TRAUMATISMELE VERTEBROMEDULARE

TRAUMATISMELE VERTEBROMEDULARE

In perioada 01.01.2006-31.12.2007 au fost internati in Spitalul Clinic de Urgenta Bagdasar-Arseni Bucuresti un numar de 111 pacienti cu traumatisme vertebro-medulare cu localizare cervicala si toracala, de diverse tipuri si cu grade variabile de severitate.

Informatiile despre pacienti si tratamentele efectuate (medicale si chirurgicale), au fost preluate din baza de date, foi de observatie si condici operatorii.

Pacientii avuti in studiu, au dezvoltat diverse tipuri de complicatii, in sfera noastra de preocupare intrand cazurile ce au dezvoltat ocluzii intestinale functionale cu diverse grade de severitate (87 de pacienti), ca o consecinta imediata a traumatismului vertebro-medular, manifestandu-se ca un ileus dinamic pur pe intreaga perioada a evolutiei acestui sindrom, sau imbracand in mod secundar caracter mecano-inflamator, cu toate consecintele evolutive si terapeutice ce decurg din aceasta entitate complexa.

Grafic 1. Procentul de pacienti care au dezvoltat ileus dinamic (87 cazuri) din totalul de pacienti cu traumatisme vertebro-medulare (111 cazuri).

Studiul de fata este o analiza retrospectiva a lotului de 87 de pacienti ce au dezvoltat ileus dinamic, compus din 60 de barbati si 27 femei si urmareste:

Diagnosticul pacientilor referitor la suferinta neurochirurgicala (nivelul leziunii traumatice, gradul de instabilitate al coloanei, severitatea afectarii mielice);

Indicatiile tratamentului chirurgical pentru leziunea vertebro-medulara;

Metode de tratament complementar aplicate;

Morbiditatea si mortalitatea prin leziunile neurochirurgicale, dar mai ales prin complicatiile pulmonare si digestive, intre care ocluzia intestinala functionala se detaseaza prin frecventa si gravitate;

Rezultate functionale precoce si pe termen mediu.

Indiferent de tipul leziunii neurochirurgicale, topografiei si gravitatii acesteia, toti pacientii, au fost supusi unui protocol de monitorizare clinica, biologica si imagistica ce a cuprins urmatoarele elemente:

Evolutia clinica din punct de vedere neurologic pre si postoperator;

Aspectul imagistic pre si postoperator al leziunii vertebro-medulare, prin radiografie conventionala (incidente standard sau incidente speciale), computer tomografie si rezonanta magnetica nucleara;

Evolutia starii abdominale din punct de vedere clinic, privitor la instalarea, evolutia ti remiterea prin tratament conservator sau operator a ileusului dinamic. Criteriile principale avute in vedere au fost:

intreruperea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze,;

aparitia meteorismului abdominal;

aparitia intolerantei digestive.

Aspectul imagistic al implicarii abdominale in contextul patologic complex in care se afla acesti pacienti, utilizand in mod curent radiografia abdominala pe gol (cel mai frecvent in decubit lateral), ecografia abdominala, examenul computer tomograf abdominal, mai rar rezonanta magnetica nucleara (acolo unde au existat suspiciuni in legatura cu posibile colectii intraperitoneale sau patologie abdominala preexistenta);

Bilantul biologic al pacientului privitor la parametrii biologici de baza, cu accent pe retentia azotata, ionograma, functie hepatica, parametrii hematologici etc.;

Monitorizarea altor elemente cu semnificatie clinica, din punct de vedere evolutiv si prognostic (aparitia edemului medular ascendent cu interesare bulbara, instalarea complicatiilor respiratorii, etc.)

I.1.Diagnosticul leziunii vertebro-medulare

A fost stabilit pe baza urmatoarelor elemente:

Anamneza privitoare la:

o circumstantele producerii accidentului;

o mecanismele probabile ce au produs leziunea vertebro-medulara

(traumatism direct al coloanei, deceleratie brusca, torsiunea excesiva a

coloanei);

o afectiuni vertebrale preexistente cu implicatii asupra soliditatii si staticii vertebrale (traumatisme in antecedente cu afectare vertebro-medulara, spondilolistezis, zone de liza vertebrala, tasari vertebrale, spondilartrita anchilozanta, etc.);

o afectiuni generale cu implicatii asupra soliditatii si staticii vertebrale (osteoporoza);

Examenul clinic neurologic si incadrarea in scala Frankel

Examenul paraclinic-radiologic:

o Examenul radiografic conventional (fata, profil si incidente speciale) prin care s-a putut stabili tipul de leziune vertebrala, nivelul leziunii, numarul acestora (in caz de interesare multipla), modificarile de ax vertebral, etc.);

Figura nr.1 Pacient C.A., 50 ani. Fractura cominutiva de corp vertebral si pediculi T2.

Figura nr.2 Pacient C.A., 50 ani. Fractura cominutiva de corp vertebral și pediculi T2.

o Mielografia (utilizata mai rar in prezent, eventual concomitent cu examenul CT, focalizat pe zona lezionala);

o Examenul computer tomograf al coloanei vertebrale, centrat pe zona de interes, poate furniza detalii privitoare la focarul de fractura, traiectul acesteia, numarul de fragmente vertebrale rezultate, arhitectura corpilor vertebrali, etc. Informatii superioare pot fi obtinute prin asocierea examenului computer tomograf cu mielografia sau efectuarea CT vertebral cu reconstructie osoasa vertebrala

Figura nr.3 Pacient L.A.,38 ani. Fractura cominutiva cu deplasare anterior si lateral

corp vertebral T5, transsectiune medulara.

o Rezonanta magnetica nucleara a coloanei vertebrale, detaliaza efectele fracturii sau luxatiei vertebrale asupra sacului dural, maduvei si radacinilor nervoase.

Figura nr.4 Pacient T., 40 ani. Fractura tasare corp vertebral L1.

Figura nr.5 Pacient C.T., 40 ani. Injectare ciment autopolimerizabil in corpul vertebral fracturat.

I.2.Tratamentul leziunii vertebro-medulare

a)     Indicatiile tratamentului chirurgical in traumatismele vertebro-medulare

Instabilitatea coloanei vertebrale (fracturi, luxatii instabile);

Fragmente osteoligamentare in canalul vertebral;

Colectii hematice cu efect de masa asupra cordonului medular (hematoame extradurale, hematoame intramedulare);

Ingustarea diametrelor canalului medular'

Fistule LCR

b) Metode complementare de tratament

Se refera la un complex de masuri si mijloace terapeutice care isi propun o serie de deziderate:

Imobilizarea coloanei pentru a evita instabilitatea acesteia, atat in etapa preoperatorie, dar si postoperator, pentru evitarea agravarii mielice si ameliorarea durerilor;

Demararea programului de "intoarcere-repozitionare" a pacientului in vederea prevenirii leziunilor de decubit;

Masuri de tapotare si favorizarea mobilizarii evacuarii secretiilor traheo-bronsice, pentru prevenirea complicatiilor respiratorii cu caracter infectios, frecvent implicate in agravarea starii acestor pacienti;

Evacuarea vezicii urinare si masuri de redobandire si educare a mictiunii;

Masuri de stimulare a peristalticii intestinale prin mijloace mecanice si medicamentoase;

Masuri de analgezie;

Tratament antiinflamator, utilizand antiinflamatorii nesteroidiene sau derivati cortizonici, avand in vedere protectia tractului digestiv superior;

Realimentare precoce in functie de toleranta digestiva si gradul ileusului dinamic;

Antibioterapie profilactica sau curativa;

Masuri de corectare a parametrilor biologici alterati (retentie azotata, tulburari electrolitice, anemie, etc.);

Vitaminoterapie;

Masuri de ingrijire a tegumentelor;

I.3.Morbiditatea si mortalitatea prin leziunile neurochirurgicale si complicatiile lor

Leziunile vertebrale severe, chiar si izolate, pot fi insotite in mod secundar de o serie de complicatii neurologice cu caracter evolutiv (edemul trunchiului cerebral), complicatii pulmonare, digestive, renale, etc., care complica exponential circumstanta patologica a pacientului, chiar cu potential letal.

Daca afectarea pulmonara este principala complicatie a traumatizatilor cranio-cerebrali, afectarea digestiva in cazul traumatizatilor vertebro-medulari cu topografie inalta, este de departe cea mai frecventa si mai grava, putand induce un cerc vicios patologic autoagravant.

Instalarea ileusului dinamic in cazul acestor pacienti, este o complicatie cvasiprezenta (in 78,4% din cazurile noastre) mediata prin mecanisme nervoase, dar si diselectrolitice si mecanice.

Sechestrarea lichidiana si gazoasa la randul ei induce tulburari hidroelectrolitice, creste presiunea intraabdominala cu implicatii vasculare, inclusiv asupra circulatiei rahidiene si creeaza terenul favorizant al modificarilor patogeniei si al translocatiei bacteriene cu punct de plecare digestiv, deschizand calea complicatiilor septice.

Fracturile coloanei toracale inferioare si lombare, frecvent se insotesc de un hematom perilezional de dimensiuni variabile, care poate fuza in spatiul retroperitoneal pana in pelvis. Acumularea hematica retroperitoneala este recunoscuta ca fiind cauza de meteorism abdominal, uneori imbracand forme trenante, mergand pana la adevarate ocluzii intestinale functionale, rebele la tratament.

Distensia intestinala (mai ales cand mecanismele provocatoare se sumeaza) poate ajunge la forme extreme cu perforatii diastatice in special la nivelul cecului (Legea lui Laplace) cu peritonita stercorala generalizata de gravitate extrema, greu de diagnosticat precoce in contextul tulburarilor de sensibilitate si a reactivitatii generale modificate a acestor pacienti

Alteori, ocluzia functionala poate precipita instalarea unei ocluzii mecano-inflamatorii prin decompensarea unei patologii abdominale preexistente (sindroame aderentiale, formatiuni tumorale intestinale initial neobstructive, etc.) dar si in afara acestora prin diferite mecanisme (invaginari intestinale, hernieri interne, prin orificii normale sau patologice ale cavitatii peritoneale, dar mai ales prin fenomenul de volvulare organo sau mezenterico-axiala).

Considerentele sus-mentionate reprezinta cateva argumente in favoarea preocuparii constante ce trebuie avuta pentru prevenirea, iar mai apoi, tratamentului ileusului dinamic constituit, cauza de agravare a pacientului traumatizat vertebro-medular si sursa a altor complicatii majore la randul sau.

I.4.Rezultate functionale precoce si pe termen mediu

Obiectivul ideal al tratamentului traumatizatilor vertebro-medulari il constituie conservarea sau recuperarea integrala a functiilor senzitivo-motorii. Din pacate acest lucru nu este posibil intotdeauna, reusindu-se doar ameliorarea acestor functii sau chiar conservarea deficitului existent, dupa stabilizarea chirurgicala a coloanei urmand ca pacientul sa fie supus unui program intensiv de recuperare neuro-motorie.

Desi foarte heterogen din punct de vedere al structurii, tipului de leziuni vertebro-medulare si topografiei acestora, lotul de pacienti avut in studiu are un numitor comun: prezenta ileusului dinamic.

Repartitia pe sexe - din totalul lotului de pacienti, 27 sunt de sex feminin si 60 de cazuri sunt pacienti de sex masculin.

Grafic nr.2. Repartitia pe sexe a lotului de pacienti (87 de cazuri)

care au dezvoltat ileus dinamic.

Se observa o predominanta neta a acestui tip de leziuni la pacientii de sex masculin. Explicatia acestui aspect, consta in faptul ca barbatii sunt mult mai expusi unor riscuri traumatice, in diverse circumstante (munci cu risc sporit, accidente de circulatie, agresiuni, accidente sportive, etc.)

Analiza pe grupe de varsta, (tabel 1, grafic 3)- evidentiaza faptul ca riscul major se constata in decadele de viata cu activitate intensa (in adolescenta predominand accidentele sportive, in perioada activa profesional accidentele de munca, de circulatie si agresiunile, pentru ca la persoanele varstnice sa predomine accidentele in mediul casnic).

Tabel 1. Structura pe grupe de varsta a lotului de pacienti cu traumatisme

vertebro-medulare ce au dezvoltat ocluzie intestinala functionala.

Grafic nr.3- Repartitia pe grupe de varsta.

Asa cum mentionam anterior, circumstantele in care s-au produs traumatismele vertebro-medulare, pe care le-am avut in studiu, sunt foarte diverse, suprapunandu-se in buna masura peste datele din literatura de specialitate. Se poate remarca insa, o modificare substantiala a structurii acestor cauze in raport cu datele de acum doua-trei decenii, cand ponderea accidentelor rutiere si agresiunilor era cu mult mai redusa.

Pacientii cazuisticii noastre,(tabel 2, grafic nr.3) au prezentat urmatoarea structura a cauzelor de accidente:

Tabel 2. Structura pe cauze a lotului de traumatizati vertebro-medulari

ce au dezvoltat ocluzie intestinala functionala.

Grafic nr.4- Structura pe cauze .

Topografia leziunilor vertebro-medulare este un element extrem de important, in functie de care se constituie nivelul tulburarilor senzitivo-motorii, dar si o seama de particularitati evolutive, consecinte terapeutice, precum si gama de complicatii specifice fiecarei localizari in parte. Astfel localizarile cervicale inalte, alaturi de tetrapareza sau chiar tetraplegia pe care le pot genera in functie de gravitatea leziunilor mielice, sunt recunoscute ca fiind leziunile, ce produc pe langa ileusul dinamic cvasipermanent intalnit, o complicatie de temut (edemul bulbar ascendent) cu riscuri vitale imediate.

Localizarile toracale se insotesc de hematoame perilezionale, dar si de fracturi mai mult sau mai putin complexe ale coastelor, eventual chiar volet costal, ceea ce antreneaza tulburari ventilatorii, deschizand calea complicatiilor septice pulmonare.

Figura nr. 6 Pacient P.G., 32 ani. Fractura luxație T5-T6, hemotorax bilateral.

Pe de alta parte, hematomul perilezional poate fuza descendent in spatiul retroperitoneal, constituind o cauza suplimentara de meteorism abdominal, agravand ileusul dinamic generat prin mecanism neurogen. Acest gen de complicatie are limita inferioara la nivelul L1, punctul terminus al activitatii autonome de tip simpatic.

In lotul studiat, pacientii care au dezvoltat ocluzie intestinala functionala au urmatoarele localizari ale leziunilor vertebro-medulare(tabel 3,grafic nr.5) :

Tabel 3. Tipul de leziuni vertebro-medulare din punct de vedere topografic.

Grafic nr.5 -Tip de leziuni -topografie.

Desi zona de impact toracala este foarte frecventa in diversele tipuri de accidente, se constata un numar mai mic de consecinte traumatice vertebro-medulare decat in regiunea cervicala, explicatia acestui fapt constand in protectia de care beneficiaza coloana toracala din partea musculaturii paravertebrale foarte dezvoltata la acest nivel si din partea cutiei toracice.

Figura nr. 7 Pacient N.S., 47 ani. Fractura odontoida tip Jefferson III

Un alt element hotarator in privinta perspectivelor evolutive ale acestor pacienti, a ratelor si tipurilor de complicatii - intre care si ileusul dinamic - il reprezinta gradul de afectare a structurilor vertebro-medulare.

Cuantificarea acestui aspect, a fost facuta utilizand scala de afectare senzitivo-motorie Frankel. Conform acestui criteriu, pacientii nostri s-au incadrat in urmatoarele grupe (tabel 4, grafic nr. 5)

Tabel.4. Structura pe categorii de leziuni conform scalei Frankel

a pacientilor care au dezvoltat ileus dinamic.

Grafic nr. 6 -Scala Frankel - pacienți cu ileus dinamic

Studiul tabelului de mai sus evidentiaza in mod logic faptul ca afectarea severa vertebro-medulara genereaza in mod proportional un numar mare de cazuri de ileus dinamic, demonstrand mecanismul neurogen de producere al parezei digestive

Figura nr.8 Pacient N.M., 45 ani. Ascensionare prin ileus dinamic a hemidiafragmului

drept dupa TVM lombar

Daca din categoria Frankel A s-au selectat 2/3 din cazurile de ileus dinamic, in grupa Frankel E, aceasta complicatie practic nu se mai intalneste. Acest aspect justifica preocuparea ce trebuie avuta pentru demararea precoce a masurilor de profilaxie privitoare la pareza digestiva in scopul prevenirii sau diminuarii severitatii acesteia.

Asa cum mentionam anterior, dimensiunea care reuneste cele 87 de cazuri luate in studiu (din totalul de 111) este aparitia ocluziei intestinale functionale.

Entitate tipologica plurifactoriala, ocluzia intestinala functionala, in studiul nostru a prezentat drept cauza primara traumatismul vertebro-medular, care a generat ceea ce numesc unii autori "ocluzia neuro-musculara", ulterior intervenind si alti factori (metabolici, diselectrolitici, etc.), inchizand un cerc vicios autoagravant.

Preocuparea pentru adoptarea masurilor profilactice si mai apoi, in functie de caz, a unui diagnostic precoce si a masurilor terapeutice, din aceasta perspectiva pare extrem de utila, mai ales ca solutiile chirurgicale ce pot fi adoptate in caz de nevoie, sunt foarte dificil de ales, in conditiile unui intestin global destins, fara obstructie intestinala mecanica.

Plecand de la definitia generala a ocluziei intestinale de concept anatomo-clinic complex, ce consta in intreruperea persistenta, patologica a tranzitului intestinal normal, indiferent de cauza si in ce mod, am luat drept prim criteriu pentru diagnosticul de ileus dinamic acest element.

Afectarea primara doar a peristalticii intestinale poate antrena progresiv mecanismele pseudoobstructiei lumenale, cu efecte sistemice importante, care la randul lor se pot rasfrange asupra tubului digestiv.

Lotul nostru de 111 traumatizati vertebro-medulari, a furnizat un numar de 87 cazuri de ocluzii intestinale functionale (78,3%), dar avand in vedere masurile profilactice instituite de la inceput in traumatismele vertebrale grave, probabil ca evolutia naturala a pacientului sub aspectul parametrilor digestivi ar fi furnizat valori mai mari ale procentelor de pareza digestiva incadrabile in entitatea patologica ocluziva.

Avand in vedere tulburarile de sensibilitate, tulburarile sfincteriene si starea in general grava a acestor pacienti, culegerea anumitor informatii privitoare la starea abdominala a fost dificila, uneori viciata.

Cunoscand faptul ca intotdeauna exista un grad de pareza digestiva la acesti pacienti, fara ca bolnavul sa dezvolte o ocluzie intestinala functionala patenta, am stabilit ca perioada minima de intrerupere a tranzitului intestinal un interval de 72 de ore, pentru ca pacientul sa fie incadrat in lotul nostru.

Timpul scurs (tabel 5) de la producerea accidentului, pana la instalarea manifestarilor ocluzive (tinand cont de factorii enumerati mai sus, care probabil au indus un coeficient de eroare), a fost destul de variat, in functie de severitatea traumei vertebrale, dar si in functie de alti factori (varsta, afectiuni abdominale preexistente, status biologic general,etc.)

Tabel 5. Intervalul de timp scurs de la producerea traumatismului vertebro-

medular pana la constituirea ocluziei intestinale functionale.

Odata constituita problema abdominala, pacientul trebuie supus algoritmului diagnostic pe care il aplicam oricarui bolnav cu suspiciune de ocluzie intestinala.

Conform acestui algoritm trebuie raspuns urmatoarelor intrebari succesive:

pacientul prezinta abdomen acut chirurgical?

patologia abdominala prezenta este ocluzie intestinala?

ocluzia intestinala din momentul actual este cu certitudine functionala?

pe intreaga perioada de evolutie a ocluziei functionale nu se supraadauga componenta mecano-inflamatorie care sa impuna interventie chirurgicala?

cat timp se poate temporiza o ocluzie intestinala functionala, iar in caz de esec al tratamentului conservator, care este momentul operator optim?

Raspunsul la aceste intrebari, este posibil prin coroborarea elementelor de ordin clinic cu cele biologice, imagistice si evolutive. Nu rareori exista insa, o serie de date incarcate de echivoc, ce nu permit incadrari ferme si verdicte diagnostice sau terapeutice.

Alteori, datele acumulate, interpretate inadecvat, pot conduce la concluzii neclare sau chiar eronate cu consecinte terapeutice si evolutive.

Astfel, este foarte limpede ca o decizie corecta, este dependenta de abilitatea cu care reusim sa completam cu date acest "puzzle" diagnostic si terapeutic, adeseori sub presiunea severa a timpului.

Nu in ultimul rand as face o referire la situatia critica a unor pacienti cu stare generala grava, in contextual unui traumatism vertebro-medular complex, care dezvolta ocluzii intestinale severe si trenante. Epuizarea arsenalului terapeutic conservator face tot mai necesara interventia chirurgicala, care insa reprezinta o agresiune mult prea mare pentru resursele fragile ale pacientului, aflandu-ne in dilema de alege intre riscul perforatiei diastatice cu peritonita stercorala grava, ceea ce pecetluieste soarta pacientului si interventia chirurgicala cu riscuri vitale intra si postoperatorii.

In ecuatia terapeutica a unui astfel de pacient, nu trebuie uitat un element esential: alegerea momentului operator pentru stabilizarea coloanei (osteosinteza pentru fractura de corpi vertebrali sau redresare si imobilizare pentru luxasii). Desi indicatia operatorie in sfera neurochirurgicala este cat mai precoce, acest moment poate fi amanat de aparitia complicatiilor, in special a ocluziei intestinale functionale care necesita tratament conservator, uneori prelungit sau gest terapeutic chirurgical.

Acesta este motivul pentru care solutionarea optima a unui astfel de caz presupune colaborarea stransa intre chirurg, neurochirurg si anestezistul-reanimator in vederea stabilirii secventelor terapeutice medicale si chirurgicale, a pregatirii preoperatorii si a alegerii momentului operator optim pentru fiecare caz in parte.

Asa cum precizam anterior, elementul princeps al diagnosticului, il reprezinta intreruperea tranzitului intestinal natural pentru materii fecale si gaze, in cazul pacientilor nostri, pentru un interval minim de 72 de ore. Acestuia i se adauga o serie de simptome si semne fizice, dar si semne generale, consecinta a rasunetului pe care il are redistribuirea fluido-ionica intersectoriala, septicitatea, dezechilibrele reologice ale microcirculatiei parietale intestinale, ce pot determina local ischemie, pana la necroza.

Sincron cu evolutia acestor evenimente survine si proiectia lor in spatiul rezonator sistemic, cu dishomeostazie globala, ce conduce la insuficiente viscerale sumative si in final la starea de soc ocluziv disvolemic si septic. Toate dezechilibrele mentionate, se rasfrang negativ asupra tractului digestiv, ceea ce conduce la ireversibilitatea fenomenelor abdominale.

Cel de-al doilea element al triadei simptomatice, alaturi de intreruperea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze este reprezentat de durerea abdominala.(tabel 6, grafic 7). Daca in ocluzia intestinala prin mecanism obstructiv, durerea reprezinta simptomul de debut, in ocluzia dinamica, mai ales la traumatizatii vertebro-medulari unde exista frecvent tulburari de sensibilitate, apare tardiv, este de mai mica amploare, avand mai degraba caracterul unui discomfort abdominal, cu senzatie de "plenitudine abdominala". De mentionat ca nu imbraca un caracter colicativ, decat in situatii extreme, cand se supraadauga un mecanism mecano-inflamator sau cand exista fenomene de strangulare, cu fenomene ischemice entero-parietale.

Tabel 6. Prezenta durerii abdominale la pacientii din lotul studiat.

Varsaturile (tabel 7, grafic 7) reprezinta cel de-al treilea element al triadei simptomatice.

Nu sunt prezente in toate cazurile, mai ales ca dupa intreruperea tranzitului intestinal si aparitia meteorismului abdominal, acesti pacienti au fost supusi aspiratiei digestive continue.

Grafic nr.7-Incidenta simptomatologiei.

La debut varsatura, in general, are un caracter reflex, pentru ca mai apoi sa apara varsaturi de regurgitatie, productive, la inceput cu caracter alimentar, mai apoi bilioase si, in final, poracee. Daca nu se instituie masurile de decompresiune a tubului digestiv si stimularea peristalticii prin mijloace medicamentoase sau mecanice, varsatura poate imbraca caracter fecaloid, ceea ce semnifica un prognostic nefavorabil.

Tabel 7. Prezenta varsaturii la pacientii din lotul studiat.

Valorile prezentate in tabelul de mai sus, ar putea fi altele, daca nu s-ar institui precoce aspiratia digestiva continua, care reprezinta prima preocupare dupa intreruperea aportului digestiv oral, fiind cunoscut riscul de aparitie a ileusului dinamic la acesti pacienti si caracterul rebel al acestuia.

Acest lucru trebuie insa dublat de masuri de reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica, tinand cont de volumul de lichide pierdute, compozitia electrolitica a acestora, dar si de valorile parametrilor biologici (uree, creatinina, ionograma serica, echilibru acidobazic).

Tabel 8. Compozitia ionica a lichidelor digestive aspirate.

Asa cum este cunoscut, exceptand situatiile in care aspiratia digestiva preia doar continut gastric, bogat in radicali acizi, in toate celelalte cazuri, aspiratia lichidelor intens alcaline (specifice fluidelor digestive subvateriene) conduce inevitabil catre o stare de acidoza metabolica, aspect care trebuie avut in vedere si corectat.

Semnele fizice abdominale, sugestive pentru un sindrom ocluziv sunt reprezentate de meteorismul abdominal, situatia peristalticii intestinale si a zgomotelor hidroaerice

Meteorismul abdominal este un element prezent intotdeauna la pacientul traumatizat vertebro-medular, fiind frecvent elementul de debut care atrage atentia asupra instalarii parezei digestive, spre deosebire de ocluzia intestinala prin mecanism mecanic, cand apare mai tardiv, fiind un semn al ocluziei intestinale deja constituite.

Avand in vedere ca pareza digestiva in leziunile vertebro-medulare intereseaza practic intreg intestinul, meteorismul abdominal imbraca in general un caracter simetric, iar palparea acestuia, confera o senzatie de rezistenta elastica, cu absenta fenomenelor de iritatie peritoneala.

Percutia abdominala, evidentiaza timpanism abdominal generalizat, datorita acumularilor gazoase importante in lumenul intestinal. Uneori meteorismul este atat de pronuntat, incat poate desfiinta matitatea hepatica, pretand la confuzii cu pneumoperitoneul din perforatiile de organ cavitar (situatie, de altfel foarte posibila in contextual distensiei intestinale pronuntate).

Fiind vorba de ocluzie dinamica, prin mecanism paretic, in cazul acestor pacienti nu se vizualizeaza practic niciodata ondulatii peristaltice intestinale, iar la auscultatie nu se percep zgomote hidroaerice. Aceste elemente clinice, in general, orienteaza diagnosticul catre pareza digestiva prin mecanism neuro-muscular, dar nu exclud o alta suferința intraabdominala care evolueaza cu pareza digestiva cum ar fi peritonitele de diverse etiologii.

Astfel pacientul cu meteorism abdominal in contextul unui traumatism vertebro-medular, dezvolta foarte probabil un ileus dinamic (varianta pe care trebuie sa o avem in vedere) dar nu trebuie neglijata posibilitatea unei alte patologii cu caracter inflamator intraperitoneal, precum si o posibila complicatie a ileusului dinamic primitiv (volvulari de anse, perforatii diastatice, etc.). De aceea este foarte nociv a aplica un "sablon" diagnostic si terapeutic tuturor acestor pacienti, fiecare caz in parte trebuind sa fie evaluat separat si urmarit in dinamica sub aspectul starii clinice, a evolutiei parametrilor biologici si a imagisticii, precum si a eficacitatii masurilor terapeutice instituite

Acestor elemente clinice extrem de valoroase din punct de vedere diagnostic, este obligatoriu sa li se adauge examenul atent al punctelor herniare, si al liniilor de incizie, la bolnavii cu antecedente chirurgicale in sfera abdominala, pentru depistarea eventualelor hernii sau eventratii complicate, care pot reprezenta adevarata cauza a sindromului ocluziv si care reprezinta o urgenta majora. In cazuistica noastra, au existat cazuri cu defecte parietale, dar care nu prezentau complicatii, nefiind necesare gesturi chirurgicale imediate.

In fine, examenul fizic al acestor bolnavi, l-am incheiat cu tuseul rectal, iar in cazul femeilor si tuseu vaginal. Aceste manevre intra in protocolul obligatoriu care se aplica oricarui pacient chirurgical, si sunt aducatoare de informatii extrem de valoroase. In acest mod pot fi depistate pierderi de lichide biologice cu caracter patologic,tumori genitale sau rectale, care pot reprezenta cauza ocluziei, sau macar pot contribui la completarea diagnosticului, ajutand la intelegerea intregului context patologic al pacientului si la adoptarea masurilor terapeutice intr-o secventialitate optima. In cazuistica noastra, in acest mod a fost depistat un caz de piosalpinx, confirmat prin investigatii imagistice si care a beneficiat de sanctiune chirurgicala.

Intr-o ocluzie intestinala, tuseul rectal mai poate aduce si alte informatii. Astfel, o ampula rectala goala, sugereaza un proces obstructiv intestinal, ce impiedica progresiunea continutului enteral in segmentele inferioare ale tubului digestiv, contribuind in mod decisiv la diagnosticul pozitiv de ocluzie intestinala. O astfel de informatie trebuie privita insa nuantat, intrucat o ampula rectala cu resturi fecaloide, in prezenta unui tablou clinic si a imagisticii sugestive pentru ocluzie intestinala, nu are decat semnificatia unei mase fecaloide substenotice sau reziduale.

Tuseul rectal trebuie repetat cu insistenta si insotit de un masaj al canalului anal si ampulei rectale (zone intens reflexogene) in vederea stimularii peristalticii, devenind astfel un mijloc mecanic prin care incercam obtinerea reluarii tranzitului. Alteori, el poate fi util pentru degajarea ampulei rectale de fecaloame desicate, formate in timp, datorita diminuarii peristalticii intestinale. Acest "mijloc terapeutic" este de mare utilitate avand in vedere contraindicatia formala de efectuare a clismelor, intrucat lichidul administrat poate fi sechestrat in colonul lipsit de peristaltica.

Semnele generale, ce insotesc manifestarile locale, apar pe masura ce sindromul ocluziv intra in faza de stare. Primele modificari constau in aparitia faciesului suferind, a semnelor deshidratarii globale hipotone, reducerea drastica a diurezei ca urmare a hipoperfuziei renale si mai apoi a supraadaugarii factorului septic, aparitia fenomenelor cardio-vasculare cu hipotensiune arteriala si tahicardie, in conditiile reducerii volemiei.

Nu se constata, in general modificari ale temperaturii, ascensiunea termica atragand atentia asupra unor complicatii septice intraabdominale sau la distanta.

In ceea ce priveste modificarile tabloului biologic, asa cum precizam anterior, predomina elementele sugestive pentru retentie azotata, dezechilibrul electrolitic, acido-bazic, leucocitoza, semnele de hemoconcentratie. Pasager, se pot modifica amilazele, nivelul glicemiei, ca o consecinta a mobilizarii hormonilor de stres, etc.

Monitorizarea acestor parametri, s-a facut prin determinari multiple, la aparitia ileusului dinamic si periodic la 48 h, pe intreaga perioada de evolutie a complicatiei. Am avut de asemenea, in vedere, cantitatea si aspectul aspiratului digestiv, diureza, estimarea altor pierderi, ca elemente obligatorii pentru orientarea terapiei de substitutie.

Administrarea lichidelor perfuzabile s-a facut utilizand in prima etapa solutiile cristaloide, iar dupa o hidratare corespunzatoare administrandu-se si substante coloide. In situatii de gravitate extrema, s-a practicat uneori administrarea concomitenta de cristaloizi impreuna cu coloizi sau plasma-expanderi, preferandu-se calea de administrare prin cateter central, care ofera un acces venos mult mai generos si creeaza posibilitatea determinarii presiunii venoase centrale (P.V.C.), ca element obiectiv, de bilant hidric si ghid pentru rehidratarea endovenoasa.

In general in ocluziile intestinale, diagnosticul imagistic este hotarator in sensul ca investigatiile radiologice conventionale (radiografia pe gol in ortostatism) pot transa diagnosticul aducand si elemente suplimentare privitoare la nivelul obstacolului, gradul de distensie a diverselor segmente intestinale vizate in legatura cu riscul perforatiei diastatice. Datele furnizate de radiologia conventionala pot fi completate de investigatii speciale, cum sunt computer tomografia si rezonanta magnetica nucleara, ecografia abdominala avand un rol modest datorita dificultatilor de scanare in conditiile unui meteorism abdominal pronuntat.

In ocluzia intestinala din traumatismul vertebro-medular ne aflam intr-o situatie speciala privitor la valoarea investigatiilor imagistice intrucat pacientul nu poate mentine ortostatismul, sau are contraindicatii pentru acest lucru, reevaluarile imagistice repetate sunt limitate de interdictia de mobilizare a bolnavului datorita riscului de agravare a leziunilor mielice, iar radiografiile efectuate in clinostatism sau decubit lateral pot furniza informatii neconcludente sau echivoce.

Investigatiile computer-tomografice si prin rezonanta magnetica nucleara pot evidentia distensia masei viscerale fara a putea exclude cu certitudine un proces obstructiv endolumenal sau de cauza parietala. Astfel se contureaza tot mai clar faptul ca in aceasta situatie speciala valoarea investigatiilor imagistice este ceva mai mica datorita limitarii posibilitatii de mobilizare si pozitionare a pacientului mai ales in conditiile necesitatii de reevaluare repetata.

Irigografia, nu numai ca este contraindicata datorita riscului de retentionare a substantei baritate in lumenul colic cu solidificarea acesteia in conditiile lipsei de peristaltica, dar este si ilogica in conditiile in care nu se suspicioneaza nici un obstacol la nivelul tractului digestiv inferior.

Colonoscopia se supune acelorasi reguli, putand avea valoare in cazul in care intuim un obstacol colonic sau ne propunem decompresiunea acestuia pe cale endoscopica, tinand insa seama de riscurile acestei investigatii in conditiile hiperpresiunii endolumenale.

In aceste conditii creste semnificativ rolul elementelor clinice de diagnostic si monitorizare a acestor bolnavi (volumul aspiratului digestiv, evolutia distensiei abdominale, reluarea peristalticii intestinale, recapatarea tolerantei digestive, diureza, etc.) orientati de parametrii biologici urmariti in dinamica (valoarea retentiei azotate, nivelul Na⁺, K⁺, Cl^-, parametrii hematologici, etc.).

Elementele diagnostice mentionate anterior, reprezinta componente constitutive necesare formularii diagnosticului pozitiv, de ocluzie intestinala. Un diagnostic complet intr-o astfel de situatie, presupune aprofundarea unor detalii (topografia obstacolului, mecanismul acestuia,etc.), dar cel mai important aspect pentru a evita confuzii regretabile, este diagnosticul diferential si concomitentele diagnostice cu un bilant corect al leziunilor.

Si in cazuistica noastra am intalnit astfel de situatii, cand alaturi de pareza digestiva secundara traumatismului vertebro-medular, am intalnit si alte suferinte abdominale de resort chirurgical,(tabel 9) decompensate cu aceasta ocazie si care pretau la confuzii diagnostice si erori terapeutice.

Tabel 9. Patologie intraperitoneala asociata ileusului dinamic si complicatii

ale acestuia.

Asa cum rezulta din tabelul de mai sus, intr-un numar de 12 cazuri reprezentand aproape 14% din totalul de 87 de cazuri, a existat o patologie abdominala de sine statatoare sau au survenit complicatii in sfera digestiva in contextul complex abdominal si general al acestor pacienti.

Acestor cazuri, care au imbracat un caracter chirurgical, li s-a adaugat un numar de 3 cazuri, unde nu exista alta patologie abdominala, dar interventia chirurgicala a fost impusa de pareza digestiva ireductibila prin tratament conservator, cu riscuri majore de perforatie diastatica.

Astfel situatia interventiilor chirurgicale aplicate pacientilor din lotul studiat se prezinta in felul urmator:

Tabel 10. Pacienti cu ileus dinamic si patologie asociata sau complicatii ale parezei digestive care au necesitat interventie chirurgicala si tipul acesteia.

Din tabelul de mai sus rezulta ca acei pacienti care au fost diagnosticati cu patologie abdominala asociata sau au existat suspiciuni majore in acest sens, au fost supusi interventiilor chirurgicale, exceptand doua situatii (1 caz de colecistita acuta litiazica si 1 caz de colecistita alitiazica) in care tratamentul conservator a avut rezultate satisfacatoare iar interventia chirurgicala in sfera digestiva a putut fi amanata. Aceste situatii reprezinta niste exceptii, intrucat orice focar septic intraabdominal sau cu alta localizare poate constitui o cauza de prelungire a parezei digestive si un factor de risc major pentru interventia vertebro-medulara, sau chiar risc vital.

Figura nr .10 Pacient M.C., 38 ani. TVM cervical; colecistita acuta alitiazica; abces

subhepatic.

Prezenta unei patologii intraperitoneale, confirmata de existenta unei leziuni cu potentiala viza chirurgicala, se constituie intr-un element diagnostic si terapeutic derutant, intrucat cuantificarea contributiei acesteia la instituirea ileusului dinamic, in contextual traumatic vertebro-medular este dificila. Elementele ce jaloneaza implicarea suferintei intraperitoneale preexitente, activata in noul context patologic, sau cu evolutie autonoma, sunt greu de evaluat, decizia de chirurgicalizare a bolnavului sau de abstentie si de continuare a tratamentului conservator, fiind greu de luat.

O alta intrebare in caz de interventie chirurgicala, se refera la atitudinea care trebuie avuta fata de cele doua probleme chirurgicale ce se afla in derulare: procesul inflamator-infectios pe de o parte si ileusul dinamic pe alta parte. Evident ca interventia precipitata de existenta unei patologii de organ cu caracter septic necesita o sanctiune chirurgicala adecvata, dar intrebarea la care trebuie raspuns, este in ce masura este oportuna si abordarea ileusului dinamic, generat probabil de leziunea vertebro-medulara si intretinut, eventual chiar potentat, de patologia autonoma coexistenta.

In acest context este evident ca trebuie adoptata o atitudine nuantata, prin evaluarea obiectiva a fiecarui caz in parte, dar elementul decizional este dependent de aprecierea contributiei fiecaruia din cei doi factori in generarea si intretinerea ileusului dinamic. Astfel un element septic major, care necesita interventie chirurgicala de urgenta, poate sa nu fie dublat de o abordare chirurgicala de decompresiune intestinala mai ales in conditiile unei leziuni vertebro-medulare cu potential de evolutie favorabila. Dimpotriva, laparotomia exploratorie isi propune rezolvarea ambelor probleme, atunci cand ne aflam in fata unei distensii abdominale mari si trenante sau cand leziunea vertebro-medulara este severa si poate prevesti o ocluzie intestinala dinamica cu evolutie rebela la tratamentul instituit.

Nu se abordeaza de principiu ambele leziuni, intrucat rezolvarea ileusului dinamic presupune de cele mai multe ori derivatii ale tranzitului intestinal (de obicei externe), interventii cu timp septic semnificativ si cu posibilitatea aparitiei unor complicatii generate de gestul operator intestinal insusi.

Privitor la evolutia ileusului dinamic de sine statator, putem afirma ca nu se supune unor criterii foarte exacte in legatura cu intervalul de timp in care se poate temporiza sau in legatura cu alegerea momentului operator optim. Atitudinea trebuie adaptata de la caz la caz, iar decizia de abstentie chirurgicala sau dimpotriva de chirurgicalizare a bolnavului, este rodul analizei dinamice a parametrilor clinici, biologici si imagistici. Trebuie mentionat faptul ca in aceasta decizie, mai exista o variabila care poate influenta atitudinea fata de starea abdominala a pacientului. Este vorba despre momentul operator pentru interventia chirurgicala vertebro-medulara de stabilizare a coloanei, intrucat cele doua interventii nu pot fi in general efectuate concomitent din motive tehnice legate de pozitionarea bolnavului, dar mai ales datorita timpilor septici ai interventiei abdominale.

Solutia acestei probleme consta in elaborarea unei decizii privitoare la secventializarea gesturilor medico-chirurgicale in baza unei strategii generale, dar si adaptarea acesteia in functie de evolutia pacientului, prin colaborarea permanenta intre chirurg, neurochirurg si anestezist-reanimator.

De principiu, prima interventie ar trebui sa fie cea de la nivelul coloanei vertebrale, intrucat stabilizarea vertebrala reprezinta o prioritate pentru prevenirea agravarii leziunilor mielice ti crearea premiselor necesare recuperarii deficitelor, iar pe de alta parte, acest lucru odata realizat, poate facilita o evolutie favorabila a pacientului si din punct de vedere abdominal.

Acest deziderat nu poate fi obtinut intotdeauna, pentru ca investigatiile neurochirurgicale pot necesita mai multe etape ce presupun timp, pentru ca exista o contraindicatie de moment a interventiei neurochirugicale sau pentru ca ileusul dinamic se instaleaza precoce si capata o alura trenanta.

Tabel

Tabel 11. Durata medie de evolutie a ileusului dinamic si atitudinea

terapeutica adoptata.

Grafic nr.8-Relatie durata evolutiei -atitudinea terapeutica.

Din tabelul nr.11 si reprezentarea grafica nr.8 rezulta ca un grup de 12 pacienti au dezvoltat un ileus dinamic de severitate mica sau medie care a raspuns relativ rapid la terapia instituita (intreruperea alimentatiei orale, aspiratie digestiva continua, reechilibrare hidroelectrolitica si acido-bazica, corectarea anemiei, administrare de factori prokinetici, degajari manuale de ampula rectala, cu masajul acesteia).

Asa cum mentionam anterior, efectuarea clismelor este formal contraindicata datorita riscului de retentionare a lichidelor endolumenal cu accentuarea presiunii laterale parietale.

Lotul de pacienti al acestei grupe nu a inclus nici un pacient care sa prezinte patologie abdominala asociata si in concluzie interventia chirurgicala nu a fost necesara in nici unul dintre cazuri.

Al doilea grup de pacienti in numar de 54 de subiecti, a prezentat un ileus dinamic cu o durata intre 3 si 7 zile, si un numar de 5 pacienti cu patologie abdominala asociata. Au fost practicate un numar de 4 interventii chirurgicale, cumuland indicatiile pentru ileus dinamic izolat cu cele ce prezentau patologie autonoma.

Din grupul trei fac parte 21 de pacienti la care s-au practicat 9 interventii chirurgicale, diferenta de 11 pacienti raspunzand in final la tratamentul conservator. Din cele 9 interventii chirurgicale, 7 au fost practicate pentru patologie mixta.

Situatia prezentata mai sus nu se refera la interventiile chirurgicale tardive, de corectie suplimentara sau interventii seriate pentru problema vertebro-medulara si nici la interventiile abdominale de timp doi (desfiintare cecostoma, etc.).

Tabel. 12 Mortalitatea generala in lotul studiat.

Din tabelul de mai sus ce reflecta mortalitatea globala a lotului de 87 de pacienti ce au prezentat asociat traumatismului vertebro-medular ocluzie intestinala functionala, rezulta un numar de 10 decese, reprezentand 11,5 %, sugerand gravitatea leziunii neurochirurgicale de baza, severitatea asocierii afectarii abdominale, dar si diversitatea altor complicatii ce pot conduce la o evolutie letala.

DISCUTII

Interesarea tractului digestiv este prezenta in majoritatea starilor patologice grave. Arsurile, politraumatismele, traumatismele craniocerebrale, traumatismele vertebro-medulare, starile septice severe se insotesc de afectare gastrointestinala in diverse modalitati: hemoragii digestive superioare si perforatii in tractul digestiv superior prin leziuni acute digestive de stres, ileus dinamic paraseptic sau prin mecanism neuro-miogen, etc.

Alaturi de plaman si rinichi, tractul digestiv reprezinta un rezonator sensibil al alterarilor dishomeostazice grave. Mediatori chimici, participarea elementului neurogen prin intermediul inervatiei extrinseci (parasimpatica, simpatica si somatica) si intrinseci, participarea elementului mecanic, etc., se rasfrang asupra dinamicii si structurilor intestinale, pana la nivelul fibrei musculare netede parietale si a retelei microcirculatiei, cu consecinte functionale importante.

Instalarea tulburarilor de motilitate intestinala apare si evolueaza in functie de nivelul leziunii, gradul de afectare mielica, faza evolutiva a traumatismului vertebro-medular.

II.1.Nivelul leziunii

Dupa depasirea fazei de soc spinal (ce poate dura ore-zile), in leziunile situate la nivel cervical si toracal, ileusul paralitic initial poate fi inlocuit de spasticitate intestinala, ce poate persista si in faza cronica de evolutie a pacientului.

Spasticitatea peretelui intestinal se cronicizeaza frecvent, cu hipertonia sfincterului anal extern, pierderea controlului voluntar al sfincterului si dissinergie anorectala, toate impreuna contribuind la dificultatile de evacuare a tractului digestiv inferior. Activitatea reflexa este conservata, peristaltica fiind mentinuta, mai ales in conditiile stimularii intestinale.

Leziunile vertebro-medulare situate sub nivelul L1 induc de la inceput atonie intestinala, care se mentine si in faza cronica. In plus se mai instaleaza pierderea controlului voluntar al defecatiei, lipsa sau atonia sfincterului anal extern si absenta reflexului de defecatie. De asemenea sunt abolite reflexele anocutanat si bulbocavernos.

II.2 Gradul de afectare mielica

Cuantificarea acestui criteriu se face dupa scale standardizate (Frankel, ASIA). In studiul nostru s-a utilizat scala Frankel, cu cinci grade, cu leziuni descrescatoare din punct de vedere al gravitatii, de la A la E (vezi partea generala).

II.3 Faza evolutiva

Toate traumatismele vertebro-medulare parcurg trei etape evolutive. Durata si amplitudinea fiecarei perioade este dependenta de o serie de factori, intre care cel mai important este gravitatea leziunii mielice:

Cele trei etape sunt:

Faza acuta sau faza de soc spinal

Se caracterizeaza prin deficit motor si senzitiv, paralizie flasca, abolrea reflexelor sublezional, paralizia musculaturii intestinale si vezicale si tulburari de termoreglare.

In functie de nivelul leziunii, mai pot aparea tulburari respiratorii, modificari cardiovasculare, retentie de materii fecale prin megacolon neurogen.

Faza subacuta

Este perioada in care apare o complicatie de temut, disreflexia autonoma. Poate aparea in leziunile situate deasupra nivelului T5-T6 si se instaleaza de obicei prin distensia, stimularea sau manipularea intestinului sau a vezicii urinare, prin mecanism simpatic si este mediata de secretia sporita de catecolamine

Se manifesta clinic prin hipertensiune arteriala paroxistica, cefalee, tulburari de vedere, bradicardie, cu riscuri vasculare imediate.

Faza cronica

Se manifesta prin deficit motor, spasticitate, tulburari genitourinare si instalarea "intestinului neurogen" (vezi anterior).

Traumatismul vertebro-medular in toate fazele lui evolutive este considerat elementul generator al obstructiilor intestinale functionale prin mecanism neuromuscular. Exista insa si alti factori patologici responsabili de declansarea si mentinerea ileusului dinamic, care daca se asociaza traumei vertebro-medulare, pot produce efecte sumative sau de potentare:

Dishomeostazia sub diverse forme:

Dezechilibre ionice (K⁺)

Dezechilibre metabolice

Dezechilibre volemice

Anemia severa

Factori medicamentosi (eventual supradozari medicamentoase)

Factori alergici

Factori infectiosi:

Peritonite generalizate sau localizate (abcese intraperitoneale)

Septicitate extraperitoneala (parietala, retroperitoneala sau la distanta)

Stari patologice ce pot interfera cu peristaltica intestinala prin mecanism reflex:

Obstructii digestive

Afectiuni cardiovasculare

Traumatisme toraco-abdominale

Unele din elementele mentionate mai sus se pot asocia unor circumstante patologice severe (cum este si traumatismul vertebro-medular), sau pot face parte dintr-un "bagaj patologic" preexistent.

Efectul cel mai important al tuturor acestor factori il reprezinta in plan abdominal blocajul motilitatii propulsive intestinale. Acest lucru conduce la starea de intestin inert, ineficient, nepropulsiv, in ciuda lumenului liber pe care il prezinta. Au loc acumulari fluidogazoase, ce produc distensie abdominala, cu importante efecte locale si generale.

Decuplarea receptiei de la nivelul placilor motorii ale fibrelor netede intestinale se face prin afluxul de radicali acizi (acidoza fiind specifica starilor patologice grave), care blocheaza efectul local al aminelor biogene si produce o ionizare excesiva a receptorilor si a substratului macromolecular placa-fibra. Rezulta o tulburare a transmiterii postsinaptice a potentialelor in structura fibrei musculare netede, concomitent cu o alterare profunda a functionalitatii pompelor ionice, in special pentru K⁺, Ca²⁺ si Cl^-.

Dismicrobismele, initial intralumenale si apoi generale, cu productie de endotoxine, care actioneaza ca pseudomesageri aminici, contribuie, de asemenea, la exacerbarea fenomenelor descrise anterior.

Revenind la factorul primordial (factorul neuromuscular) generator al dezechilibrului propulsiv intestinal, se poate constata ca peristaltica stagneaza, fie printr-o hiperactivitate simpatica, fie prin hipoactivitate parasimpatica, fie prin cumulul celor doua mecanisme.

Din aceasta perspectiva, ocluzia intestinala din traumatismul vertebro-medular se incadreaza in categoria ocluziilor functionale secundare, cu expresie predominant paretica.

Ileusul dinamic - ca epifenomen posttraumatic sever - poate fi exacerbat in contextul unei patologii preexistente (cetoacidoza diabetica, uremie, porfirie, purpure vasculare, etc.), dar si prin supraadaugarea ulterioara a tulburarilor ionice, a interventiei factorului septic, etc.

Acestea sunt motivele pentru care o astfel de stare patologica complexa trebuie asistata activ, scurtandu-i evolutia cat mai mult, pentru a nu deveni o entitate grava, autointretinuta, cu posibilitate de evolutie de la functional catre organic.

Studiul nostru a monitorizat un numar de 87 pacienti care au dezvoltat ileus dinamic, dintr-un total de 111 cazuri cu traumatisme vertebro-medulare, de gravitate medie sau severa.

Toti acesti pacienti au fost supusi unui protocol de monitorizare clinica, biologica si imagistica, vizand atat evolutia leziunii neurologice (pre si postoperator), dar si evolutia parezei digestive si a starii abdominale in general, precum si implicarea posibila a altor aparate si sisteme (respirator, cardiovascular, renal, etc.).

Studiul pe grupe de varsta a lotului, reflecta predominanta acestor leziuni la populatia activa (tineri si varsta medie), procentul in aceasta categorie fiind de aproximativ 70% din totalul cazurilor. Explicatia fenomenului este faptul ca aceste grupe de varsta sunt cele mai implicate in activitati cu risc (munca, circulatie, agresiuni, etc.), care reprezinta si principalele cauze ale traumatismelor.

Localizarile cele mai frecvente ale traumatismelor vertebro-medulare generatoare de ileus dinamic sunt cele ale coloanei vertebrale superioare, iar in ceea ce priveste gravitatea, categoriile Frankel A si B sunt cele mai des implicate (consecinta a leziunilor mielice importante).

Privitor la intervalul scurs de la producerea traumatismului vertebral pana la aparitia manifestarilor ocluzive, un procent de aproape 50% din pacienti au dezvoltat aceasta complicatie in intervalul 4-7 zile, iar 25% sub 4 zile (a fost cazul traumatismelor vertebro-medulare grave sau asocierilor morbide).

Alaturi de intreruperea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze, care constituie "pivotul" elementelor clinice ale diagnosticului, au mai contribuit la elaborarea diagnosticului: durerea abdominala, varsaturile, meteorismul abdominal.

Durerea abdominala, desi face parte din elementele de diagnostic, nu este o manifestare specifica. Acest lucru se datoreaza caracterului dinamic al ocluziei (in care durerea este inlocuita cu o senzatie de disconfort abdominal) si datorita tulburarilor de sensibilitate pe care le dezvolta acesti pacienti. In lotul nostru ⅓ din pacienti nu au dezvoltat acest simptom si aproximativ ½ au acuzat doar disconfort abdominal.

Varsatura doar completeaza simptomatologia, contribuind la diagnosticul pozitiv, nu a fost constatata decat la jumatate din pacienti. Are insa o semnificatie deosebita, atunci cand apare fiind unul din factori care contribuie in mod decisiv la instalarea tulburarilor hidroelectrolitice. De aceea monitorizarea pierderilor digestive prin varsatura sau monitorizarea cantitatii aspiratului digestiv, sunt elementele care orienteaza reechilibrarea acestor pacienti.

In privinta semnelor fizice abdominale, meteorismul este intotdeauna prezent, ca o consecinta a distensiei intestinale globale. El are un caracter simetric, exceptie de la aceasta regula facand doar pacientii la care survine o complicatie mecano-inflamatorie (volvulari, strangulari externe, etc.). Este o consecinta a distensiei intestinale si poate capata o amploare alarmanta cu riscuri de perforatii diastatice. De asemenea, masurile energice de decompresie intestinala si favorizare a reluarii functiei de "pompa" a intestinului, reprezinta prioritati majore.

Elementele prezentate mai sus reprezinta sumar jaloanele diagnosticului clinic, din care nu trebuie omisa valoarea informativa a tuseului rectal si vaginal, examenul punctelor herniare si a liniilor de incizie abdominala, pentru excluderea altor tipuri de ocluzii intestinale.

Semnele clinice de ordin general, ca o consecinta a traumei vertebrale, dar si a fenomenelor enteroperitoneale, trebuie corect interpretate, pentru ca reprezinta o oglinda a impasului in care se afla pacientul si orienteaza masurile corectoare.

Desi determinarea parametrilor biologici are o valoare diagnostica mai mica (primand elementele clinice si imagistice), importanta lor este covarsitoare in privinta evaluarii gradului in care au fost afectate coordonatele homeostazice esentiale. Plecand de la aceste informatii si completand cu elemente clinice si evolutive, se contureaza strategia reechilibrarii acestor pacienti.

Valoarea investigatiilor imagistice, in speciala radiologie conventionale, are un rol hotarator in ocluziile intestinale. In situatia particulara a pacientilor nostri, intervin o serie de elemente care limiteaza posibilitatile efectuarii acestor investigatii (mai ales daca este necesara repetarea acesteia), iar informatiile furnizate trebuie particularizate si interpretate in contextul aparte al acestor pacienti. Este vorba de imposibilitatea, de cele mai multe ori, de a mentine ortostatismul (radiografia abdominala pe gol efectuandu-se in decubit lateral), limitarea mobilizarii repetate a pacientului pentru evitarea agravarii leziunilor neurologice cu dificultati de interpretare a rezultatelor si frecvent imposibilitatea urmaririi in dinamica a acestora.

Celelalte investigatii radiologice conventionale (irigografia), endoscopice sau computer tomografice ori prin rezonanta magnetica nucleara, uneori pot aduce suplimentar elemente utile diagnosticului.

O atentie deosebita s-a acordat urmaririi evolutiei sindromului oclusiv, pentru a surprinde eventuale agravari sau complicatii privitoare la supraadaugarea elementului mecano-inflamator. De asemenea, am avut o preocupare constanta pentru diagnosticul unor suferinte intraabdominale de resort chirurgical, complicate in noul context biologic, toate acestea impunand o atitudine chirurgicala prompta.

In cazuistica noastra au fost diagnosticate si colecistite acute litiazice si alitiazice, tumori de colon, patologie genitala cu caracter septic circumscris, precum si complicatii chirurgicale ale distensiei intestinale marcate (volvulus intestinal, perforatii diastatice), ceea ce au fost dealtfel supuse interventiei chirurgicale. Aceste cazuri au reprezentat un procent de 14% (12 cazuri).

Acestui lot de pacienti i s-a adaugat un numar de 3 cazuri, unde nu a existat o patologie intraperitoneala cu caracter inflamator si nici nu au existat complicatii ale ileusului, insa interventia chirurgicala a fost impusa de distensia abdominala cu risc iminent de perforatie diastatica. Situatia de avarie generata de distensia intestinala globala a impus cecostomii de necesitate. Interventiile chirurgicale mentionate au fost precedate de o pregatire preoperatorie minutioasa si au fost urmate de masuri energice de terapie intensiva.

Evolutia starii acestor pacienti, adoptarea masurilor terapeutice conservatoare si stabilirea managementului operator optim, a trebuit sa tina cont de evolutia starii neurologice, complicatiile acesteia si momentul operator al interventiei de stabilizare a coloanei. Evident ca aceste elemente au complicat elaborarea deciziilor, impunandu-se o secventialitate terapeutica medicala si chirurgicala in functie de prioritatile terapeutice printr-o stransa colaborare interdisciplinara.

Pacientii care nu au necesitat interventii chirurgicale, au prezentat un ileus dinamic cu evolutie variabila. Astfel, un procent mic a depasit momentul oclusiv sub 3 zile de evolutie a acestuia (12 cazuri), aproximativ ⅔ intr-un interval cuprins intre 3 si 7 zile, iar 21 pacienti au avut o evolutie trenanta de peste 7 zile.

In ciuda eforturilor depuse, a masurilor terapeutice medico-chirurgicale complexe, un numar de 10 cazuri (15%) au avut evolutie letala, dintre care 2 cazuri ca urmare a complicatiilor abdominale.

Rezumand cele cateva elemente inserate anterior, se poate afirma ca desi diagnosticul pozitiv al ileusului dinamic al pacientului traumatizat vertebro-medular este relativ facil, intervin o serie de particularitati legate de acesti pacienti, care fac dificil diagnosticul diferential datorita posibilei patologii asociate autonome intraperitoneale si a limitarii valorii diagnostice a imagisticii. De asemenea, masurile terapeutice medico-chirurgicale necesita o secventialitate in functie de prioritatile neurologice si, respectiv, abdominale (uneori contradictorii), cu dificultati de stabilire a momentului operator si chiar de asumare a unui eventual esec.