcese pulmonare. Sputa pseudomembranoasa contine multa fibrina sub forma de membrane. Se intalneste in unele bronsite.

Rolul asistentei medicale consta in a face educatia pacientilor asupra modului cum trebuie sa expectoreze si cum sa utilizeze scuipatorile; sa invete femeile si copiii sa expectoreze si sa lupte impotriva rezistentei acestora fata de utilizarea scuipatorilor, sa remarce si sa obisnuiasca pe pacient cu utilizarea pozitiei in care sa expectoreze cu mai multa facilitate si abundenta, sa stearga cu tampoane de vata montate pe pensa sputele adunate pe gura si dintii pacientului. De asemenea, trebuie sa stranga si sa masoare — in eprubete sau pahare gradate — expectoratia abundenta. Dezinfectarea scuipatorilor este o regula absoluta.

Pentru dezobstruarea cailor aeriene se foloseste, uneori, provocarea tusei artificiale. Se comprima brusc si sacadat, ventral, baza toracelui — pacientul aflindu-se in pozitie semisezanda, dupa o inspiratie fortata, in timp ce pacientul face un efort de tuse. Exista trei contraindicatii speciale: traumatisme craniene, aflat in si fractura de coloana. In acelasi scop se efectueaza uneori pacientului — toracice pozitie sezinda — compresiuni bruste si sacadate la baza toracelui, la sfirsitul unor inspiratii fortate, urmate de eforturi de tuse.

Hemoptizia este eliminarea pe gura a unei cantitati de sange provenind din caile aeriene inferioare. Cand sangele provine de la nivelul rinofaringelui, elimi-narea poarta denumirea de epistaxis; cand provine de la nivelul gingiilor — de gingivoragie; de la nivelul stomacului — de hematemeza. Aceste cauze trebuie eliminate, deoarece, cu exceptia epistaxisului, cand sangele se elimina de obicei prin nas, in celelalte cazuri sangele este eliminat tot pe gura.

Caractere distincte. Hemoptizia poate aparea pe neasteptate, dar de obicei este precedata de prodroame: senzatie de caldura retrosternala, gust usor metalic, sarat, jema respiratorie insotita de stare de teama, gadilitura laringiana, care preceda imediat tusea. Eliminarea sangelui este brusca. Pacientul prezinta o criza de tuse, in cursul careia elimina sange curat, rosu-viu, aerat-spumos, cantitatea variind intre 100 si 300 ml. Semnele generale constau in paloare, transpiratie, dispnee, tahicardie. Eliminarea sangelui se poate repeta peste cateva ore sau in zilele urmatoare, cand apar in sputa si cheaguri de sange, care pot fi negricioase. De obicei, dupa cateva ore pacientul nu mai prezinta decat spute hemoptoice, care persista 2—3 zile. Pot aparea insa si hemoptizii masive, fulgeratoare (tuberculoza pulmonara, dilatatie bronsica etc), cand, de obicei fara prodroame, pacientul elimina o mare cantitate de sange si moare prin asfixie.

Forma minima a hemoptiziei este sputa hemoptoica — fie striata cu sange, fie rosie sau negricioasa.

Este important ca asistenta medicala sa recunoasca din timp semnele precoce ale complicatiilor: hemoptizia, tromboembolia pulmonara si embolia gazoasa, pneumotoraxul spontan. insuficienta respiratorie acuta, dismicrobismele postantibioterapeutice etc., instiintand imediat medicul si pregatind tot ceea ca este necesar pentru interventiile de urgenta. Din acest motiv, asistenta va pregati in camera pacientilor predispusi la astfel de complicatii medicamentele cardiotonice. excitanti ai respiratiei, substante vasoactive, analeptiee. Bronhodilatatoare, instrumente si materiale necesare pentru traheostomie, seringi, ace, perufuzoare. aparatura pentru aspiratia secretiilor, pentru oxigenoterapie si, eventual, pentru respiratia artificiala mecanica. In cazuri speciale, asistenta trebuie sa pregateasca aparatura necesara pentru punctia exploratoare sau evacuatoare a cavitatii pleurale, ingrijindu-se de recoltarea probelor pentru analizele de laborator.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN REPECTAREA REGIMULUI IGIENO-DIETETIC AL PACIENTULUI CU TUBERCULOZA PULMONARA

Regimul igieno-dietetic ramane — cu toate rezultatele remarcabile obtinute prin tuberculostatice — absolut indispensabil pentru terapia tuberculozei. Cura de repaus, aeroclimatoterapia, dietoterapia pot fi considerate inca un tralament de baza in tuberculoza.

Pozitia cea mai preferata a pacientului in pat este cea orizontala, in decubit dorsal, cu o perna subtire sub cap. Pozitia semisezanda, preferata la alte imbolnaviri ale aparatului respirator, nu are efect favorabil asupra tuberculozei pulmonare, intrucat organele abdominale, prin tractiunea plamanilor catre diafragm, ingreuneaza circulatia prin plamani si tine eventualele caverne in stare intredeschisa. Daca pacientul are caverne deschise, mai ales in lobii superiori, pozitia Trendelenburg favorizeaza inchiderea si cicatrizarea acestuia prin comprimarea lui de catre restul plamanilor deplasati in sus. Cu pozitia Trendelenburg pacientul trebuie obisnuit progresiv, pana la inaltimea optimala, care poate sa atinga pana la 20 cm in plus la capatul distal al patului. In caz de hemoragie din lobii superiori, pacientul trebuie adus in pozitie semisezanda, daca insa hemoragia provine de la baza plamanilor, este preferabila pozitia orizontala.

Asezarea pacientilor in decubit lateral stang sau drept depinde si de localizarea colectiilor pleurale si de eventualitatea tratamentului cu pneumotorax artificial, asigurand functiunea compensatorie liber, a hemitoracelui intact. Pozitia pacientului in cursul cavernelor mari este influentata si de posibilitatea de evacuare a continutului acestora, pozitia cea mai favorabila a drenajului fiind cunoscuta din experienta de catre pacienti.

Durata zilnica a repausului la pat va fi hotarata de medic de la caz la caz. Concomitent cu repausul la pat se face si aeroterapie. Expunerea pacientilor la aer se face progresiv prin intredeschiderea si apoi deschiderea din ce in ce mai larga a ferestrelor in cursul zilei, apoi si in cursul noptii. Intr-o faza mai inainta pacientul va fi impins cu patul pe terasa, unde - daca este protejat bine - poate sa ramana si in conditii meteorologice mai putin favorabile.

Tratamentul cu tuberculostatice reduce in mare masura importanta repausului la pat si a aeroterapiei, insa formele grave de tuberculoza pulmonara, internate in stare neglijata, beneficiaza si in continuare - pe langa chimioterapie - si de acest tratament. Pe masura ameliorarii procesului tuberculos, pacientii petrec din ce in ce mai mult timp in afara patului si se incepe readaptarea lor la viata obisnuita. Miscarile bruste, violente, trebuie evitate inca mult timp, intrucat acestea pot provoca diseminari tuberculoase.

Igiena corporala si intretinerea unei bune circulatii in tegumente trebuie asigurata in orice conditii, la nevoie prin bai partiale sau totale la pat. Majoritatea pacientilor totusi se pot scula pentru efectuarea toaletei zilnice, incluziv cei febrili. Frictionarea tegumentelor dupa toaleta zilnica mobilizeaza anticorpii nespecifici din grosime; tegumentelor. Ingrijirea tegumentelor se poate face si cu mijloace mai energice in cursul tuberculozei extrapulmonare. Se va reduce insa la minimum mobilizarea pacientilor cu hemoptizii si in cursul igienei corporale si toaletei de dimineata.

Repausul poate fi prescris fie lasand pacientul in mediul sau, fie in spital sau in sanatoriu. Cura de sanatoriu ramane totusi superioara, pcntru ca comprima riscul contaminarii pentru anturaj si obliga pe pacient la o disciplina mai stricta. Spre deosebire de trecut, cura de repaus se face astazi in cadrul unui regim mai moderat, alternand cu un efort dozat, in functie de stadiui bolii si de starea generala a pacientului.

Aeroclimatoterapia nu mai detine rolul din trecut. Cura de altitudine
a ramas un element facultativ. Se pare ca altitudinea are un rol tonifiant,
fizic si psibic, prin aerul curat, ozonat, de munte si cadrul de frumusete naturala.

Alimentatia pacientului de tuberculoza trebuie adaptata la starea lui.

Pacientul emaciat, slabit, trebuie intarit, insa supraalimentatia exagerata poate avea efecte negative asupra apetitului. Aportul exagerat de lichide poate incarca inutil circulatia Alimentatia trebuie sa fie hipercalorica, mixta, sa cuprinda toate principiile alimentare, bogata in vitamine si saruri minerale, alcatuita din alimente usor digerabile, cu o valoare calorica de 3 500 de calorii la femei si 4 000 la barbat. Alimentele meteorizante trebuie evitate, precum si acelea care provoaca hiperaciditate. La pacientii care, alaturi de tuberculoza, sufera si de diabet zaharat pana la imbunatatirea starii de nutritie, trebuie ridicata toleranta la hidrati de carbon pe cale medicamentoasa.

La pacientii cu tuberculoza intestinala se restrang fibrele vegetale, in special cruditatile, precum si alimentele iritante cum sunt laptele, alimentele prajite si condimentate, iar in formele mai grave cu steatoree, si grasimile. In aceste cazuri, medicul completeaza vitaminele liposolubile cu preparate injectabile. In caz de afectare tuberculoasa a ficatului, regimul alimentar trebuie sa asigure un aport bogat de acizi aminati, printr-un regim hiperproteic, dar sarac in lipide. Supraalimentatia in tuberculoza ficatului este contraindicata.

Pacientii de tuberculoza, in general, sunt inapetenti. Aceasta se manifesta sub o forma mult mai accentuata in cursul tuberculozei organelor digestive.

Alimentarea pacientilor de tuberculoza inapetenti pune la incercare maiestria profesionala a asistentei, care trebuie sa utilizeze toate metodele medicale, culinare, psihologice etc. pentru a asigura consumul cantitatilor prescrise de medic.

Trebuie sa se evite supraalimentatia si regimurile bogate in grasimi, datorita pericolului aparitiei unor tulbarari digestive. Alcoolul si tutunul trebuie interzise.

In cazul in care tratamentul tuberculostatic se asociaza cu corticoterapia (pleurezia TBC) dieta este usor hiposodata, hipoglucidica si mai bogata in proteine.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN EDUCATIA PENTRU SANATATE

Intrucat majoritatea pacientilor de tuberculoza sunt constienti de caracterul transmisibil al bolii de care sufera, educatia sanitara gaseste un teren favorabil privind intreruperea cailor de transmitere a infectiei. Pacientii trebuie educati pentru utilizarea scuipatoarelor si evitarea imprastierii infectiei cu sputa. O importanta tot atat de mare are evitarea autoinfectiei.

Numerosi pacienti inghit sputa. Pericolul ce ascunde acest obicei trebuie explicat pacientilor, atat pentru prevenirea infectiei secundare a intestinului, dar si pentru caracterul ei respingator.

Educatia sanitara trebuie sa se extinda si asupra modului de viata de dupa externare. Pacientii printr-o educatie sanitara chibzuita si insistenta, trebuie sa fie convinsi de importanta vietii organizate pentru evitarea recidivelor, a efectului nefast al consumului de alcool si al fumatului asupra evolutiei bolii lor. Metodele de profilaxie privind transmiterea intrafamiliala a bolii, precum si modul de comportare in anturajul profesional, trebuie sa fie, de asemenea, in centrul obiectivelor educatiei sanitare.

Marea majoritate a pacientilor de tuberculoza se vindeca sub tratamentul tuberculostatic. Totusi sunt unele cazuri care trebuie supuse unor tratamente mai active sau invazive. Pneumotoracele artificial, toracoplastia si pneumotoraxul extrapleural asigura colabarea plamanului si deci inchiderea cavernelor sau rezectia partiala sau totala a unui plaman, nevindecabil cu alte metode, prin indepartarea zonelor infectate, previne extinderea bolii in continuare.

Profilaxia detine o pondere importanta in combaterea tuberculozei si urmareste urmatoarele obiective principale:

Intarirea rezistentei nespecifice a organismului, prin cultura fizica si sport si prin imbunatatirea continua a conditiilor de mediu.

Intarirea rezistentei specifice se obtine prin vaccinarea antituberculoas care urmareste cresterea rezistentei la suprainfectiile cu bacil Koch. Se stie din descrierea fenomenului Koch, ca un animal infectat cu bacil Koch este refractar la o noua infectie, prezentand o stare de imunitate. Vaccinarea se face cu vaccinul B.C.G.. numit astfel dupa Calmette si Guerin, care, in 1922 — cultivand pe medii speciale cu bila bacili bovini virulenti, — au obtinut bacili care si-au pierdut virulenta, dar si-au pastrat calitatile antigenice, imunizante. Vaccinarca B.C.G. este o metoda care urmareste protejarea individului impotriva tuberculozei mama, conferindu-i artificial o infectie latenta, care-i da, fara riscuri, stare de rezistenta asemanatoare primoinfectiei benigne. Se realizeaza deci o primoinfectie tuberculoasa neevolutiva, cu instalarea alergiei la tuberculina Apare astfel o rezistenta la reinfectia cu bacili Koch.

Vaccinarea B.C.G. s-a practicat la inceput prin metoda perorala, apoi prin percutanata (cu ajutorul unui vaccinostil). In prezent se utilizeaza metoda intradermica — la fel ca si testarea tuberculinica —, locul de electie fiind regiunea postero-externa si inferioara a bratului. Vaccinul actual este liofilizat si se livreaza in fiole care contin 20 de doze.

Pulberea care reprezinta vaccinul se diluueaza cu 2 ml dintr-un solvent special, injectandu-se dupa dizolvare 0,1 ml suspensie intradermic. In tara noastra, vaccinarea B.C.G. se aplica sistematic tuturor indivizilor anergici de la 0 la 25 de ani, adica celor ce reactioneza negativ la testarea prealabila cu tuberculina, si care, prin urmare, nu si-au constituit prin infectie naturala cu bacil Koch o stare de alergie, respectiv de imunitate.

Durata imunitatii vaccinale esle de 5—7 ani, astfel ca vaccinarea se repeta din 7 in 7 ani. Aparitia alrgiei postvaccinale la tuberculina se testeaza dupa 5 – 7 saptamani. O vaccinare eficienta duce la aparitia alergiei in 80—90% din cazuri, la scaderea morbiditatii de patru pana la zece ori si a morlalilatii de sase ori comparativ cu indivizii nevaccinati.

Lupta in focar care urmareste cunoasterea si limitarea sau neutralizarea tuturor focarelor de contaminare, este un alt obiectiv profilactic important. Prin aceasta actiune se urmaresc:



izolarea si tratarea pacientilor cu leziuni deschise;

sterilizarea sputei prin fierbere cu lesie (soda 2%) timp de 20—30 de minute, cu clorura de var 10—20% sau cloramina 5%;

sterilizarea veselei, lenjeriei de pat, de corp, a obiectelor si a hainelor prin fierbere, etuvare sau expunere la soare sau la raze ultraviolete;

dezinfectia incaperii prin varuire, spalarea dusumelelor cu petrol, vapori dc cloramina 5% etc;

in sfarsit, izolarea, vaccinarea B.C.G. si chimioprofilaxia contactilor, de la caz la caz.

Chimioprofilaxia, alta actiune profilactica. Consta in administrarea de tuberculostatice (de obicei H.I.N.) populatiei cu risc crescut de imbolnavire sau reactivare: copiilor inca neinfectati cu tuberculoza, dar traind in focare de tuberculoza, in iminenta de a face infectii repetate, copiilor si adultilor cu I.D.R. pozitiva, deci in iminenta de a contracta tuberculoza-boala etc.

Depistarea si tratamentul precoce se adreseaza tuluror cazurilor de tuberculoza. In faze cat mai precoce, adica in stadiul de tuberculoza primara sau in primele faze ale tuberculozei secundare. Depistarea, poate fi:

biologica, si consta in testarea in masa a tuturor copiilor, adolescentilor si adultilor tineri prin I.D.R. la tuberculina. Se considera pozitive reactiile in care induratia dermica depaseste diametrul de 9 mm;

radiofotografica, si consta in examinarea grupelor de populatie cu risc crescut la imbolnavire: pacientii in supraveghere, fostii pacienti, contactii, hiperergicii, sechelarii, copiii, adolescentii si tinerii, pacientii cu simptome respiratorii care dureaza mai mult de o luna;

bacteriologica, consta in examinarea sistematica a sputei colectate in recipiente speciale de la toti tusitorii; examenul direct in lumina fluorescenta si culturi pe mediul Lowenstein-Jensen.

2 ROLUL DELEGAT

2.1 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN EXAMINAREA PARACLINICA

Investigarea pacientului de tuberculoza este diferita dupa cum este vorba de pacienti suspecti, internati pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului de tuberculoza, sau pacienti la care diagnosticul etiologic este deja stabilit si se urmareste forma, localizarea si stadiul evolutiv al tuberculozei.

Intradermoreactia la tuberculina se face si se urmareste dupa tehnica cunoscuta. Recoltarile pentru analizele bacteriologice din sputa, scaun, continut stomacal, lichidul cavitatilor seroase, lichidul cefalo-rahidian etc, pentru punerea in evidenta a bacilului tuberculos, trebuie facute cu cea mai mare rigurozitate si in repetate randuri, fiindca prezenta bacilului Koch este indicatorul cel mai sigur al infectiei. La recoltarea produselor biologice pentru evidentierea bacilului tuberculos, asistenta va tine cont de necesitatile laboratorului pentru frotiuri colorate, insamantari pe medii de cultura si inocularii produsului la animale. Obtinerea de culturi de bacili Koch este absolut necesara pentru stabilirea antibiosensibilitatii germenilor si aplicarea tratamentului tintit.

Recoltarile pentru analizele biochimice si analiza gazelor din sange se fac in functie de localizarea infectiei tuberculoase si stadiul ei de evolutie, conform tehnicilor obisnuite. Examinarile privind coagulabilitatea sangelui si a hemostazei se impune in cursul hemoptiziilor, inclusiv celor moderate.

In cursul pleureziilor si peritonitelor tuberculoase ca si in tuberculoza articularilara, se impune analiza revarsatelor seroase, daca cavitatile respective au fost punctionate.

Trimiterea pacientilor cu procese pulmonare extinse pentru examinarile radiologice ale plamanilor, oaselor, articulatiilor, tubului digestiv, trebuie facut cu cel mai mare menajament, intrucat miscarile bruste, necontrolate pot provoca diseminari sau hemoragii. Din acest motiv, la cel mai mic dubiu, asistenta va recurge la transportul pacientului cu brancarda.

In cursul examinarilor bronhoscopice, spirometrice si alte probe morfo-functionale ale plamanilor, asistenta trebuie sa se pregateasca cu instrumente si medicamente necesare pentru eventualele incidente si accidente ale acestor examinari, pentru a le avea imediat la indemana medicului la nevoie, complicatiile curente ale explorarilor invazive fiind mult mai frecvente la pacienti de tuberculoza pulmonara inaintata.

Punctia pleurala (toracenteza este un examen indispensabil pentru precizarea diagnosticului de pleurezie, cand semnele clinice nu sunt evidente, si pentru a preciza natura lichidului. Toracenteza se face fie in scop explorator (precizarea existentei, aspectului si naturii lichidului), fie in scop evacuator. Examenul de laborator al lichidului pleural presupune un examen chimic, citologic si bacteriologic. Lichidul poate fi un transsudat, cand este de origine mecanica (cardiac cel mai adesea), sarac in albumina, cu reactia Rivalta negativa sau un exsudat, cand este de natura inflamatorie (tuberculoza sau reactie pleurala la o pneumopatie cu germeni piogeni sau la o embolie pulmonara), bogat in albumina si cu reactia Rivalta pozitiva.

Reactia Rivalta se practica la patul pacientului: intr-un pahar, de obicei conic, cu 200 ml apa distilata si doua picaturi de acid acetic glacial, se lasa sa cada o picatura din lichidul pleural de examinat. Daca se produce un nor tulbure, ca fumul de tigara, reactia este pozitiva, fiind vorba de un exsudat; daca acesta nu produce nimic, reactia este negativa: lichidul este un transsudat.

Dupa aspect, lichidul pleural poate fi:

seros, lichid deschis, usor galbui, limpede — de obicei transsudat (insuficienta cardiaca, nefroze, stari distrofice cu edem);

serofibrinos, lichid serocitrin — de obicei exsudat (pleurezii de natura tuberculoasa, pneumonica, reumatismala, neoplazii);

hemoragic (neoplasme, tuberculoza pulmonara, infarcte pulmonare);

purulent (tuberculoza pulmonara, unele pneumonii).

Examenul de laborator al sputei.

Asistenta medicala detine un rol important, trebuind sa pregateasca pe pacient si sa raspunda de toate operatiile legate de recoltare si de transport. Pentru aceasta va urmari ca pacientul, inaintea recoltarii, sa-si spele cavitatea bucala cu musetel sau apa calduta si sa evite amestecul salivei cu sputa. In cazuri speciale, cu expectoratie abundenta, pacientul va colecta intreaga cantitate de sputa eliminata in 24 de ore, pentru a o trimite la laborator, si va avea la dispozitie vase sterile pentru recoltare. in unele cazuri, aistenta medicala poate chiar efectua unele examene, ca de exemplu recoltarea lichidului de spalatura gastrica, care poate contine sputa inghitita. Materialul recoltat trebuie transportat imediat la laborator, spre a se cerceta prezenta bacilului Koch.

Cea mai simpla metoda ramane recoltarea sputei cu ocazia unui acces de tuse, direct pe rnediul de cultura.

Totusi examenul sputei este dificil, fiind greu de obtinut un produs necontaminat de flora din gura. De aceea, este bine sa se recurga la „tamponul laringian' sau la un tampon condus pe un apasator de limba pana in dreptul laringelui, cu limba trasa puternic in afara. Pacientul va face o expiratie brusca si puternica, fara sa tuseasca, proiectand pe tampon secretia traheobronsica. Se poate folosi si spalatura bronsica prin punctie traheala sau aspiratul bronsic in cursul unei bronhoscopii (cancer bronsic pulmonar, bronsiectazie, tuberculoza. Se recolteaza si se examineaza expectoratiile pacientului timp de 3 zile consecutiv, si se repeta daca este nevoie, inca 3 zile la rind. De obicei, examenul confera rezultate pozitive in 80% din cazuri, in stadii foarte precoce. Pentru insamintari si inoculari se va intrebuinta, obligatoriu, sputa proaspat recoltata. In cazul recoltarii in placi Petri, asistenta va avea grija ca placa sa fie transportata cu capacul deasupra, pentru ca produsul sa nu se reverse si sa nu imprastie germenii in jur. Examenul microscopic al sputei poate pune in evidenta existenta elementelor celulare, a fibrelor elastice, a eristalelor, a parazitilor si a germenilor patogeni.

Pentru examenul bacteriologic este indicat sa se preleveze steril sputa direct din bronhia interesata, fie cu bronhoscopul, fie cu o sonda sterila. Diagnosticul de certitudine in tuberculoza pulmonara fiind dat de prezenta bacilului Koch, acesta se cauta in sputa pacientului sau in produsul recoltat prin bronhoaspiratie. Se utilizeaza coloratia Zeihl pe frotiu sau unele metode speciale ca: examene prin concentrare, insamintari pe medii de cultura, inoculare la cobai.

Bronhoscopia este o metoda cu ajutorul careia se exploreaza vizual interiorul conductelor traheobronsice. Metoda permite, pe de o parte, examinarea mncoasei, a traheii si a bronhiilor mari, iar pe de alta, recoltarea materialului pentru biopsie si a exsudatului bronsic, pentru studiul citologic si bacteriologic. Este foarte utila pentru diagnosticarea unor forme de tuberculoza si, mai ales, a cancerului bronhopulmonar, in care poate preciza existenta unor stramtori bronsice, ulceratii sau a unor mici formatiuni tumorale. Aparatul folosit se numeste bronhoscop si este alcatuit dintr-un tub metalic, prevazut cu un sistem optic, care se introduce in trahee si bronhii. Prin acest tub se pot introduce tuburi mai inguste, care patrund pana in bronhiile mai mici. Se adauga un dispozitiv luminos, care permite vizualizarea zonelor explorate.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN ADMINISTRAREA MEDICATIEI

Tratamentul principal in afectiunile tuberculoase este medicatia antibiotica cu medicamente tuberculostatice. Administrarea acestor medicamente in tuberculoza se face tintit, pe baza de antibiograma, in asociere cu 2-3 sau si mai multe la acelasi pacient, tinand cont de eventualele tare organice de alta natura de care sufera pacientul si care contraindica administrarea unora; dintre ele. Astfel, streptomicina, izoniazida, tebemicina, kanamicina si viomicina; sunt nefrotoxice, etanbutolul, pirazinamida, izoniazida, tebemicina si rifampicina (sinerdolul) sunt hepatotoxice, aceasta din urma are si efecte teratogene. Kanamicina, streptomicina si viomicina sunt ototoxice, terizidona poate cauza tulburari psihice, convulsii etc. Leziunile organice sau functionale ale organelor respective restrang mult utilizarea medicamentelor, a caror administrare pretinde si o medicatie adjuvanta si o supraveghere foarte atenta.

Schema de administrare a medicamentelor o alcatuieste totdeauna medicul, urmand ca asistenta sa aplice intocmai, sub supravegherea tolerantei pacientului. La aparitia unor semne de incompatibilitate din partea organismului, asistenta trebuie sa raporteze imediat medicului, inainte de a administra doza urmatoare de tuberculostatice. Daca pacientul prezinta ameteli, greturi, vajaituri in urechi, scaderea acuitatii auditive, somnolenta, tulburari psihice, subicter sau icter scleral sau tegumentar, diureza scazuta, uscaciunea gurii, prurit sau orice alta manifestare straina de simptomatologia obisnuita a pacientului, trebuie raportat imediat medicului. Intrucat unele din aceste reactii adverse pot fi stapanite cu ajutorul unor medicamente adjuvante, medicul va hotari continuarea tratamentului cu medicamentul incriminat sau il va schimba cu altele. Administrarea restului medicamentelor; preparatele de cortizon, medicamentele roborante, vitaminele ca si medicatia simptomatica, se va face dupa normele si caile de administrare obisnuite.

Tratamentul in unele cazuri se completeaza cu gimnastica recuperatorie, pe care asistenta - pe baza indicatiilor primite - le executa - de preferinta dimineata - cu pacientul.

RITMUL Sl CONDITIILE DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR TUBERCOLOSTATICE

In conditiile respectarii unui dozaj corect si al administrarii efective a fiecarei doze pe intreaga durata recomandata, este asigurata si eficacitatea scontata a tratamentului.

Ritmul zilnic de admnistrarea medicamentelor are avantajul unor doze mai mici, mai bine tolerate de catre pacienti, avand in schimb un cost mai ridicat si fiind greu de aplicat in ambulatoriu. El este recomandat in faza initiala, intensiva, la toate cazurile (2, respectiv 3 luni). In faza de continuare (4, respectiv 5 luni) medicamentele se vor administra intermitent, de 3 ori pe saptamana, pentru o mai buna complianta a pacientilor la administrarea sub directa observare a tratamentului si realizarea unor costuri reduse.

Faza initiala, intensiva a tratamentului se face in unitati de pneumoftiziologie cu paturi (spitale, sectii), pana la negativarea examenului microscopic al sputei.

Faza de continuare a tratamentului se face la sediul Dispensarelor de pneumoftiziologie (TBC) in localitatile unde isi au sediul asemenea unitati si la sediul cabinetelor medicilor de familie, in special in mediul rural.

In zonele unde sunt asistenti comunitari, acestia vor fi instruiti si vor participa la administrarea tratamentului antituberculos, la domiciliul pacientilor, mai ales in zonele izolate, in care pacientii au acces dificil la servicii medicale.

TRATAMENTUL SUB DIRECTA OBSERVARE ( DOT) Sl INREGISTRAREA IN FISA DE CHIMIOTERAPIE

Tratament sub directa observare = pacientul este supravegheat in timp ce inghite medicamentele, tableta dupa tableta = principala modalitate de a preveni transmiterea tuberculozei la cei din jur si la personalul medical (pacientul devine in principiu necontagios dupa 1 -2 saptamani de la inceperea tratamentului).

Se face in sala de tratament din dispensarul TBC (variante: acasa la nedeplasabili, la medicul de familie).

Se va facilita accesul usor si rapid la sala de tratament pentru pacientii cu TBC (usa principala sau o usa separata).

NB! Nu lasati pacientul sa astepte caci acesta se va descuraja!

Etapele administrarii tratamentului sub directa observare: 

se extrage fisa de tratament a pacientului;

se umple paharul cu apa pentru pacient (daca are greata este permis sa manance ceva);

se deschide cutia (plicul) cu medicamentele pacientului si se aleg medicamentele pentru priza respectiva;

se pun tabletele in mana pacientului si acesta este urmarit cum le inghite una cate una; daca

este nevoie poate face mici pauze intre ele; medicamentele trebuie luate toate odata;

streptomicina se face dupa ce se inghit tabletele; se verifica doza din fisa de tratament; se folosesc seringa si ac sterile, de unica folosinta;

se inregistreaza priza administrata in fisa de tratament.

MEDICAMENTE ANTITUBERCULOASE

IZONIAZIDA

Doza este de 5 mg/kg corp in administrare zilnica si 10 mg/kg corp in administrare intermitenta 3/7.

Modul de prezentare. Pentru administrare orala sunt tablete de 100 si 300 mg si forma combinata cu rifampicina. Pentru administrare injectabila i.v. sau i.m. sunt fiole de 10 ml cu concentratie de 2,5% sau 5% substanta activa.

Interactiuni medicamentoase.

HIN este un inhibitor al metabolismului oxidativ, cum ar fi calea cytocromului P-450 dependenta microzomal si un inhibitor de monoamine diamin-oxidaza.

Administrarea de branzeturi sau sardine poate determina eruptii cutanate, diaree, palpitatii, cefalee, ameteli.

Efectul HIN scade in administrare simultana cu prednisolonul si ketoconazolul si creste simultan cu insulina, carbamazepina si acidul valproic.

Izoniazida poate creste efectul unor medicamente, ca:

-anticoagulante,

-antiepileptice: fenobarbital, difenilhidantoin, fenitoin, carbamazepin si acid -valproic,

-vincristina,

-diazepamul,

-haloperidol,

-teofilina,

-inhibitori de monoaminooxidaza: meperidine si levodopa.

Reactii adverse

Manifestarile de nevrita periferica, au un risc mai mare sa apara la persoane cu deficiente nutritionale, diabet, infectii HIV, insuficienta renala, alcoolism si sarcina. Pentru prevenirea lor este suficienta administrarea de 10 mg pe zi de pridoxina (vitamina B6). In cazul aparitiei neuropatiei periferice doza de piridoxina trebuie marita la 100 mg/zi.

Hepatita toxica medicamentoasa poate apare in faza intensiva de tratament la alcoolici sau purtatori de virus hepatic B sau C. Dupa 1 saptamana de repaus al tratamentului, odata cu normalizarea probelor hepatice, administrarea HIN poate fi reluata. In monoterapie cu HIN procentul hepatitei este de 0,1%, in timp ce administrata cu alte medicamente in afara RMP procentul este de 1,6%. Riscul creste odata cu varsta atingand 2% dupa 20 ani.

Rareori apar fenomene digestive cum sunt greturile si varsaturile.

Asupra sistemului nervos determina halucinatii, psihoze, scaderea memoriei. Rash cutanat, sindrom pelagroid sau sindrom pseudolupic sunt extrem de rare. Ginecomastia la barbat dispare la oprirea tratamentului.

RIFAMPICINA

In 1957 a fost descoperita Streptomyces mediterranei, din care mai tarziu s-a obtinut Rifampicina (RMP, R), componenta a grupei ansamicinelor. Este activa pe m. tuberculosis, coci Gram-pozitivi, Gram-negativi, Bacteroides fragilis, enterobacteriacee si clamidii, dar utilizarea ei in alte afectiuni decat tb trebuie descurajata.

Mecanism de actiune. RMP asigura bactericidia atat asupra germenilor in multiplicare rapida cat si asupra celor in multiplicare lenta, intermitenta, fiind cel mai important medicament sterilizant. Aceste proprietati fac din RMP si HIN parteneri ideali, de importanta majora pentru succesul tratamentului in TB cu germeni sensibili.

Farmacocinetica. Dupa administrare orala pe stomacul gol, absorbtia este completa si pentru o doza de 600 mg nivelul maxim de 12-14 mg/l este atins intre 1-3 ore, iar T1/2 este de 4-5 ore. Alimentatia bogata in lipide reduce concentratia din ser. RMP se distribuie in organe si seroase, inclusiv in lichidul cefalo-rahidian. Traverseaza placenta, dar poate fi administrata la femeia gravida.

In ficat are loc metabolizarea, fie prin dezacetilare datorata enzimelor oxidative cu formarea metabolitului activ 25-O-dezacetil-rifampicina, fie prin hidroliza la metabolitul inactiv 3-formil-rifampicina. Se elimina in proportie de 60-65% pe cale biliara si scaun si in proportie mai mica prin urina. Exista diferente ale nivelului din sange intre sexe, cu valori mai mari la femei decat la barbati.

Nu necesita modificarea dozei in insuficienta renala.

Coloreaza in portocaliu secretiile (sputa, urina, transpiratii, lacrimi) la 3-6 ore de la administrare.

Doza este de 10 mg/ kg corp atat in administrare zilnica cat si intermitenta 3/7.

Modul de prezentare . Pentru administrare orala sunt capsule de 100 si 300 mg si forma combinata. Pentru administrare parenterala se foloseste solutia apoasa de RMP.

Reactii adverse

RMP poate induce un sindrom astmatic cu dispnee si insuficienta respiratorie. Alteori poate genera eruptii petesiale si trombocitopenie, in cadrul unei purpuri trombocitopenice. Foarte rar poate produce anemie hemolitica acuta.

Insuficienta renala acuta prin nefrita interstitiala sau necroza tubulara se manifesta la 2-3 ore de la administrare, in conditii de reluare a tratamentului cu: greturi, varsaturi, colica renala, icter progresiv si oligoanurie, cu alterarea rapida a starii generale.

Aceste reactii imunologice severe au o frecventa de 0,1%.

Hepatotoxicitatea se manifesta ca hiperbilirubinemie tranzitorie, asimptomatica la 0,6% dintre pacienti, putandu-se relua administrarea medicamentului dupa o pauza de 10-14 zile. Alteori, cand RMP este asociata cu HIN poate determina o hepatita toxica medicamentoasa in 2,7% din cazuri.

Rash cutanat apare in 0,07-0,3%, din cazuri.

Flu-like syndrome ( sindrom pseudogripal) manifestat cu febra, frisoane, cefalee, mai ales in administrare intermitenta, apare la 0,4-0,7% dintre pacienti. Se datoreaza eliberarii de TNF in forme severe de boala, dar nu necesita intreruperea administrarii RMP.

Reactii adverse digestive se manifesta cu greturi, apetit redus si dureri abdominale in rare cazuri.

In forme avansate de hepatita cronica si ciroza hepatica trebuie evitata utilizarea RMP.

PIRAZINAMIDA

Mecanism de actiune. Pirazinamida nu este activa asupra m. tuberculosis, dar sub actiunea enzimei pirazinamidaza se acumuleaza acid pirazinoic cu actiune bactericida intracelulara in tulpinile sensibile. Piraznamida actioneaza numai la ph acid, intra sau extracelular, cu efect bactericid sau bacteriostatic dupa concentratia medicamentului.

Doza este de 30 mg/kg corp in administrare zilnica si 40 mg/kg corp in administrare intermitenta.

Modul de prezentare este sub forma de tablete de 500 mg.

Reactii adverse.

Rashul cutanat, adesea pruriginos sau dermatita fotosensibila sunt reactiile cutanate semnalate mai frecvent la PZA comparativ cu celelalte antituberculoase.

Hepatita toxica medicamentoasa apare mai des fata de celelalte medicamente antituberculoase, in proportie de 1%.

Simptome gastrointestinale cum sunt greturile si varsaturile sunt mai accentuate la PZA datorita gustului neplacut.

Poliartralgii pot sa apara la 40 % dintre pacientii cu regimuri zilnice antituberculoase.

Cresteri ale nivelului acidului uric prin inhibitia eliminarii acestuia pot fi asimptomatice sau cu aspect de artrita gutoasa.

ETAMBUTOLUL

 Mecanismul de actiune. EMB este bacteriostatic asupra germenilor in multiplicare, intra sau extracelulari, indiferent de ph.

Doza este de 25 mg/kg corp in administrare zilnica sau intermitenta 3/7.

Mod de prezentare. Se administreaza oral sub forma de capsule de 250 mg si tablete de 400 mg.

Interactiuni medicamentoase. Efectul EMB este potentat de ETM si INH. Antiacidele cu aluminiu si magneziu reduc absorbtia EMB.

Reactii adverse. Nevrita optica retrobulbara a fost raportata inca din 1962 ca o forma de boala neinflamatorie a fibrelor centrale optice manifestata cu: reducerea acuitatii vizuale, scotom central, scaderea abilitatii de a vedea verde dar nu si aceea de a vedea rosu. In cazul toxicitatii periaxiale, apare o discreta scadere a acuitatii vizuale fara a influenta perceptia verde/rosu. Reactiile toxice sunt proportionale cu dozele si cu gradul insuficientei renale si dispar la intreruperea tratamentului. Se recomanda administrarea cu prudenta la copiii sub 6 ani. Dermatita medicamentoasa poate apare la 0,2-0,7% din cazuri, iar manifestari digestive ca greturi, varsaturi foarte rar.

STREPTOMICINA

Mecanism de actiune. Streptomicina este bactericida, asupra germenilor aflati in multiplicare, extracelulari, la ph alcalin.

Doza. SM administreaza in doza de 15 mg/kg corp fie zilnic, fie intermitent.

Mod de prezentare. Se prezinta sub forma de flacoane cu pulbere alba, in cantitate de 1 g, ce se dizolva in solutie apoasa.

Interactiuni medicamentoase

SM prin blocajul neuromuscular pe care-l induce poate prelungi perioada de depresie respiratorie ce urmeaza administrarii drogurilor curarizante cum este succinilcolina. Efectul ototoxic al SM este crescut in asociere cu furosemid si acid etacrinic.

Reactii adverse

Ototoxicitatea include tulburari de auz si de echilibru, al caror risc creste pe masura cumularii dozelor. Se manifesta cu acufene, greturi, ameteli, tulburari de echilibru. Si necesita intreruperea administrarii medicamentului , dupa efectuarea audiogramei.

Nefrotoxicitate se manifesta foarte rar.

Soc anafilactic accidental, pentru evitarea caruia este necesara testarea la SM la instituirea tratamentului. Paresteziile nu necesita intreruperea administrarii. Nu se administreaza la pacientii cu miastenia gravis.

MANAGEMENTUL REACTIILOR ADVERSE LA MEDICAMENTE ANTITUBERCULOASE

Cele mai frecvente reactii adverse ce pot apare pe parcursul chimioterapiei sunt prezentate mai jos, si sunt cu atat mai importante cu cat pot conduce la abandonul tratamentului sau complicatii ireversibile. Reactiile minore nu necesita interventie terapeutica, dar pacientii trebuie motivati pentru continuarea tratamentului. In cazul reactiilor adverse moderate este necesara terapie simptomatica sau de asociere, pentru inlaturarea lor. Reactiile adverse majore impun oprirea administrarii chimioterapicelor si consultarea specialistilor.

Tulburarile gastro-intestinale cum sunt greturile, varsaturile , scaderea apetitului si dureri abdominale, apar mai ales in primele saptamani de tratament. Dupa ce se exclude o posibila reactie hepatotoxica sau ulcer gastroduodenal activ se propune administrarea tratamentului odata cu alimentele sau chiar la ora mesei.

Rash-ul poate fi datorat oricarui medicament, dar este importanta gravitatea sa. Daca eruptia este minora poate fi oprita prin administrarea histaminicelor. Petesiile pot anunta instalarea purpurei trombocitopenice datorita RMP si necesita oprirea imediata a tratamentului, verificarea trombocitelor si in cazul confirmarii, suprimarea RMP cu prelungirea tratamentului la 9 luni.

Febra poate apare in forme grave de tb prin eliberarea masiva de TNF. Alteori, este vorba de forme MDR primare care vor necesita un tratament individualizat. Febra continua semnaleaza alteori o patologie asociata HIV-TB.

La pacientii cu afectiuni respiratorii cronice poate fi vorba de un proces de suprainfectie cu germeni nespecifici, ce necesita antibioterapie cu spectru larg de asociere.

Hepatotoxicitatea. Cresteri tranzitorii ale transaminazelor fara simptomatologie nu necesita interventie terapeutica.

Cresteri ale transaminazelor de peste 5 ori fata de valorile normale, insotite de cresteri ale bilirubinei, impun oprirea tratamentului. Dupa o saptamana de repaus si dieta, tratamentul poate fi reluat, dar cu mare probabilitate fara RMP si regimul va fi individualizat si prelungit la 9 luni. In cazul in care cresterea transaminazelor nu a fost insotita si de cea a bilirubinei, la reluarea tratamentului, cu mare probabilitate ca este necesara renuntarea la PZA.

3 DESCRIEREA A DOUA TEHNICI

1 EXAMENUL DE LABORATOR AL SPUTEI

Asistenta medicala detine un rol important, trebuind sa pregateasca pe pacient si sa raspunda de toate operatiile legate de recoltare si de transport.

Recoltarea sputei

Sputa este un produs ce reprezinta totalitatea secretiilor ce se expulzeaza din caile respiratorii prin tuse

Scop - explorator - pentru examinari macroscopice, citologice, bacteriologice, parazitologice, in vederea stabilirii diagnosticului

materiale

- sterile

- cutie Petri, pahar conic

- scuipatoare speciala (sterilizata fara substanta dezinfectanta)

nesterile

pahar cu apa

servetele sau batiste de unica intrebuintare

Recoltarea sputei direct, cu ocazia unui acces de tuse

se anunta si i se explica necesitatea executarii examinarii

se instruieste sa nu inghita sputa

sa nu o imprastie

sa expectoreze numai in vasul dat

sa nu introduca in vas si saliva

Executie

i se ofera paharul cu apa sa-si clateasca gura si faringele

i se ofera vasul de colectare, in functie de examenul cerut

se solicita pacientului sa expectoreze dupa un efort de tuse

se colecteaza sputa matinala sau adunata din 24 h.

Recoltarea sputei prin frotiu faringian si laringian

se umezeste tamponul de vata cu apa distilata sterila

se apasa limba cu spatula

se introduce tamponul in faringe cerand pacientului sa tuseasca

sputa eliminata se prinde pe tamponul de vata care se introduce imediat in eprubeta sterila

frotiul laringian se recolteaza de medic patrunzand cu tamponul in laringe sub control laringoscopic

Recoltarea sputei prin spalatura gastrica

se introduce sonda (Einhorn sau Faucher), in stomac, dimineata, pe nemancate

se introduc prin sonda 200 ml apa distilata, bicarbonatata, calduta, care este evacuata imediat sau extrasa cu seringa

lichidul recoltat se trimite imediat la laborator pentru ca germenii cautati pot fi distrusi daca stau mai mult timp in contact cu mediul acid al sucului gastric

daca recoltarea se face pentru insamantare si lichidul trebuie trimis la alt laborator, sucul obtinut poate fi neutralizat cu bicarbonat de Na

Recoltarea sputei prin spalatura bronsica

se utilizeaza la pacientii cu TBC cavitara, care nu expectoreaza

se pun in evidenta bacili incapsulati in submucoasa, care nu apar in mod obisnuit in sputa

se introduc in recipientul de aerosoli 5 ml ser fiziologic sau 4 ml solutie teofilina 3% cu un ml solutie de stricnina 1%o

pacientul inhaleaza de cateva ori prin inspiratii adanci, repetate, urmate de expiratii scurte

se face o scurta pauza de 4-5 secunde si se repeta pana la aerosolizarea intregii cantitati de lichid

dupa aspiratii, pacientul incepe sa tuseasca chiar daca nu a tusit niciodata



Sputa expectorata se recolteaza intr-un vas steril, recoltarea se repeta zilnic, in urmatoarele 4 zile, in vase separate

Pregatirea produselor pentru laborator

se trimit la laborator

se acopera recipientele

se eticheteaza

OXIGENOTERAPIA

Scop - asigurarea unei cantitati corespunzatoare de oxigen la tesuturi prin combaterea hipoxiei determinata de:

- scaderea oxigenului alveolar

- diminuarea hemoglobinei

- tulburari in sistemul circulator

- probleme care interfereaza cu difuziunea pulmonara

Surse de oxigen

statie centrala de oxigen

microstatie

butelie cu oxigen

Precautii in utilizarea surselor de oxigen

-deoarece oxigenul favorizeaza combustia, prezenta sa trebuie atentionata

pacientii si vizitatorii vor fi atentionati asupra pericolului fuma­tului sau al unei flacari in preajma sursei de oxigen

se vor verifica echipamentele electrice din incaperea respectiva

se vor evita utilizarea materialelor generatoare de electricitate statica (materiale sintetice) si a materialelor inflamabile (uleiuri, alcool)

aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate in partea opusa sursei de oxigen

transportul buteliilor cu oxigen se va face pe carucioare, evitandu-se lovirea lor in timpul transportului

- buteliile cu oxigen vor fi asezate in pozitie verticala, pe un suport si fixate de perete cu inele metalice, departe de calorifer sau soba

- cunoasterea de catre personalul care manevreaza oxigenul a locului de amplasare a extinctoarelor si a modului de utilizare a acestora

Metode de administrare a oxigenului

a. prin sonda nazala

este metoda cea mai frecvent utilizata

permite administrarea oxigenului in concentratie de 25%-45%

poate fi utilizata pentru o terapie pe termen lung

nu poate fi utilizata la pacientii cu afectiuni ale mucoasei nazale

b. prin masca (cu sau fara reinhalarea aerului expirat)

permite administrarea oxigenului in concentratie de 40%-60%

este incomoda datorita sistemului de prindere si etanseizare

accentueaza starea de anxietate, mai ales la copii

poate cauza iritatia tegumentelor fetei

nu se va utiliza la pacientii cu arsuri la nivelul fetei

c. ochelari pentru oxigen

sunt prevazuti cu doua sonde care se introduc in ambele nari

se utilizeaza la copii si pacienti agitati

sunt mai bine tolerati de pacienti

d. cortul de oxigen

frecvent utilizat la copii

concentratia oxigenului nu poate depasi 50%

are dezavantajul ca atmosfera de sub cort se incalzeste si se supraincarca cu vapori datorita faptului ca pacientul inspira si expira in acelasi mediu

oxigenul introdus in cort nu va fi umidificat, ci trecut prin instalatii de racire

- copiii vor fi supravegheati permanent, pentru a nu disloca cortul

Echipament necesar administrarii oxigenului

sursa de oxigen, umidificator (recipient pentru barbotarea oxigenului continand apa sterila), sonda nazala, cateter, masca de oxigen sau cort, in functie de metoda aleasa, material adeziv (leucoplast), pentru fixarea sondei

Interventiile asistentei

pregatirea psihica a pacientului asigurandu-l de luarea tuturor masurilor de precautie si asezarea pacientului in pozitie corespunzatoare (daca este posibil: pozitie semisezand care favorizeaza expansiunea pulmonara)

asamblarea echipamentului

dezobstruarea cailor respiratorii

masurarea lungimii sondei, pe obraz, de la nara la tragus

umectarea sondei cu apa sterila pentru facilitarea insertiei si prevenirea lezarii mucoasei

introducerea sondei in nara si fixarea acesteia pe obraz, cu benzi de leucoplast

daca se utilizeaza masca de oxigen, aceasta se va aseza acoperind nasul si gura pacientului si se va fixa cu o curea in jurul capului

fixarea debitului de administrare a oxigenului, in functie de prescriptia medicului

aprecierea raspunsului terapeutic al administrarii oxigenului (observarea culorii tegumentelor, masurarea respiratiei si pul­sului)

supravegherea pacientului pentru depistarea semnelor de toxicitate sau de aparitie a unor complicatii

supravegherea echipamentului de administrare a oxigenului (presiune, debit).

CAPITOLUL IV

STUDIU DE CAZ

Caz nr.I

Tuberculoza pulmonara infiltrativa nodulara bilaterala.

Hemoptizie. Anemie secundara.

CULEGEREA DATELOR.

DATE RELATIV STABILE

NUME: I.

PRENUME: G.

VARSTA: 43 ani.

SEX: F.

RELIGIE: ortodoxa

RASA: alba.

LIMBA VORBITA: romana.

DOMICILIU: jud. Brasov,

OCUPATIE: director

GRUP SANGUIN: A II.

AHC – nesemnificative.

APP – apendicectomie -1978, pneumonii repetate – de 6 ori din 2007

DEFICIENTE SENZORIALE: nu prezinta

ALERGII: nu are.

OBICEIURI: consuma cafea 3-4 cesti/zi, fumeaza 10 – 15 tigari/zi

INALTIME: 1,77 m.

DATE VARIABILE.

T.A. : 80/50 mm Hg.

PULS: 98 p/min.

TEMPERATURA: 39,30 C.

RESPIRATIE: 20 r/min.

GREUTATE: 61kg.

MANIFESTARI DE DEPENDENTA: hemoptizie, tuse, tahipnee, paloare,   febra, frison, scadere ponderala, inapetenta, transpiratii profuze, junghi toracic, fatigabilitate, neliniste.

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENTA

NEVOIA FUNDAMENTALA

MANIFESTARI

DE 

DEPENDENTA

SURSE

DE DIFICULTATE

PROBLEMA DE DEPENDENTA

GRAD

DE DEPENDENTA

1. A RESPIRA SI A AVEA O BUNA

CIRCULATIE

Hemoptizie, paloare, tahicardie, hTA

Alterarea parenchimului pulmonar

Circulatie indecvata

Dependent

Tahipnee , tuse

Proces infectios

Alterarea respiratiei

2. A MANCA SI A BEA

Inapetenta

Scadere ponderala

Alterarea parenchimului pulmonar

Alterarea starii de nutritie

- deficit alimentar

Dependent

A ELIMINA

Hemopzitia

Alterarea parenchimului pulmonar

Eliminare inadecvata

Dependent

4. A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA

Fatigabilitate

Alterarea starii generale

Alterarea mobilitatii

Dependent

5. A DORMI SI A SE ODIHNI

Treziri frecvente

Anxietatea

Dificultate in a se odihni

Dependent

6. A SE IMBRACA SI DEZBRACA

Independent

7. A MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE

Febra. frison

Alterarea parenchimului pulmonar

Hipertermie

Dependent

8. AFI CURAT, INGRIJIT SI A PROTEJA TEGU­MENTELE SI MUCOASELE

Dificultate in a-si asigura propria igiena

Intoleranta la efort

Deficit de autoingrijire

Dependent

9. A EVITA PERICOLELE

-junghi toracic

-teama

-neliniste

- vulnerabilitate

Alterarea parenchimului pulmonar

Durere

Anxietate

Risc de complicatii

Dependent

10. A COMUNICA

- repaus vocal

Hemoptizia

Comunicare ineficienta

Dependent

11. A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI

Independent

12. A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARII

Independent

1A SE RECREEA

Independent

14. A INVATA CUM SA-SI PASTREZE SANATATEA

-cerere de informatii

Limite cognitive

Deficit de cunostinte

Dependent

EXAMINARI PARACLINICE

Valori normale

Valori reale

Hemoleucograma :leucocite

hemoglobina

hematii

4200 –8000/mmc 

Femei = 13 2 g%

Barbati = 15 ± 2 g%

Femei= 4,2– 4,8mil/mm³

Barbati =4,5-5,5mil/mm³

Barbati =

14100/mmc

10,3g%

3,9mil/mmc

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)

la 1 ora = 1 -10 mm

la 2 ore = 7 -15 mm

la 1 ora =49mm

la 2 ore =107 mm

Transaminazele T.G.O. (ASAT)

T.G.P. (ALAT)

2 - 20 U.I./L

2 -16 U.I./L

23 U.K.

34 U.K

Bilirubina : - totala

0,6 -1 mg %

0,7 mg %

Fibrinogen



200-400 mg %

975mg%

Glicemie

80 – 120 mg %

0,95g%

Uree

20-50 mg %

0.32g%

Creatinina : - in sange

0.6 -1.2 mg %

0.86-mg%

Proteinograma :- albumine

- alfa 1 – globuline

- alfa 2 – globuline

- beta – globuline

- gamma – globuline

Proteinele totale

75 -10 g %

7,8g %

Timp de protrombina

I.P – 80 -100%

65%

Colesterol

180 – 280mg%

120 mg%

Trigliceride

74 – 172mg%

70 mg%

PCR

0 – 6 mg/l

135 mg/l

Examen de urina

normal

Normal

Ex. sputa - pozitiv 3+ MO si cultura

Rgf. Pulmonar – Modificari fibronodulate intise in ambele campuri pulmonare.

PLAN DE INGRIJIRE

DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE

OBIECTIVE

INTERVENTII

EVALUARE

ROL PROPRIU

ROL DELEGAT

Circulatie inadecvata din cauza alterarii parenchimului pulmonar manifestata prin: tahicardie P=98/min

Hipotensiune TA-80/50mmHg

hemoptizie

Pacienta sa prezinte o buna circulatie in 3 zile

Asigur repaus la pat,in pozitie semisezanda, in camera bine aerisita

Asigur repausul fizic, psihic absolut

Rog pacientul sa pastreze un repaus vocal relativ

Monitorizez functiile vitale(TA,P,R)

Recoltez produse biologice pentru examene de laborator si compatibilitate

Dau pacientului sa bea lichide reci

I-am dat cuburi mici de gheata Aplic o punga cu gheata pe regiunea

sternala

Linistesc psihic pacienta  Pregatesc si montez perfuzia pentru reechilibrarea hidroelectrolitica Administrez medicatia indicata de medic: hemostatice, antitusive Efectuez proba de compatibilitate Jeanbreau, abordez o cale venoasa, montez transfuzia, efectuez proba de compatibilitate Oelecker, administrez sangele

Supraveghez pacienta.

Am recoltat: HL completa, VSH, Gr. sg. + Rh, IP,TS,TC, uree, glicemie, TGO,TGP,GGT, electroforeza, fibrinogen,ex. urina

Ex sputa-Bk: direct si cultura

Am adm:

glucoza 10% -1000ml, dextran 40- 500ml, ser fiziologic- 500ml,sol Ringer 1000ml, sange integral 2u adrenostazin 3f/zi fitomenadion 3f/zi, etamsilat 6f/zi,Ca gluconic 1f/zi, Codenal 2cpr/zi

Pacienta a eliminat 200ml sange rosu-aprins, aerat, spumos.

TA = 80/50mmHg P = 98/min.

Pacienta a eliminat 50ml sange rosu-aprins, aerat, spumos.

TA =010/60mmHg 

P = 90/min.

Obiectiv realizat.

Alterarea respiratiei din cauza alterarii parenchimului pulmonar manifestata prin tahipnee, tuse

Pacienta sa prezinte o buna respiratie in trei zile.

Asigur repaus la pat,in pozitie semisezanda, in camera bine aerisita

Asigur repausul vocal absolut

Monitorizez functiile vitale(TA,P,R)

Sprijin pacienta in a folosi alte mijloace de cumunicare-scris

Educ pacienta sa folosesca batiste de unica folosinta si sa evite imprastierea sputei

Am administrat oxigen 2-4 l/min

Codeina fosfat 2 cp/zi

R- 20-22 resp/min

R – 18-20resp/min

R- 17-18 resp/min

Alterarea starii de nutritie – deficit legata de alterarea mucoasei gastrice manifestata prin inapetenta

Pacienta sa nu prezinte semne de deshidratare in 3 zile.

Revenirea progresiva la o alimentatie adecvata

Administrez pacientei lichide reci pe perioada prezentei hemoptiziei

Monitorizez pacientul (varsatura, greata)  Creez conditii adecvate in vederea alimentarii

Calculez bilantul hidric pe 24 de ore Administrez solutiile perfuzabile pentru reechilibrarea hidroelectrolitica

Ajut pacienta sa-si pastreze cavitatea bucala curata  Determin greutatea pacientei Stabilesc cu dieteticianul si pacienta o formula de alimentatie adecvata -

alimentatia trebuie sa fie hipercalorica, mixta, sa cuprinda toate principiile alimentare, bogata in vitamine si saruri minerale, alcatuita din alimente usor digerabile, cu o valoare calorica de 3 500 de calorii

Am administrat: glucoza 10% - 1000ml + insulina 2x8ui, sol.Ringer- 1000ml, ser fiziologic- 500ml 

sange integral 2u

Pacienta a inghitit cu greu cateva lingurite de apa rece.

Pacienta se hidrateaza si pe cale orala cu lichide reci.

Pacienta isi reia alimentatie conform indicatiilor dieteticianului. Obiectiv realizat

Eliminare inadecvata legata de alterarea parenchimului pulmonar

manifestata prin hemoptizie

Combaterea hemoptiziei in 3 zile

Asigur un microclimat corespunzator

Monitorizez functiile vitale si vegetative

Asigur repaus la pat,in pozitie semisezanda, in camera bine aerisita

Asigur repausul vocal absolut

Monitorizez lichidele ingerate si excretate alcatuind bilantul hidric pe 24ore Administrez lichide reci si cuburi cu gheata pacientului Aplic punga cu gheata pe regiunea sternala

Evaluarea gradului de oboseala

Efectuarea psihoterapiei

Invatarea masurilor de prevenire a crizelor

Am administrat:  adrenostazin 3f/zi fitomenadion 3f/zi etamsilat 6f/zi Ca gluconic 1f/zi

Pacienta a eliminat 200ml sange rosu-aprins, aerat, spumos.

Pacienta a eliminat 50ml sange rosu-aprins, aerat, spumos.

Obiectiv realizat.

Diaforeza din cauza procesului infectios manifestat prin transpiratii

Pacienta sa prezinte stare de bine, imbunatatirea confortului

Asigur un microclimat corespunzator

Ajut pacienta la mentinerea tegumentelor curate si uscate,

Spal tegumentele de cate ori este necesar,

Schimb lenjeria de pat si de corp

Asigur imbracaminte usoara si comoda

Monitorizez functiile vitale si bilantul hidric pe 24 de ore

Ajut pacienta in aplicarea masurilor de satisfacere a nevoii, conservandu-i astfel energia

Asigur un aport suficient de lichide

Colaborarea cu familia si infirmiera

Pacienta resimte imbunatatirea confortului prezentand tegumente curate si uscate.

Alterarea mobilitatii legata de procesul patologic manifestata prin fatigabilitate

Cresterea gradului de independenta in 3 zile

Stabilesc gradul de independenta al pacientei

Pe timpul repausului la pat voi elabora un program adecvat de mobilizare activa in pat impreuna cu pacienta

Elaborez un program adecvat de mobilizare

Evaluez abilitatile de a se misca,

Ajut pacienta in satisfacerea nevoilor fundamentale (igiena, imbracare, etc.) Monitorizez toleranta la activitate fizica si evaluez abilitatile de a se misca

Colaborarea cu familia.

Pacienta are indicatie de repaus absolut, in pozitie semisezanda.

Pacienta face miscari active in pat.

Pacienta se mobilizeaza in salon.

Hipertermia din cauza procesului infectios manifestat prin febra – 39,3sC, frison

Pacienta sa prezinte temeratura corpului in limite normale

Asigur un microclimat corespunzator

Aerisesc camera de 3-4 ori pe zi

Monitorizez temperatura, tegumentele

Aplic comprese hipotermizante de 2-3ori pe zi pe frunte, torace, la nivelul membrelor inferioare,

Incalzesc pacientul in caz de frisoane cu sticle cu apa calda, si-l acoper cu 2-3 pleduri,

Administrez medicatia indicata de medic: antitermice, TSS

Calculez bilantul hidric/24ore

Suplimentez consumul de lichide 

Am administrat:

Algocalmin1f i.m

Paracetamol 3cpr/zi

TSS-

Isoniazida 300mg

Rifampicina 600mg/zi

Etambutol 1500mg/zi

Streptomicina 1gr/zi

sub directa observare

Tdim-39,3sC

Tseara-39,6sC

Tdim-38sC

Tseara-38,2sC

Tdim.-37,4sCs

Tseara-37,6s

Tdim.36,7sC

Tseara- 36,9sC

Deficit de autoingrijire din cauza repausului la pat, asteniei manifestat prin dificultatea de a-si asigura propria igiena

Cresterea capacitatii pacientei de a se autoingrijii

Evaluez capacitatea pacientei de a se autoingriji si apreciez deficitele de autoingrijire  Ajut pacienta sa-si efectueze igiena cavitatii bucale Ajut la mentinerea igienei corporale prin baie partiala

Evit oboseala in timpul efectuarii igienei pacientei

Ajut pacienta in satisfacerea nevoilor fundamentale  Asigur toate masurile necesare de prevenire a escarelor ( toaleta regionala riguroasa, tapotaj cu alcool si pudra de talc)

Colaborarea cu familia si infirmiera.

Pacienta prezinta tegumente si mucoase curate si integre.

Durerea din cauza alterarii alterarii parenchimului pulmonar manifestata prin junghi toracic

Calmarea durerii in 3 zile

Asigur repaus la pat, in pozitie semisezanda, in camera bine aerisita

Educ pacienta sa anunte asupra caracterului durerii si aparitie acesteia

Ajut pacienta sa descrie corect durerea si sa sesizeze momentele de remisie sau exacerbare

Educ pacienta asupra pozitiei antalgice

Invat pacientul exercitii respiratorii si tehnici de relaxare

Intocmesc impreuna cu pacientul planul de ingrijire, promovez un concept de sine pozitiv

Am administrat: - algocalmin 1f la nevoie

- codenal 2cpr/zi

Pacienta acuza dureri vii toracice,dar care cedeaza la tratament.

Durerile au cedat mult in intensitate.

Durerile s-au remis. Obiectiv realizat.

Risc de complicatii (colaps, dezechilibre hidroelectroliti-ce) legata de hemoptizie si infectii

Pacienta sa-si mentina functiile cardio-respi-ratorie si renala, sa-si mentina echilibrul hidro-electrolitic la nivel optim

Monitorizez functiile vitale - observ faciesul, tegumentele si comportamentul pacientei

Calculez bilantul hidric pe 24ore  Recoltez sange pentru hemoglobina, hematocrit, pentru a verifica anemia

Reduc la maxim efortul fizic al pacientei prin deservirea acesteia la pat, pentru a-i conserva energia

Mentin igiena tegumentara, a lenjeriei si a mucoaselor; ingrijeste cavitatea bucala, indeosebi in caz de hemoptizie

Respect normele de prevenire a infectiilor nosocomiale, avand in vedere receptivitatea crescuta a pacientei la infectii

Pregatesc pacienta si materialele necesare pentru explorarile radiologice si de laborator

Supraveghez comportamentul pacientei si o invat sa sesizeze semnele precoce ale hemoptiziei precum si masurile precoce de combatere – punga cu gheata retrosternal, combaterea tusei,

Asigur toate masurile de prevenire a infectiilor nosocomiale

Asigur un management corespunzator medicatie administrate

Am adm:

glucoza 10% -1000ml + insulina 2 x 8ui, dextran 40- 500ml, ser fiziologic- 1000ml + adrenostazin 3f/zi fitomenadion 3f/zi, etamsilat 6f/zi,Ca gluconic 1f/zi, sange integral – 2u

TSS sub directa observare

Fosfat de codeina 2cpr/zi 1- 0 -1

Pacienta nu prezinta semne de agravare a starii sale de sanatate, nu a devenit sursa de infectii nosocomiale.

Comunicare ineficienta din cuaza hemoptiziei manifestata prin repaus vocal

Cresterea abilitatii de a comunica

Stabilesc cu pacienta un mod de comunicare cu pacienta – ii asez pe noptiera un carnet si un pix

Evaluez raspunsuri de tip DA sau NU

Incurajez familia sa comunice cu pacienta

Realizez un climat de liniste, calm, asigurand pacientul de intreaga mea disponibilitate

Ma adresez calm pacientei si familiei asigurandu-i ca echipa de ingrijire va face tot posibilul pentru evolutie buna

Creez conditii optime in salon, de confort si intimitate, permitand accesul persoanelor strict necesare acordarii ingrijirilor

Colaborarea cu familia

Pacienta accepta si se adapteaza comunicarii nonverbale pe timpul repausului vocal.

Anxietate din

cauza limitelor

cognitive despre

boala prin: teama,

neliniste

Pacientul sa-si

exprime diminuarea

anxietatii, sa fie increzator in echipa medicala si in evolutia sa favorabila.

Asigur conditii optime in salon, de confort si intimitate

Identific cu pacientul cauza anxietatii -

teama de moarte, de cronicizare

Asigur un climat de calm si securitate

Furnizez explicatii clare asupra ingrijirilor programate

Incurajez pacientul sa gandeasca pozitiv, sa foloseasca formule pozitive

Asigur pacientul si familia ca echipa de ingrijire va face tot posibilul pentru evolutie buna

Colaborarea cu

echipa medicala si familia

Pacientul recunoaste

ca-i este frica sa nu moara.

Deficit de cunostinte privind autoingrijirea la domiciliu

Pacientul sa fie bine informat

Stimulez dorinta de cunoastere

Motivez importanta acumularii de noi cunostinte

Realizez un climat de liniste, calm, asigurand pacienta si familia de intreaga mea disponibilitate

Ma adresez calm pacientei si familiei asigurandu-i ca echipa de ingrijire va face tot posibilul pentru evolutie buna

Acord timp suficient pacientei si familiei in discutiile purtate

Educ pacienta:

- sa renunte la fumat

- alimentatie bogata in vitamine si proteine 

- sa continue tratamentul conform indicatiilor medicului prin dispensarul teritorial

- sa revina la control clinic si radiologic si bacteriologic

- sa continue gimnastica respiratorie si miscarea in aer liber

- sa-si reia activitatea progresiv

- sa evite frigul, umezeala

Verific daca pacienta si familia au inteles corect mesajul transmis si daca si-au insusit noile cunostinte

Colaborarea cu familia

Pacienta a asimilat informatiile primite.

EVALUARE FINALA

Pacientǎ in varstǎ de 43 de ani se interneazǎ de urgenta in data de 21.01 2010 cu urmatoarele manifestari de dependenta: hemoptizie, tahipnee, febra, frison, tuse, scadere ponderala, inapetenta, astenie fizica.

In urma examenului clinic si paraclinic s-a stabilit diagnosticul de Tuberculoza pulmonara infiltrativa nodulara bilaterala. Hemoptizie. Anemie secundara posthemoragica.

Datele culese sunt analizate si interpretate definindu-se problemele de dependenta, diagnosticele de ingrijire si obiectivele de ingrijire. In urma interventiilor cu rol propriu si delegat, a conduitei de urgenta instituita de combatere a hemoptiziei, a tratamentului medicamentos instituit conform strategiei DOT, obiectivele propuse pentru problemele de dependenta au fost realizate.

Astfel ca in data de 22.02.2010, pacienta prezinta stare generala buna, miscare si postura adecvata, somn fiziologic, odihnitor, echilibrata psihic si examenul bacteriologic al sputei – negativ. Se decide externarea.

Pacienta s-a externat cu urmǎtoarele recomandǎri:

la externarea din spital pacienta trebuie sa se prezinte la dispensarul teritorial TBC pentru a fi luata in evidenta, pentru ca lunar in baza unui proces verbal de predare-primire tip, se va stabilii de comun acord modalitatea de trimitere/ preluare a medicamentelor antituberculoase la cabinetul MF, impreuna cu fisa de tratament.

Medicamentele se pastreaza in plicuri individuale pentru fiecare pacient, in dulap special, la loc uscat, racoros si ferit de lumina.

- se educa pacienta ca in continuare medicamentele se inghit in fata cadrului medical, in spatiul destinat tratamentului

se solicita pacientei sa-si aduca un pahar (in cazul in care nu se asigura pahare de unica folosinta)

primeste de la medicul specialist programarea examenelor de monitorizare

tine legatura permanenta cu medicul specialist dac pacientii trimisi s-au prezentat la control

- pacienta trebuie sa-si reia treptat activitatea zilnica, ramanand sub control medical ambulatoriu

- sǎ respecte toate recomandǎrile date de medic la iesirea din spital.

- sǎ respecte tratamentul si in functie de el sǎ aibǎ o alimentatie corespunzatoare.

- pacienta sǎ evite efortul fizic excesiv, frigul umezeala si surmenajul articular

- pacienta sǎ aibǎ o alimentatie bogatǎ in vitamine si proteine

Verific daca pacienta a inteles corect mesajul transmis si daca si-a insusit noile cunostinte. Constientizez pacienta asupra propriei responsabilitati privind recuperarea starii de sanatate.




loading...





Politica de confidentialitate

.com Copyright © 2019 - Toate drepturile rezervate.
Toate documentele au caracter informativ cu scop educational.


Proiecte

vezi toate proiectele
 PROIECT DE LECTIE Clasa: I Matematica - Adunarea si scaderea numerelor naturale de la 0 la 30, fara trecere peste ordin
 Proiect didactic Grupa: mijlocie - Consolidarea mersului in echilibru pe o linie trasata pe sol (30 cm)
 Redresor electronic automat pentru incarcarea bateriilor auto - proiect atestat
 Proiectarea instalatiilor de alimentare ale motoarelor cu aprindere prin scanteie cu carburator

Lucrari de diploma

vezi toate lucrarile de diploma
 Lucrare de diploma - eritrodermia psoriazica
 ACTIUNEA DIPLOMATICA A ROMANIEI LA CONFERINTA DE PACE DE LA PARIS (1946-1947)
 Proiect diploma Finante Banci - REALIZAREA INSPECTIEI FISCALE LA O SOCIETATE COMERCIALA
 Lucrare de diploma managementul firmei “diagnosticul si evaluarea firmei”

Lucrari licenta

vezi toate lucrarile de licenta
 CONTABILITATEA FINANCIARA TESTE GRILA LICENTA
 LUCRARE DE LICENTA - FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT
 Lucrare de licenta stiintele naturii siecologie - 'surse de poluare a clisurii dunarii”
 LUCRARE DE LICENTA - Gestiunea stocurilor de materii prime si materiale

Lucrari doctorat

vezi toate lucrarile de doctorat
 Doctorat - Modele dinamice de simulare ale accidentelor rutiere produse intre autovehicul si pieton
 Diagnosticul ecografic in unele afectiuni gastroduodenale si hepatobiliare la animalele de companie - TEZA DE DOCTORAT
 LUCRARE DE DOCTORAT ZOOTEHNIE - AMELIORARE - Estimarea valorii economice a caracterelor din obiectivul ameliorarii intr-o linie materna de porcine

Proiecte de atestat

vezi toate proiectele de atestat
 Proiect atestat informatica- Tehnician operator tehnica de calcul - Unitati de Stocare
 LUCRARE DE ATESTAT ELECTRONIST - TEHNICA DE CALCUL - Placa de baza
 ATESTAT PROFESIONAL LA INFORMATICA - programare FoxPro for Windows
 Proiect atestat tehnician in turism - carnaval la venezia




Astmul bronsic - trateaza cu plante medicinale
SUSPENSII
Balonul intragastric
Dispozitivele intrauterine (DIU)
Digitalis
Microsporia
BOLILE CEREBROVASCULARE
Arteriopatia diabetica


Termeni si conditii
Contact
Creeaza si tu