TRATAMENTUL CHISTURILOR MAXILARE

TRATAMENTUL CHISTURILOR MAXILARE

Dupa Laskin, tratamentul chisturilor maxilare urmareste patru principii:

indepartarea sau crearea conditiilor pentru indepartarea completa a membranei chistice;

conservarea dintilor erupti sanatosi, a celor partial erupti si a celor neerupti, care pot avea un rol functional la nivelul arcadei dentare;

conservarea structurilor invecinate ca: pachetul vasculo-nervos, sinusul maxilar, fosele nazale;

restaurarea zonei afectate cat mai aproape de contururile normale.

Tehnicile chirurgicale pentru tratamentul chisturilor maxilare au fost imaginate si prelucrate la Breslau de catre Partsh. Metodele sale sunt viabile si astazi. In 1892 a propus marsupializarea sau operatia Partsh I, iar in 1910 enucleerea completa a chistului sau operatia Partsh II. Axhausen a propus mai tarziu sa se vorbeasca de chistotomie si respectiv chistectomie.

Pregatirea preoperatorie.

Se va realiza o anamneza amanuntita a pacientului, un examen riguros al cavitatii orale. Statusul dintilor adiacenti va fi inregistrat in ceea ce priveste prezenta pungilor parodontale, a mobilitatii si vitalitatii. Zona periapicala se evidentiaza cu radiografii retroalveolare. O imagine de ansamblu este data de ortopantomografie. In anumite cazuri sunt necesare radiografii in alte incidente. Tomografia computerizata (TC) sau rezonanta magnetica nucleara (RMN) care sa ajute in alegerea unei tehnici operatorii potrivite.

Chistotomia.

Denumita si operatia Partsh I, chistotomia consta in suprimarea unui perete al cavitatii chistice si transformarea acesteia intr-o cavitate anexa a cavitatii orale dupa eliminarea continutului chistic, membrana chistica restanta fiind lasata pe loc. Aceasta tehnica standard de decompresie a fost modificata astfel incat sa poata fi utilizata si in cazul chisturilor extinse la nivelul foselor nazale sau a sinusului maxilar. Exista doua variante ale acestei tehnici: fenestrarea si marsupializarea.

Fenestrarea sau chistotomia modificata este considerata o metoda de decompresie care presupune deschiderea si mentinerea deschisa a cavitatii chistice cu scopul de a reduce dimensiunile chistului prin scaderea presiunii intrachistice si initierea apozitiei osoase marginale. Este o varianta temporara de tratament care permite conservarea structurilor anatomice adiacente si previne fractura mandibulei in momentul chistectomiei.

Marsupializarea sau chistotomia propriu-zisa este considerata metoda definitiva de tratament, care presupune deschiderea cavitatii chistice pe o intindere egala sau mai mare decat diametrul chistului si transformarea acestuia intr-o cavitate anexa unei cavitati anatomice (cavitatea orala, sinus maxilar, fosa nazala).

Chistotomia modificata sau fenestrarea este indicata in:

chisturile supurate pana la remiterea fenomenelor acute;

situatia unui diagnostic neclar pentru prelevarea unui fragment de membrana chistica in vederea examenului histopatologic;

chisturile voluminoase pentru reducerea dimensiunii chistului (in timpul doi se va realiza chistectomia).

Chistotomia este indicata in:

chisturi voluminoase, cand exista riscul de fractura in os patologic;

chisturi voluminoase mandibulare care invadeaza canalul dentar, membrana chistica aderand de pachetul vasculo-nervos;

in scopul conservarii dintilor adiacenti vitali a caror pachet vasculo-nervos ar putea fi distrus prin chistectomie;

in chisturile dentigere care au raporturi cu numerosi muguri dentari sau dinti in eruptie la copii;

cand peretele chistului este singura bariera intre cavitatea chistica si mucoasa fosei nazale sau sinusale;

cand starea generala a pacientului nu permite enucleerea chistului;

cand accesul dificil ar impiedica indepartarea completa a membranei chistice.

Avantajele metodei sunt reprezentate de simplitatea tehnicii operatorii, discomfortul postoperator minim al pacientului si posibilitatea conservarii structurilor anatomice invecinate. De asemenea, s-a constat reducerea caracterului agresiv al keratochisturilor odontogene in cursul marsupializarii.

Insa metoda prezinta si numeroase incoveniente:

este necesar un timp indelungat pentru vindecare si supraveghere;

la pacientii varstnici regenerarea osoasa este mult incetinita, iar inchiderea prematura a cavitatii chistice poate duce la recidive;

ramanerea unui fragment din membrana chistica prezinta riscul ipotetic de transformare ameloblastica sau maligna.

Chistectomia

Chistectomia, operatia Partsh II sau enucleerea este metoda de electie de tratament a chisturilor maxilare si consta in extirparea completa a membranei chistice. Cavitatea osoasa, umpluta cu cheag sanguin, este inchisa per primam prin sutura plagii. Atitudinea trebuie sa fie radicala fata de membrana chistica cu indepartarea in totalitate a acesteia, dar conservatoare fata de dinti si creasta alveolara. Chistectomia se aplica atat in chisturile de dezvoltare odontogene sau neodontogene, cat si in chisturile inflamatorii, atitudinea fata de dinti fiind adoptata in functie de gradul de distructie, deplasare si mobilitate.

Este indicata in:

chisturi mici, cu dimensiuni de 2-3 cm;

chisturi mai mari, daca examenul radiografic arata persistenta unui perete osos suficient de gros pentru a se putea evita fractura si lezarea structurilor anatomice invecinate.

Unul din dezavantajele majore ale chistectomiei era reprezentat de retractia cheagului sanguin in cavitatile osoase mai mari de 2 cm si intreruperea neoosteogenezei. Insa posibilitatea stabilizarii cheagului sanguin cu ajutorul buretilor hemostatici resorbabili de fibrina sau gealtina, imbibati in trombina sau umplerea cavitatii osoase cu materiale de substitutie autogene, alogene, xenogene sau aloplastice au extins indicatiile chistectomiei si in cazul chsiturilor voluminoase.

Avantaje:

vindecare per primam, a plagii osoase;

ingrijirea postoperatorie se incheie odata cu suprimarea firelor de sutura la 7-10 zile;

regenerarea osoasa nu este perceputa de catre pacient;

riscul de recidiva este redus;

examinarea intregii membrane chistice poate surprinde eventualele transformari ameloblastice sau neoplazice.

Dezavantaje:

infectia cheagului sanguin;

riscul de lezare a formatiunilor anatomice adiacente (dinti vecini vitali, germeni dentari, pachet vasculo-nervos dentar inferior, sinus maxilar, fose nazale).

Cura radicala In anumite situatii, la chisturile mari in care este previzibila dehiscenta plagii si implicit suprainfectia cheagului, unii autori combina cele doua tehnici si anume: realizeaza enucleerea chsitului, marsupializand ulterior cavitatea osoasa. Tehnica este cunoscuta ca enucleere sau cura radicala cu mesarea cavitatii osoase.

7. CLASIFICAREA CHISTURILOR MAXILARE

Avand in vedere diversitatea etiologiei si formelor anatomo-patologice ale chisturilor oaselor maxilare, au existat de-a lungul timpului numeroase clasificari ale acestora. Cea mai recenta clasificare a Organizatiei Mondiale de Sanatate (O.M.S.) din anul 1992, reactualizata si publicata in 2001, ofera o buna sistematizare a acestor entitati si este urmatoarea:

I.        CHISTURI DE DEZVLOTARE

Chisturi odontogene

Keratochistul (chistul primordial);

Chistul folicular (dentiger);

Chistul de eruptie (hematomul de eruptie);

Chistul parodontal lateral (chistul odontogen botrioid);

Chistul gingival al adultului;

Chistul gingival(alveolar) al nou-nascutului;

Chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin, chistul cu "celule fantoma");

Chistul odontogen glandular (chistul sialo-odontogen).

Chisturi neodontogene

Chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv);

Chistul median palatinal;

Chistul nazo-labial (nazo-alveolar);

"Chistul globulomaxilar";

"Chistul median mandibular".

II.     CHISTURI INFLAMATORII

Chistul periapical: chistul radicular, chistul radicular lateral;

Chistul rezidual.

III.           PSEUDOCHISTURI

Cavitatea osoasa idiopatica (chistul osos traumatic, simplu, hemoragic);

Chistul osos anevrismal;

Defectul osos Stafne.

Chisturile de dezvoltare provin din structuri epiteliale intraosoase remanente in urma dezvoltarii embriologice. Unele provin din celule epiteliale remanente din dezvoltarea dintilor (chisturile odontogene, cum ar fi keratochistul odontogen), din resturile epiteliale ale unor canale embrionare (chisturile neodontogene, cum ar fi keratochistul odontogen), din resturile epiteliale ale unor canale embrionare (chisturile neodontogene, cum ar fi chistul canalului nazo-palatin), sau din resturile epiteliale de la nivelul unor zone de fuziune in cadrul dezvoltarii viscerocraniului (chistul canalului tireoglos, chistul nazo-labial, chsitul branhial).

Chisturile inflamatorii, cum ar fi chistul radicular, par a avea la prima vedere un caracter inflamator, dar aceasta incadrare este in fapt artificiala. In aceste cazuri, reactia inflamatorie produce citokine si factori de crestere , care stimuleaza de fapt resturile epiteliale remanente din dezvoltarea dintelui (resturile epiteliale Malassez), acestea proliferand chistic.

Membrana epiteliala a chisturilor odontogene deriva in principal din trei tipuri de structuri reziduale ale formarii dintelui:

resturile Serres, care persista dupa dezintegrarea laminei dentare si care dau nastere keratochistului odontogen, precum si altor leziuni, cum ar fi chistul parodontal lateral sau chistul gingival;

epiteliul adamantin redus, derivat din organul smaltului si care acopera coroana unui dinte complet format, dar neerupt; din acesta deriva chistul folicular (dentiger), chistul de eruptie si o entitate mai rara numita chistul paradentar;

resturile Malassez, formate dupa dezintegrarea tecii epiteliale radiculare Hertwig ; din aceasta deriva chisturile radiculare.

Asa - numitul chist osos traumatic, care este in fapt o cavitate osoasa, nu este un chist in adevaratul sens, deoarece nu prezinta o membrana epiteliala. Totusi denumirea a fost mentinuta, desi nu este un chist, si de altfel nici nu apare in legatura cu un traumatism. De aceea, termenul corect si actual este de cavitate osoasa idiopatica.

Chistul anevrismal este de asemenea un pseudochist, considerandu-se in prezent ca este o varianta de tumora osoasa cu celule gigante. Cavitatile acestei formatiuni sunt tapetate de pereti formati din fibroblasti, si nu de epiteliu.

Dimpotriva, tumora odontogena adenomatoida prezinta un epiteliu acoperitor provenit din membrana radiculara Hertwig, fapt pentru care incadrarea corecta ar fi chist adenomatoid odontogen, si nu de tumora sau hematom.