Tuberculoza copilului

DEFINITIE

Tuberculoza este cea mai frecventa infectie cronica a copilului indusa de Mycobacterium Tuberculosis (bacilul Koch), cu transmitere aerogena, recunoscand ca sursa de infectie bolnavul cavitar (excretor de bK).

Incidenta: decline spectaculos dupa al doilea razboi mondial; revine in present.

2. PATOGENIE

Agentul patogen cale aerogena parenchim pulmonary leziune primara (nodul format din polinucleare, cellule epiteliale si cellule gigante); concomitant ajung in ganglionii regionali.

In urmatoarele 2-10 saptamani: hipersensibilitate tisulara la tuberculina, eventual diseminare hematogena si metastaze pulmonare si extrapulmonare.

3. POSIBILITATI CLINICO-EVOLUTIVE

a)      Infectie asimptomatica: IDR (intra-dermo reactia) la tuberculina pozitiva, distrugerea rapida a bK -situatia cea mai frecventa;

b)      Complex primar: pneumonie primara si adenopatie satelita, vizibile radiologic;

c)      Tuberculoza pulmonara progresiva: pneumonie (prin extinderea leziunilor primare) sau bronhopneumonie (prin fistulizarea unui ganglion cazeificat);

d)     Atelectazie sau emfizem lobar: prin compresiune bronsica secundara adenopatiei;

e)      Miliaria TBC (forma cea mai severa):   prin diseminarea limfo-hematogena;

f)       Pleurezie TBC (focar metastatic in pleura)

g)      Eritem nodos, cheratoconjunctivita flictenulara

h)      Ftizia (TBC pulmonara de reinfectie)

i)        TBC secundara extrapulmonara: prin reactivarea unor focare metastatice extrapulmonare

4. Diagnostic

se stabileste prin:

	ancheta epidemiologica						examen bacteriologic

Suspiciune:

• Contact cu un adult cu TBC activa;
• Pneumonie trenanta, de etiologie neprecizata;
• Aspect radiologic sugestiv (adenopatie hilara, miliarie, pleurezie)
• IDR la tuberculina >10 mm sau viraj tuberculinic.

Confirmare:

• Examenul bacteriologic si boala experimentala din sputa sau din sucul gastric

5. FORME CLINICE

1. Tuberculoza endotoracica

a)      Tuberculoza primara asimptomatica

frecventa la varsta scolara; semnifica infectie

clinic, singura manifestare: hiperergia tuberculinica;

anatomopatologic: pneumonie primara si adenopatie satelita, de mici dimensiuni (nu se vad radiologic).

b)      Tuberculoza pulmonara primara

deseori asimptomatica;

uneori: febra, tuse, scadere ponderala, transpiratii

radiologic: complex primar, uneori calcificari (vechime >6luni)

c)      tuberculoza pulmonara progresiva

datorata unor deficite imunologice

diseminare prin contiguitate (pneumonie TBC) sau bronhogena (bronhopneumonie TBC)

cazeificare, eventual caverna

febra, tuse, scadere ponderala, semen obiective si radiologice ale unei pneumonii/bronhopneumonii

d)      Pleurezia TBC

mai frecvent la adolescenti si tineri

debut acut, cu febra, junghi thoracic, dispnee, sindrom pleuretic

lichid pleural serocitrin, paucibacilar, cu >80% limfocite

e)      Ftizia

rara la copil, poate apare la adolescent

reactivarea unui focar pulmonar vechi, vindecat, cu bK viabili (apical)

clinic: febra, tuse, scadere ponderala, dureri toracice, hemoptizie

foarte contagioasa

prognostic bun.

2. TBC diseminata pe cale limfo-hematogena

a)      diseminarea limfo-hematogena oculta

cea mai frecventa

b)      miliara

sunt afectate doua sau mai multe organe, survine in stadiul prealergic;

severa; mai frecventa la sugar si la copilul mic

noduli tuberculosi (2 mm - cm) in plamani, splina, ficat, maduva osoasa

clinic: -debut insidios, nespecific

-dupa cateva saptamani: febra, adenopatie generalizata, hepatosplenomegalie;

-apoi dispnee, wheezing, raluri umede;

radiologic: microopacitati bine delimitate, disseminate pe ambele arii pulmonare;

20-30 % din cazuri: se asociaza si meningita TBC.

3. tuberculoza extratoracica

a)      Tuberculoza SNC

forme: meningita, tuberculom, abces cerebral

Meningita TBC

evolutie trifazica : (1) semen nespecifice (febra, cefalee, iritabilitate, obnubilare); (2) semen neurologice (iritatie meningeana, hipertensiune intracraniana, paralizii de nervi cranieni); (3) coma, decerebrare, tulburari respiratorii de tip central;

LCR clar, citorahie moderata (10-500 elem/mm³), predominant limfocite, proteinorahie crescuta, glicorahie scazuta, clorurorahie normala sau scazuta

IDR la tuberculina negative in 40 % din cazuri

Examenul fundului de ochi; tuberculi coroidieni.

b)      Adenopatia periferica TBC

ganglioni duri, nedurerosi, >2 cm; uneori fistulizeaza

c)      Eritemul nodos

nodozitati dureroase la nivelul membrelor, deasupra unor proeminente osoase (fata anterioara a tibiei, fata bosterioara a cubitusului)

febra, dureri articulare

pusee de cateva saptamani

d)     Cheratoconjunctivita flictenulara

unilaterala, trenanta;

elemente inflamatorii elevate, ulceratii corneene superficiale.

e)      TBC osteoarticular

vertebre (morb Pott), cap femoral, falange.

f)       TBC renala

priurie microbiana

PROFILAXIE

~ Vaccinarea BCG

»primovaccinarea: la nou-nascut, din ziua 4 de viata;

»revaccinarea: - luna 6-a (cicatrice post-vaccinare <3mm)

la 3 ani (in zonele endemice)

in clasa I, a VIII-a si a XII-a (IDR la tuberculina <9 mm);

la contactii neinfectati (IDR <9mm)

~ La contacti scoaterea din focar, radiografie toracica, vaccinare BCG la IDR < 9mm

~ IDR pozidiva radiografie toracica, chimioprofilaxie, ancheta epidemiologica

7. PROFILAXIE

Scop: reducerea riscului complicatiilor prin diseminare limfohematogena

Medicamente tuberculostatice:

Izoniazida (HIN) 10-15 mg/kg/zi, maxim 300 mg/zi;

Rifampicina (RFM)10-20 mg/kg/zi;

Pirazinamida (PZN) 20-40 mg/kc/zi, maxim 200 mg/zi;

Etambutol (ETB) 15-25 mg/kg/zi, maxim 1g/zi

Streptomicina (STR) 20-30 mg/kg/zi, maxim 1g/zi

Scheme terapeutice:

a)      Optime

• HIN + RFN + PZN 7/7 - 2 luni

apoi HIN + RFN 7/7 - 4 luni

• HIN + RFN + PZN 7/7 - 2 luni

apoi HIN + RFN 2/7 - 4 luni

b)      De necessitate

HIN + RFN 7/7 - 3luni

Hin + RFN 7/7 - l una

apoi HIN + RFN - 8 luni

HIN + ETB 7/7 - 12 luni

c)      Corticoterapie: in meningita, pleurezie, miliara, compresiuni bronsice prin adenopatie

Dozele terapeutice ale medicamentelor antituberculoase

Regimuri de chimioterapie initiala recomandate

La bolnavii aflati la primul retratament (recaderi sau esecuri ale chimioterapiei initiale) este indicat regimul de 8 luni: 2 HRZSE[2] / 1HRZE +5HRE aplicat sub directa observare si riguros urmarit bacteriologic. Antibiograme fiabile sunt necesare preterapeutic in caz de frotiu inca pozitiv la 5 luni de tratament. Regimul ofera mari sanse de recuperare cazurilor de chimiosensibilitate pastrata si celor cu rezistenta la H sau R cu conditia asigurarii aderentei bolnavilor la tratament.