Tumori maligne ale glandei mamare- definitie, caracteristici clinice, modalitati diagnostice

Tumori maligne ale glandei mamare- definitie, caracteristici clinice, modalitati diagnostice

Cancerul mamar se caracterizeaza cu evolutie cu variabilitate extreme de mare de la o pacienta la alta. Consta cel mai ades in tumori ce deriva din tesuturi epiteliale si poarta numele de epitelioame maligne sau din tesuturi conjunctive si se numesc sarcoame. Acestea nu mai pastreaza caracteristicile histocelulare ale tesutului din care provin.

Se admite astazi ca majoritatea cancerelor mamare sunt dependete de factorii hormonali, resprectiv de estrogenii secretati pe de-o parte de ovar iar pe de alta parte de suprarenala. Sursa estrogenica este reprezentata unerori chiar de tesutul adipos. Se adminte ca pana la descoperirea clinica (1-2 cm) sau imagistica ( cativa mm) a unui cancer mamar, pot trece mai multi ani.

De asemenea majoritatea autorilor accepta ca un cancer mamar este curabil cand diagnosticul este pus in fazele preclinice ale evolutiei acestuia.

Cancerul mamar are de cele mai multe ori o evolutie locala care poate dura cativa ani, tumora putand avea diametrul de mai putin de un cm. Acest interval de timp este foarte pretios deoarece diagnosticul tumorii in aceasta perioada acorda sanse maxime de vindecare. Totusi o proportie de aporx 7% din cancerele mamare au o evolutie foarte rapida, boala se generalizeaza in cateva luni, nelasand nici o speranta nici bolnavei nici medicului, de a pune un diagnostic intr-o faza terapeutica utila.

In mod obisnuit cancerul mamar evolueza local prin externsie directa din aproape in aproape dealungul traveelor conjunctive si a canalelor glactofore sau prin permeatia si invazia limfaticelor si capilarelor sangvine. Odata cu cresterea tumorii procesul de extensie locala se face fie catre fascia muschiului pectoral si peretele thoracic la care se poate fixa, fie catre tegumente pe care le poate invada dand semnele caracteristice de coaja de portocala, edem, ulceratie cu suprainfectie si hemoragie.

Patraunderea celulelor sub forma de coloana= permeatie, in vasele limfatice produce noduli de permeatie:

-cand acestia sunt localizati in regiunea mamara sunt localizati de categorie T;

-cand sunt localizati la distanta de regiunea mamara sunt considerati categorii M1, SKY (metastaze cutanate).

Diseminarea se poate produce discontinuu in mamelon, motiv pt care acesta ar trebui examinat histologic separat.

Evolutia regionala se traduce prin aparitia adenopatiei axilare, iar atunci cand ggl limfatici sublcaviculari sunt invadati apare blocajul limfatic ce determina edemul sanului si al bratului de partea bolnava. La distanta cancerul mamar poate da metastaze pe cale limfatica si sanguina, sediul cel mai frecvent fiind pulmonul, sistemul osos, ficatul, suprarenalele, ovarele, tegumentele, SNC.

O forma particulara de metastaze e reprezentata de pleurezie, ascita si limfagioza pulmonara extreme de grava.

Aceste cancere pot fii hormone-dependete in sensul ca dezvoltarea lor nu poate avea loc in absenta extrogenilor si fara receptorii pt acesti hh. Atat receptorii pt estrogeni cat si pt progeteron pot fii deteminati cantitativ.

La femeile tinere receptorii pot fi blocati de hormoni naturali si nu pot fi pusi in evidenta nici cu tehnicile cele mai moderne. Se pare ca exista o interrelatie intre actiunea hh sexuali si factorii de crestere cum sunt: factorul epidermal transformat,factorul de crestere fibroblastic transformat si factori angiogenici. Se admite astazi ca 66% din tumorile glandei mamare sunt hormonal dependente. Aceste tumori raspund in general bine la manipularea hormonala corecta dar trebuie cunoscuta posibilitatea ca intr-o tumora mamara sa existe un numar mic de cellule care sa nu ai receptori pt estrogeni si progesteron. Aceste cellule evolueaza si explica esecurile terapiei hormonale in cancerul mamar.

Elemente de diagnostic:

Anamneza trebuie sa urmareasca date cu privire la factorii de risc, data primului symptom, data primului examen medical, data precizarii diagnosticului, data luarii in tratament. Aceste date sunt necesare pt aprecierea ritmului de evolutie a tumorii si a cauzelor intarzierii diagnosticului si a luarii in tratament.

Examen clinic:

Inspectia: bolnava este in ortostatism sau pozitie sezanda, mai intai cu bratele pe solduri apoi cu ele ridicate deasupra capului sau aduse pe ceafa. Se observa comparative volumul celor doi sani, existenta unor proeminente anormale sau depresiuni, starea tegumetului- culoare, edem, dilatarea venelor subcutanate; se inspecteaza cu atentie mamelonul si areola, pot sa apara: anomalii de forma sau volum cum ar fii: retractia si devierea mamelonului, prezenta crustelor, prezenta unor eroziuni sau ulceratii. Se insepcteaza fosele supraclaviculare si regiunile axilare.

Palparea este cel mai important mijloc de apreciere a leziunilor mamare. Se face cu pacienta in ortostatism cu bratele pe solduri sau clinostatism dorsal cu bratele intinse deasupra capului. Prin palpare se apreciaza sediul tumorii tinand seama de cele 5 cadrane, nr de tumori, forma, consistenta si limitele. De obicei tumora maligna este dura si cu limite difuze. Se vor aprecia raporturile tumori cu tegumentul si planurile profunde. Aderenta poate fii incomplete, cand limitarea procesului neoplazic este la nivelul tesutului glandular, spontanta sau provocata prin manevre usoare de tractiune ale glandei exercitate in diferite sensuri: excentric sau concentric. Disparitia paralelismului pliurilor cutanate prin manevra plicaturarii tegumentului este semn de aderenta incompleta. Aderenta completa este spontana si traduce infiltrarea directa a tegumentului realizand aspectul de coaja de portocala, ulceratii, se va nota roseata tegumentului atunci cand ea apare. Se v-a face manevra Tillaux de incordare a m pectoral, apoi se face examinarea mobilitatii tumorii pe m pectoral. Daca sanul este imobil pe torace chiar si atunci cand m pectoral este relaxat aceasta situatie este considerata ca fixare la peretele toracic. Se exprima mamelonul pt a evedentia o eventuala scurgere mamelonara. Examenul este comparative cu al sanului contralateral.

Clinic se evidentiaza: tumora, durere, scurgeri mamelonare, exametizari si eroziuni ale mamelonului si areolei, retractia tegumentului si mamelonului, adenopatie axilara, roseata tegumentului (care poate fii singurul semn de debut al unui cancer mamar).

Paraclinic: mamagrofia ocupa primul loc ca importanta fiind un examen indispensabil pt descoperirea unui cancer asimpotmatic. Trebuie efectuata in doua incidente: laterala si cranio-podala. In anumite situatii se fac si incidente suplimentare.

Elemente care sugereaza un cancer mamar: opacitate neregulata, contur difuz sau sub forma de plaja noroasa cu contur sters, prezenta spicurilor si micorcalcificarilor, edem peritumoral ce apare ca un halou transparent, ingrosarea lizereului cutanat limitat la tumora sau areola.

Alte mijloace diagnostice: ecografia ultrasonica, metode de laborator, se poate masura nivelul diferitelor antigene, nivelul catepsinelor D, in cancerele mamare agresive valoare lor este mult crescuta.

Diagnosticul de certitudine se pune prin urmatoarele metode:

-excizie sectoriala mamara cu examen histopatologic extemporaneu, pt cazurile cu indicatie chirurgicala;

-examen citologic din aspiratul obtinut prin punctie cu ac fin pt toate cazurile in care chirurgia nu este prima secventa terapeutica;

-amprenta cu examen citologic pt leziuni ulcerate mamelonare sau aleolare;

-examen citologic din scurgerile mamelonare dar cu valoare diagnostica mai mica;

Diagnosticul diferential al cancerului glandei mamare trebuie facut cu afectiuni care pot sa prezinte unul sau mai multe semen intalnite in cancer. Aceste sunt:

-afectiuni inflamatorii acute;

-afectiuni inflamatorii cronice;

-tumori mamare benigne;

-tumora phyllodes;

-mastopatiile benigne;

-chistul hidatic mamar;

-eroziunea mamelonara din boala Paget.