Sepsisul neonatal - CERCETARE PERSONALA

1. Material si metode

a)   Obiectivul lucrǎrii

Partea a doua a lucrǎrii reprezintǎ cercetarea personalǎ a absolventului si constǎ intr-un studiu retrospectiv, descriptiv efectuat pe un lot de nou-nǎscuti internati in Institutul pentru Ocrotirea Mamei si Copilului "Alfred Rusescu" (IOMC) din Bucuresti, pe perioada 1 Ianuarie 1998 - 31 Decembrie 2002.

Scopul principal urmǎrit prin acest studiu este acela de stabili posibile legǎturi intre evolutia Sepsisului neonatal si diverse variabile (de exemplu antecedente, aspecte clinice, tratament), considerate ca avand implicatii in evolutie.

b) Populatia studiata

Lotul studiat este format din nou-nǎscutii (nǎscutii vii cu varsta cuprinsǎ in intervalul 0-28 de zile) care au fost internati in IOMC Alfred Rusescu intre 1 Ianuarie 1998 si 31 Decembrie 2002. S-au ales foile de observatie avand diagnosticul de externare Sepsis/Septicemie neonatal(ǎ) sau Soc septic. Dintr-un total de 874 de internǎri de nou-nǎscuti s-au selectat 45 de pacienti, din care 25 au fost diagnosticate cu Sepsis precoce, (debut in primele 7 zile dupa nastere), iar 21 cu Sepsis tardiv (debut dupa varsta de7 zile). Daca se sumeaza numarul de cazuri de Sepsis precoce cu cele de Sepsis tardiv apare o diferenta de 1 caz explicata prin faptul ca un pacient a fost internat de doua ori: o data cu Sepsis precoce si a doua oara cu Sepsis tardiv. Deci, au fost 45 de pacienti cu 46 de internari. În cele ce urmeaza se vor face referiri la cele 46 de internari.

Cei 45 de pacienti au provenit din 43 de sarcini, doua dintre acestea fiind sarcini gemelare.

c) Criteriile de includere

Criteriile de includere in studiu au fost:

varsta la internare cuprinsa intre 0 si 28 de zile;

diagnosticul la externare de sepsis / septicemie neonata l(a) sau soc septic;

Din totalul de 874 de internari de nou-nascuti, din perioada studiata, s-au selectat 45 de cazuri cu 46 internari. Toate aceste cazuri au fost consecutive.

d) Variabilele utilizate

Pentru realizarea studiului s-au folosit urmatoarele variabile:

Sex - masculin, feminin

Stare la externare - vindecat, exitus, agravare - transfer

Vindecat - da/nu

Exitus - da/nu

Agravare-transfer - da/nu

Tip sepsis neonatal - precoce si tardiv

Sepsis precoce - da/nu (daca debutul a fost in primele 7 zile de la nastere)

Sepsis tardiv - da/nu (debut in intervalul 8 - 28 de zile post-partum)

Varsta la internare numar zile

Varsta la internare < 1 zi - da/nu

Durata a internarii - numar zile

Provenienta - cazuri din Bucuresti sau din afara Bucurestiului

Concordanta a diagnosticelor (de trimitere cu dg. de internare) - da/nu

Factori de risc (FR) - materni, fetali, materni si fetali, absenti, neprecizati

FR. materni - da/nu (FR materni = MR de > 12h si/sau infectie la nastere)

FR. fetali - da/nu (FR fetali = prematuritate, hipoxie la nastere)

FR. materni si fetali - da/nu (FR materni si fetali = FR materni + FR fetali)

Prematuritate - da/nu (prematur = nou-nascutul cu varsta gestationala < 37 de saptamani si greutatea la nastere < 2500 g)

Membrane amniotice rupte de > 12 ore - da/nu

Hipoxie la nastere - da/nu

Infectie materna la nastere - da/nu

Infectie materna tratata - da /nu

Scor APGAR la 5' - cunoscut/necunoscut

Urmarire a sarcinii - da/nu

Nr. controale prenatale - nici unul, 1, 2, > 2

Nr. controale < 2 - da/nu

Rang al nou-nascutului - necunoscut, 1, 2, 3

Agent etiologic - determinat/nedeterminat

Coci Gram (+) - da/nu

Coci Gram(-) - da/nu

Bacili Gram (-) - da/nu

Culturi centrale recoltate - da/nu (culturi centrale = hemocultura, urocultura, cultura LCR)

Culturi centrale pozitive - da/nu

Culturi periferice recoltate - da/nu (culturi periferice = coprocultura, culturi din alte produse patologice)

Culturi periferice pozitive - da/nu

Hemoculturi recoltate - da/nu

Hemoculturi pozitive - da/nu

Uroculturi recoltate - da/nu

Uroculturi pozitive - da/nu

Culturi LCR recoltate - da/nu

Culturi LCR pozitive - da/nu

Coproculturi recoltate - da/nu

Coproculturi pozitive - da/nu

Alte culturi recoltate - da/nu (alte culturi = culturi din puroiul pustulelor, al bontului ombilical, puroi articular, secretii conjunctivale)

Alte culturi pozitive - da/nu

Markerii inflamatiei recoltati - da/nu

Markeri ai inflamatiei pozitivi - da/nu (daca viteza de sedimentatre a hematiilor -VSH- si/sau proteina C reactiva -PCR- sunt crescute

VSH recoltat - da/nu

VSH pozitiv - da/nu (pentru valori > 5 mm/1h)

PCR recoltata - da/nu

PCR pozitiva - da/nu (pentru valori > 1,5 mg/dl)

Hemograma recoltata - da/nu

Leucocitoza - da/nu (pentru valori > 18000/mm³)

Leucopenie - da/nu (leucocite < 14000/mm³ in sangele periferic)

Neutrofilie, cu raport I/T > 0,2 - da/nu (neutrofilie = nr. de neutrofile > 11000/mm³ si raportul dintre nr. leucocite imature/nr. total leucocite > 0,2)

Neutropenie - da/nu (neutropenie = nr. de neutrofile < 5000/mm³)

Anemie - da/nu (pentru valori ale hematiilor < 5 milioane/mm³, Hb < 13 mg/dl si Ht < 45%)

Trombocitopenie - da/nu (pentru valori < 100000/mm³

Temperatura la internare - febra (pentru valori > 38ºC), subfebrilitate (intre 37 - 38ºC), temperatura normala (36 - 37ºC), hipotermie (valori < 36ºC)

Hipotermie - da/nu

Aspect clinic nespecific la debut - da/nu (aspect clinic nespecific = refuzul alimentatiei, agitatie, meteorism abdominal, plans cvasicontinuu)

Aspect clinic nespecific in evolutie - da/nu

Tegumente si mucoase la debut - da/nu (daca pacientul a prezentat tegumente palide, edeme, pustule, infectia bontului ombilical, pliu cutanat lenes)

Tegumente si mucoase in evolutie - da/nu

Afectare digestiva la debut - da/nu (scaune modificate, varsaturi, icter, hepatomegalie, splenomegalie)

Afectare digestiva in evolutie - da/nu

Afectare respiratorie la debut - da/nu (tulburari de ritm respirator (apnee, polipnee, bradipnee), geamat expirator, cianoza, tuse, raluri

Afectare respiratorie in evolutie - da/nu

Afectare neurologica la debut - da/nu (alterarea senzoriului (inclusiv coma), hipotonie generalizata, hiporeflexie, bombarea fontanelei anterioare, reactie meningeala, tremuraturi)

Afectare neurologica in evolutie - da/nu

Afectare cardiovasculara la debut - da/nu (tahicardie, bradicardie, puls periferic slab sau absent, timp de recolorare capilara > 3 secunde, extremitati reci, hipotensiune, sufluri)

Afectare cardiovasculara in evolutie - da/nu

Afectare reno-urinara la debut - da/nu (oligurie, anurie, poliurie, hematurie macroscopica, urini tulburi)

Afectare reno-urinara in evolutie - da/nu

Focar infectios tegumentar - da/nu (daca pacientul a avut: foliculita, omfalita, artrita septica, conjunctivita)

Focar respirator - da/nu (daca pacientul a avut bronhopneumonie)

Focar digestiv - da/nu (daca pacientul a avut enterocolita)

Focar SNC - da/nu (daca pacientul a avut meningita)

Focar renal - da/nu (daca pacientul a avut ITU)

Stadiu de sepsis - da/nu (vezi criteriile de diagnostic de la pag. 7-8)

Sepsis sever - da/nu (idem)

Soc septic - da/nu (idem)

MODS respirator - da/nu (vezi criteriile de la pag. 88)

MODS cardiovascular - da/nu (idem)

MODS neurologic - da/nu (idem)

MODS renal - da/nu (idem)

MODS hematologic - da/nu (idem)

MODS hepatic - da/nu (idem)

Soc responsiv - da/nu (daca socul a raspuns la fluide si/sau vasopresoare)

Model evolutiv al starii generale - A, B, C, D, E (vezi pag. 124)

Tratament antibiotic anterior - da/nu

Cefalosporine - da/nu

Aminoglicozide - da/nu

Ampicilina - da/nu

Oxacilina - da/nu

Alte antibiotice - da/nu (alte antibiotice = Penincilina G, Vancomicina, Colimicina, Ciprofloxacina, Metronidazol)

Durata a tratamentului antibiotic - in zile

Scheme de antibiotice utilizate - cu 1 antibiotic, cu 2 antibiotice, cu > 2 antibiotice

Scheme strict empirice - da/nu

Scheme empirice si apoi modificate dupa antibiograma - da/nu

Asocierea cefalosporina + aminoglicozid - da/nu

Asociere cefalosporina + Ampicilina - da/nu

Asociere de 2 antibiotice - da/nu

Cristaloizi - da/nu

Coloizi - da/nu

Ventilatie mecanica - da/nu

Tratament cu oxigen - da/nu

Vasopresoare - da/nu

Vitamina K - da/nu

PPC - da/nu

ME - da/nu

ME + MT - da/nu

ME + Vitamina K - da/nu

Sange integral - da/nu

Reechilibrare electrolitica - da/nu (solutii electrolitice = solutii glucozate de Na⁺, K⁺, Cl

Reechilibrare acidobazica - da/nu

Steroizi - da/nu

Gama-globuline - da/nu

e) Analiza statistica

Datele privind nou-nǎscutii inclusi in studiu au fost preluate din foile de observatie din arhiva IOMC si au fost prelucrate statistic folosind programul Microsoft Excel 2000^®. S-au efectuat urmatorele teste:

frecvente pentru toate variabilele, cu exceptia urmatoarelor: varsta la internare, durata a internarii, durata a tratamentului antibiotic

Odds Ratio de deces (OR = masoara forta asociatiei epidemiologice in studiile retrospective; este echivalentul riscului relativ) pentru: prematuritate, infectie materna la nastere, absenta tratamentului antibiotic anterior, controale prenatale < 2, hipoxia la nastere, provenienta din afara Bucurestiului, coci Gram (+), leucopenia, varsta la internare < 1 zi, hipotermia ca factori de risc de deces

OR pentru o forma severa (sepsis sever, soc septic): prematuritate, MR de > 12h, hipoxie la nastere, infectie materna la nastere

media si deviatia standard (SD) pentru: varsta la internare si durata a tratamentului antibiotic

mediana si eroarea standard a medianei (SEM) pentru: durata a internarii

2. Rezultate

A. Caractere generale ale lotului studiat

1. Distributia cazurilor pe sexe

Din totalul pacientilor, 28/45 (62%) au fost de sex masculin, iar 17/45 (38%) de sex feminin (vezi fig. 1).

Fig. Frecventa pe sexe in lotul studiat

2. Distributia pe forme clinice

Din totalul de 46 de internari, cazurile de sepsis precoce (25/46 - 54%) au fost mai numeroase decat cele de sepsis tardiv (21/46 - 46%) - vezi fig. 2.

Fig. 2. Incidenta formelor de sepsis precoce si tardiv

3. Distributia pe ani a cazurilor de sepsis

Repartitia cazurilor pe fiecare an comparativ cu numarul total de internari si numarul de internari ale nou-nascutilor este redata in tabelul 1.

Tabel 1. Distributia pe ani a cazurilor de sepsis

Pentru o imagine de ansamblu, in fig. 3 este prezentat comparativ numarul internarilor cu sepsis si cel al nou-nascutilor internati in fiecare an.

Fig. 3. Nr. internarilor cu sepsis raportat la nr. total al nou-nascutilor internati

4. Varsta la internare

Media varstei la internare a fost de 9,15 zile (SD 5,63), cu limite cuprinse intre 2 ore si 21 de zile.

5. Distributia cazurilor in functie de provenienta pacientilor

Cele mai multe cazuri provin de la maternitati sau spitale bucurestene (23/45, 51,1% din cazuri), in timp ce din afara Bucurestiului provin 22/45 (49,9%). (fig. 4).

Fig. 4. Distributia in functie de provenienta a nou-nascutilor cu sepsis

6. Concordanta diagnosticelor

Diagnosticul de trimitere a fost de Sepsis neonatal la 20/46 (43,5 %) dintre internari, restul de 26/46 (56,5%) internandu-se cu alte diagnostice. În 2 (4,3%) dintre cazuri s-a suspicionat diagnosticul de sepsis nosocomial. Alte diagnostice de trimitere mai frecvente au fost Icterul neonatal (10/46 - 21,7%) si Hemoragia intraventriculara (5/46 - 10,9%).

7. Durata internarii

Mediana duratei internarii a fost de 10 zile (SEM 8,96) cu limite cuprinse intre 14 ore si 37 de zile.

B. Antecedente. Factori de risc

Urmatorii factori de risc pentru sepsis neonatal au fost prezenti in populatia studiata: factorii materni (membrane amniotice rupte si infectia la nastere) - 8/46 (24%), factorii fetali (prematuritate si suferinta la nastere) - 11/46 (24%), materni si fetali - 11/46 (24%). În 12/46 cazuri (26%), acestia au fost absenti, iar in 4/46 (9%) neprecizati (vezi fig. 5).

Fig. 5. Factori de risc asociati sepsisului neonatal

a)    Antecedentele obstetricale

1. Rangul nou-nacutilor

Cei mai multi nou-nascuti au fost de rangul 1 (29/45 - 64,4%), cei de rangul 2 si 3 fiind cu mult mai putini: 9/45 (20%), respectiv 3/45 (6,6%).

2. Urmarirea sarcinii

Dintre cele 43 de sarcini, 28/43 (65,1%) au fost urmarite prin controale prenatale, in 11/43 (25,6%) nu a fost urmarita deloc, iar in 4/43 (9,3%) nu s-a putut preciza nimic in legatura cu acest aspect. Numarul controalelor prenatale efectuate este prezentat in tabelul 2.

Tabel 2. Controalele periodice efectuate

În 16/43 (37,2%) dintre sarcini, evolutia a fost una normala, iar in 12/43 (27,9%) evolutia a fost una cu probleme. Pentru restul de 15/43 (34,9%) nu s-a putut preciza evolutia sarcinii. Dintre problemele care au intervenit in timpul sarcinii s-au reamarcat:

iminenta de avort (2 cazuri)

disgravidie de ultim trimestru (2 cazuri)

viroze respiratorii (3 cazuri)

infectii de tract urinar (3 cazuri)

Nasterea a fost deosebita in 10/43 (23,2%) dintre cazuri. Prin nastere deosebita se intelege:

nastere provocata (in 3 cazuri)

travaliu prelungit (3 cazuri)

operatie cezariana (4 cazuri)

În 29/43 (67,4%) dintre sarcini, nasterea a fost spontana, pe cale vaginala.

3. Membranele amniotice rupte de cel putin 12 ore

Au fost constatate la 8/46 (17,3%) dintre pacienti, in 31/46 (67,3%) membranele amniotice s-au rupt de mai putin de 12 ore, iar in 4/46 (8,7%) acest lucru nu s-a putut preciza. Dintre cei 8 pacientii cu membrane amniotice rupte (MR) > 12h, 6/8 (75%) au fost cu sepsis precoce. Dintre cei 25 cu sepsis precoce 6 (24%) au avut MR > 12h, fata de 2/21 (9,5%) la cei cu sepsis tardiv.

Mebranele amniotice rupte s-au asociat cu alti factori de risc in toate cele 8 cazuri dupa cum urmeaza:

prematuritate (2 cazuri)

hipoxie la nastere a nou-nascutului (2 cazuri)

infectie materna la nastere (1 caz)

prematuritate + hipoxie la nastere a nou-nascutului (1 caz)

hipoxie la nastere a nou-nascutului + infectie materna la nastere (2 cazuri)

prematuritate + hipoxie la nastere a nou-nascutului + infectie materna la nastere (1 caz)

4. Infectia materna la nastere

A fost regasita la 11/46 (23,9%) dintre pacienti. Diagnosticul de Corioamniotita s-a pus in 3/11 cazuri, in 2/11 cazuri a fost vorba despre Infectia de tract urinar, iar in 6/11 cazuri au fost diagnosticate alte infectii. Din cele 11 cazuri de infectie diagnosticate la gravide in preajma nasterii, la doar 2 dintre ele s-a instituit tratamentul antibiotic in maternitate, restul de 9 ramanand netratate. (vezi tabelul 3).

Tabel 3. Infectia materna la nastere

5. Scorul APGAR la 5 minute

Scorul APGAR la 5 minute de la nastere are o valoare cunoscuta pentru 25/45 (55,5%) dintre pacienti si este necunoscut pentru 20/45 (45,5%).

b) Antecedentele nou-nascutului

1. Prematuritatea

Au fost 13/45 (28,8%) nou-nascuti prematur, 10/13 (77%) - gradul 1, iar 3/13 (23%) - gradul 2 (vezi fig. 6). Numarul cazurilor avand prematuritatea ca unic factor de risc a fost de (2/13 - 15,4%), in restul cazurilor 11/13 (84,6%), aceasta asociindu-se cu alti factori:

membrane rupte (2 cazuri)

hipoxie la nastere a nou-nascutului (2 cazuri)

infectie materna la nastere (3 cazuri)

membrane rupte + hipoxie la nastere a nou-nascutului (1 caz)

hipoxie la nastere a nou-nascutului + infectie materna la nastere (2 cazuri)

membrane rupte + hipoxie la nastere a nou-nascutului + infectie materna la nastere (1 caz)

Fig. 6. Proportia prematurilor de grad 1 si 2 din totalul nou-nascutilor cu sepsis

2. Hipoxia la nastere

A fost prezenta la 16/45 (35,5%) dintre pacienti, in 9/16 cazuri (56,2%) fiind necesara resuscitarea cardiorespiratorie. Factorii de mai jos au predispus nou-nascutul la forme severe (sepsis sever/soc septic) (vezi tabel 4).

Tabel 4. Riscul calculat pentru factorii de risc de a da forme severe

C. Agentul etiologic

În majoritatea cazurilor, agentul etiologic a ramas neidentificat (33/46 de cazuri, 71,7%), fiind identificat in numai 14/46 (30,4%) cazuri. Au fost 8/14 (17,4%) cazuri culturi "centrale" (hemoculturi - H, uroculturi - U, culturi din lichidul cefalo-rahidian - LCR) pozitive pentru cocii Gram pozitivi, 1/14 (2,1% din cazuri) pentru cocii Gram negativi si 5/14 (10,8%) pentru bacilii Gram negativi (vezi fig. 7).

Fig. 7. Etiologia sepsisului neonatal in lotul studiat

Agentii etiologici identificati prin culturi "centrale" pozitive se regasesc in tabelul 5.

Tabel 5. Agentii etiologici identificati

CC = cultura centrala, SP = sepsis precoce, ST = sepsis tardiv)

Din totalul cazurilor, au fost 8/46 (17,3%) cu soc septic. Dintre acestia, 4/8 (50%) au supravietuit, restul au decedat. Distributia cazurilor de soc, in functie de etiologie, este prezentata in tabelul 6.

Tabel 6. Etiologia socului septic

Etiologia socului a fost determinata in 4/8 (50%) din cazuri, in celelalte ramanand nedeterminata (vezi fig. 8). Toate cele 4 cazuri de soc cu etiologie determinata au avut drept agent etiologic coci Gram (+) dupa cum urmeaza:

Stafilococ auriu - 1 caz

Stafilococ coagulazo (-) - 2 cazuri

Stafilococ coagulazo (+) - 1 caz

Fig. 8. Etiologia socului septic

D. Aspecte clinice

1. Starea la internare

La 21/46 dintre cazuri (45,6%) au fost prezente la internare doar modificari generale, nespecifice, iar in 17 cazuri (36,9%) s-au constatat manifestari specifice ale aparatelor si sistemelor. 8/46 pacienti (17,3%) au avut atat manifestari nespecifice, cat si specifice (vezi tabel 7).

Tabel 7. Frecventa simptomelor si semnelor clinice la internare

Frecventa semnelor specifice de afectare organica este prezentata in tabelul 8). Pe primul loc, ca frecventa s-a situat simptomatologia respiratorie (12/46 - 26%), cel mai rar intalnita fiind cea din sfera reno-urinara (un singur caz din 46 - 2,1%).

Tabel 8. Frecventa afectarii aparatelor si sistemelor la internare

2. Anomaliile termice

Au fost prezente in proportie destul de mare la internare (39/46 - 84,7 %) ; in 29/46 de cazuri (63%) a fost vorba de febra, iar hipotermia a fost constatata la 10/46 (21,7%) de pacienti. Restul cazurilor au prezentat fie subfebrilitate (3/46 - 6,5 %), fie o temperatura normala (4/46 - 8,6%). (vezi fig. 9).

Fig. 9. Temperatura la internare

3. Modificari clinice in evolutie

Daca la internare simptomatologia respiratorie detinea suprematia, in evolutie, dpdv al frecventei, cel mai afectat aparat a fost cel digestiv, 39/46 (84,7%), cel mai putin afectat fiind tot aparatul reno-urinar in 17/46 (36,9%) (vezi fig. 10).

Fig. 10. Distributia cazurilor in functie de ap./sistemele afectate pe durata internarii

Cele mai frecvente semne si simptome din timpul internarii sunt prezentate in tabelul 9.

Tabel 9. Frecventa simptomelor si semnelor clinice in evolutie

4. Prezenta focarelor infectioase

Pe langa semnele sistemice de infectie, s-au evidentiat si semne locale la 36/46 (78,2%) de nou-nascuti (vezi tabel 10).

Tabel 10. Numarul focarelor infectioase

Cele mai numeroase focare au fost localizate la nivelul pielii si mucoaselor (19 cazuri - 41,3%), la polul opus situandu-se aparatul reno-urinar (3 cazuri - 6,5%).

5. Stadii evolutive ale sepsisului

39/46 (84,7%) dintre pacienti au avut o evolutie spre o forma severa (sepsis sever la 31/46 - 67,3%, soc septic in 8/46 - 17,4% din cazuri). 7/46 (15,3%) dintre pacienti au ramas la stadiul de sepsis (vezi fig. 11).

Fig. 11. Stadiile evolutive ale sepsisului

E. Investigatii

Pentru confirmarea diagnosticului s-au luat in consideratie urmatoarele investigatii: examen bacteriologic (culturile centrale efectuate), markeri ai inflamatiei si hemograma completa. Daca hemograma a fost realizata in 100% din cazuri, nu acelasi lucru se poate spune despre celelalte doua investigatii, efectuate in 32/46 (69,5%) pentru markerii inflamatiei si in 37/46 (80,4%) pentru culturile centrale. În majoritatea cazurilor (26/46 - 56,5 %) au fost recoltate toate trei, la restul efectuandu-se doua (17/46 adica 36,9%) sau chiar numai una dintre ele (3/46 - 6,5%) (tabelul 11).

Tabelul 11. Investigatiile efectuate

1. Examene bacteriologice (vezi fig. 11)

a) Culturi centrale

Au fost 37 de cazuri (80,4%) in care aceste culturi (hemoculturi; uroculturi; culturi LCR) s-au recoltat, in 9 cazuri (19,5%) aceste culturi nefiind recoltate. Culturile centrale au fost pozitive in 14/37 cazuri (37,8%) si negative in 23/37 (62,2%). Cei mai multi agenti etiologici s-au identificat cu ajutorul hemoculturii 11/14 (78,5%), intr-un caz (7,1%), acesta (Neisseria meningitidis) a fost identificat prin cultura LCR, iar in 2 cazuri agentii etiologici (E. Coli) s-au evidentiat prin hemocultura si urocultura (vezi tabelul 5). Aceste culturi au avut o sensibilitate diferita (vezi tabelul 12).

Tabel 12. Sensibilitatea culturilor centrale

La internare s-au efectuat: hemocultura (la 28/46, 60,8%), urocultura (20/46 - 43,4%) si, mai putin, cultura din LCR (doar in 2 situatii, 4,3%) - vezi fig. 12.

Fig. 12. Culturile efectuate la internare

b) Culturi periferice

S-au efectuat: coprocultura la 22/46 (47,8%) dintre cazuri sau culturi efectuate din produse patologice (puroi din pustule, bont ombilical, lichid articular, secretie conjunctivala) - in 11/46 (23,9%) dintre cazuri (vezi tabel 13).

Tabel 13. Sensibilitatea culturilor periferice

Astfel, s-au identificat urmatorii agenti bacterieni:

Stafilococ auriu (3 cazuri ) - 2 culturi din puroiul pustulelor; 1 cultura din secretia conjunctivala

Stafilococ coagulazo negativ (1 caz) - cultura din colectie articulara

Stafilococ meticilino-rezistent (1 caz) - cultura din secretie ombilicala

E. Coli (2 cazuri) - 1 coprocultura; 1 cultura din pustule

2. Markerii inflamatiei

Markerii inflamatiei (viteza de sedimentare a hematiilor - VSH; proteina C reactiva - PCR) au fost investigati in 32/46 de cazuri (69,4%), la restul nu au fost efectuate determinarile din diverse motive. Cel mai des s-a dozat nivelul seric al PCR (17/32 cazuri, 53,7%), VSH (5/32 cazuri, 15,8%); in 10/32 cazuri (31,2%) s-au folosit ambele metode. Rezultatele acestor investigatii sunt prezentate in tabelul 14.

Tabel 14. Rezultatele obtinute in urma recoltarii markerilor inflamatiei

3. Hemograma

La toti pacientii, hemograma a fost modificata mai mult sau mai putin caracteristic. Au fost afectate toate cele 3 linii hematologice, dar cea mai afectata a fost seria leucocitara (vezi tabel 15).

Tabel 15. Modificarile hematologice

În cazurile in care era afectata o singura linie, aceasta a fost cea leucocitara, in cazurile cu modificari pe doua linii, acestea au fost leucocitele si eritrocitele (5/46 - 10,8%), respectiv leucocitele si trombocitele (11/46 - 23,9%).

37/46 (80,4%) dintre pacienti au avut hemograme sugestive pentru diagnosticul de sepsis - leucocitoza cu neutrofilie si raport leucocite imature/total leucocite (raport I/T) > 0,2 sau leucopenie (vezi tabel 16).

Tabel 16. Modificari ale seriei leucocitare

F. Tratament

Tratamentul etiologic

a) Tratament antibiotic anterior internarii

Tratamentul antibiotic a fost administrat inaintea internarii in 13/46 cazuri (28,2%), pentru 4/46 (8,7%) nu au existat suficiente informatii, iar majoritatea pacientilor (29/46 - 63,1%) nu au primit tratament antibiotic anterior internarii (vezi tabelul 17).

Tabel 17. Corelatia evolutiei cu tratamentul antibiotic anterior

Riscul de deces, in absenta tratamentului antibiotic anterior, a fost egal cu 1,04 (nesemnificativ).

b) Tratamentul antibiotic in timpul internarii

1. Antibiotice folosite

Cefalosporinele de generatia a doua si a treia au fost folosite intr-un procent foarte mare (44/46 - 95,6 % din cazuri), fie singure, fie in asociere cu alte antibiotice, de cele mai multe ori utilizandu-se aminoglicozidele (26/46 - 56,5%). S-au mai folosit: Ampicilina in 16/46 (34,7%) dintre cazuri, Oxacilina in 14/46 (30,4%) dintre cazuri, iar alte antibiotice (Penicilina G, Vancomicina, Colimicina, Metronidazol, Ciprofloxacina) pentru 11/46 (23,9%) dintre pacienti.

Tipul de antibiotice administrate si procentul utilizarii acestora pentru cazurile de sepsis precoce sau tardiv, sunt prezentate in fig. 13.

Fig. 13. Frecventa si tipul de antibiotice utilizat

Administrarea pe criterii strict empirice (schema ce nu a fost modificata pe durata internarii) a fost folosita in 18/46 - 59% din cazuri, in timp ce administrarea empirica urmata de modificarea schemei conform rezultatelelor antibiogramei, in 28/46 - 41% (vezi fig. 14). Schemele strict empirice s-au folosit la 14/25 (56%) dintre pacientii cu sepsis precoce si la 11/21 (52,3%) la cei cu sepsis tardiv, iar schemele modificate dupa rezultatele antibiogramei in 11/25 (44%) dintre cazurile de sepsis precoce si 10/21 (47,7%) din cei cu sepsis tardiv. Aceste diferente nu au avut semnificatie statistica.

Fig. 14. Schemele antibiotice folosite

2. Combinatii de antibiotice utilizate

Schema de 2 antibiotice a fost folosita cu preponderenta, atat pentru sepsisul precoce (21/25 - 84%), cat si pentru cel tardiv (17/21 - 80,9%) - vezi fig. 15. Alte scheme utilizate au fost de 1 sau mai mult de 2 antibiotice (Ab).

Fig. 15. Scheme de antibiotice folosite

Cel mai des folosite au fost schemele cu 2 antibiotice (empirice sau modificate conform antibiogramei). Astfel, schema de 2 antibiotice a fost preferata in 37/46 cazuri (80,4%), alte scheme (> 2 antibiotice in 6/46 - 13% sau numai 1 antibiotic in 3/46 - 6,6%) fiind folosite pentru restul pacientilor. Concret, dintre cele 37 de cazuri cu asocieri de 2 antibiotice, cefalosporina (CFSP) + aminoglicozid (AG) au fost utilizate in 16/37 - 43,3% din cazuri si cefalosporina + Ampicilina (AMPI) in 14/37 - 37,8% din cazuri (tabel 18). Asocierea AMPI + AG a fost folosita la 1/39 (2,5%) - caz cu sepsis precoce, 6/37 (16,2%) cazuri primind alte asocieri de 2 antibiotice. În cele trei cazuri tratate cu 1 antibiotic, acesta a fost CFSP, iar 2/6 cazuri tratate cu 3 antibiotice acestea au fost CFSP + AG + Oxacilina.

Tabel 18. Schemele de 2 antibiotice folosite

3. Durata tratamentului antibiotic

Tratamentul antibiotic a durat, in medie, 10,7 zile (SD 6 zile), avand ca perioada maxima de tratament 28 de zile (este vorba de pacientul care a fost internat de 2 ori) si o valoare minima de 1 zi (datorita decesului in cazul respectiv).

Tratamentul patogenic

1. Resuscitarea volemica

În situatiile in care a fost folosita (7/46 - 15,2% din cazuri), coloizii au fost preferati cristaloizilor: albumina 20% a fost utilizata in 6 cazuri (13% din totalul cazurilor) fata de numai unul singur in care s-a introdus serul fiziologic, reprezentand 2,1% din total.

2. Tratamentul cu substante vasopresoare si inotropice

Alaturi de celelalte masuri de combatere a socului s-au administrat Dopamina, in 1/46 - 2,1% din cazuri si Adrenalina 2/46 - 4,3% din cazuri.

3. Tratamentul hipoxemiei

11 cazuri (23,9%) au prezentat hipoxemie (PaO₂ < 60 mmHg), in 3 dintre ele (6,5%) fiind necesara instituirea ventilatiei mecanice. În celelate 8 cazuri (17,3%), O₂ s-a administrat sub cort sau pe masca.

4. Tratamentul tulburarilor hematologice

În contextul sepsisului sever si al socului septic, au fost observate tulburari hematologice precum: sindromul de coagulare intravasculara diseminata (CID) in 4/46 cazuri (8,6%) si anemie intrainfectioasa (9/46 - 19,5%). În 13/46 cazuri (28,2%) s-au administrat (vezi tabel 19): sange integral, derivate din acesta (plasma proaspata congelata - PPC, masa eritrocitara - ME sau trombocitara - MT) si vitamina K.

Tabel 19. Produse utilizate in tratamentul tulburarilor hematologice

5. Tratamentul tulburarilor electrolitice si acido-bazice

Reechilibrarea electrolitica a fost necesara in 6/46 cazuri (13%), fiind administrate solutii glucozate, de NaCl si KCl, in functie de glicemie si ionograma.

Reechilibrarea acidobazica a fost necesara in 5/46 cazuri (10,8%). Unul dintre acestea (2,1%), datorita unei acidoze foarte severe, a primit NaHCO₃.

6. Tratamentul cu steroizi si γ-globuline

Terapia cu steroizi a fost utilizata in 7/46 cazuri (15,2%). S-au folosit Hemisuccinatul de hidrocortizon (HHC) in 4 cazuri sau Dexametazona in 3 cazuri.

Gama-globulinele au fost administrate in 11/46 cazuri (23,9%). 3 pacienti (6,5%) au primit corticoizi in asociere cu gama-globuline.

G. Evolutie. Complicatii

1. Evolutia starii generale in timpul internarii

Este prezentata in tabelul 20.

Tabel 20. Evolutia starii generale

Evolutia starii generale in cursul internarii este prezentata in fig. 16.

Fig. 16. Modele evolutive ale starii generale

În functie de modul cum a evoluat starea generala a fiecarui pacient, s-au selectat 5 subgrupuri:

A.    stare la internare satisfacatoare, care s-a imbunatatit sub tratament - 16/46 (34,8%).

B.    stare la internare grava care s-a imbunatatit - 15/46 (32,6%).

Pacientii din aceste 2 subgrupuri s-au externat vindecati.

C.    stare la internare grava, dar cu evolutie spre deces sau agravare/transfer - 10/46 (21,7%). Cei care au decedat au fost 8/46 (17,3%), iar cei transferati 2/46 (4,3%).

D.    stare la internare satisfacatoare, dar cu agravare in cursul internarii in 2/46 (4,3%) din cazuri, acesti pacienti fiind transferati.

E.     stare la internare grava, care s-a agravat, dar pacientii s-au externat vindecati in 3/46 (6,5%).

3. Raspunsul la tratament

34/46 (73,9%) dintre nou-nascuti au avut un raspuns favorabil la terapia aplicata. Proportia din totalul pacientilor vindecati ce a primit doar antibiotic, fara alte tratamente speciale, a fost de 26,5% (10/46), restul (36/46 - 73,5%) a primit si alte tratamente (patogenice).

a) Raspunsul la tratamentul antibiotic

Schemele de doua antibiotice s-au asociat cu evolutie favorabila intr-un procent apropiat de eficienta generala a tratamentului (70,2% fata de 73,9%) (vezi tabelul 21).

Tabel 21. Eficienta schemelor de antibiotice

În ceea ce priveste eficienta schemelor empirice fata de cele modificate conform antibiogramei, asa cum era de asteptat, aceasta a fost mai mare 18/28 (67,8%) in cazul utilizarii schemelor strict empirice fata de 16/18 (88,9%) in cele modificate.

Eficienta schemelor empirice de 2 antibiotice a fost de 12/19 (63,1%), iar a celor modificate conform rezultatelor antibiogramei a fost de 14/18 (77,7%).

Asocierea CFSP + AMPI, utilizata in 14/46 (30,4%) din cazuri, a avut o eficienta mai mare la pacientii cu sepsis precoce (7/8 - 87,5%), iar asocierea CFSP + AG folosita la 16/46 (34,7%) din cazuri, a fost mai eficienta penru sepsisul tardiv (4/5 - 80%). Eficienta pe tipuri de sepsis este prezentata in tabelul 22.

Tabel nr. 22. Eficienta unor scheme de 2 antibiotice in functie de tipul de sepsis

5/6 pacienti tratati cu 3 antibiotice s-au vindecat (model evolutiv de tip B vezi pag ?), cel de-al saselea decedand Cei 3 pacienti tratati doar cu un antibiotic, cu forme usoare de sepsis (model evolutiv tip A) s-au vindecat.

b) Raspunsul la tratamentul de resuscitare volemica

Tulburarile de perfuzie, folosind coloizii au regresat in numai 3 din cele 6 cazuri (50%), iar in singurul caz in care s-a utilizat serul fiziologic evolutia a fost nefavorabila, soldandu-se cu deces.

c) Raspunsul la tratamentul cu vasopresoare si inotropice

Daca in situatia folosirii Dopaminei socul a raspuns favorabil, in cele 2/3 cazuri in care s-a adminstrat Adrenalina socul a fost refractar si evolutia a fost spre exitus. Dintre cele 8 cazuri care au evoluat catre soc septic au raspuns la terapia cu fluide si/sau suportul vasopresor si inotropic doar 50%.

d) Raspunsul la tratamentul hipoxemiei

3/11 cazuri care au avut hipoxemie au necesitat ventilatie mecanica. Aceasta a fost incununata de succes doar intr-un singur caz (33%). Din restul de 8 copii, 50% au supravietuit.. Tratamentul hipoxemiei a fost impus de valori < 300 ale scorului de hipoxemie (= raportul intre presiunea arteriala a oxigenului PaO₂ - cu valori normale de aproximativ 60 de mm Hg - si fractia inspiratorie de oxigen, FiO₂, - egala cu 0,21 pentru aerul atmosferic) ceea ce reprezinta criteriu de leziune pulmonara acuta, precum si de esecul tratamentului conventional cu O₂ (pe masca, sub cort ). Principalii parametrii in momentul initierii ventilatiei mecanice sunt prezentati in tabelul 23. Datele din tabel au fost obtinute prin gazometrie sanguina si pulsoximetrie)

Doi dintre cei trei ventilati au avut initial o evolutie incurajatoare sub ventilatia mecanica, SaO₂ revenind la valori apropiate de normal in primele ore. Totusi, unul dintre ei a decedat dupa trei zile de suport al functiei respiratorii. Celalalt, a prezentat, in cea de-a doua zi de ventilatie mecanica, agravarea starii generale si a fost transferat la Spitalul "Grigore Alexandrescu". Cel de-al treilea ventilat a stat conectat la ventilator doar o singura zi, evolutia lui fiind favorabila, spre vindecare.

Tabel 23. Momentul instituirii ventilatiei mecanice

e) Raspunsul la tratamentul tulburarilor hematologice

Utilizarea diverselor produse de sange si hemostatice (vezi tabelul 15) s-a soldat cu o evolutie buna in 9 din cele 13 cazuri (69,2%).

f) Raspunsul la echilibrarea acido-bazica (vezi tabelul 24)

În cazul reechilibrarii acido-bazice, s-au vindecat 1/5 (20%) dintre pacientii ce au necesitat aceasta masura terapeutica. Valoarea pH-ului (intre 6,93 si 7,20) la momentul initierii acestei terapii a fost una corespunzatoare unei acidoze severe.

Tabel 24. Valoarea pH-ului la debutul reechilibrarii acido-bazice si evolutia

f) Raspunsul la tratamentul cu steroizi si gama-globuline

5 dintre cei 7 pacienti care au beneficiat de aceste optiuni terapeutice (steroizi sau gama-globuline sau ambele) s-au vindecat (71,4%). La 3 dintre cei 7 s-au utilizat ambele, cu evolutie buna in 2/3 (66%).

3. Complicatii. Sepsisul neonatal a evoluat spre sepsis sever in 31 de cazuri (67,3%) si spre soc septic in 8 cazuri (17,3%) (vezi tabel 25).

Tabel 25. Evolutia sepsisului precoce si tardiv in cursul internarii

36/46 (78,2%) au prezentat disfunctie multiorganica (MODS), avand afectate doua sau mai multe aparate sau sisteme (vezi tabelul 26). În 3 cazuri (6,5%) a fost afectat un singur organ, iar restul nu au prezentat disfunctie organica.

Dintre cele 4 cazuri de soc care au avut ca etiologie cocii Gram (+), in 3/4 (75%) evolutia a fost spre deces. Nu s-a inregistrat nici un caz de soc avand ca etiologie bacili Gram negativi dar, desi starea generala a fost cu mult mai grava comparativ cu alta etiologie, toti pacientii (5/5) avand aceasta etiologie, s-au vindecat.

Tabel 26. Disfunctia multiorganica

4. Starea la externare (vezi fig. 17)

Majoritatea nou-nascutilor s-au externat vindecati (34/46 - 74%), in 8 cazuri, evolutia fiind spre exitus (letalitate 17%). 4 cazuri au evoluat catre agravare (9%) si au fost transferati la Spitalul "Grigore Alexandrescu". Nu am avut date despre evolutia lor ulterioara. Motivele transferului au fost:

Abdomen acut chirurgical (sindrom ocluziv intestinal superior) - 1 caz;

Bronhopneumonie ; Enterocolita acuta - 1 caz

Necroza maleolara - 1 caz

Artrita septica - 1 caz

Fig. 17. Starea la externare

5. Riscul de deces pentru diversi factori de risc (vezi tabel 27)

Printre multiplii factori care conditioneaza sepsisul neonatal, cele mai mari riscuri pentru deces au prezentat hipotermia (OR = 25,5), varsta la internare mai mica de 24 de ore (OR = 12) si leucopenia (OR = 5,41). La polul opus s-a situat prematuritatea, cu un risc de 0,9 si infectia la nastere cu 1,03

Tabel 27. Riscul de deces prezentat de diversi factori

NS - nesemnificativ statistic

3. Discutii

În acest studiu retrospectiv si observational au fost inclusi 45 de nou-nascuti cu sepsis neonatal. În cele ce urmeaza este prezentata interpretarea rezultatelor obtinute in urma prelucrarii datelor colectate din foile de observatie.

S-au inregistrat trei cazuri cu varste la internare de maxim 1 zi, care au avut o evolutie grava, doi dintre ei decedand. Într-unul dintre cele trei cazuri, la care simptomatologia a aparut la 2 ore de la nastere, diagnosticul de Sepsis neonatal s-a stabilit dupa excluderea Bolii membranelor hialine, care, dupa cum se stie, are debutul in primele 6 ore de la nastere! De multe ori aceasta diferentiere este dificil de realizat in primele ore de la internare, evolutia clinica coroborata cu investigatiile si raspunsul terapeutic permitand in final precizarea diagnosticului.

Numarul mic al zilelor de internare, pentru unii dintre pacienti, in cazul acestei afectiuni severe se explica prin faptul ca pacientii, fie au decedat, fie au fost transferati la Spitalul de Urgenta pentru Copii Grigore Alexandrescu.

O situatie mai rar intalnita a fost cea a unui nou-nascut ce a necesitat 2 internari. Acesta a stat internat 31 de zile: 18 zile la prima internare si 13 zile la cea de-a doua internare, fiind pe locul doi ca numar de zile de internare si, oarecum neasteptat, de fiecare data s-a externat vindecat, in ciuda gravitatii starii generale la ambele internari.

Numarul cazurilor de sepsis neonatal nu reprezinta un procent important din totalul internarilor; el a ramas aproape constant pe parcursul celor 5 ani urmariti. Ceea ce este insa demn de retinut nu este numarul de cazuri, ci faptul ca acesti pacienti au evolutie severa (deseori catre deces) si necesita cheltuieli importante care greveaza bugetul spitalelor.

Proportia mai mare a pacientilor de sex masculin (aproximativ 2/3) confirma observatia studiilor din literatura de specialitate, conform cǎrora sexul masculin ar fi mai predispus pentru aceastǎ afectiune.²⁰

Pentru doua cazuri provenite din afara Bucurestiului, nasterea a avut loc la domiciliu, in conditii improprii, ceea ce a condus, asa cum era de asteptat, la o evolutie nefasta in ambele cazuri in ciuda tratamentului instituit.

Procentul mare de nou-nascuti (aproximativ 50%) al caror scor APGAR a fost necunoscut se datoreaza faptului ca aceste informatii au fost furnizate de catre mamele acestora si nu au fost disponibile informatii din documente medicale.

Pentru 4 pacienti nu se poate preciza nimic in legatura cu antecedentele de orice fel, inclusiv cele obstetricale, din lipsa de informatii de la familie sau din documente medicale.

Diagnosticele de trimitere au fost de sepsis in aproximativ jumatate din cazuri. Se dovedeste astfel ca avem de-a face cu o afectiune cu manifestari ce poate mima cu usurinta alte afectiuni. O alta explicatie la fel de plauzibila pentru un diagnostic de trimitere diferit de cel de internare este sepsisul dobandit in spital (sepsis nozocomial) suspectat pentru 2 cazuri.

Judecand dupa valoarea scorului APGAR la 5', intr-un sfert din situatiile in care acesta a fost cunoscut, ar fi fost necesara resuscitarea la nastere. Totusi necesitatea resuscitarii in functie de valoarea scorului APGAR este relativa, deoarece exista frecvent situatii in care, desi scorul este "bun", nou-nascutul necesita resuscitare la scurta vreme de la nastere (de exemplu hipoxie la nastere).

Majoritatea infectiilor materne cu manifestari in perioada sarcinii au ramas netratate. Din foile de observatie nu reiesea care ar fi fost motivele. Aceasta constatare este posibil sa fi avut o contributie la evolutia nefavorabila a unor cazuri, 2 dintre pacienti decedand, iar in restul cazurilor (7) evolutia fiind favorabila.

Agentul etiologic a ramas neidentificat la aproximativ trei sferturi dintre pacienti, situatie frecvent intalnita in cazul sepsisului neonatal (doar 3-8% culturi pozitive⁵). Motivele pentru care agentul etiologic a ramas nedeterminat au fost tratamentul antibiotic anterior internarii, (lucru demonstrat la aproape un sfert dintre pacienti fara o etiologie determinata) sau o alta etiologie care necesita medii de cultura si conditii speciale pentru un rezultat pozitiv (germeni anaerobi, fungi).

Socul septic a fost prezent la aproximativ 20% dintre pacienti, procent mai mic decat ceea ce se cunoaste (30% in literatura de specialitate³⁷). Toate cele 4 cazuri in care etiologia socului a fost determinata, au avut ca agent etiologic coci Gram(+). Astfel, se reafirma importanta crescanda a acestei etiologii. Letalitatea prin soc septic (50%) a fost mai mare decat cea raportata (25-30%³⁷).

În 9 cazuri nu s-au efectuat culturi centrale, iar ca posibile explicatii ar fi un tratament antibiotic anterior, lucru regasit la o treime dintre aceste cazuri. În restul cazurilor, leucograma si markerii inflamatiei au fost modificati de o asemenea maniera incat, impreuna cu contextul clinic revelator, au sugerat diagnosticul fara a fi nevoie de confirmarea prin culturi a acestuia. Oricum, efectuarea culturilor centrale nu este absolut obligatorie pentru diagnostic, acesta putand fi sustinut doar pe baza aspectului clinic, hemogramei si prin markerii inflamatiei.

Daca hemocultura se realizeaza pentru a pune in evidenta agentul etiologic in torentul sanguin, pentru uroculturi si culturi LCR efectuarea lor se bazeaza pe faptul ca, la varsta de nou-nascut, tractul urinar si meningele sunt insamantate pe cale hematogena.

Culturile periferice (coproculturi si culturi din produse patologice) au valoare mai ales pentru un tratament local, dar si o valoare orientativa pentru un posibil agent etiologic plecand de la ipoteza ca focarul infectios respectiv (cutaneo-mucos sau tub digestiv) ar fi originea diseminarii sistemice a infectiei. Acest lucru s-a regasit la un singur pacient, la care, atat hemocultura, cat si cultura efectuata din pustule au evidentiat stafilococul auriu.

Proteina C reactiva a fost dozata mai frecvent decat VSH datorita unei sensibilitati (dovedite) mai mari in aprecierea diagnosticului de inflamatie comparativ cu o metoda mai putin sensibila si cu mult mai multe rezultate eronate precum VSH. Pentru a inlatura neajunsurile fiecarei metode, s-au recoltat ambele metode la o treime dintre pacienti.

Aparatul digestiv a cel mai afectat dintre toate aparatele si sistemele. Acest lucru exprima, mai degraba, reactia nespecifica din partea nou-nascutului fata de agresiunea reprezentata de infectia sistemica (stiut fiind faptul ca aceasta este o modalitate frecventa de raspuns), decat un eventual focar infectios localizat la acest nivel.

Tratamentul antibiotic precoce, chiar daca empiric, este de o deosebita importanta intr-o afectiune extrem de severa precum sepsisul neonatal. Si totusi, simptomatologia inselatoare, nespecifica, frecvent intalnita la debut a facut ca, inaintea internarii, majoritatea pacientilor sa nu fi primit antibiotice. Administrarea doar empirica, dar judicioasa a antibioticelor, a fost impusa de necesitatea unui tratament agresiv si precoce. Dintre antibioticele folosite, cefalosporinele de generatia a doua si a treia au fost folosite cvasiconstant, datorita acoperirii unui spectru larg, cu mai putine reactii adverse si cu un raport cost / beneficiu optim.

Schemele de electie (asocierea Ampicilina + aminoglicozid pentru sepsisul precoce si cefalosporina + Ampicilina pentru sepsisul tardiv) au fost utilizate mai putin, fiind preferata asocierea Cefalosporina + aminoglicozid, majoritara la pacientii cu sepsis precoce si folosita la fel de frecvent ca schema de electie pentru cel tardiv. Explicatia pentru acest lucru ar fi rezistenta crescanda a germenilor la aceste scheme, dar si modificarea spectrului etiologic prin cresterea virulentei altor germeni, altadata inofensivi cum ar fi stafilococii coagulazo (-).

18/28 pacienti cu stare grava s-au vindecat, ceea ce demonstreaza faptul ca sepsisul nu este imposibil de contracarat.

Cei trei pacienti ventilati mecanic aveau insuficienta respiratorie mixta (hipoxemica si hipercapnica), la care ventilatia cu balon si masca a fost ineficienta motiv pentru care s-a realizat intubatie orotraheala si ventilatie mecanica.

Pentru vindecarea cu sechele (in special post-meningita) nu a fost inregistrat nici un caz, datorita timpului destul de scurt in care pacientii au fost observati.

Letalitatea observata in lotul studiat (17,4%) este comparabila cu cea raportata in literatura de specialitate (10-20%⁹). Dintre factorii de risc de deces cunoscuti, cei care se asociau cu cele mai mari valori de risc calculat s-au numarat: hipotermia, varsta la internare mai mica de 1 zi, leucopenia, prezenta unui germene Gram + in culturi, provenienta din afara Bucurestiului (care presupunea o internare intr-un spital de nivel secundar inaintea transferului la IOMC) si hipoxia la nastere. Oarecum surprinzatoare este constatarea ca, la pacientii studiati de mine, prematuritatea si infectia materna nu contribuiau direct la deces, desi prima predispunea la forme mai severe de sepsis neonatal. Pentru a putea da o interpretare valida acestei observatii ar fi fost necesar un numar mai mare de cazuri si efectuarea de prelucrari suplimentare.

4. Concluzii

Desi concluziile la care s-a ajuns in urma Cercetarii personale nu pot avea un caracter de generalitate, datorita numarului redus de nou-nascuti ce alcatuiesc lotul studiat, totusi acestea confirma majoritatea lucrurilor cunoscute despre aceasta boala. Principalele aspecte desprinse au fost urmatoarele:

Prematuritatea a reprezentat un factor de risc nesemnificativ ca factor de risc pentru deces, totusi riscul pentru forme severe de sepsis a fost foarte mare.

Cel mai mare risc pentru deces l-au prezentat hipotermia, varsta la internare < 1 zi si leucopenia.

Toti pacientii avand ca etiologie bacili Gram (-) au avut o evolutie severa, desi nu a fost inregistrat nici un caz de soc cu aceasta etiologie.

Hemograma completa reprezinta un instrument deosebit de valoros, atat in diagnostic, cat si in urmarirea evolutiei sepsisului neonatal.

Eficienta tratamentului a fost mai mare daca, pe langa tratamentul antibiotic (obligatoriu), s-au utilizat si diverse tratamente patogenice.

Resuscitarea volemica reprezinta o masura terapeutica deosebit de utila in cazul in care exista tulburari ale perfuziei periferice (soc septic).

Sepsisul neonatal ramane o afectiune grava, cu o letalitate ridicata si un procent foarte mare al formelor severe.

BIBLIOGRAFIE

***AMERICAN COLLEGE of CHEST PHYSICIANS/SOCIETY of CRITICAL CARE MEDICINE - Consensus conference-: Definitions for Sepsis and Organ Failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis in Crit. Care Med. 1992;20:864-874;

ANCA I. Anemiile in Compendiu de pediatrie sub redactia Prof. Univ. Dr. Adrian Georgescu; Editura ALL;2001:515-562;

ANNANE D; SEBILLE V; CHARPENTIER C. et al.: Effect of treatment with low doses of Hydrocortisone and Fludrocortisone on mortality in patients with Septic shock in JAMA;2002;228:862-871;

ASTIZ M; CASTRO V; RACKOW E. Fluids and resuscitation in Sepsis in Sepsis and Multiorgan Failure; sub redactia FEIN A; ABRAHAM E; BALK R; Williams and Wilkins;1997:494-500;

BELLIG L; OHNING B: Neonatal sepsis in eMedicine Journal, Numarul 12, Decembrie;2002;

CHIOTAN M. Boli infectioase; Editura National;2002:471-492;

CIOFU E; CIOFU C. Esentialul in pediatrie, Editia a doua; Editura Amaltea, Bucuresti; 2002:133-142;

CRAIU, M. Septicemia si socul septic in Compendiu de pediatrie sub redactia Prof. Univ. Dr. Adrian Georgescu; Editura ALL;2001:817-830;

DAVIS J; NARULA P; ARONSON J; HIRSCH D: Severe sepsis in infants and children in Sepsis and Multiorgan Failure; sub redactia FEIN A; ABRAHAM E; BALK R; Williams and Wilkins;1997:297-307;

DeBOISBLANC B; GUERY B; NELSON S Biological response modifiers in Sepsis in Sepsis and Multiorgan Failure; sub redactia FEIN A; ABRAHAM E; BALK R; Williams and Wilkins;1997:503-512;

DHAINAULT J-F; CARIOU A; GEST V. Cardiac disfunction in Sepsis in Sepsis and Multiorgan Failure; sub redactia FEIN A; ABRAHAM E; BALK R. Williams and Wilkins;1997:209-217;

***FDA BRIEFING DOCUMENT: Anti-infective advisory committee DROTRECOGIN ALFA^® (activated); Recombinant human activated Protein C -XIGRIS^TM -;2001;

FERRIERI P.: Neonatal susceptibility and immunity to major bacterial pathogens in Rev Infect Dis 1990;12 Suppl. 4: 394-400;

FORFAR AND ARNEIL Textbook of Paediatrics; 4^th Edition; Campbell McIntosh;1992:302-312;

GAVRILA I; PASCARIU C Septicemiile,Editura Medicalǎ;Bucuresti;1976:62-75;297-302;311-5;

GEORGESCU, A. Valori normale ale unor investigatii de laborator in Compendiu de pediatrie sub redactia Prof. Univ. Dr. Adrian Georgescu; Editura ALL;2001:817-830;

GEORMANEANU M: Pediatrie, partea a doua; Editura Didacticǎ si Pedagogica, Bucuresti;1996:134-6;

GILBERT D; MOELLERING JR., R.; SANDE, M. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 13^th Edition; 2001:50-5;

HAYDEN WR Sepsis terminology in pediatrics in J Pediatr 1994;124:657-8;

***Health Management in Normal Newborns, Infants and Children; Neonatal sepsis in The Merck Manual of Diagnosis and Therapy; 17^th edition; New York;1999;Section 19:2079-2081;2175-2187;

IORDACHESCU M. Coagularea intravascularǎ diseminatǎ in Compendiu de pediatrie sub redactia Prof. Univ. Dr. Adrian Georgescu; Editura ALL 2001:572-583;

LAZAR J: Evaluation of cardiovascular performance in Sepsis in Sepsis and Multiorgan Failure; sub redactia FEIN A; ABRAHAM E; BALK R; Williams and Wilkins;1997:337-350;

MARSHAL J.C. Criteria for the description of organ dysfunction in Sepsis and SIRS in Sepsis and Multiorgan Failure; sub redactia FEIN A; ABRAHAM, E; BALK R; Williams and Wilkins;1997:286-295;

McCONNELL M; PERKIN R. Shock States in Pediatric Critical Care; sub redactia Fuhrman B, Zimmerman J; Second Edition;1998:302-305;

McCRACKEN GH Jr, NELSON JD. Antimicrobial therapy for newborns;Grune and Stratton, New York;1983;

NELSON et al.: Textbook of Paediatrics; 13^th Edition; W. B. Saunders, 1983:217-220; 425-7;

NIELSEN K: Infections in the Neonatal Intensive Care Unit: State of the Art, 2000; in Advancing Children's Health 2000: Pediatric Academic Societies (PAS) and the American Academy of Pediatrics (AAP) Year 2000 Joint Meeting;

PIPER, R.D.; SIBBALD W: Multiple Organ Dysfunction Syndrome -The relevance of persistent infection and inflamation- in Sepsis and Multiorgan Failure; sub redactia FEIN A; ABRAHAM, E; BALK R; Williams and Wilkins; 1997:189-201;

PREDESCU D. Abordarea urgentelor pediatrice in Compendiu de pediatrie sub redactia Prof. Univ. Dr. Adrian Georgescu; Editura ALL;2001:776-778;

RODWELL RL, LESLIE AL, TUDEHOPE DI. Early diagnosis of neonatal sepsis using a hematological scoring system; J Pediatr. 1988;112:761;

SANTOS, J; HILL H. Bacterial infections of the neonate in Infectins in children, sub redactia Wedgood R J., Davis S, Ray G, Kelley V; Harper and Row Publishers, Philadelphia; 1982:179-189;

SHEUKERY S.: Adrenal insufficiency in criticaly ill patients in Am. J. Respir. Critical Care Med.; 2001;163:1520-1523;

Van der POLL T; LEVI M; van der DEVENTER S. Coagulopathy: Disseminated Intravascular Coagulation in Sepsis and Multiorgan Failure; sub redactia FEIN A; ABRAHAM E; BALK R; Williams and Wilkins; 1997:255-263;

VILLAR, J; SLUTSKY, A.: Ventilatory management of Sepsis associated Respiratory Distress Syndrome in Sepsis and Multiorgan Failure; sub redactia FEIN, ALAN; ABRAHAM, EDWARD; BALK, ROBERTA; Williams and Wilkins;1997:453-461;

VINCENT J.L. Pharmacological management of shock. Support of the cardiovascular system- in Sepsis and Multiorgan Failure; sub redactia FEIN A; ABRAHAM E; BALK R; Williams and Wilkins;1997:462-5;

ZIMMERMAN J; DELLINGER P: A care map for Severe sepsis in Sepsis and Multiorgan Failure; sub redactia FEIN A; ABRAHAM E; BALK R; Williams and Wilkins;1997:468-473;

ZIMMERMAN J: Sepsis/Septic shock in Pediatric Critical Care; sub redactia Fuhrman B, Zimmerman, J; Second Edition;1998:1088-1097;

WOODRUM D, HODSON AW. Rule out guidelines for possible neonatal sepsis;1997;