Creeaza.com - informatii profesionale despre
Simplitatea lucrurilor complicate - Referate profesionale unice
Acasa » familie » medicina
PROIECT DE DIPLOMA CHIRURGIE ORO-MAXILO-FACIALA - SUPURATIILE LOJELOR PROFUNDE DE ETIOLOGIE ODONTOGENA

PROIECT DE DIPLOMA CHIRURGIE ORO-MAXILO-FACIALA - SUPURATIILE LOJELOR PROFUNDE DE ETIOLOGIE ODONTOGENA


universitatea „ovidius“ constanta

facultatea de medicina dentara Si farmacie

disciplina chirurgie oro-maxilo-faciala

Supuratiile lojelor profunde de etiologie odontogena

I. PARTEA GENERALA

Sinonime si cuvinte cheie - Inflamatii ale spatiilor profunde cervicale, abcese profunde ale gatului, spatiul parafaringian, spatiul laterofaringian, spatiul faringomaxilar, pterigomaxilar, pterigofaringian, retrofaringian, prevertebral, de pericol, masticator, submandibular, carotidian, visceral vascular, pretraheal, visceral anterior, periamigdalian, parotidian, temporal, angina Ludwig, inflamatii ale lojelor profunde ale gatului.

INTRODUCERE

Timp de secole, diagnosticul si tratamentul inflamatiilor lojelor profunde ale gatului au pus in dificultate medicii si chirurgii deopotriva. Complexitatea si localizarea profunda a acestor regiuni fac ca diagnosticarea si tratarea acestor procese inflamatorii sa fie dificila. Aceste procese inflamatorii raman in continuare o problema majora de sanatate, cu riscuri semnificative in ceea ce priveste morbiditatea si mortalitatea. 

Procesele inflamatorii care pun in pericol viata pacientilor, localizate la nivelul spatiilor fasciale profunde ale capului si gatului sunt de obicei de origine odontogena. Inflamatiile spatiilor fasciale profunde cervicale au evoluat nefavorabil datorita tendintei bacteriilor de a se propaga in vecinatatea  acestor spatii, la nivelul mediastinului anterior, spatiilor pleuropulmonare, spatiului retrofaringian, spatiilor prevertebrale, spatiului de pericol, si valvelor cardiace. Dintre factorii de risc deja cunoscuti ai inflamatiilor spatiilor cervicale profunde putem enumera procese inflamatorii dentoalveolare, traumatisme cervicale, accidente sau incidente survenite in decursul intubarii endotraheale, ingestie traumatica de corpi straini si abuz de droguri administrate intravenos.  

Incidenta proceselor inflamatorii ale regiunilor profunde cervicale a scazut de la aparitia antibioticelor, dar in conditiile unui tratament intarziat, exista risc semnificativ de morbiditate si mortalitate. Procesele inflamatorii de etiologie odontogena cu implicarea spatiului submandibular sunt sursa cea mai frecventa de inflamatii ale spatiilor profunde ale gatului la adult, in timp ce in cazul pacientilor copii, cea mai frecventa cauza este reprezentata de amigdalita acuta cu implicarea spatiului periamigdalian. Cea mai noua categorie de pacienti cu risc de a fi afectati de procese inflamatorii de acest tip este reprezentata de persoanele care abuza de droguri cu cale de administrare intravenoasa, care folosesc venele principale ale gatului pentru a-si injecta drogurile.

Daca procesul inflamator porneste de la nivelul molarului superior, propagarea intraorala a infectiei survine la nivel vestibular. Cand procesul inflamator se propaga spre inferior, deasupra insertiei muschiului buccinator, ramane la nivelul cavitatii orale. In cazul in care procesul inflamator se deplaseaza catre portiunea superioara a acestei insertii, este posibil sa survina propagarea la nivel cutanat cu formarea unei fistule. Procesul inflamator cu punct de plecare de la nivelul molarilor maxilari se poate raspandi inspre palat si la nivelul sinusului maxilar, in functie de pozitia radacinilor linguale ale dintilor.

Procesele inflamatorii de cauza dentara maxilara se pot propaga la nivelul fosei canine, spatiului buccinator, spatiului lateral pterigoidian, si spatiului infratemporal. Propagarea infectiei la nivelul spatiului pterigoidian lateral si infratemporal este asociata cu trismus.

Procesul inflamator cu punct de plecare de la nivelul premolarilor maxilari aproape intotdeauna ramane la nivelul cavitatii bucale si cel mai frecvent se extinde la nivelul versantului bucal al crestei alveolare.

Procesul inflamator de la nivelul dintilor anteriori maxilari este de obicei limitat la nivelul cavitatii bucale. Propagarea infectiei superior fata de muschiul ridicator al unghiului gurii sau orbicular poate avea ca rezultat propagarea la nivel cutanat.

Procesele inflamatorii localizate la nivelul premolarilor mandibulari raman aproape intotdeauna limitate de catre muschiul buccinator la nivelul cavitatii orale si cel mai frecvent se extind la nivelul versantului bucal.

Procesele inflamatorii de la nivelul molarilor mandibulari sunt de obicei limitate la nivelul versantului lingual al cavitatii orale de catre muschiul milohioidian si la nivelul versantului bucal de catre insertia inferioara a muschiului buccinator. Daca procesul inflamator ajunge in regiunea linguala, inferior fata de muschiul milohioidian, poate sa apara procesul inflamator al spatiilor submandibular, sublingual si submental. Daca procesul inflamator se extinde inferior fata de insertia muschiului buccinator, poate sa survina propagarea pana la nivel cutanat si fistulizarea.

Procesul inflamator al dintilor mandibulari anteriori este de obicei limitat la cavitatea orala si se propaga spre vestibular. Daca procesul inflamator se propaga mai jos de muschiul mentalis, poate sa se extinda la nivel cutanat. Inflamatiile spatiului mandibular pot sa intereseze spatiile submandibular, submental, pterigomandibular, maseterin, faringian posterior si lateral, parotidian si carotidian.

Marea majoritate a proceselor inflamatorii dentare beneficiaza de tratament endodontic, extractii sau terapie parodontala inainte de a se agrava. Procesele inflamatorii au o evolutie fulminanta si pot pune in pericol viata pacientilor fie prin compromiterea cailor aeriene, fasciita necrozanta, sau prin extinderea rapida catre orbita, craniu sau toracele superior. Dierks si colab. au ajuns la concluzia ca procesele inflamatorii de etiologie odontogena cu evolutie fulminanta implica de cele mai multe ori un tratament intarziat al proceselor inflamatorii localizate la nivelul molarilor. Au predominat procesele inflamatorii produse de specii anaerobe, si majoritatea pacientilor erau tineri si nu prezentau afectiuni debilitante.

Istoricul afectiunii: In trecut, procesele inflamatorii ale spatiilor profunde cervicale erau asociate cu o rata crescuta a morbiditatii si mortalitatii. Rata coplesitoare a complicatiilor din trecut a fost redusa pe masura ce s-a progresat in domeniul microbiologiei si hematologiei, cu dezvoltarea unor metode sofisticate de diagnostic (CT, RMN), cu sporirea eficientei antibioticelor moderne, si prin continua imbunatatire a protocoalelor medicale de urgenta si a tehnicilor chirurgicale.

Procesele inflamatorii ale spatiilor profunde ale gatului reprezinta o provocare din mai multe motive:

Anatomie complexa: Anatomia spatiilor profunde cervicale este extrem de complexa si poate face ca localizarea exacta a proceselor inflamatorii in aceste regiuni sa fie destul de dificila.

Localizare profunda: Spatiile profunde cervicale sunt localizate profund la nivelul gatului. Astfel apar dificultati in diagnosticarea proceselor inflamatorii, deoarece de multe ori acestea sunt acoperite de o cantitate considerabila de tesut moale superficial neafectat. Procesele inflamatorii profunde ale gatului pot fi dificil de palpat si imposibil de evidentiat la exterior.

Accesul: Tesuturile superficiale trebuie intersectate pentru a avea acces chirurgical, punand astfel toate structurile neurovasculare si tesuturile moi in pericol de a fi traumatizate.

Structurile din vecinatate: Spatiile profunde cervicale sunt inconjurate de  o retea de structuri care pot fi implicate in procesul inflamator. Disfunctia nervoasa, eroziunea vasculara sau tromboza si osteomielita sunt numai cateva dintre sechelele posibile care pot sa apara, cu interesarea nervilor, vaselor de sange, oaselor, si a altor tesuturi moi de vecinatate.

Comunicarea: Spatiile profunde cervicale prezinta cai reale si potentiale de comunicare intre ele. Procesele inflamatorii dintr-un spatiu se pot propaga la nivel altui spatiu adjacent, astfel capatand acces la regiuni din ce in ce mai extinse ale gatului. In plus, anumite loje profunde cervicale se extind si la nivelul altor portiuni ale corpului (mediastin, coccis), punand si alte zone, in afara de cap si gat in pericol de a fi implicate in momentul in care aceste spatii sunt interesate.   

Frecventa: In prezent nu exista o estimare exacta a frecventei proceselor inflamatorii ale spatiilor profunde cervicale. Rata complicatiilor este posibil sa fie mai crescuta in zonele in care nu exista acces larg la tratamente medicale moderne, inclusiv la antibiotice, tehnici de imagistica medicala si sectii de terapie intensiva.

Ungkanont si colab. au evaluat 117 copii care au fost tratati pentru procese inflamatorii profunde cervicale de-a lungul unei perioade de 6 ani. Au fost obtinute urmatoarele procente de distributie:

§       Procese inflamatorii periamigdaliene 49%

§       Procese inflamatorii retrofaringiene 22%

§       Procese inflamatorii submandibulare 14%

§       Procese inflamatorii bucale 11%

§       Procese inflamatorii ale spatiului parafaringian 2%

§       Procese inflamatorii ale spatiului canin 2%.


1) NOTIUNI DE ANATOMIE A FASCIEI CERVICALE

Multe structuri de la nivelul capului si gatului conlucreaza fara nici un fel de problema, deoarece se constituie intr-o unitate functionala.

Fiecare unitate functionala este formata si separata de FASCIA CERVICALA.

Fascia cervicala – Clasificare:

1.     Fascia cervicala superficiala

2.     Fascia cervicala profunda

2.1.  Stratul superficial

2.2.  Stratul mijlociu

2.3.  Stratul profund.

Exista 2 diviziuni principale ale fasciei cervicale: stratul superficial si stratul profund. Fascia cervicala superficiala nu prezinta subdiviziuni. Stratul profund are mai multe subdiviziuni. Toate cele 3 diviziuni ale stratului profund contribuie la formarea tecii carotidiene.

A. Fascia cervicala superficiala

Strat subtire de tesut conjunctiv subcutanat.

Localizata intre derm si fascia cervicala profunda.

Contine muschiul platisma, nervi cutanati, vase sanguine si limfatice.

Contine de asemenea o cantitate variata de grasime.

Inconjoara muschii mimicii.

Se extinde de la nivelul zigomei si muschilor mimicii ai fetei pana la nivelul regiunii superioare a toracelui, umarului si axilei.

Este impartita in 2 compartimente potentiale de catre muschiul platisma.

B. Fascia cervicala profunda

Fascia profunda a gatului este dispusa in 3 straturi: superficial, pretraheal si prevertebral.

Planurile fasciale ale gatului sunt importante deoarece formeaza linii naturale de separare a tesuturilor si pentru ca limiteaza extinderea colectiilor purulente rezultate din procese inflamatorii ale gatului.

Stratul superficial (acoperitor) al fasciei cervicale profunde

Cel mai superficial strat al fasciei cervicale profunde.

Inconjoara structurile gatului.

Este localizat intre fascia cervicala superficiala si planul muscular.

Este impartit in 2 straturi: superficial si profund, care includ muschiul trapez, SCM, glanda submandibulara si capsula fibroasa a glandei parotide.

Acopera atat triunghiul anterior, cat si pe cel posterior al gatului.

Cuprinde 2 glande: parotida si submandibulara, 2 muschi: SCM si trapez, si 2 spatii: suprasternal al lui Burns si spatiul triunghiului posterior (Regula de 2).

In portiunea superioara, insertia se face la nivelul:

                           i.          Liniei nucale  superioare apartinand osului occipital. (a)

                         ii.          Proceselor spinoase ale vertebrelor cervicale si ligamentului nucal. (b)

                       iii.          Proceselor mastoide ale oaselor temporale. ©

                       iv.          Arcadelor zigomatice. (d)

                         v.          Marginii inferioare a mandibulei. (e)

                       vi.          Osului hioid. (f)

In portiunea inferioara, se insereaza la nivelul:

§       Manubriului (g)

§       Claviculelor (h)

§       Acromionului (i).

Putin deasupra sternului acest strat se distribuie de-a lungul suprafetelor anterioare si posterioare ale manubriului formand Spatiul suprasternal. Contine capetele sternale ale SCM, portiunea terminala a venelor jugulare anterioare, arcul venos jugular si cativa noduli limfatici. Formeaza de asemenea tavanul triunghiului anterior si posterior al gatului.

Acesta fascie contribuie la prevenirea extinderii abceselor (colectiilor purulente) spre suprafata. Colectiile purulente formate mai profund fata de aceasta fascie se extind de obicei spre zonele laterale cervicale, dar daca abcesul este localizat la nivelul triunghiului anterior, puroiul poate sa se deplaseze inspre inferior si sa produca edem al spatiului suprasternal. Poate de asemenea sa ajunga la nivelul mediastinului anterior.

Stratul superficial al fasciei cervicale profunde

a- stratul superficial al fasciei cervicale profunde

b- muschiul platisma

Stratul mijlociu al fasciei cervicale profunde

Stratul mijlociu al fasciei cervicale profunde prezinta 2 subdiviziuni: musculara si viscerala.

Compartimentul muscular inconjoara muschii infrahioidieni si adventicea marilor vase.

Compartimentul visceral inconjoara muschii constrictori ai faringelui si esofagului pentru a da nastere fasciei bucofaringiene si peretelui anterior al spatiului retrofaringian.

Stratul mijlociu mai cuprinde si laringele, traheea si glanda tiroida. Se ataseaza la nivelul bazei craniului (superior), si se extinde in portiunea inferioara pana la nivelul pericardului prin intermediul tecii carotidiene.

Inconjura muschii infrahioidieni: sternohioidieni, sternotiroidieni, omohioidieni, tirohioidieni.

Se uneste cu stratul superficial (acoperitor) al fasciei care este situat pe suprafata profunda a SCM.


Stratul mijlociu al fasciei cervicale profunde

a)     stratul mijlociu al fasciei cervicale profunde

b)     muschii infrahioidieni

Stratul profund al fasciei cervicale profunde

Stratul profund al fasciei cervicale profunde este impartit in 2 compartimente: prevertebral si alar. Ambele straturi pornesc de la nivelul bazei craniului. Compartimentul prevertebral se ataseaza la nivelul regiunii anterioare a corpurilor vertebrale si se extinde pe lateral la nivelul proceselor transverse vertebrale. Compartimentul alar este localizat intre compartimentul prevertebral si compartimentul visceral al stratului mijlociu si defineste limita posterioara a spatiului retrofaringian.

Inconjoara muschii profunzi ai gatului si contribuie la formarea tecii carotidiene. Posterior, compartimentul muscular al stratului mijlociu al fasciei cervicale profunde se uneste cu compartimentul alar al stratului profund al fasciei cervicale profunde la nivelul vertebrelor toracale 1-2 (T1-T2).

Stratul prevertebral se extinde in jos pana la nivelul coccisului.

Stratul alar este prezent numai in portiunea anterioara mediana dintre procesele transverse vertebrale. Straturile se unesc mai apoi intr-un singur strat fascial care inconjoara musculatura profunda a gatului, corpurile vertebrale, nervii frenici si plexul brahial.


Compartimentul prevertebral al fasciei cervicale profunde

Stratul prevertebral al fasciei cervicale profunde

§       Formeaza o teaca de forma tubulara pentru coloana vertebrala si pentru muschii asociati acesteia, care se extind intre baza craniului pana la nivelul vertebrei toracale 3 (T3), unde se uneste cu ligamentul longitudinal anterior la nivelul mediastinului superior.

§       Se extinde inspre lateral sub forma tecii axilare – care inconjoara vasele regiunii axilare, plexul brahial si trunchiul simpatic.

§       Incepe de la nivelul proceselor spinoase cervicale (a) si ligamentului nucal (b).

§       Acopera podeaua triunghiului posterior al gatului.

Puroiul provenit de la nivelul unui abces localizat posterior fasciei prevertebrale este cel mai posibil sa se extinda in regiunile laterale ale gatului, profund fata de aceasta fascie, pe podeaua triunghiului posterior. La acest nivel, formeaza un edem, posterior fata de muschiul SCM.

Compartimentul alar

Fascia alara asigura legatura dintre procesele transverse (a).

Contribuie la delimitarea in portiunea inferioara a spatiului retrofaringian.

Are traiect de la nivelul bazei craniului pana la nivelul mediastinului superior.


a)     limba

b)     cornetul inferior

c)     spatiul “de pericol” nr.4

d)     fascia alara

e)     orofaringe

f)      epiglota

Fascia alara

Sectiune sagitala – straturile fasciei cervicale profunde

Sectiune transversala in regiunea infrahioidiana –

– straturile fasciei cervicale profunde


 

C. ANATOMIA SPATIILOR PROFUNDE CERVICALE

Spatiile potentiale ale gatului pot fi impartite in grupuri in functie de rapoartele cu osul hioid. Exista 6 spatii suprahioidiene, un spatiu infrahioidian si 5 spatii care se intind pe toata lungimea gatului.

Spatiile suprahioidiene

1.      Spatiul periamigdalian

2.      Spatiul parafaringian

3.      Spatiul submandibular

4.      Spatiul masticator

5.      Spatiul parotidian

6.      Spatiul temporal

Spatiul submandibular

Spatiul sub-mandibular este limitat inferior de catre stratul superficial al fasciei cervicale profunde care se extinde intre hioid si mandibula, lateral fata de corpul mandibulei, si superior fata de mucoasa de la nivelul planseului bucal.

1.     Spatiul submandibular este delimitat de mandibula spre anterior si lateral. Procesele inflamatorii localizate sub nivelul limbii si planseului bucal pot sa ocupe spatiul submandibular, si sa se deplaseze spre posterior catre spatiul latero-faringian.

2.     Delimitat superior de catre mucoasa orala si de limba(mucoasa linguala).

3.     Limita inferioara este reprezentata de stratul superficial al fasciei cervicale care se extinde de la nivelul osului hioid catre mandibula.

4.     Spre posterior se continua cu spatiul latero-faringian.

5.     Impartit in 2 compartimente:

§       Muschiul milohioidian, imparte spatiul submandibular intr-o portiune localizata deasupra acestui muschi: spatiul sublingual si o portiune situata dedesubt: spatiul submaxilar.

§       Aceste doua subdiviziuni pot comunica pe la nivelul marginii posterioare a muschiului milohioidian, si pe la nivelul glandei submandibulare, care este situata partial deasupra si partial dedesubtul portiunii posterioare a muschiului milohioidian.

§       Spatiul sublingual

o      Contine glanda sublinguala, ductul glandei submandibulare si glanda submandibulara accesorie, nervul lingual, si nervul hipoglos in profunzime.

o      Consta in tesut conjunctiv situat intre muschii limbii si la nivelul glandei sublinguale, nervilor lingual si hipoglos, si a unei portiuni a glandei submandibulare si a ductului acesteia.

o      Este un spatiu pereche, unit anterior.

o      Impartit pe baza relatiei cu muschii genioglos si geniohioidian.

o      Clinic: procesul inflamator se va extinde in jos spre spatiul submandibular sau poate trece direct prin muschiul milohioidian.

Compartimentul submaxilar este subimpartit la randul lui de catre pantecele anterior al muschiului digastric intr-un compartiment central submental si un spatiu lateral submaxilar.

Pe sectiune se observa faptul ca spatiul submental reprezinta un spatiu median care separa cele 2 spatii submaxilare.

Spatiul submental contine nodulii limfatici submentonieri 
Spatiul lateral submaxilar 

§       Contine glanda submandibulara cu fascia sa de invelis, artera si vena faciala, nervul hipoglos, vena hypoglossi commitantes.

§       Radacinile molarilor 3, 2, 1 sunt situate sub nivelul muschiului milohioidian. Procesul inflamator cu punct de plecare de la acesti dinti strabate radacina, si ajunge in spatiul submaxilar si apoi spre spatiul latero-faringian. Pacientii pot prezenta probleme respiratorii. 

Procesele inflamatorii de la nivelul spatiului submandibular pot aparea ca urmare a traumatismelor orale, sialoadenitelor submaxilare sau sublinguale sau abceselor dentare ale dintilor mandibulari.

Procesele inflamatorii ale spatiului submandibular se pot propaga la nivelul spatiului parafaringian sau retrofaringian.


Spatiul latero-faringian

Spatiul parafaringian (latero-faringian, faringo-maxilar, pterigo-maxilar, pterigo-faringian) ocupa un spatiu de forma unei piramide rasturnate.

Se intinde intre baza craniului si osul hioid. Portiunea superioara a acestui spatiu la nivelul bazei craniului este mai mare decat spatiul localizat inferior, la nivelul osului hioid. Astfel apare forma conica rasturnata.

Limita laterala este data de stratul superficial al fasciei cervicale profunde care se suprapune pe mandibula, portiunea mediala a pterigoidianului medial si lobului profund al glandei parotide.

Medial, spatiul este limitat de fascia bucofaringiana care acopera constrictorul superior al faringelui.

Limita posterioara este formata de catre compartimentul prevertebral al stratului profund si de catre zona posterioara a tecii carotidiene la nivel posterolateral.

Rafeul pterigomandibular (care separa constrictorul superior de buccinator) reprezinta limita anterioara a acestui spatiu.

Limita inferioara este reprezentata de coarnele mici ale osului hioid; intregul spatiu este situat superior fata de hioid.

Procesul stiloid imparte acest spatiu in 2 compartimente.

Portiunea post-stiloidiana mai este denumita si compartimentul neurovascular, pentru ca la acest nivel se gaseste si teaca carotidiana (artera carotida, vena jugulara interna, nervul vag) si nervul glosofaringian si hipoglos, lantul simpatic si limfatice. Nervii cranieni IX, X, XI, XII si lantul simpatic strabat de asemenea acest spatiu.

Portiunea prestiloidiana mai este numita si compartiment muscular datorita faptului ca se gaseste in vecinatatea muschilor pterigoidieni si constrictori. Tesutul gras, conjunctiv si nodulii limfatici se gasesc de asemenea in compartimentul prestiloidian.  Aponevroza stilofaringiana a lui Zuckerkandel si Testus este formata prin intersectarea fasciilor alara, bucofaringiana si stilomusculara si actioneaza ca o bariera la propagarea procesului inflamator de la nivelul compartimentului prestiloidian la nivelul celui post-stiloidian.

Spatiul parafaringian comunica posteromedial cu spatiul retrofaringian si inferior cu spatiul submandibular. Pe lateral, comunica cu spatiul masticator. Teaca carotidiana isi urmeaza traiectul prin acest spatiu spre regiunea toracica superioara. Acest spatiu reprezinta spatiul de legatura intre celelalte loje profunde de la nivelul gatului. Este direct implicat in propagarea laterala a abceselor periamigdaliene si a fost spatiul cel mai frecvent afectat inainte de introducerea antibioticelor moderne.

Procesele inflamatorii pot proveni de la nivelul amigdalelor, faringelui, dintilor, glandelor salivare, procese inflamatorii nazale, sau abcesului Bezold (abcesul mastoidian).

Deplasarea mediala a peretelui lateral faringian si a amigdalelor reprezinta o caracteristica a procesului inflamator al spatiului parafaringian. Trismusul, hipersalivatia, disfagia si odinofagia sunt frecvent intalnite.

Spatiul glandei parotide

Spatiul parotidian este acoperit de catre stratul superficial al fasciei cervicale profunde. Invelisul fascial este deficitar pe suprafata supero-mediala a glandei, facilitand comunicarea directa intre acest spatiu si spatiul parafaringian.

§       Cuprinde glanda parotida si nodulii limfatici asociati, precum si nervul facial si marile vase care o traverseaza.

§       Clinic: Desi zona profunda a glandei parotide este destul de rezistenta, procesele inflamatorii (de obicei ale glandei sau nodulilor) pot sa ajunga mai in profunzime si prin urmare la nivelul spatiului lateral faringian, care este localizat profund fata de glanda parotida.

Este traversat de artera carotida externa, vena faciala posterioara si de nervul facial.

Procesele inflamatorii ale spatiului parotidian apar frecvent la pacientii deshidratati, dezechilibrati, cu igiena orala nesatisfacatoare si care prezinta obstructii ale canalelor salivare.

Durerea, edemul si eritemul regiunii parotidiene sunt observate in mod tipic asociate cu febra. Trismusul apare mai tarziu.

Spatiul periamigdalian

Este delimitat de catre amigdale (medial) si pe lateral de catre constrictorul faringian superior. Pilierii amigdalieni anteriori si posteriori formeaza celelalte limite ale acestui spatiu.

Sunt cele mai frecvente abcese ale spatiilor profunde ale gatului si reprezinta o sechela a proceselor inflamatorii amigdaliene.

Pacientii cu abcese periamigdaliene prezinta de obicei trismus, dureri, odinofagie, hipersalivatie, voce nazonata si febra. Prezinta deviatie a uvulei, asimetrie a palatului si deplasare mediala amigdaliana.

Trebuie remarcat ca eritemul amigdalian si exudatul pot fi moderate/usoare in ciuda prezentei abcesului.

Abcesele periamigdaliene se pot propaga la nivelul spatiului parafaringian daca nu sunt tratate imediat.

Spatiul masticator

Spatiul masticator este situat lateral fata de fascia pterigoidianului medial si medial fata de muschiul maseter.

Este delimitat de catre sfenoid, regiunea posterioara a mandibulei si de arcada zigomatica.

Este localizat inferior fata de spatiul temporal si anterolateral fata de spatiul parafaringian (faringomaxilar).

Contine muschiul maseter, pterigoidienii, ramul si corpul mandibulei, tendonul muschiului temporal si vasele si nervul alveolar inferior.

Spatiul masticator comunica direct cu spatiul temporal in portiunea superioara, profund fata de zigoma.

Procesele inflamatorii ale acestui spatiu se pot extinde la nivelul spatiului parafaringian, parotidian sau temporal.

Procesele inflamatorii pot fi rezultatul proceselor inflamatorii dentare, in special ale molarului 3 mandibular, si s-a raportat aparitia lor dupa indepartarea ligaturilor de sarma folosite pentru reducerea si imobilizarea fracturilor faciale.

Spatiul temporal

Spatiul temporal este localizat intre fascia muschiului temporal si periostul osului temporal. Muschiul temporal practic imparte acest spatiu intr-un compartiment superficial si unul profund.

Abcesele acestui spatiu sunt caracterizate de dureri si trismus, si poate fi prezenta si o deviere a mandibulei.


Spatiile infrahioidiene

Spatiul pretraheal (visceral anterior)

§       Contine glandele tiroide si paratiroide si inconjoara traheea.

§       Delimitat anterior de Fascia Cervicala Superficiala.

§       Posterior, este limitat de catre peretele esofagian anterior.

§       Delimitat superior de catre insertiile muschilor infrahioidieni si fasciei lor la nivelul cartilajului tiroidian si osului hioid.

§       In jos, se continua inspre portiunea anterioara a mediastinului superior.

§       Delimitat inferior de catre stern si fascia scalenilor.

§       Se extinde din apropiere de crosa aortei pana aproximativ la nivelul vertebrei T4, unde suprafata posterioara a sternului si pericardul fibros se unesc printr-un tesut conjunctiv dens.

§       Continut: muschii infrahioidieni

§       Clinic: Atat spatiile pretraheal cat si retrovisceral se continua in jos cu mediastinul superior.

§       Procesele inflamatorii sunt frecvent cauzate de perforarea peretelui esofagian anterior prin instrumentare endoscopica, corpi straini sau traume.

§       Procesele inflamatorii cauzeaza disfagie si odinofagie, dureri, febra si posibil voce nazonata si obstruarea cailor aeriene.

SPATII CARE SE INTIND PE TOATA LUNGIMEA GATULUI

Spatiul prevertebral
Spatiul retrofaringian

Spatiul superficial poate fi impartit in 2 parti de catre muschiul platisma. Acest spatiu este similar tesutului subcutanat si contine vase limfatice. Portiunea profunda contine vena jugulara externa si noduli limfatici.

Abcesele acestor spatii pot fi drenate printr-o incizie de-a lungul liniilor lui Langer. Procesele inflamatorii ale spatiului superficial se pot extinde spre axila si toracele superior, de-a lungul planurilor adipoase subcutanate, dar rareori se extind mai in profunzime, dincolo de stratul superficial al fasciei profunde.

Spatiul retrofaringian

Zona de tesut conjunctiv lax, localizat posterior fata de faringe si anterior fata de Stratul alar al fasciei prevertebrale.

Spatiul retrofaringian

Spatiul prevertebral

Este localizat intre compartimentul visceral al stratului mijlociu al fasciei cervicale profunde si compartimentul alar al stratului profund al fasciei cervicale profunde posterior. Contine nodulii limfatici retrofaringieni.

Acest spatiu potential este format din tesut conjunctiv lax, intre fascia prevertebrala si fascia bucofaringiana.

Fascia bucofaringiana inconjoara faringele superficial. Acest “spatiu” permite miscarile faringelui, laringelui, traheei, si esofagului in timpul deglutitiei. Este inchis in portiunea superioara de baza craniului si pe fiecare parte de teaca carotidiana. Se deschide in portiunea inferioara la nivelul mediastinului superior, care contine timusul, marile vase ale inimii, traheea si esofagul.

Clinic

§       Cheia pentru a intelege modul de propagare a proceselor inflamatorii la nivelul capului si gatului: Privita in mod frecvent ca ruta prin care procesele inflamatorii de la nivelul cavitatii bucale si gatului ajung in mediastin. Poate sa patrunda pe la nivelul peretelui posterior al acestui spatiu prin fascia alara, si poate ajunge la nivelul spatiului “de pericol” 4, dintre cele 2 lamele ale stratului prevertebral al fasciei (se extinde intre baza craniului pana la nivelul diafragmului).

§       In urma extinderii unui abces retrofaringian la nivelul vaselor profunde ale gatului poate sa apara o hemoragie cu consecinte fatale.

Majoritatea cazurilor apar datorita arterei carotide interne, mai degraba decat din cauza venei jugulare: vena este mult mai frecvent blocata de procese infectioase decat erodata pana la punctul in care apare hemoragia.

Spatiul retrofaringian prezinta importanta chirurgicala deosebita datorita structurilor de vecinatate. Colectiile purulente localizate posterior fasciei prevertebrale pot sa perforeze acest strat si sa patrunda in spatiul retrofaringian. Procesele inflamatorii ale spatiului retrofaringian se pot extinde inferior la nivelul mediastinului superior.

Procesul inflamator poate ajunge direct la nivelul acestui spatiu prin perforarea traumatica a peretelui faringian posterior sau a esofagului, sau indirect, de la nivelul spatiului parafaringian.

Procesul inflamator al acestui spatiu poate drena la nivelul spatiului prevertebral si se poate extinde de la nivelul acestui spatiu inspre regiunea toracica superioara. Apar astfel mediastinita si empiemul. Abcesul acestui spatiu poate sa duca la aparitia obstructiei aeriene la nivelul faringelui. Se poate prezenta ca o deplasare anterioara a uneia/ambelor parti ale peretelui faringian posterior datorita implicarii nodulilor limfatici, care sunt distribuiti lateral fata de rafeul fascial median.

Nodulii limfatici retrofaringieni tind sa involueze in jurul varstei de 5 ani, astfel incat aceasta infectie este mult mai frecventa la copii fata de adulti.

Spatiul “de pericol” 4

Spatiul de pericol este situat imediat posterior spatiului retrofaringian si imediat anterior spatiului prevertebral, intre compartimentul alar si prevertebral al stratului profund al fasciei cervicale profunde.

Se extinde de la nivelul bazei craniului la nivelul mediastinului posterior si diafragmului.

Lateral este delimitat de unirea dintre compartimentul alar si prevertebral cu procesele transverse vertebrale.

Unii autori considera acest spatiu drept o componenta a spatiului prevertebral.

Procesele inflamatorii pot proveni de la nivelul peretelui posterior al orofaringelui si cavitatii orale, si se pot extinde spre torace traversand spatiul retrofaringian, coborand spre spatiul retrovisceral (care incepe mai jos de faringe). Apoi poate sa strapunga fascia alara si sa ajunga in spatiul de “pericol” 4.

“De pericol” pentru ca o infectie poate sa ajunga cu usurinta la nivelul cavitatii toracice si mediastinului. Abcesul mediastinului poate sa aiba traiect spre anterior spre aria pericardica si poate afecta sternul,etc.

Procesele inflamatorii in aceasta regiune pot proveni de la nivelul unor procese inflamatorii retrofaringiene, parafaringiene sau prevertebrale.

Propagarea infectiei la nivelul spatiului de pericol tinde sa se produca rapid datorita tesutului lax care se gaseste la acest nivel. Astfel pot sa apara mediastinite, empiem si starea septica.

Spatiul prevertebral

§       Spatiul prevertebral este localizat anterior corpurilor vertebrale si posterior compartimentului prevertebral al stratului profund al fasciei cervicale profunde.

§       Lateral, este marginit de unirea dintre fascia prevertebrala cu procesele transverse ale corpurilor vertebrale.

§       Se extinde de la nivelul bazei craniului pana la coccis.

§       Este asezat imediat posterior spatiului de pericol.

Cele mai frecvente cauze ale abceselor prevertebrale (in afara propagarii de la nivelul altor zone) sunt reprezentate de traumatisme, in special instrumentari iatrogene.

Implicarea vertebrelor poate duce la osteomielita.

Spatiul tecii carotidiene

Spatiul vascular visceral este un spatiu potential de la nivelul tecii carotidiene. Se extinde de la baza craniului la mediastin.

Anterior fata de trunchiul simpatic cervical care este localizat in fata vertebrelor cervicale pe muschii lung al gatului (longus colli) si lung al capului (longus capitis).

Peretele anterolateral este format din Stratul Superficial situat profund fata de SCM, si Stratul Pretraheal.

Se uneste in portiunea posterioara si mediala cu Stratul prevertebral al fasciei cervicale.

Contine:

§       Arterele carotide

§       Vena jugulara interna

§       Nervul vag ( X)

§       Noduli limfatici cervicali profunzi. La acest nivel se dreneaza limfa din toate vasele limfatice ale capului si gatului.

§       Nervul sinusului carotidian (o ramura a nervului glososfaringian care inerveaza baroreceptorii din peretele sinusului carotidian si chemoreceptorii din corpul carotidian).

§       Fibre simpatice postganglionare.

Teaca este extrem de puternica, si astfel previne comprimarea cu usurinta. Din aceasta cauza, aparitia unei probleme la nivelul tecii carotidiene poate zdrobi vena jugulara interna si nervul vag.

Etiologie si epidemiologie

In momentul in care vorbim despre pacientii adulti dar si de copii, varsta medie a pacientilor care prezinta procese inflamatorii profunde cervicale este cuprinsa intre 40 si 50 de ani. In general, predomina pacientii de circa 50 de ani. Studii efectuate in India indica o frecventa mai mare in grupurile socio-economice defavorizate, datorita unei igiene orale defectuoase si lipsei de asistenta stomatologica. In cazul pacientilor copii, aceste procese infectioase pot sa apara la orice varsta. Grupul de varsta cel mai frecvent afectat este cuprins intre 3 si 5 ani, cu o usoara predominanta a sexului masculin. Abcesele retrofaringiene sunt mai frecvent intalnite in cazul pacientilor copii datorita prezentei nodulilor limfatici care se atrofiaza cu varsta.

Pacientii cu procese inflamatorii profunde cervicale pot prezenta mai multe tipuri de tablouri clinice. Huang si colab. au ajuns la concluzia ca cele mai frecvente 2 simptome erau reprezentate de durerile de gat si odinofagie. In cazul in care nu luam in considerare pacientii cu abcese periamigdaliene, cele mai frecvente manifestari erau edemele si durerile la nivelul regiunii cervicale. La copii, cele mai frecvent intalnite simptome erau febra, reducerea consumului alimentar, odinofagie si stare de rau. In functie de localizarea inflamatiilor, poate fi prezent si trismusul, dar in general, a fost semnalata prezenta acestuia numai in 20% din cazuri. Pacientii se pot prezenta cu tulburari respiratorii si pot prezenta obstructii ale cailor aeriene superioare sau pneumonie. Deshidratarea rezultata in urma reducerii consumului alimentar reprezinta de asemenea un simptom frecvent intalnit. Alte semne clinice includ torticolis rezultat in urma inflamarii SCM, dureri de gat provocate de miscari, cefalee, si modificari ale timbrului/calitatii vocii. Membrii familiei pot remarca inrautatirea sforaitului si apneea din timpul somnului.

Tabelul 1. Caracteristici observate la 65 de pacienti cu procese inflamatorii profunde cervicale, in functie de frecventa (Agricio Nubiato Crespo, Carlos Takahiro Chone, Adriano Santana Fonseca. Maria Carolina Montenegro, Rodrigo Pereira, Joao Altemani Milani)

Simptome

Frecventa (%)

Durere  

89.2

Formatiuni cervicale

87.7

Febra

75.4

Odinofagie

63.1

Disfagie

47.7

Semne

Frecventa (%)

Edeme la nivelul gatului

84.6

Durere localizata

76.9

Eritem local

66.7

Crestere locala a temperaturii

55.4

Spatiile cervicale afectate: prin evaluare clinica

Frecventa (%)

Submandibular

49.2

Laterofaringian

27.7

Retrofaringian

21.5

Submental

16

Anterior

16

Spatiile cervicale afectate: prin scanare CT

Frecventa (%)

Laterofaringian

65.0

Submandibular

60.0

Retrofaringian

25.0

Submental

27.5

Etiologie

Frecventa (%)

Manevre stomatologice

43.0

Faringo-amigdalita

40.0

Corpi straini

7.0

Traumatisme la nivelul tractului aerodigestiv

3.4

Agentul bacterian

Frecventa (%)

Streptococcus viridans

22.2

Staphylococcus aureus

20.0

Streptococcus pyogenes

15.0

Pseudomonas

6.0

Specii anaerobe

6.0

§       ‘Clinical versus computed tomography evaluation in the diagnosis and management of deep neck infection’ – Agricio Nubiato Crespo, Carlos Takahiro Chone, Adriano Santana Fonseca. Maria Carolina Montenegro, Rodrigo Pereira, Joao Altemani Milani

Etiologie: Inainte de folosirea pe scara larga a antibioticelor, 70% din procesele inflamatorii ale spatiilor profunde cervicale erau cauzate de propagarea proceselor inflamatorii de la nivel amigdalian si faringian. Daca excludem abcesul periamigdalian, cea mai frecventa etiologie este reprezentata de procesele inflamatorii de etiologie odontogena. Aceste procese inflamatorii apar la pacienti carora li s-au efectuat de curand extractii dentare, precum si la pacientii proveniti din grupuri socio-economice mai defavorizate care nu au acces la servicii stomatologice. La copii, aceste procese inflamatorii sunt de obicei rezultatul aparitiei supuratiilor nodulilor limfatici, ca urmare a proceselor inflamatorii ale tractului respirator superior, faringitei, otitei medii si amigdalitei. In zonele in care este frecvent intalnit consumul/abuzul de droguri cu administrare intravenoasa, aceste procese inflamatorii pot sa apara ca urmare a injectiilor infectante in venele jugulare. Leziunile traumatice ale faringelui si gatului, inclusiv cele de natura iatrogena, reprezinta de asemenea o potentiala sursa de infectare. Alte cauze mai putin frecvente includ corpi straini, sialoadenita, parotidita, osteomielita, si epiglotita. La pacientii cu procese inflamatorii repetate, ar trebui avuta in vedere existenta unor anomalii congenitale (despicaturi ale arcului branhial, chisturi branhiale, limfangioame, chisturi de canal tireoglos si chisturi timice cervicale). In ziua de azi, amigdalita ramane cea mai frecventa cauza a proceselor inflamatorii profunde cervicale la copii, urmata de cauza odontogena. In plus fata de procesele inflamatorii chirurgicale, o igiena dentara defectuoasa si utilizarea de droguri i.v. reprezinta surse de procese inflamatorii la adulti cu pondere din ce in ce mai mare.

Cauze ale proceselor inflamatorii profunde cervicale includ urmatoarele:

§       Procese inflamatorii amigdaliene si faringiene

§       Procese inflamatorii sau abcese dentare

§       Proceduri de chirurgie orala sau indepartarea ligaturilor de sarma folosite pentru imobilizare

§       Procese inflamatorii sau obstructii ale glandelor salivare

§       Traumatisme la nivelul cavitatii bucale si faringelui (de exemplu, rani produse prin impuscare, leziuni ale faringelui produse prin cazaturi si accidentarea cu creioane sau bete de la acadele, rani cauzate de ingestia oaselor de peste sau a altor obiecte ascutite)

§       Interventii, in special esofagoscopia sau bronhoscopia

§       Aspirarea de corpi straini

§       Limfadenita cervicala

§       Anomalii ale arcului branhial

§       Chisturi de duct tireoglos

§       Tiroidita

§       Mastoidita si  abcesul Bezold

§       Laringopiocel

§       Consum iv de droguri

§       Necroza si supuratia la nivelul unui nodul sau mase  limfatice cervicale maligne.

Aproximativ 20-50% dintre procesele inflamatorii profunde cervicale nu au o cauza precisa.

Alte aspecte importante sunt legate de pacientii care sunt imunodeprimati datorita virusului imunodeficientei (HIV), chimioterapiei, sau medicatiei imunosupresoare (administrate in cazul pacientilor carora li s-a efectuat un transplant). Acesti pacienti pot prezenta procese inflamatorii profunde cervicale cu o frecventa crescuta si cu micro-organisme atipice, si pot de asemenea sa prezinte complicatii mult mai frecvente.

Abcesele spatiilor cervicale profunde sunt afectiuni cu un ritm rapid de progresie, intalnite frecvent la pacientii imunocompromisi si la cei cu igiena orala defectuoasa. Se extind rapid la nivelul diferitelor loje profunde ale gatului si de multe ori pun in pericol viata pacientilor, din moment ce pot duce la obstructii ale cailor aeriene superioare sau septicemie. Abcesele sunt frecvent cauzate de organisme de origine odontogenica, cum ar fi streptococi alfa hemolitici, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenzae, Neisseria, Klebsiella, Pseudomonas.

Procese inflamatorii ale regiunilor profunde cervicale pot sa apara dintr-o multitudine de cauze. Indiferent de factorul declansator, evolutia infectiei profunde cervicale urmeaza una din urmatoarele cai, dupa cum urmeaza:

§       Propagarea infectiei se poate face de la nivelul cavitatii bucale, fetei sau regiunilor superficiale ale gatului spre spatiile profunde cervicale prin intermediul sistemului limfatic.

§       Limfadenopatia poate duce la supuratii si in final la formarea unui abces.

§       Procesul inflamator se poate raspandi la nivelul spatiilor profunde cervicale prin intermediul cailor de comunicare existente intre spatii.

§       Infectarea directa poate surveni ca urmare a traumatismelor penetrante.

Odata initiate, procesele inflamatorii profunde cervicale pot progresa catre inflamatii si aparitia flegmoanelor sau catre abcese fulminante cu formarea unei colectii fluide purulente. Aceasta specificatie este importanta pentru ca tratamentul este total diferit in cele 2 cazuri.

3) MICROBIOLOGIE

Generalitati

Flora normala a cavitatii bucale umane. Prezenta substantelor nutritive, a resturilor epiteliale si secretiilor transforma cavitatea bucala intr-un mediu propice pentru o mare varietate de bacterii. Bacteriile orale includ streptococi, lactobacili, stafilococi, corinebacterii si un numar crescut de anaerobi, in special bacteroides.

Cavitatea bucala se poate gasi in diverse stari in concordanta cu varsta, si aceste stari se reflecta in schimbarile din compozitia florei normale.

TABELUL 4. Bacterii frecvent intalnite la nivelul placii, cariilor dentare, gingivitei si parodontitei (Davis)

BACTERII

Placa

Carii dentare

Gingivita

Parodontita

Streptococcus sanguis

++

++

++

+

S. mutans

++

++

0

0

S. salivarius

0

0

0

0

Actinomyces viscosis

+

+

++

+

A. israelii

+

+

++

++

Lactobacillus sp.

+

+

0

0

Propionibacterium acnes

0

+

+

++

Bacteroides sp.

0

0

+

++

Selenomonas sputagena

0

0

+

++

Spirochetes

0

0

0

++

++ = frecvent intalnite in proportii crescute;

+ = frecvent intalnite in proportii reduse pana la moderate;

0 = uneori intalnite in proportii reduse sau nedetectabile.
Modificat dupa  Davis, et al.: Microbiology. 4th ed. J. B. Lippincott. Philadelphia, 1990.

Datele disponibile din culturi provenite de la 738 de pacienti au fost combinate pentru a fi realizate tabelele urmatoare. Cele mai frecvent izolate micro-organisme in aceste procese inflamatorii erau gram-pozitive aerobe, urmate de anaerobe, aerobe gram-negative si fungi. Procesele inflamatorii polimicrobiene sunt frecvente (25%), in unele cazuri indicand o frecventa de pana la 65%. Aceasta estimare a proceselor inflamatorii anaerobe poate fi redusa datorita dificultatii cu care se obtin pe cultura aceste organisme. Speciile aerobe gram negative au fost evidentiate la 19% dintre pacienti. Huang si colab au evidentiat faptul ca 56% dintre pacientii diabetici prezentau procese inflamatorii cu Klebsiella pneumonia. La 9,6% dintre pacienti s-a observat existenta unui puroi steril. Speciile fungice au fost izolate la mai putin de 1% dintre pacienti.

Cele mai frecvent intalnite specii gram pozitive aerobe sunt reprezentate de speciile de streptococi, urmate de cele de stafilococi. Streptococii beta hemolitici erau subcategoria predominanta, urmati de Streptococcus viridans si Staphylococcus aureus. Speciile predominante gram negative de aerobe erau speciile de Klebsiella si Neisseria. Speciile de Peptostreptococcus si Bacteroides se gaseau in categoria celor mai frecvente culturi anaerobe.

Aerobe

 

 

 

 

 

 

G (+)

n

%

 

G (-)

n

%

Total

645

87

 

Total

137

19

Strep sp.

229

31

 

Klebsiella sp.

90

12.2

Staph sp.

112

15.2

 

Neisseria sp.

20

2.71

B-hemolytic Strep

80

10.8

 

Acinebacter sp.

7

0.95

Strep viridans

71

9.62

 

Enterobacter sp.

7

0.95

Staph aureus

57

7.72

 

Proteus sp.

4

0.54

Coagulase neg. Staph sp.

55

7.45

 

E coli

3

0.41

Strep pneum

13

1.76

 

Citrobacter sp

2

0.27

Enterococcus

10

1.36

 

M. Catarrhalis

2

0.27

Mycobacterium tub.*

10

1.36

 

Pseudomonas sp.

1

0.14

Micrococcus

8

1.08

 

H. Parainfluenza

1

0.14

Diptheroids

7

0.95

 

H influenzae

1

0.14

Bacillus sp.

6

0.81

 

Salmonella sp.

1

0.14

Actinomycosis israelii

3

0.41

 

 

 

 

Tabelul 5:  Specii aerobe: Date combinate provenite de la 738 pacienti (1, 2, 3, 4, 5, 6, and 7)

Anaerobe

n

%

Total

201

27.24

Peptostreptococcus

43

5.83

Bacteroides sp.

50

6.78

Unidentified

46

6.23

Bacteroides melaninogenicus

13

1.76

Propionibacterium

9

1.22

Provotella sp.

7

0.95

Fusobacterium

7

0.95

Bacteroidies fragilis

6

0.81

Eubacterium

6

0.81

Peptococcus

6

0.81

Veillonella parvula

5

0.68

Clostridium sp.

4

0.54

Lactobacillus

4

0.54

Bifidobacterium sp.

3

0.41

Tabelul 6:  Specii anaerobe: Date combinate provenite de la 738 pacienti ( 1, 2, 3, 4, 5, 6, and 7).

 

n

%

Polimicrobiene

181

25

Sterile

71

9.6

Tabelul 7: Culturi polimicrobiene si sterile: Date provenite de la 738 pacienti (1, 2, 3, 4, 5, 6, and 7).

Tabelul 8. Bacterii frecvent intalnite pe suprafata corpului uman (Kenneth Todar University of Wisconsin-Madison Department of Bacteriology)


Bacteria

Faringe

Cavitate bucala

Staphylococcus epidermidis (1)

++

++

Staphylococcus aureus* (2)

+

+

Streptococcus mitis

+

++

Streptococcus salivarius

++

++

Streptococcus mutans* (3)

+

++

Enterococcus faecalis* (4)

+/-

+

Streptococcus pneumoniae* (5)

+

+

Streptococcus pyogenes* (6)

+

+

Neisseria sp. (7)

++

+

Neisseria meningitidis* (8)

++

+

Veillonellae sp.

+

Enterobacteriaceae* (Escherichia coli) (9)

+/-

+

Proteus sp.

+

+

Pseudomonas aeruginosa* (10)

+/-

+/-

Haemophilus influenzae* (11)

+

+

Bacteroides sp.*

Bifidobacterium bifidum (12)

Lactobacillus sp. (13)

+

++

Clostridium sp.* (14)

+/-

Clostridium tetani (15)

Corynebacteria (16)

+

+

Mycobacteria

+/-

Actinomycetes

+

+

Spirochetes

+

++

Mycoplasmas

+

+


++ = aproape 100%

+ = frecvent

+/- = rare

·       = potential patogene

Microbiologia proceselor inflamatorii profunde cervicale de obicei evidentiaza prezenta organismelor mixte, aerobe si anaerobe, de multe ori cu predominanta florei orale. Atat organismele gram pozitive cat si gram negative pot fi obtinute pe culturi. Speciile de Streptococi beta-hemolitici de grup A (S. pyogenes), speciile de Streptococi alfa-hemolitici (S. viridans, S. pneumoniae), Staphylococcus aureus, Fusobacterium nucleatum, Bacteroides melaninogenicus, Bacteroides oralis si spirochete, Peptostreptococcus si speciile de Neisseria se gasesc frecvent impreuna in diferite combinatii. Speciile de Pseudomonas, E.coli si Haemophilus influenzae, sunt intalnite ocazional.

Un studiu efectuat de Asmar in legatura cu microbiologia abceselor retrofaringiene a demonstrat existenta unor culturi polimicrobiene la aproximativ 90% din pacienti. Speciile aerobe au fost evidentiate in toate culturile, si cele anaerobe la mai mult de 50% din pacienti.

Microbiologia proceselor inflamatorii odontogene

Studii microbiologice atent efectuate de-a lungul ultimului deceniu au stabilit cu certitudine bacteriile implicate in aparitia proceselor inflamatorii odontogene. Majoritatea acestor studii au fost realizate prin examinarea colectiilor purulente aspirate de la nivelul unui abces odontogen. S-a observat prezenta atat a bacteriilor aerobe facultative cat si anaerobe. Numai specii aerobe s-au gasit foarte rar la nivelul cavitatii bucale, si majoritatea bacteriilor orale sunt facultative, adica pot creste intr-o atmosfera cu sau fara oxigen. Bacteriile facultative sunt in principal streptococi, dar se mai intalneste si o varietate destul de mare de alte organisme. Bacteriile anaerobe sunt in principiu coci gram-pozitivi anerobi cum ar fi Peptococus si speciile de Peptostreptococus, si bacili gram-negativi anerobi cum ar fi Fusobacterium si Bacteroides.

Distributia bacteriilor anaerobe facultative este variabila intr-o oarecare masura. In aproximativ 5% din situatii, se intalnesc numai bacterii facultative. Culturi anaerobe pure sunt obtinute la aprox. 35% dintre pacienti, in timp ce restul de 60% prezinta atat bacterii anaerobe cat si facultative.

Datorita faptului ca bacteriile anaerobe tind sa produca puroi cu o frecventa mult mai mare decat bacteriile facultative, stadiul de abces al infectiei, care tinde sa apara mai tarziu, este cauzat in principal de bacterii anaerobe. Stadiul mai precoce al infectiei (in care nu este prezent puroiul) este cauzat cel mai probabil de catre bacterii facultative cum ar fi streptococi. Acest concept a rezultat in urma infectarii experimentale a animalelor, cat si prin managementul clinic al proceselor inflamatorii odontogene.

Anatomia patologica a proceselor inflamatorii odontogene
Fazele proceselor inflamatorii odontogene

1.     Stadiul initial: Celulita

    1. Prima faza: Eritem, edem difuz, durere, consistenta moale
    2. A doua faza: Edem important, consistenta crescuta, induratie, durere semnificativa, de obicei temperatura crescuta.

2.     Stadiul secundar: Abces

§       limite bine definite

§       acumulare de puroi in tesuturi

§       fluctuenta la palpare

3.     Stadiul tertiar: tract sinusal

§       Abcesul fistulizeaza si astfel va rezulta un traiect fistulos.

§       Potentialul patogenic microbian este sporit de 2 factori:

§       Virulenta: calitatile germenilor patogeni care sunt daunatori gazdei

§       Cantitate: numarul germenilor patogeni care infecteaza gazda.

Mecanismele de aparare ale gazdei reprezinta factorul principal in aprecierea evolutiei infectiei:

1)     in conditii normale, factorii gazda predomina.

Propagarea proceselor inflamatorii odontogene

Principalii factori care determina directia propagarii sunt:

§       grosimea osului suprajacent

§       pozitia insertiilor musculare.

La maxilar:

§       cea mai frecventa directie de propagare este cea faciala

§       alte directii: spatiul bucal daca procesul inflamator perforeaza osul la nivel superior fata de insertia muschiului buccinator.

Dintii mandibulari din zona anterioara si premolarii:

§       cea mai frecventa directie: vestibulul bucal.

Dintii mandibulari din zona posterioara:

§       cea mai frecventa directie: spatiul submandibular.

Riscurile majore implicate in propagarea infectiei:

§       implicarea spatiilor fasciale posterioare si inferioare ale gatului.


Factorii care influenteaza  propagarea proceselor inflamatorii
Imunitatea scazuta a gazdei

Pacientii care prezinta procese inflamatorii odontogene si care au o abilitate redusa de a-si mobiliza mecanismele de aparare vor necesita un tratament medicamentos cu antibiotice si chirurgical mult mai precoce instituit si mai agresiv. O varietate de afectiuni pot compromite mecanismele de aparare ale gazdei si trebuie sa fie identificate in antecedentele pacientilor astfel incat sa poata fi facute modificarile necesare in tratament.

Chimioterapie – Agentii chimioterapeutici ucid rapid celulele care se divid, de tipul celor intalnite frecvent in cancer, dar astfel de celule se gasesc si in maduva osoasa. Prin urmare, pacientii au mai putine leucocite PMN pentru a combate procesul inflamator.

Afectiuni metabolice – O a doua cauza ca frecventa este reprezentata de bolile metabolice grave, necontrolate, de tipul diabetului, uremiei si alcoolismului. Aceste afectiuni metabolice, cand sunt necompensate si grave, determina o functionare redusa a leucocitelor, imunoglobulinelor si complementului.

Transplantul de organe – O a treia cauza ca frecventa este reprezentata de pacientii carora li se efectueaza transplant de organe (rinichi, ficat sau inima), care urmeaza tratament cu ciclosporine pentru imunosupresie, pentru a spori sansele de supravietuire ale grefelor. Aceste medicamente imunosupresoare afecteaza sistemul imun, prelungind astfel viata grefei, dar sporesc de asemenea sansele ca pacientul sa dezvolte o infectie.

Afectiuni mieloproliferative – O ultima cauza a scaderii mecanismelor de aparare ale gazdei este reprezentata de grupul de afectiuni la care se face referire sub denumirea de afectiuni mieloproliferative, de tipul leucemiei si limfomului. Ele determina o functionare redusa a leucocitelor, facand astfel pacientii mai susceptibili la procese inflamatorii.

Pe scurt, pacientii cu mecanisme de aparare afectate vor avea o aparare antibacteriana deficitara, un risc crescut de procese inflamatorii, si o rata crescuta de propagare in momentul aparitiei infectiei. Deoarece exista un sprijin inadecvat din partea mecanismelor de aparare, aceste procese inflamatorii sunt mai dificil de tratat in momentul in care apar. Antibioticele folosite in cazul acestor pacienti ar trebui sa fie bactericide.


4) SIMPTOMATOLOGIE CLINICA

SEMNE CLINICE COMUNE

Obtinerea unui istoric detaliat in cazul pacientilor la care se suspicioneaza o infectie cervicala profunda este foarte importanta; la fel de importanta este si evidentierea unor manifestari clinice de tipul celor ce urmeaza:

§       dureri

§       interventii stomatologice recente

§       procese inflamatorii ale tractului respirator superior

§       traumatisme cervicale sau ale cavitatii bucale

§       dificultati respiratorii

§       disfagie

§       imunosupresie sau imunodepresie

§       durata simptomelor.

Examinarea pacientilor ar trebui sa se concentreze in determinarea localizarii infectiei, a spatiilor cervicale profunde implicate, si a oricarui efect si/sau complicatie functionala potentiala care poate aparea. O examinare atenta a regiunii capului si gatului ar trebui efectuata, inclusiv examinarea dentitiei si amigdalelor. Cele mai frecvente semne ale proceselor inflamatorii profunde cervicale sunt reprezentate de febra, cresterea numarului de globule albe si dureri. Alte semne si simptome depind in mare masura de spatiul implicat si pot include:

§       Asimetrii ale gatului si aparitia de formatiuni la nivelul gatului, limfadenopatie, care este prezenta in aproximativ 70% din abcesele retrofaringiene intalnite la copii.

§       Deplasarea mediala a peretelui faringian lateral si a amigdalelor, date de implicarea spatiului parafaringian.

§       Trismus cauzat de inflamatia muschilor pterigoizi.

§       Torticolis si reducerea unghiului de miscare a gatului (inflamatia muschilor paraspinali).

§       Fluctuenta care poate sa nu fie palpabila datorita localizarii profunde si faptului ca tesuturile suprajacente moi si muschii sunt bine reprezentati.

§       Posibile deficite neurale, in special ale nervilor cranieni (voce nazonata ca urmare a paraliziei corzilor vocale adevarate) si sindromul Horner – prin implicarea lantului simpatic cervical.

§       Febre regulate.

§       Tahipnee si dispnee.


FORME ANATOMO-CLINICE

1. Abcesul retrofaringian

Spatiul suprasternal

Spatiul pretraheal

Spatiile retrovisceral si retrofaringian

A – Spatiul retrofaringian

B – Spatiul retrovisceral

Spatiul “de pericol” 4

Spatiul prevertebral

Fiziopatologie

Spatiul retrofaringian este situat posterior fata de faringe, delimitat anterior de catre fascia bucofaringiana, posterior de fascia prevertebrala si de teaca –carotidiana lateral. Se extinde superior pana la nivelul bazei craniului si inferior pana la nivelul mediastinului.

Tablou clinic

Antecedentele pot fi variabile, in functie de grupul de varsta. Simptomele sunt diferite in cazul adultilor, copiilor si nou-nascutilor.

Simptomele adultilor:

o      Dureri de gat

o      Febra

o      Disfagie

o      Odinofagie

o      Dureri cervicale

o      Dispnee

Simptomele intalnite la copiii mai mari de un an:

o      Dureri de gat (84%)

o      Febra

o      Odinofagie

o      Tuse

Simptome intalnite la nou-nascuti:

o      Febra (85%)

o      Tumefactii cervicale (97%)

o      Aport alimentar redus (55%)

o      Rinoree

o      Letargie (38%)

o      Tuse (33%).


Examenul clinic

Pacientii cu ARF se pot prezenta cu semne de obstructie a cailor aeriene, dar in mod frecvent nu este cazul. Persoanele care nu prezinta de la inceput semne de obstructie aeriana, pot ajunge sa prezinte obstructie respiratorie mai tarziu. Cele mai frecvent intalnite semne pot sa difere in cazul adultilor si copiilor.

Semne fizice la adulti:

·       Edem faringian posterior (37%)

·       Rigiditate la nivelul regiunii nucale

·       Adenopatie cervicala

·       Febra

·       Hipersalivatie

·       Stridor

Semne fizice la nou-nascuti si copii:

·       Adenopatie cervicala (83%)

·       Formatiuni retrofaringiene (43%; la copii nu se palpeaza).

·       Febra (86%)

·       Stridor (3%)

·       Torticolis (18%)

·       Hipersalivatie (22%)

·       Agitatie (43%)

·       Formatiuni cervicale (91%)

·       Letargie (42%)

·       Tulburari respiratorii (4%)

·       Semne asociate, inclusiv amigdalita, faringita si otita medie.

_____________________________________________________
2. Angina Ludwig

Denumiri sinonime:

Infectie a spatiului submandibular, infectie a spatiului sublingual.

Definitie:

Angina Ludwig reprezinta o infectie bacteriana localizata la nivelul planseului bucal, care apare in mod frecvent ca urmare a unor procese inflamatorii dentare, in momentul in care procesele inflamatorii se extind spre spatiile sublingual, submental si submaxilar bilateral. Angina Ludwig descrie abcesele regiunii cervicale profunde in care edemul de la nivelul acestor spatii critice ameninta sa deplaseze in sus planseul bucal, sa plaseze limba catre posterior si, prin urmare, sa stranguleze pacientul. Astazi, angina Ludwig reprezinta 13% din totalul abceselor cervicale profunde.

Angina Ludwig, sau Fasciita necrozanta, apare de obicei ca urmare a unor procese inflamatorii localizate la nivelul regiunii molare sau a unui traumatism la nivelul planseului bucal.


Etiologie, Frecventa si Factori de risc:

Manevrele odontogene si igiena dentara defectuoasa pot fi incriminate in 70-95% dintre cazurile de angina Ludwig. Dintii din regiunea frontala sunt de obicei responsabili de procesul inflamator initial al spatiului sublingual, in timp ce molarii 2 si 3, ale caror abcese apicale tind sa perforeze cortexul mandibulei sub nivelul insertiei milohioidiene, cauzeaza initial procesul inflamator al spatiului submaxilar.

Manevrele stomatologice care implica molarii 2 si 3 reprezinta surse frecvente de infectie. Radacinile acestor molari se extind spre muschiul milohioidian, oferind o cale catre spatiile mandibulare. Procesul inflamator debuteaza de obicei la nivelul pulpei necrotice a unui dinte si mai apoi invadeaza tesuturile osoase adjacente. Dupa o perioada de evolutie intra-osoasa, procesul inflamator poate eroda portiunea cea mai subtire a cortexului osos si capata astfel acces la muschi si tesuturile moi. Daca eroziunea apare deasupra nivelul insertiei musculare, se patrunde in spatiul fascial. Spatiile submandibular si sublingual comunica liber. Astfel, din momentul in care ajunge in profunzime, si implica fascia cervicala, procesul inflamator se poate propaga rapid, cu consecinte grave.

Majoritatea proceselor inflamatorii din angina Ludwig sunt de natura odontogena. Alte cauze includ abcesele periamigdalian sau retrofaringian, fractura mandibulara, traumatisme orale/piercing oral, sau sialoadenita submandibulara, igiena orala defectuoasa, amigdalita.

Cele mai frecvente simptome includ:

·       Deformari dureroase la nivelul gatului

·       Dureri dentare

·       Disfagie

·       Dispnee

·       Febra

·       Stare generala alterata.

Edemele regiunii cervicale si deplasarea limbii pot fi observate la marea majoritate a pacientilor.

Semne ale crizei respiratorii

·       Stridor

·       Trismus

·       Cianoza

·       Modificarea pozitiei limbii.

Semne si Simptome:

·       disfagie severa

·       redoare cervicala

·       edeme

·       limitarea miscarii

·       disfonie

·       odinofagie

·       tahipnee

·       induratii

·       trismus

·       dureri la nivelul gatului

·       edeme la nivelul gatului – bilateral

·       eritem la nivelul gatului

·       febra

·       stare de slabiciune, oboseala

·       stare de confuzie sau alte modificari ale activitatii mentale

·       dificultati in respiratie (acest simptom indica o situatie urgenta!)

·       implicarea spatiilor submaxilar si sublingual

·       propagare prin continuitate

·       infiltratii gangrenoase serosangvinolente fara colectii purulente

·       durere

·       deplasarea limbii

·       dificultati in alimentare

·       edem glotic

·       otalgii

·       hipersalivatie.

Trismusul, imposibilitatea deschiderii gurii este rezultatul inflamatiei si edemului de la nivelul spatiul maseterin care include maseterul, pterigoidianul medial si muschiul temporal.

Grodinsky propune 4 criterii pentru a diferentia angina Ludwig de alte forme de abces cervical profund:

1)     procesul inflamator trebuie sa fie bilateral si sa implice mai mult de un spatiu

2)     prezenta infiltratului gangrenos serosangvinolent cu sau fara puroi

3)     implicarea tesutului conjunctiv, fasciei si musculaturii, dar nu si a structurilor glandulare

4)     extinderea/propagarea sa se faca prin continuitate, nu pe cale limfatica.


3. Abcesul spatiului periamigdalian

Abcesul periamigdalian este cel mai frecvent intalnit la adolescenti si adulti tineri. Diagnosticul se stabileste pe criterii clinice, pe baza unor simptome cum ar fi febra, odinofagia, disfagia, trismusul si durerile de gat.

Semne si simptome:

      I.          Simptome

                        A.          Febra peste 39.4 indica o infectie mai grava

                                             1.          Inflamatia spatiului parafaringian

                                             2.          Stare septica

                        B.          Dureri de gat severe, unilaterale

                        C.          Disfagie

                        D.          Trismus

                         E.          Voce nazonata

                         F.          Hipersalivatie

   II.          Semne

                        A.          Uvula deviata catre partea opusa

                        B.          Edem localizat la nivelul palatului moale in dreptul amigdalei afectate

                        C.          Edem amigdalian (de obicei la polul superior)

                                             1.          masa indurata, fluctuenta

                                             2.          poate fi prezent exudatul

                                             3.          eritem la nivelul zonei periamigdaliene

                                             4.          de obicei unilateral.

Istoric: simptomele clasice debuteaza cu 3-5 zile inainte de evaluare si diagnostic. Intervalul de timp dintre aparitia simptomelor si formarea abcesului este cuprins intre 2-8 zile.

·       dureri de gat, din ce in ce mai severe, si unilaterale

·       cefalee

·       disfagie

·       voce nazonata

·       stare generala alterata

·       deschidere limitata a gurii

·       dureri cervicale

·       dureri otice

Examenul pacientului mai poate evidentia:

·       examinarea orofaringiana: amigdala posibil eritematoasa, marita in volum, sau acoperita de exudat.

·       Trismus (datorat implicarii muschilor pterigoidieni interni) este prezent in 2 treimi din cazuri

·       Respiratie fetida

·       Limfadenopatie in regiunea jugulodigastrica pe partea ipsilaterala

·       Posibile dureri otice, si edem cervical ca urmare a limfadenopatiei

·       Tahicardie

·       Deshidratare

·       Anxietate, stare agitata pot aparea daca se compromit caile aeriene ca urmare a edemului faringian sau laringian.

______________________________________________________________________

4. Abcesul spatiului submandibular

Definitii:

Spatiul sublingual – deasupra muschiului milohioidian.

Spatiul submaxilar – dedesubtul m. milohioidian.

Spatiul submental – dedesubt si central fata de m. milohioidian.

Spatiul submandibular – spatiul sublingual + spatiul submaxilar.

Angina Ludwig – Infectie a spatiului submandibular bilateral.

Simptome ale abcesului:

-        durere

-        edem

-        eritem sau dureri localizate in regiunea respectiva

-        trismus

-        febra

Etiologia inflamatiilor submandibulare include infectiile dentare, infectia glandei submandibulare sau infectiile localizate la nivelul nodulilor limfatici.


5. Abcesul spatiului masticator

Sursa infectiei:

-        molarii, si in special molarii de minte.

Semne si Simptome:

-        edem al fetei

-        trismus sever

-        disfagie

-        edem al triunghiului retromolar.

______________________________________________________________________

6. Abcesul spatiului temporal

-        se imparte in spatiul temporal superficial si profund (comunica cu spatiul masticator).

Tablou clinic:

-        durere severa

-        devierea mandibulei catre partea afectat

-        trismus

-        edem al regiunii temporale si dureri la nivelul condililor.


7. Abcesul spatiului parafaringian

Sursa de infectie: infectii ale faringelui, amigdalelor, dintilor si glandei parotide.

Spatiul parafaringian este impartit in 2 compartimente de catre procesul stiloid:

1)     prestiloidian – nu contine structuri vitale; muschiul pterigoidian intern.

2)     retrostiloidian – artera carotida interna, vena jugulara interna, nervii cranieni IX, X, XI, trunchiul simpatic cervical.

Semne si Simptome:

-        compartimentul prestiloidian:

1)     trismus (muschiul pterigoidian)

2)     indurare la nivelul unghiului mandibulei

3)     deplasarea catre medial a peretelui faringian lateral si a amigdalelor.

-        compartimentul retrostiloidian:

1)     nu prezinta trismus

2)     edem al peretelui faringian lateral posterior

3)     tulburari neurologice ale nervilor cranieni IX, X, XII si ale lantului simpatic cervical (sindromul Horner).

5)INVESTIGATII PARACLINICE

Examene de laborator

In stabilirea diagnosticului de infectie cervicala profunda, o foarte mare importanta prezinta anamneza detaliata si examinarea clinica atenta, care ne pot orienta spre aceasta afectiune. In confirmarea sau infirmarea diagnosticului de infectie cervicala profunda (ICP) vin o serie de analize:

§       analize ale sangelui (hemoleucograma), timpii de coagulare, culturi sangvine (pot fi indicate in cazul pacientilor septici), culturi din abcese.

Examenul radiologic:

1.     Radiografia de profil a craniului:

§       Aceste radiografii pot evidentia edemul tisular la nivelul regiunilor prevertebrale. Radiografiile de profil pot de asemenea sa demonstreze prezenta corpilor straini radio-opaci, a aerului subcutanat si eroziunii corpurilor vertebrale.

§       Ingrosarea tesuturilor moi prevertebrale mai mult de 7 mm deasupra lui C2 sau mai mult de 14 mm la copii si 22 mm la adulti deasupra lui C6 poate indica un proces retrofaringian.

2.     Radiografii de mandibula seriate:

§       Cand se suspecteaza o sursa odontogena a infectiei, poate fi indicata o radiografie panoramica pentru a evidentia prezenta unui abces dentar.

§       O atentie deosebita trebuie acordata molarilor 2 si 3 mandibulari, datorita faptului ca apexurile acestor dinti se gasesc dincolo de linia milohioidiana, permitandu-le accesul la nivelul spatiului submandibular.

3.     Radiografia toracica:

§       Pentru a evalua starea mediastinului, prezenta aerului subcutanat sau pneumo-mediastinului, deplasarea coloanei de aer sau pneumonia concomitenta care sugereaza aspiratia.

4.     CT:

§       Computer tomografia cu contrast reprezinta cel mai inalt standard in evaluarea IPC. Importanta utilizarii CT este subliniata intr-un studiu realizat de Crespo si colab, care au ajuns la concluzia ca realizarea numai a unei examinari clinice poate subestima extinderea IPC la circa 70% din pacienti.

§       Indica localizarea ICP, limitele si relatia cu structurile neurovasculare invecinate. Abcesele se prezinta sub forma unor leziuni cu densitate redusa cu intensifierea marginilor, ocazional nivele aerice ale fluidelor. Un studiu recent realizat de Kirse si Roberson remarca de asemenea asocierea dintre neregularitatile peretilor abcesului pe CT si prezenta puroiului in interiorul cavitatii. CT se realizeaza rapid, este relativ ieftina si destul de larg raspandita in ziua de azi. CT a toracelui poate fi de folos in aprecierea extinderii la nivelul mediastinului, daca se suspecteaza asa ceva.

Un studiu recent, pentru evaluarea eficientei scanarii CT in diagnosticarea ICP la adultii de peste 18 ani a demonstrat ca CT cu contrast este sensibila in proportie de 95% si specifica in proportie de 53% pentru a distinge o colectie fluida care poate fi drenata. In momentul in care s-au combinat rezultatele CT cu rezultatele examinarilor clinice, gradul de sensibilitate a ramas in jur de 95%, dar specificitatea a crescut pana la aproximativ 80%.

Datele legate de utilitatea scanarilor CT in diagnosticarea ICP la copii nu sunt atat de evidente ca in cazul adultilor.

5.     RMN (MRI):

§       Datorita timpului si cheltuielilor necesare pentru realizarea unei RMN si obtinerea rezultatelor, RMN nu reprezinta modalitatea cea mai indicata in faza initiala. Insa, RMN poate furniza o imagine excelenta a tesuturilor moi care ne ajuta la localizarea regiunii afectate.

6.     Ultrasunete:

§       Ultrasunetele nu ofera detalii anatomice dar pot contribui la realizarea deosebirii dintre flegmon si abces, la furnizarea de informatii legate de starea vaselor din vecinatate, si pot ghida incercarile de aspiratie.

7.     Arteriografie:

§       poate fi de folos in momentul in care este suspectata implicarea carotidei, jugularei.


6)TRATAMENT

A) PRINCIPII DE TRATAMENT

Atitudinea fata de managementul proceselor inflamatorii odontogene ar trebui sa fie sistematizata si logica, astfel incat informatii importante sa nu fie omise si evolutia pacientilor sa fie urmarita cu atentie.

Determinarea severitatii – primul pas in determinarea gradului de severitate al infectiei. Se va realiza prin obtinerea unei anamneze detaliate in ceea ce priveste debutul si progresul infectiei precum si a unei examinari fizice riguroase. Istoricul durerii si propagarea durerii dintr-o zona in alta sunt de asemenea foarte importante. Este esential sa se noteze rata de progresie a procesului infectios. O infectie care progreseaza rapid de-a lungul a catorva ore va fi mult mai grava fata de o infectie care apare si se propaga de-a lungul unei perioade de cateva saptamani sau luni. La examenul fizic, ar trebui remarcate tumefierile, atat din punct de vedere cantitativ, cat si calitativ. Prezenta trismusului este de asemenea importanta, indicand de obicei implicarea muschilor masticatori si prin urmare este un semn deosebit de important.

Evaluarea mecanismelor de aparare ale gazdei – Diferite afectiuni si tratamente mentionate anterior trebuie identificate. Daca pacientul prezinta vreunul din factorii care sunt implicati in scaderea mecanismelor de aparare ale gazdei, medicul trebuie sa fie constient de posibilitatea propagarii mai rapide a infectiei precum si de probabilitatea mai crescuta de a-si spori gravitatea. Vor fi necesare antibiotice bactericide; extractia dintelui cauzal este mult mai probabil sa fie indicata fata de tratamentele endodontice conservatoare, si prezentarea de urgenta la un specialist si spitalizarea precoce vor fi mai frecvent indicate in cazul pacientilor cu mecanisme de aparare compromise.

Tratamentul chirurgical – Prima metoda de tratament in managementul proceselor inflamatorii este tratarea lor pe cale chirurgicala. Principalele 3 scopuri ale tratamentului chirurgical sunt:

§       indepartarea cauzei

§       drenarea colectiilor purulente

§       reducerea presiunii.

Tratamentul chirurgical ar putea insemna pur si simplu trepanarea unui dinte si excizia pulpei necrotice, sau ar putea fi complex (incizii extinse, drenaj al tesuturilor moi implicate in infectie).

Alegerea antibioticului – Antibioticul este ales astfel incat sa fie eficient impotriva organismelor incriminate. In alegerea unui antibiotic, ar trebui luati in considerare anumiti factori cum ar fi statusul imunitar, existenta de alergii, antecedente in administrarea anumitor medicamente. In general, un antibotic cu spectru restrans este de preferat in locul unui antibiotic cu spectru larg, astfel incat sa fie alterat un numar cat mai mic de bacterii normale ale gazdei.

Administrarea antibioticului – Din momentul in care am ales un antibiotic, ar trebui inceputa administrarea corespunzatoare. Calea de administrare este cea orala in procesele inflamatorii odontogene usoare spre moderate, intr-o doza corespunzatoare si la intervalul corect. Medicamentul ar trebui administrat pe o anumita perioada de timp, de obicei pentru cel putin 2 zile dupa ce simptomele clinice majore au disparut. In majoritatea proceselor inflamatorii odontogene usoare care au beneficiat de terapie cu antibiotice si tratament chirurgical, se va inregistra o ameliorare dramatica in decursul a 2 zile si o evolutie favorabila in decursul a 4, 5 zile. De aceea, retetele se prescriu pentru o perioada de 7 zile.

Monitorizarea – Pacientul ar trebui consultat de obicei in ziua urmatoare. Principalul scop in acest moment este reprezentat de urmarirea raspunsului la tratament. Daca pacientul urmeaza numai un tratament medicamentos cu antibiotice, s-ar putea observa mici imbunatatiri in starea acestuia, care n-ar trebui sa se agraveze. Incepand cu a doua sau a treia zi, starea pacientului ar trebui sa se imbunatateasca semnificativ. Daca pacientul a urmat un tratament chirurgical si medicamentos, aproximativ din prima zi post-operator ar trebui sa se observe o imbunatatire a starii sale.

Efectele secundare si procesele inflamatorii secundare – Medicul va trebui de asemenea sa examineze si sa urmareasca aparitia eventualelor reactii alergice, manifestari toxice si efecte secundare tipice antibioticelor administrate. O alta problema ar putea fi reprezentata de procesele inflamatorii secundare. Cele mai frecvent intalnite procese inflamatorii secundare care survin ca urmare a proceselor inflamatorii odontogene sunt reprezentate de candidoza orala sau vaginala, care pot sa apara de obicei dupa 10-14 zile de terapie cu antibiotice.

Principii de tratament ale proceselor inflamatorii odontogene

Timpul  1: Determinarea severitatii

o      Istoric al debutului si evolutiei

o      Examen fizic

·       Caracteristicile si dimensiunile tumefactiei

·       Prezenta trismusului.

Timpul  2: Evaluarea mecanismelor de aparare ale gazdei

o      Afectiuni care compromit gazda

o      Medicamente care compromit gazda.

Timpul  3: Tratamentul chirurgical

o      Indepartarea cauzei infectiei

o      Drenarea colectiei purulente

o      Reducerea presiunii.

Timpul  4: Alegerea antibioticului

o      Determinarea:

·       Celui mai probabil microorganism cauzal

·       Statusului imunitar al gazdei

·       Istoricului alergiilor

·       Istoricului medicamentelor administrate anterior.

o      Prescrierea corespunzatoare a medicamentului.

Timpul  5: Dispensarizarea

o      Confirmarea raspunsului la tratament

o      Evaluarea efectelor secundare si a proceselor inflamatorii secundare.

·       Tratament medical

·       Tratament chirurgical

     


                              

B) TRATAMENT DE URGENTA

Cai aeriene:

-        Reprezinta o prioritate in tratamentul ICP.

-        Se realizeaza prin supravegherea intubarii orotraheale sau nasotraheale, traheostomie, cricotiroidotomie in cazurile de urgenta.

-        Intubarea orala sau nazala endotraheala in cazul unui pacient cu IPC sau abces se poate dovedi dificila, chiar si pentru persoane cu experienta. Vizualizarea laringelui si corzilor vocale poate fi dificila datorita edemului peretilor faringieni si deplasarii laringelui. Exista pericolul ruperii abcesului la intubare, ducand la aspirare, obstructia acuta a cailor respiratorii sau chiar deces. Alti factori (deviatie traheala, compresiune aeriana externa, trismus, rigiditate a coloanei cervicale) pot duce la dificultati la intubare.

-        Pacientii care se prezinta cu tulburari respiratorii ar trebui supusi unei traheostomii sub anestezie locala pentru a asigura permeabilitatea cailor respiratorii. Traheostomia ar trebui realizata inaintea oricaror incercari de drenaj la acesti pacienti.

Traheostomia

Traheostomia reprezinta o cale creata chirurgical la nivelul peretelui anterior al traheei subcricoidiene. Exista mai multe tipuri de realizare a inciziei la nivelul traheei. Cricotirotomia si laringotomia implica incizii prin sau perforarea membranei crico-tiroidiene. O traheostoma este o stomaa permanenta.

Tehnica:

Traheostomia poate fi realizata sub anestezie locala sau generala. Pacientul este pozitionat astfel incat sa se produca extensia totala a regiunii cervicale. Incizia tegumentului este realizata, si apoi adancita pentru sectionarea muschiului platisma si fasciei cervicale profunde. Fascia pretraheala este incizata si istmul glandei tiroide este fie scos din aria operatorie sau este divizat.

Incizia ar trebui sa fie verticala in situatiile de urgenta sau cand este realizata de cei fara experienta chirurgicala. In cazul medicilor chirurgi, se prefera incizia orizontala. Tubul de traheostomie este fixat prin suturi cutanate si se aplica in functie de necesitati benzi de leucoplast.

Culturi

-        obtinerea de culturi ar trebui realizata ori de cate ori este posibil pentru a imbunatati terapia antimicrobiana.

-        pot fi realizate de la nivelul gatului, fluidului din abces sau din sange.

Reechilibrare metabolica si volumetrica:

-        Aceste proceduri trebuiesc initiate in cazul tuturor pacientilor cu ICP.

-        Este necesara identificarea si tratarea eventualelor modificari metabolice produse in timpul resuscitarii.

-        Acordarea unei atentii sporite si altor probleme medicale (diabet) inca de la initierea tratamentului.

C) TRATAMENT MEDICAL

Antibiotice utilizate in terapia supuratiilor odontogene

Datorita faptului ca microbiologia proceselor inflamatorii odontogene a fost definita cu grija (si anume, fiind cauzate aproape intotdeauna de streptococi si coci anaerobi gram pozitiv si tulpini anaerobe gram negative), alegerea potrivita a unui antibiotic fara cultura si determinarea sensibilitatii poate fi facuta in aceste procese inflamatorii. Spectrul antibacterian al unei varietati de antibiotice le va permite distrugerea sau incetinirea cresterii organismelor. In continuare sunt descrise antibioticele cele mai frecvent utilizate in tratamentul proceselor inflamatorii odontogene.

Penicilina

Penicilina V cu administrare orala este antibioticul de electie pentru majoritatea proceselor inflamatorii odontogene usoare sau moderate. Este un medicament bactericid care distruge streptococii si majoritatea bacteriilor orale anaerobe. Are toxicitate redusa si e bine tolerata de marea majoritate a pacientilor. Desi aproximativ 3% din pacienti sunt alergici la Penicilina, reactiile alergice severe sunt relativ putin intalnite in cazul administrarii orale. Este de asemenea medicamentul de electie in tratamentul profilactic al endocarditei bacteriene subacute la pacientii care nu sunt alergici.

Penicilina cu spectru larg

Ampicilina si Amoxicilina sunt doua antibiotice frecvent recomandate datorita spectrului larg. Insa, ele au o activitate aditionala limitata impotriva Streptococilor sau anaerobilor orali fata de Penicilina V. Spectrul lor este aproape exclusiv extins in categoria tulpinilor gram-negative de tipul Haemophilus influenzae, E. coli, Salmonella, Shigella si Proteus. Prin urmare, nu exista indicatii pentru managementul proceselor inflamatorii odontogene folosind antibiotice cu spectru larg. Daca rezultatele culturii si de sensibilitate obtinute in cazul unor procese inflamatorii dificile indica faptul ca agentul cauzal este Haemophilus influenzae, atunci Amoxicilina poate fi considerata un antibiotic eficient in managementul proceselor inflamatorii odontogene.

Cefalosporine

O familie de antibiotice cu o structura moleculara similara Penicilinei este reprezentata de grupa de antibiotice cunoscute sub denumirea de Cefalosporine. Ca si Penicilina, Cefalosporinele sunt bactericide si au o toxicitate redusa. In general, spectrul lor este mai larg fata de Penicilina si pot fi mai scumpe. Exista un numar mai mare de cefalosporine, dar numai un numar redus pot fi administrate pe cale orala. Cele mai frecvent folosite in stomatologie, Cephalexin (Keflex) si Cefadroxil (Duricef), sunt eficiente impotriva streptococilor, stafilococilor, anaerobilor orali si impotriva unor tulpini gram negative cum ar fi E.coli, Proteus si Klebsiella.

Eritromicina

Este un antibiotic bacteriostatic care este eficient impotriva streptococilor, stafilococilor si a unor specii orale anaerobe. Este de asemenea eficienta impotriva altor microorganisme care rar pot fi incriminate in procesele inflamatorii odontogene. Este administrata in principal pe cale orala si are o toxicitate relativ redusa la doze mai mici de 2g pe zi.

Principala limitare in utilizare este data de faptul ca nu poate fi folosita in cazul proceselor inflamatorii mai severe, datorita limitarii dozei. Principala indicatie a Eritromicinei este in tratamentul proceselor inflamatorii odontogene moderate in cazul pacientilor sanatosi, dar care prezinta alergie la Penicilina.

Clindamicina

Clindamicina este eficienta fata de streptococi, stafilococi si in general toate bacteriile anaerobe. Este bacteriostatica in majoritatea cazurilor si are un grad ridicat de toxicitate. S-a observat a fi un medicament eficient si folositor in tratamentul proceselor inflamatorii cronice, rezistente la tratamente anterioare cu Penicilina sau Eritromicina.

Tetraciclina

Familia de antibiotice Tetracicline a fost disponibila din jurul anilor 1950. Spectrul sau initial includea streptococi, stafilococi, anaerobi orali si o varietate de tulpini gram negative aerobe. Insa, datorita utilizarii pe scara larga si faptului ca este un medicament bacteriostatic, in acest moment se inregistreaza o rezistenta bacteriana crescuta. Medicamentul prezinta toxicitate usoara, si nu este scump. Principala sa indicatie in teritoriul maxilo-facial ar fi procesele inflamatorii odontogene usoare, la pacienti cu alergii severe la peniciline si cefalosporine si care nu pot tolera Eritromicina.

Metronidazol

Metronidazolul este bactericid fata de toate bacteriile anaerobe, dar nu are nici un fel de efect asupra bacteriilor facultative de genul streptococilor. Prin urmare, Metronidazolul este un antibiotic eficient in managementul proceselor inflamatorii cronice cauzate in principal de bacterii anaerobe, dar are indicatii restranse sau inexistente in stadiul de celulita al infectiei.

Este bine absorbit pe cale orala, are un nivel de toxicitate redus; principala sa indicatie este in tratamentul proceselor inflamatorii cronice anaerobe.

Ocazional, este utilizat in combinatie cu penicilina sau o cefalosporina pentru tratarea unor procese inflamatorii severe a unui spatiu fascial.

Antibiotice administrate intravenos

-        Alegerea antibioticelor cu administrare parenterala se face in scopul acoperirii unui spectru cat mai larg de microorganisme.

-        Initiati un tratament empiric chiar inainte de obtinerea rezultatelor culturilor, bazandu-va pe tiparul de rezistenta locala si etiologiile cele mai frecvente.

-        Este necesara acoperirea spectrului de microorganisme gram-pozitive si gram-negative, precum si cel al bacteriilor aerobe si anaerobe.

-        Modificarea antibioticului se va realiza in functie de rezultatele culturilor si de sensibilitate.

·       Studii efectuate de Lalakea si Messner au indicat ca 60% dintre medicii de ORL de pediatrie recomanda tratamentul cu antibiotice intravenoase inainte de a se recurge la incizie si drenaj la pacientii de pediatrie selectionati care prezentau abcese retrofaringiene. Conform acestui studiu, Clindamicina, Ampicilina/Sulbactam si Cefuroxim sunt in prezent cele mai frecvent utilizate antibiotice.

·       Antibioticele IV se administreaza pana in momentul in care starea clinica a pacientului se imbunatateste si daca acesta a fost afebril pentru cel putin 48 de ore. Dupa terminarea administrarii IV a antibioticelor, se administreaza antibiotice orale.

Rezumat al Selectarii antibioticelor

Selectarea unui antibiotic pentru inceperea tratamentului unor procese inflamatorii odontogene poate fi facuta cu mare precizie datorita faptului ca tiparul antibacterian a fost atat de bine descris. Penicilina ramane medicamentul de electie in cazul proceselor inflamatorii odontogene. Cefalosporinele administrate pe cale orala (Cephalexin) sunt folosite in cazul pacientilor alergici la Penicilina si care necesita un medicament bactericid. Eritromicina este eficienta in cazul proceselor inflamatorii odontogene usoare la pacienti alergici la Penicilina si care nu necesita un antibiotic bactericid. Clindamicina este folosita in principal in procesele inflamatorii cronice care se presupune a fi cauzate de bacterii anaerobe care nu raspund la tratamentul cu Penicilina. Metronidazolul este un medicament eficient in tratarea unui abces bine-definit, cronic, si posibil in combinatie cu penicilina daca procesul inflamator este grav. Tetraciclina are un rol destul de limitat in managementul proceselor inflamatorii odontogene.

Selectarea antibioticelor folosite in cazul proceselor inflamatorii odontogene – Rezumat

Medicamentul de electie: Benzatin Fenoximetil Penicilina (Penicilina V)

Daca pacientul este alergic la Penicilina:

o      Eritromicina – bacteriostatica

o      Cefalosporine – bactericide, pot produce reactii alergice la 5-15% dintre pacientii alergici la Penicilina

o      Tetraciclina – bacteriostatica; utilizata cand exista reactii alergice la Penicilina si Cefalosporine si exista de asemenea intoleranta fata de Eritromicina.

Procese inflamatorii cronice, raspuns inadecvat fata de Penicilina:

o      Clindamicina

o      Metronidazol

o      Metronidazol + Penicilina in procesele inflamatorii severe.

D) TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Incizia si drenajul

Incizia si drenajul sunt realizate pentru:

o      Evacuarea materialului purulent pe cale chirurgicala, reducand presiunea tisulara, permitand antibioticelor sa vina in contact direct cu sursa infectiei.

o      Modificarea mediului de la nivelul sursei de infectie de la specii anaerobe la aerobe.

o      In multe situatii, extractia unui dinte infectat va afecta drenajul, fara a fi necesara o incizie, negand necesitatea unui antibiotic, sau cel putin cresterea eficientei antibioticului.

o      Daca incizia si drenajul sunt necesare, trebuie identificata zona care prezinta procesul inflamator cel mai grav, fiind in acelasi timp constienti de existenta structurilor submucozale adjacente (artera faciala, nervul mental).

o      Este necesara realizarea unei incizii destul de largi pentru a permite drenajul.

o      Se va patrunde in profunzime cu o pensa hemostatica.

o      Irigatii abundente.

o      Aplicarea unui tub de dren in profunzimea zonei incizate, si care depaseste cu 1 cm marginea inciziei, fiind mentinut in pozitie cu ajutorul firelor de sutura.

o      Mentinerea pana in momentul in care drenajul inceteaza (2-3 zile).

o      Sectionarea firelor de sutura, indepartarea drenului, irigarea zonei.

o      Daca nu exista puroi, s-ar putea sa nu fie necesar drenajul.

o      Lasarea zonei care a fost incizata nesuturata, pentru a se vindeca secundar; realizarea in acest interval a spalaturilor saline caldute si frecvente.

o      Daca exista puroi, in mod ideal, este indicata realizarea de culturi si testari ale sensibilitatii. Punctia aspirativa a zonei fluctuente este ideal a fi realizata inainte de incizie si drenaj.

o      Incizia si drenajul extra-oral pot fi necesare in ocazii rare si ar trebui realizate de catre un medic specialist in Chirurgie OMF.

o      Tratamentul definitiv al factorilor etiologici ar trebui realizat imediat ce este posibil.

o      Se poate realiza de la inceput daca este posibila obtinerea unei anestezii satisfacatoare si in cazul in care nu exista contraindicatii medicale (anticoagulare).

o      In mod tipic, terapia ar implica extirparea unei pulpe necrozate, extractia unui dinte, planarea si netezirea radiculara (in abcesul parodontal).

o      Incizia si drenajul reprezinta piatra de temelie a terapiei in tratamentul abceselor spatiilor profunde cervicale.

o      Asigurarea permeabilitatii cailor aeriene inainte de inceperea oricarei proceduri chirurgicale.

o      Realizarea inciziei si drenajului abceselor la pacientii cu complicatii datorate formarii unui abces si la pacientii care nu prezinta imbunatatirea starii generale dupa 48-72 ore dupa tratamentul IV cu antibiotice.

o      Majoritatea spatiilor profunde cervicale necesita o abordare transcervicala pentru a facilita abordul adecvat al abcesului si pentru a proteja structurile neurovasculare inconjuratoare. Un studiu recent realizat de Cable si colab. descrie utilizarea cu succes a drenajului chirurgical folosind imagistica medicala (image-guided technique) in cazul abcesului spatiului parafaringian medial la populatia pediatrica pentru a permite localizarea infectiei in zone care nu sunt usor de abordat.

o      Abordarea abcesului retrofaringian pe cale transorala cand abcesul este de dimensiuni mici si bine localizat. Aceasta metoda de abordare necesita acordarea unei atentii deosebite la nivelul cailor aeriene pentru a preveni aspirarea puroiului in momentul in care se patrunde in cavitatea abcesului.

o      Realizarea amigdalectomiei in cazul unor procese inflamatorii ale spatiului periamigdalian este o metoda de tratament controversata.

o      Sunt posibile multiple abordari ale spatiilor profunde cervicale. Fiecare metoda trebuie sa asigure un abord si un acces adecvat pentru a permite drenajul fara a compromite structurile de vecinatate. Cavitatea abcesului ar trebui irigata abundent, debridata si se va aplica apoi un tub de dren. Odata ce s-a ajuns la nivelul abcesului, ar trebui obtinute culturi pentru a se recurge direct la terapie antimicrobiana.

Punctia aspirativa

-        Poate fi folosita la pacientii cu abcese de dimensiuni mici si usor de localizat/ aflate intr-o zona accesibila sau la pacientii care sunt prea instabili pentru a li se efectua anestezie generala.

-        Aceasta procedura ar putea necesita realizarea unei scanari cu CT sau ghidare folosind ultrasunetele.

-        Poate fi folosita pentru obtinerea culturilor preliminare, inainte de incizie si drenaj.

Aspecte pre-operatorii:

Cele mai importante aspecte pre-operatorii vizeaza permeabilitatea cailor aeriene, reechilibrarea volumetrica si metabolica, si inceperea administrarii antibioticelor.

Aspecte intra-operatorii:

Pot fi utilizate mai multe metode de abordare chirurgicala a spatiilor profunde cervicale. Metoda folosita depinde de localizarea precisa a abcesului, dimensiunea colectiei si rapoartele cu marile vase si alte structuri anatomice importante cervicale.

Aspecte post-operatorii:

Post-operator, este necesara supravegherea atenta a pacientilor in ceea ce priveste raspunsul la tratament. Reacumularea lichidului trebuie observata si tratata prin metode de drenaj corespunzator. Culturile si testele de sensibilitate obtinute ar trebui monitorizate, si ar trebui administrate antibiotice in mod corespunzator. Caile aeriene ale pacientilor trebuie supravegheate indeaproape pentru a depista din timp eventualele semne de obstructie aeriana. In ultimul rand, pacientii trebuie monitorizati in vederea semnelor unor eventuale complicatii.

Supravegherea si dispensarizarea pacientilor care au prezentat o ICP constau  in monitorizarea rezolvarii complete a infectiei. Regiunea incizata trebuie supravegheata in vederea vindecarii complete si pentru a ne asigura ca nu se va reacumula si forma un abces.

7)EVOLUTIE, PROGNOSTIC & COMPLICATII

Procesele inflamatorii cervicale profunde pot prezenta complicatii severe cu potential letal. ICP netratate sau tratate necorespunzator, cele care se extind la nivelul altor loje profunde si cele care se complica printr-o diagnosticare si un tratament tardiv, prezinta un risc  mai mare de aparitie a complicatiilor, printre care:

-        obstructii aeriene rezultate din compresiunea traheei

-        aspiratie

·       Se datoreaza in particular perforarii abcesului retrofaringian cu drenajul colectiilor purulente in caile aeriene.

·       Aspiratia poate surveni spontan sau in decursul intubarii endotraheale.

-        complicatiile vasculare (tromboza venei jugulare interne, eroziunea arterei carotide).

-        Mediastinita rezultata prin propagarea de-a lungul liniilor fasciale.

-        Deficitul neurologic: Disfunctiile nervilor cranieni sau disfunctia nervilor de la nivelul gatului poate duce la probleme de genul voce nazonata data de implicarea vagului la nivelul tecii carotidiene sau sindromul Horner rezultat prin implicarea lantului simpatic.

-        Emboli septici: Acesti emboli pot duce la diseminarea la nivelul pulmonar, cerebral sau articular si la aparitia de abcese la aceste nivele.

-        Soc septic

-        Fasciita cervicala necrozanta: Este o infectie fulminanta ce duce la necroza tesutului conjunctiv care se propaga la nivelul planurilor fasciale. Are rate de morbiditate si mortalitate crescute.

-        Osteomielita, ca urmare a propagarii locale la nivelul coloanei, mandibulei sau bazei craniului.

-        Sindrom Grisel (torticolis inflamator care cauzeaza subluxatie vertebrala cervicala).

Diferite studii au analizat factorii care pot fi responsabili de cresterea riscului de aparitie a complicatiilor proceselor inflamatorii ale spatiilor profunde cervicale. Un studiu realizat de Wang si colab. a evidentiat un risc mai crescut de aparitie a complicatiilor la femei, pacienti  cu edeme cervicale si la pacienti cu simptome respiratorii asociate. Un alt studiu realizat de Huang si colab. a sugerat faptul ca diabetul si prezenta altor afectiuni sistemice cresc semnificativ riscul de aparitie a complicatiilor. In sprijinul acestui studiu vine si cel realizat de Chen si colab., care a ajuns la concluzia ca nu numai diabetul este corelat cu o rata crescuta a complicatiilor, dar se asociaza si cu o evolutie clinica mai severa, implicand mai mult de un spatiu profund cervical si o perioada de spitalizare mai indelungata.

Incidenta complicatiilor IPC a scazut considerabil de la introducerea terapiei cu antibiotice. Chiar si asa, rezultatele devastatoare posibile asociate cu aceste complicatii subliniaza importanta supravegherii aparitiei semnelor. Obstructia cailor aeriene si asfixia reprezinta complicatii potentiale ale proceselor inflamatorii cervicale profunde, dar au fost asociate cel mai frecvent cu Angina Ludwig. O evaluare preliminara si managementul acestor pacienti este esentiala. Aproximativ 10-20% dintre pacienti au necesitat o traheostomie si pana la 75% dintre pacientii cu angina Ludwig au necesitat o astfel de interventie. Ruptura abcesului, fie spontana, fie ca urmare a manevrelor de tipul intubarii, cu aspirarea asociata poate determina pneumonie severa, abces pulmonar sau empiem. Alte complicatii includ stare septica, tromboza venei jugulare interne, hemoragie la nivelul tractului gastrointestinal superior, mediastinita si paralizia corzilor vocale.

Ruptura arterei carotide, desi rar intalnita, prezinta o rata a mortalitatii intre 20 si 80%. Aceasta poate sa apara cand procesul inflamator care implica spatiul tecii carotidiene duce la slabirea peretilor arteriali, eroziune si eventual hemoragie. Salinger si Pearlman, intr-un studiu a 227 cazuri de abcese profunde cervicale complicate cu hemoragie, au ajuns la concluzia ca 62% din rupturi provin de la nivelul arterei carotide interne, 25% implica artera carotida externa si 13% implica artera carotida comuna. In studiile lor, din 73 pacienti care au fost tratati prin ligaturi arteriale, 64% au supravietuit. Ruptura arteriala ar putea fi prevestita de hemoragii reduse la nivelul urechii, nasului sau cavitatii bucale, debutul socului, o evolutie clinica prelungita si hematom la nivelul tesuturilor de vecinatate, sindrom Horner sau neuropatii craniene inexplicabile.

Tratamentul necesita realizarea unui control proximal si distal, urmat de ligatura vasului. Repararea arterei este restrictionata de mediul infectat.

Pacientii cu risc de aparitie a complicatiilor sunt persoanele in varsta si cele care prezinta afectiuni sistemice inclusiv HIV/SIDA, mielodisplazie, ciroza si diabet. Huang si colab. au ajuns la concluzia ca 33% dintre pacientii diabetici prezinta complicatii, si 2 din 3 cazuri de mortalitate se intalneau in randul pacientilor diabetici.

Mediastinita

Prin definitie, mediastinita necrozanta descendenta este o infectie mediastinala in care patologia isi are originea in spatiile fasciale de la nivelul capului si gatului si se propaga descendent. Cele mai frecvente procese inflamatorii ale spatiilor cervicale care se extind spre mediastin sunt cele ale spatiului retrofaringian si spatiului de pericol (71%), spatiului visceral vascular (20%) si spatiului visceral anterior (7-8%).

Estrera si colab. au propus criterii de diagnostic:

1)     Manifestari clinice ale infectiei severe

2)     Demonstrarea caracterelor imagistice specifice ale mediastinitei

3)     Caracterul infectiei mediastinale necrozante.

Incidenta acestor complicatii este rara. Numai 43% de cazuri au fost publicate in literatura engleza intre 1960 si 1989. Rata de mortalitate variaza intre 14 si 40% in diferite studii.

Simptomele includ dificultati respiratorii severe, tahicardie, dureri toracice, dureri lombare, eritem/edem al gatului si toracelui, crepitatii si soc. Pacientii cu mediastinita vor prezenta un mediastin largit superior si emfizem mediastinal.

Tratamentul mediastinitei necrozante descendente ar trebui sa includa proceduri de drenaj, alaturi de administrarea de antibiotice IV. Accesul la nivelul mediastinului superior printr-o incizie cervicala este adecvata pentru colectiile fluide situate deasupra bifurcatiilor traheei.

Drenajul transtoracic ar trebui realizat in cazul abceselor care se extind sub nivelul lui T4. Abcesele de la nivelul mediastinului anterior pot fi abordate printr-o incizie subxifoidiana. Tuburile de toracostomie ar trebui folosite in cazul efuziunilor pleurale.

Pacientii tratati pentru ICP beneficiaza de o rezolutie completa atata timp cat procesul inflamator este tratat corespunzator si in timp util. Pacientii al caror tratament este intarziat pot prezenta un numar mai mare de complicatii si o evolutie mai indelungata in ceea ce priveste procesul de recuperare. In momentul in care o ICP s-a rezolvat complet, nu exista o predispozitie particulara pentru reaparitie.


II. PARTEA SPECIALA


STUDIU CLINICO-STATISTIC AL CAZURILOR DE SUPURATII ALE LOJELOR PROFUNDE DE ETIOLOGIE ODONTOGENA DIN PERIOADA 01.01.2005-31.12.2005

Material

Studiul clinico-statistic al cazurilor de supuratii ale lojelor profunde de etiologie odontogena prezente in perioada 01.01.2005-31.12.2005 in Clinica de Chirurgie OMF Constanta a necesitat analiza a 981 de foi de observatie corespunzatoare celor 981 de pacienti internati in perioada amintita. Dintre acestia, pentru supuratii ale lojelor profunde de etiologie odontogena s-au internat 46 de pacienti, ceea ce reprezinta un procent de 4,69% care semnifica frecventa supuratiilor lojelor profunde de etiologie odontogena intalnite in decursul anului 2005 la Clinica de Chirurgie OMF Constanta.

Metoda de lucru

S-a efectuat un studiu clinico-statistic folosind o fisa personala tip, cuprinzand urmatoarele variabile:

-   varsta

-   sex

-   domiciliu (rural sau urban)

-   diagnostic

-   factori etiologici

-   tratament

-   durata spitalizarii

-   perioada in care s-a declansat

si un tabel centralizator al cazurilor.

Toate datele obtinute au fost centralizate intr-un tabel care prezinta rubrici corespunzatoare variabilelor din fisa de studiu tip. Dupa analiza clinico-statistica a acestor date am realizat grafice din care au reiesit anumite concluzii.


STUDIU CLINICO-STATISTIC


TABEL CENTRALIZATOR AL CAZURILOR DE SUPURATII

ALE LOJELOR PROFUNDE

DE ETIOLOGIE ODONTOGENA

NR CRT

VARSTA

SEX

DOMICILIU

DIAGNOSTIC

FACTOR

ETIOLOGIC

TRATAMENT

DURATA

DE

SPITALIZARE

PERIOADA

DE DECLANSARE

R

U

1

36

M

U

Abces loja submandibulara

Pp 4.7 ggc

MIXT

4 zile

7 zile

2

9

F

U

Abces loja submaxilara stanga

Pp 7.5 ggc

MIXT

4 zile

7 zile

3

45

M

R

Abces submentonier

Grup frontal inferior

MIXT

3 zile

7 zile

4

27

M

U

Abces loja submaxilara dreapta, supuratie in focarul de fractura

4.8

MIXT

3 zile

7 zile

5

40

M

R

Abces loja submandibulara dreapta

4.6

MIXT

3 zile

7 zile

6

31

F

U

Abces loja submaxilara stanga

3.6, 3.8

MIXT

7 zile

7 zile

7

40

F

U

Abces laterofaringian drept

4.8

MIXT

3 zile

14 zile

8

35

F

U

Abces groapa zigomatica si spatiu laterofaringian drept post anestezie la tuberozitate

Extractie 1.8, 4.8

MIXT

5 zile

3 zile

9

41

M

R

Abces loja submaxilara stanga

Resturi radiculare multiple

MIXT

6 zile

10 zile

10

28

M

U

Celulita cronica genio-submandibulara buloasa

3.7

MIXT

4 zile

1 an episoade dureroase 3.7

21 zile – abces fistulizat spontan endobucal

11

33

F

U

Abces laterofaringian drept

4.7

MIXT

5 zile

7 zile

12

9

F

U

Fistula cronica submandibulara stanga

3.6

MIXT

2 zile

Un an

13

29

F

R

Abces loja submandibulara stanga

3.7, 3.8

MIXT

6 zile

7 zile

14

48

M

U

Abces loja submandibulara stanga cu evolutie in recesus

3.6

MIXT

3 zile

7 zile

15

28

F

U

Celulita acuta de loja submaxilara stanga

3.8

MEDICAL

4 zile

3 zile

16

34

M

R

Abces loja sublinguala stanga

3.6, 3.7

MIXT

3 zile

14 zile

17

51

M

R

Abces loja submaxilara stanga

3.8

MIXT

5 zile

14 zile

18

48

M

U

Abces loja submandibulara stanga cu evolutie in recesus

3.6

MIXT

3 zile

5 zile

19

29

M

R

Abces loja submaxilara stanga

3.7

MIXT

4 zile

5 zile

20

25

F

U

Celulita de fosa infratemporala dreapta

1.8

MEDICAL

3 zile

4 zile

21

27

F

U

Abces loja submaxilara dreapta

4.6

MIXT

3 zile

7 zile

22

55

M

R

Abces de fosa infratemporala stanga – stare septica

2.7

MIXT

19 zile

Nu se pot lua date

23

27

F

R

Abces loja submaxilara stanga cu extensie in spatiul laterofaringian si laterocervical stang

3.8

MIXT

17 zile

7 zile

24

59

F

U

Celulita acuta submentoniera si laterocervicala dreapta post-extractionala

-4.7

MEDICAL

3 zile

10 zile

25

37

F

U

Abces loja submaxilara stanga

3.8

MIXT

3 zile

14 zile

26

33

F

U

Abces loja submandibulara stanga si maseterina stanga

3.8

MIXT

6 zile

10 zile

27

23

F

R

Abces loja submandibulara dreapta

4.6, 4.7

MIXT

3 zile

7 zile

28

66

M

U

Abces loja submandibulara dreapta cu evolutie in recesus

4.7

MIXT

O zi

4 zile

29

67

M

U

Abces loja submandibulara supurata

Postextractie 3.7

MIXT

8 zile

7 zile

30

27

F

U

Abces loja submaxilara stanga

3.8

MIXT

6 zile

30 zile

31

19

M

R

Abces loja submaxilara dreapta fistulizat – supuratie in focarul de fractura

4.8

MIXT

6 zile

21 zile

32

42

F

U

Celulita acuta genio-submandibulara dreapta

Rr 4.8, 2.8

MIXT

5 zile

2 zile

33

35

F

R

Abces de spatiu pterigo-mandibular  drept fuzat in loja submaxilara dreapta

Tentativa extractie 4.6 nereusita

MIXT

8 zile

21 zile

34

53

M

U

Abces loja submaxilara dreapta

4.8

MIXT

3 zile

5 zile

35

36

F

U

Abces loja submaxilara dreapta fuzat in recesus

4.8

MIXT

4 zile

7 zile

36

27

F

U

Flegmon de planseu bucal

Postextractie 3.8

MIXT

8 zile

7 zile

37

35

F

R

Flegmon de planseu bucal

4.8

MIXT

7 zile

7 zile

38

44

F

U

Abces loja submaxilara dreapta

4.7

MIXT

5 zile

14 zile

39

21

F

U

Abces loja submandibulara stanga

3.7 gg

3.8 semiinclus

MIXT

5 zile

-6 zile

40

30

M

U

Abces loja submandibulara si maseterina stanga

3.8

MIXT

3 zile

5 zile

41

23

M

U

Abces loja submandibulara si sublinguala dreapta fistulizata

4.7

MIXT

5 zile

5 zile

42

37

F

U

Abces loja submaxilara stanga, fuzat in recesus

3.8

MIXT

6 zile

7 zile

43

48

M

U

Abces de regiune submentoniera stanga

3.4

MIXT

5 zile

7 zile

44

28

F

U

Abces laterofaringian stang

3.8

MIXT

2 zile

7 zile

45

68

M

U

Abces de spatiu pterigomandibular stang fuzat in loja temporala stanga

3.6 post-extractional

MIXT

8 zile

21 zile

46

34

M

U

Flegmon planseu bucal

4.8

MIXT

8 zile

7 zile



STUDIUL SUPURATIILOR LOJELOR PROFUNDE DE ETIOLOGIE ODONTOGENA

§       VARSTA

§       SEX

§       MEDIU DE PROVENIENTA

§       DIAGNOSTIC

§       FACTOR ETIOLOGIC

§       TRATAMENT

§       DURATA DE SPITALIZARE

§       PERIOADA DE DECLANSARE


Studiul Supuratiilor lojelor profunde de etiologie odontogena

 in functie de varsta

Grupe de varsta

Numar de cazuri

Procentaj

1-9

2

4,35%

10-19

1

2,17%

20-29

14

30,43%

30-39

13

28,26%

40-49

9

19,57%

50-59

4

8,70%

60-69

3

6,52%

70-79

-

-

80-89

-

-

Total

46

100,00%

Tabel nr. I

 Grafic nr. I

Se constata din grafic ca frecventa cea mai mare a supuratiilor de loje profunde de etiologie odontogena se intalneste intre 20-29 de ani si 30-39 de ani. Varsta minima este de 9 ani, iar cea maxima 68 de ani. Datele din literatura de specialitate indica o repartizare inegala a cazurilor de supuratii ale lojelor profunde de etiologie odontogena in functie de varsta, procentul cel mai ridicat (52,4%) fiind reprezentat de grupa de varsta de peste 50 de ani.


Studiul Supuratiilor lojelor profunde de etiologie odontogena

 in functie de sex

Sex

Numar de cazuri

Procentaj

BARBATI

21

45,65%

FEMEI

25

54,35%

Total

46

100,00%

Tabel nr. II

 Grafic nr. II

Diferenta dintre afectarea sexelor nu este foarte mare, sexul feminin fiind cel mai frecvent afectat. Datele din literatura de specialitate indica o frecventa mai mare a supuratiilor lojelor profunde la barbati, cu un procent de 58,9%, fata de 41,1% la femei.


Studiul Supuratiilor lojelor profunde de etiologie odontogena

 in functie de mediul de provenienta

Mediul de provenienta

Numar de cazuri

Procentaj

URBAN

33

71,74%

RURAL

13

28,26%

Total

46

100,00%

Tabel nr. III

 Grafic nr. III

Mediul are unele semnificatii in aparitia supuratiilor lojelor profunde de etiologie odontogena. Cazurile cele mai frecvente provin din mediul urban. Procentul din mediul rural (28,26%) se datoreaza, probabil, adresabilitatii reduse la medicul de specialitate datorita simptomatologiei careia nu i se da atentie decat prea tarziu, a posibilitatilor materiale limitate de a accede la medici in oras.


Studiul Supuratiilor lojelor profunde de etiologie odontogena

 in functie de diagnostic

Diagnostic

Numar cazuri

Procentaj

Celulita cronica genio-submandibulara buloasa

1

2.083%

Celulita acuta loja submaxilara

1

2.083%

Celulita fosa infratemporala

1

2.083%

Celulita acuta submentoniera

1

2.083%

Celulita acuta laterocervicala

1

2.083%

Celulita acuta genio-submandibulara

1

2.083%

Abces loja submandibulara

10

20.84%

Abces loja submaxilara

13

27.083%

Abces submentonier

2

4.166%

Abces laterofaringian

4

8.333%

Abces groapa zigomatica

1

2.083%

Abces loja sublinguala

1

2.083%

Abces spatiu pterigo-mandibular fuzat in loja submaxilara

1

2.083%

Abces fosa infratemporala

1

2.083%

Abces loja submaxilara cu extensie in spatiile laterofaringian si laterocervical

1

2.083%

Abces spatiu pterigo-mandibular fuzat in loja temporala

1

2.083%

Fistula cronica submandibulara stanga

1

2.083%

Abces loja submaxilara fistulizat

1

2.083%

Abces loja submandibulara fistulizat

2

4.166%

Flegmon de planseu bucal

3

6.25%

Total

48

100%

Tabel nr. IV

Datele din literatura de specialitate indica frecventa implicare a spatiului submandibular prin intermediul molarilor mandibulari 2 / 3, care ocupa o pozitie favorabila extinderii procesului inflamator dincolo de linia milohioidiana.


                                                  

Grafic nr. IV


Factorii etiologici ai Supuratiilor lojelor profunde

de etiologie odontogena

Factor etiologic

Numar cazuri

Procentaj

1.8

2

3,70%

2.7

1

1,85%

3.1

1

1,85%

3.2

1

1,85%

3.4

1

1,85%

3.6

6

11,12%

3.7

6

11,12%

3.8

13

24,07%

4.1

1

1,85%

4.2

1

1,85%

4.6

4

7,40%

4.7

7

12,97%

4.8

9

16,67%

7.5

1

1,85%

Total

54

100,00%

Tabel nr. V

Grafic nr. V


Datele din literatura de specialitate indica o implicare foarte mare a molarilor 2  & 3 mandibulari in etiologia Supuratiilor lojelor profunde de etiologie odontogena, in special in cazul pacientilor diagnosticati cu Angina Ludwig.
Studiul Supuratiilor lojelor profunde de etiologie odontogena

 in functie de tratament

Tratament

Numar de cazuri

Procentaj

Tratament medical

3

6,52%

Tratament chirurgical

-

0%

Tratament mixt

43

93,48%

Total

46

100.00%

Tabel nr. VI

Grafic nr. VI

Tratamentul acestor procese trebuie sa fie asociat, medico-chirurgical, si completat, intotdeauna, printr-un tratament cauzal de suprimare a focarului infectios initial. In marea majoritate a cazurilor (93,62%) tratamentul este mixt, medical si chirurgical. In stadiul de celulita, tratamentul cu antibiotice trebuie asociat cu celelalte metode antiinflamatoare locale, interventiile chirurgicale fiind indicate doar in cazul celulitelor acute care nu retrocedeaza la tratamentul medicamentos, si care prezinta tendinta la cronicizare.

Studiul Supuratiilor lojelor profunde de etiologie odontogena

 in functie de durata de spitalizare

DURATA SPITALIZARE

NUMAR CAZURI

PROCENTAJ

<= 5 zile

32

69,57%

Intre 6 si 9 zile

12

26,08%

Intre 10 si 15 zile

-

-

Peste 16 zile

2

4,35%

TOTAL

46

100%

Tabel nr. VII

Grafic nr. VII

Datele din literatura de specialitate indica o perioada medie de spitalizare de 7 zile, cu limite de variatie intre 2 si 18 zile. Din studiul efectuat reiese ca cea mai mare parte din cazurile de supuratii ale lojelor profunde de etiologie odontogena au o perioada de spitaliyare sub 5 zile, cu un procentaj de 69,57%.


Studiul Supuratiilor lojelor profunde de etiologie odontogena

 in functie de perioada de declansare

PERIOADA DE DECLANSARE

NUMAR CAZURI

PROCENTAJ

Mai putin de 7 zile

11

23,92%

7 – 13 zile

23

50%

14 – 20 zile

5

10,87%

Peste 21 zile

6

13,04%

             Necunoscut

1

2,17%

                TOTAL

46

100%

Tabel nr. VIII

Grafic nr. VIII

Datele din literatura de specialitate indica o perioada de declansare cuprinsa in medie intre 1-14 zile, cu o medie de 5,9 zile. Conform studiului efectuat, perioada de declansare cea mai frecvent intalnita este cuprinsa intre 7-13 zile, incadrandu-se in media de mai sus.
CAZURI CLINICE

In acest capitol voi prezenta cateva cazuri clinice urmarite in perioada ianuarie 2005 – decembrie 2005, in cadrul Clinicii de Chirurgie OMF Constanta.

Din numarul de pacienti internati in perioada mai sus amintita, am ales 4 cazuri reprezentative ale supuratiilor cervicale grave de etiologie odontala ca fenomen patologic complex.

Cei patru pacienti, de varste diferite, provenind atat din mediul urban cat si rural, se prezinta in Clinica de Chirurgie OMF in stadii diferite ale supuratiilor cervicale grave de etiologie odontala, cel mai adesea in stadii avansate care ingreuneaza tratamentul, cu repercursiuni asupra evolutiei ulterioare, prognosticul depinzand de respectarea recomandarilor medicului, in special de obligativitatea prezentarii la controalele periodice atat de necesare pentru depistarea eventualelor complicatii.


CAZUL I

Pacientul in varsta de 35 de ani, se prezinta in Clinica de Chirurgie OMF pentru:

·            Control de specialitate, cu trimitere din partea serviciului ORL

Istoric:

Bolnavul afirma ca in urma cu 5-6 zile a prezentat dureri si tumefactie latero-faringiana dreapta, etichetata de ORL-ist drept abces periamigdalian si tratat ca atare (antibioterapie, incizie, drenaj). Evolutia a fost favorabila postoperator in primele 24 de ore dupa care durerile se amplifica, apare o tumefactie submandibulara si latero-cervicala dreapta, cu alterarea starii generale, febra 38’C, frisoane, disfagie. In urma controlului la medicul ORL-ist este indrumat catre Clinica de Chirurgie OMF pentru investigatii si tratament de specialitate.

Antecedente heredo-colaterale: fara importanta.

Antecedente personale fiziologice si patologice: fara importanta.

EXAMEN CLINIC

Examenul clinic loco-regional releva prezenta unei supuratii difuze ce intereseaza intreaga regiune cervicala laterala dreapta si anterioara, care coboara pana in treimea superioara a regiunii parasternale drepte unde exista o incizie orizontala de circa 5 cm.

Inspectie si Palpare:

·            Partile moi de coloratie gri-cenusie, infiltrate, indurate, cu crepitatii gazoase laterocervical.

Examen clinic loco-regional endobucal:

·            Planseu suplu

·            Regiunea laterofaringiana si a pilierului amigdalian drept discret tumefiata si congestiva

·            Incizie verticala de circa 1,5 cm in regiunea amigdaliana

·            4.8 in incluzie submucoasa.

EXAMENE COMPLEMENTARE

·            Examen radiografic – evidentiaza pe incidenta cervicala de profil largirea spatiului retro-faringian cu impingerea traheei anterior si disparitia lordozei cervicale normale.

·            Radiografia toraco-pulmonara arata o largire a mediastinului in treimea superioara.

DIAGNOSTIC

Dupa examinarea clinica diagnosticul este: flegmon cervical de etiologie odontala cu mediastinita odontogena si abces presternal incizat.

TRATAMENT

Medicamentos:

·           Antibioterapie cu spectru larg

·           Anti-inflamatoare nesteroidiene

·           Heparinizare

·           Re-echilibrare volemica si hidro-electrolitica

Chirurgical agresiv:

·            Drenaj multiplu cu debridare manuala expunand toate lojile si lojetele cervicale inclusiv spatiul retro- si latero-faringian, submandibular si loja marilor vase. Se evacueaza o secretie sero-purulenta nelegata, gri-maronie, extrem de fetida si fragmente sfacelizate de fascie cervicala. Intraoperator partile moi au aspect gri-cenusiu, flasc, siderat.

·            Post-operator, se considera ca la nivel cervical diagnosticul corect era fasciita necrozanta.

EVOLUTIE

·            Evolutia locala si generala, obiectiv si subiectiv se amelioreaza progresiv.

·            Vindecarea chirurgicala si externarea pacientului dupa circa 15 zile. Dupa stingerea fenomenelor inflamatorii acute s-a practicat indepartarea factorului cauzal (4.8 inclus).


CAZUL II

Pacienta in varsta de 16 ani, acuzand procese amigdaliene inflamatorii repetate, se interneaza in sectia ORL pentru flegmon de planseu si spatiu pterigomandibular. Se administreaza antibiotice pe cale generala si local drenaj chirurgical prin abord submandibular. Agravarea starii generale in urmatoarele 48 de ore determina solicitarea unui consult interdisciplinar si transferarea pacientei in Clinica de Chirurgie OMF.

EXAMEN CLINIC GENERAL

·  Stare generala profund alterata

·  Facies teros

·  Apatie

·  Somnolenta

·  Polipnee

·  Febra 38’C

·  Disfagie

EXAMEN CLINIC LOCAL

Examen cervico-facial:

·            Tumefactie care difuzeaza interesand regiunile parotidiana, submandibulara si submentoniera, avand o incizie ineficienta submandibular.

Oral:

·            Oral, baza pilierului anterior infiltrat cu mucoasa congestiva

·            Partile moi palato-velare impinse spre linia mediana

·            Amigdala stanga deplasata de partea opusa fara semne de inflamatie locala

·            3.7 cu gangrena complicata.

DIAGNOSTIC

Dupa efectuarea examenului clinic, diagnosticul este: abces de spatiu latero-faringian fuzat in spatiul pterigo-mandibular si loja submandibulara.

TRATAMENT

·            Drenaj chirurgical multiplu pe cale submandibulara, debridare manuala

·            Pe cale generala, se administreaza antibiotice, anti-inflamatoare, antiagregante si se re-echilibreaza hemodinamic si electrolitic pacienta.

EVOLUTIA

In primele 24 de ore evolutia este favorabila local si general, insa brusc starea generala se agraveaza cu aparitia dispneei, durerilor toracice, anxietate majora, febra 39-40, cu semne de insuficienta respiratorie acuta. Pacienta este transferata in clinica de terapie intensiva.

EXAMENE COMPLEMENTARE

·            Examenul radiografic toraco-pulmonar arata o largire a mediastinului, arii de radio-opacitate bazala pulmonara bilateral si accentuarea desenului hilar.

EVOLUTIE

·            Se modifica tratamentul cu antibiotice introducandu-se o cefalosporina (Kefurox).

·            Se continua re-echilibrarea hemodinamica, electrolitica si nutritionala.

·            Simptomatologia loco-regionala cervico-faciala se amelioreaza rapid, in ciuda alterarii continue a starii generale.

·            24 de ore mai tarziu, la punctia exploratorie toraco-pulmonara se constata prezenta de puroi in toracele si spatiul pleural drept care se evacueaza prin drenaj aspirativ prin toracotomie minima.

·            Punctia pulmonului stang negativa.

·            Simptomatologia generala si locala toracica dreapta se amelioreaza in urmatoarele 2-3 zile, dupa care se altereaza din nou.

·            Radiografia toraco-pulmonara si punctia exploratorie evidentiaza prezenta puroiului si in pulmonul stang, practicandu-se si drenarea acestuia.

·            O saptamana mai tarziu, la palparea bazei toracelui drept se constata prezenta crepitatiilor gazoase.

·            Se practica incizii de degajare, observandu-se infiltrarea tesuturilor peretelui toracic, aspectul gri-cenusiu, siderat al acestora si prezenta unor secretii murdare foarte fetide.

·            Operatorul, chirurgul de chirurgie toracica, stabileste diagnosticul de necroza de perete toracic.

·            Externarea pacientei dupa 63 de zile de spitalizare.

·            Examenul radiografic de control arata o evolutie favorabila a sistemului respirator.

·            Se efectueaza extractia lui 3.7 imediat ce starea generala a pacientei o permite.


CAZUL III

Un pacient in varsta de 32 de ani se interneaza prin serviciul ambulator pentru o celulita submandibulara dreapta de etiologie odontala.

Istoric:

Pacientul afirma ca in urma cu 4-5 zile a avut dureri cu caracter nevralgiform cu punct de plecare 4.7 cu gangrena complicata, radiografia retroalveolara aratand o zona de radiotransparenta periapicala. Bolnavul prezenta un status de etilism cronic.

EXAMEN CLINIC GENERAL

·       Pacient cu stare generala alterata

·       Deshidratat

·       Febril (38’C)

·       Disfagie

·       Disfonie

·       Trismus

·       Halena fetida

·       Tumefactie dura, difuza, submandibulara dreapta si submentoniera.

DIAGNOSTIC

Dupa examinarea clinica diagnosticul este de flegmon de hemiplanseu bucal drept avand tendinta evolutiva spre o angina Ludwig.

TRATAMENT

Chirurgical

  • Se practica de urgenta o incizie larga, debridarea si drenajul multiplu al lojilor submandibulara dreapta si submentoniera.

Medicamentos

  • Se instituie antibioterapie empirica.

EVOLUTIA

Evolutia pacientului este buna obiectiv si subiectiv in primele 24 de ore, pentru ca apoi sa se deterioreze rapid, aparand o tumefactie a planseului bucal supra si submilohioidian de partea stanga insotita de dispnee si tuse neproductiva. In ciuda drenajului lojii submandibulare stangi, procesul progreseaza rapid spre loja supraclaviculara si regiunea presternala anterioara. Partile moi cervicale tumefiate, cenusii, cu crepitatii gazoase la palpare.

TRATAMENT

  • Se practica deschiderea, aerisirea si debridarea lojilor cervicale. La nivelul lojii supraclaviculare stangi se gaseste tesut adipos si fascie necrozata. Toate partile moi infiltrate cu o secretie sero-purulenta, murdara, fetida.
  • Se modifica antibioterapia in functie de antibiograma (Fortum, Cloramfenicol si Clindamicin).
  • Local, se fac spalaturi largi si pansamente umede cu solutii antiseptice.

DIAGNOSTIC

Dupa examinarea clinica diagnosticul este de gangrena gazoasa dupa criteriile enuntate de Forgue (putrefactia tesuturilor, edem difuz si producerea de gaze intratisular, toxemie).

EVOLUTIE

Bolnavul este transferat la serviciul de terapie intensiva.

EXAMENE COMPLEMENTARE

  • Explorarea radiografica evidentiaza o usoara largire a medistinului superior si o zona de radio-opacitate neta la nivelul plamanului drept.

DIAGNOSTIC

Se pune diagnosticul de mediastinita si abces pulmonar drept.

TRATAMENT

Se practica drenajul aspirativ al colectiei pulmonare prin toracotomie minima.

EVOLUTIE

Starea generala a bolnavului se imbunatateste progresiv si paraseste spitalul dupa 35 de zile. Indata ce situatia o permite, se practica extractia lui 4.7.

CONCLUZII

Cazul prezinta interes in ceea ce priveste faptul ca intregul proces inflamator cervical si supraclavicular evolueaza pe partea stanga, in timp ce interesarea pulmonara este pe partea dreapta.


CAZUL IV

Pacientul F.S. in varsta de 78 de ani este adus in cadrul Clinicii de Chirurgie OMF cu salvarea pentru un flegmon cervical anterior, soc toxico-septic, septicemie. Pacientul este inconstient, dispneic, starea generala fiind profund alterata.

Istoric

Din relatarile apartinatorilor reiese ca pacientul a acuzat in urma cu circa 5 saptamani dureri cervicale si disfagie. Se prezinta la mai multi medici de diferite specialitati, stabilindu-se diferite diagnostice si tratamente, ineficiente insa. In urma cu circa 1 saptamana, cu ocazia unui consult stomatologic se decide si se efectueaza extractia lui 4.6, 4.7. Starea generala postextractional se agraveaza progresiv, bolnavul refuza sa mai consulte vreun medic si de circa 72 de ore este in stare de semiconstienta la pat.

Edem inflamator masiv cerical anterior, cu necroza tisulara

Aspect intraoperator, se evidentiaza prezenta a numeroase zone necrozate tisulare, tromboze vasculare si secretii de aspect murdar

EXAMEN CLINIC GENERAL

·            Stare generala profund alterata

·            Afazie

·            Raspunde la stimuli verbali puternici

·            Tensiune arteriala 90/60

·            Puls slab bradicardic

·            AV 50/min

·            Frecventa respiratorie crescuta 20/min

·            Tuse ineficienta

·            Secretii laringo-traheale

·            Expectoratii muco-purulente rare

·            Abdomen suplu, fara edeme ale extremitatilor inferioare.

EXAMEN CLINIC LOCAL

·            Tumefactie masiva difuza fara limite precise a regiunii cervicale anterioare intre marginea inferioara a mandibulei si stern.

·            Limitele posterioare se pierd difuz in regiunile submandibulare si laterocervicale.

·            La palpare se evidentiaza infiltrarea in masa a tuturor partilor moi din regiunea cervicala anterioara.

·            Tesuturile sunt dure, percepandu-se alternativ si zone mai moi si crepitatii gazoase.

·            Restul tegumentelor cervicale de culoare cenusie, marmorate. Orificiu fistulos de circa 1 cm diametru la aproximativ 2 cm sub simfiza mentoniera paramedian dreapta si un altul mai mic dedesubtul si in stanga acestuia. Prin aceste fistule se evacueaza o secretie seroasa, gri-cenusie, nelegata, extrem de fetida. Fistulele sunt partial blocate de tesuturi necrozate.

Endo-bucal

·            Plaga post-extractionala epitelizata

·            Planseu suplu

·            Bolnavul nu prezinta trsimus.

DIAGNOSTIC

In urma examenului clinic se pune diagnosticul de flegmon cervical anterior de etiologie odontala, soc toxico-septic.

TRATAMENT

Chirurgical

·            Se practica sub anestezie loco-regionala si sedare intravenoasa incizia larga in dublu “T” a regiunii cervicale anterioare.

·            De la nivelul regiunii submandibulare drepte se evacueaza un sfacel de circa 8 cm lungime.

·            Se constata prezenta mai multor vase trombozate.

·            Se deschid larg si se debrideaza lojile submandibulara, submentoniera, lojile marilor vase bilateral.

·            Se fac spalaturi largi cu solutii antiseptice si se dreneaza multiplu fiecare loja.

Medicamentos

·            Pe cale generala se administreaza tratament cu antibiotice, anti-inflamatoare, anticoagulante.

EVOLUTIA

Starea generala se amelioreaza evident postoperator, evolutia fiind satisfacatoare. Local, plaga evolueaza favorabil.

La circa 7 zile post operator starea generala se agraveaza, bolnavul redevenind comatos, necooperant, afebril, cu tegumente palide, calde, uscate. Din pacate bolnavul decedeaza in urma unei hemoragii digestive superioare cataclismice exteriorizate prin melena si varsaturi “in zat de cafea”.


CONCLUZII

1.     Cunoasterea structurilor anatomice cervicale, in special a fasciilor cervicale, permite intelegerea si anticiparea evolutiei supuratiilor cervicale.

2.     In ciuda progreselor terapeutice, supuratiile odontale ale lojilor cervicale profunde nu sunt rare.

3.     Esecul recunoasterii si instituirii unui tratament prompt, adecvat si chiar agresiv poate duce la pierderea bolnavului.

4.     Din studiul efectuat am constatat ca majoritatea supuratiilor odontale ale lojilor profunde apar la bolnavi cu probleme de teren. Categoriile de varsta cele mai frecvent afectate fiind cele cuprinse intre 20-29 si 30-39 de ani, mai frecvent la sexul feminin, la persoane din mediul urban, si sunt legate de patologia molarului de minte inferior.

5.     In practica de rutina in cabinetul de medicina dentara pot aparea oricand supuratii odontale care pot evolua nefavorabil, iar medicul dentist trebuie sa fie pregatit sa le recunoasca si sa le indrume catre cabientul de Chirurgie OMF.


Bibliografie selectiva

  1. Chirurgie orala si maxilofaciala – Curs pentru studenti, Adrian Creanga, Ion Niculae, Editura Muntenia & Leda, Constanta, 2002

  1. Clinically Oriented Anatomy, Third Edition – Keith L.Moore, Williams and Wilkins, 1992

  1. Color Atlas/Text of Human Anatomy, Volume 1 – Werner Kahle, Helmut Leonhardt, Werner Platzer, Thieme

  1. Deep Neck Abscess and Life-Threatening Infections of the Head and Neck, Source: Grand Round, Dept. of Otolaryngology UTMB, Feb 25 1998, Resident: Carl Schneider, MD

  1. A Rare Complication of Tooth Abscess – Ludwig’s Angina and Mediastinitis, Ian M. Furst, Peter Ersil, Marco Caminiti

  1. Clinical versus Computed Tomography Evaluation in the Diagnosis and Management of Deep Neck Infections, Agricio Nubiato Crespo, Carlos Takahiro Chone, Adriano Santana Fonseca, Maria Carolina Montenegro, Rodrigo Pereira, Joao Altemani Milani, Dept. of Otolaryngology and Head and Neck, Universisdade Estadual de Capinas, Campinas, Sao Paulo, Brazil

  1. Deep Neck Infections: Changing Trends, October 6, 1994, Edward J.Hillman, M.D

  1. Deep Neck Abscesses and Life-Threatening Infections of the Head and Neck, Dr. Ashraf A. Yakoot

  1. Maxillofacial Infections, Oral and Maxillofacial Surgery, University of Illinois at Chicago, Keyvan Abbaszadeh, DMD, September 28, 1998

  1. Anatomy for Dental Students, Third Edition, D.R. Johnson and W.J.Moore, Oxford University Press, 1997

  1. Infratemporal and Submasseteric Infection following extraction of a non-infected Maxillary third molar, J. Gallagher and J. Marley, Dept of Oral and Maxillofacial Surgery, The School of Dentistry, Royal Victoria Hospital

  1. Oral and Maxillofacial Surgery, Key Topics, K.Riden, Bios Scientific Publishers

  1. Key Topics in Otolaryngology, N.J.Roland, R.D.R. McRae, A.W. McCombe, Bios Scientific Publishers

  1. Sensitivity of Bacterial Isolates in Odontogenic Abscesses and Clinical Response to Clindamycin, Karlina Hardjawinata, Sunardi Mangundjaja, Ken Rani Sartono, Dept. of Oral Biology and Dept. of Oral Surgery, Faculty of Dentistry Padjadjaran University, Indonesia

  1. Lessons from Practice, Serious Sequelae of Maxillofacial Infections, Peter J Aquilina and Anthony Lynham, MJA 2003, 179 (10), 551-552

  1. Essential Anatomy, Fifth Edition, J.S.P. Lumley, J.L.Craven, J.T. Aitken, Churchill Livingstone

  1. Dental Infections, Lynnus Peng, MD, Assistant Clinical Professor, University of California at Irvine, Dept. of Anesthesiology, St Jude Medical Center, December 3, 2004

  1. Dental Abscess, Karen Schneider, MD, Faculty, Dept of Pediatrics, Division Of Pediatric Emergency Medicine, Johns Hopkins University, School of Medicine, December 3, 2004

  1. The Bacterial Flora of Humans, 2002, Kenneth Todar UNiversity of WisconsinMadison Department of Bacteriology

  1. Antibiotics, Antimicrobial Use in Dental Practice, M. Newman, K. Kornman, Chapter 13, Antibiotics for Oral and Maxillofacial Infections, Larry J.Peterson, DDS, MS

  1. Retropharyngeal Abscess, Joseph Kahn, MD, Director of Medical Student Education, Clinical Associate Professor, Dept of Emergency Medicine, Boston Medical Center, July 27, 2004

  1. Ludwig’s Angina in a 38 year old Male with Advanced AIDS, Andrea Lanctot, MS, Medical Student, Stanford University School of Medicine

  1. Deep Neck Space Infections, Seminar in Otorhinolaryngology, M.J.Porter, C.A. van Hasselt

  1. Spreading Infection, J.Pedlar, Oral and Maxillofacial Surgery

  1. Deep Neck Spaces and Infections, Elizabeth J.Rosen, MD, Byron J.Bailey, MD, April 17, 2002

  1. Deep Neck Space Infection, Dr. Raymond KY Tsang, Specialisr Otorhinolaryngologist, Dept of Surgery, Prince of Wales Hospital, The Chinese University of Hong Kong

  1. Evaluation and Management of Dentofacial Infections, Colonel Mark A.Weiner, Chief, dental Services 349th Medical Squadron, Travis Air Force base

  1. Deep Neck Space Infections: Changing Trends, Edward J.Hillman, MD, October 6, 1994, Baylor College of Medicine

  1. Parapharyngeal Abscess, The Merck manual of Diagnosis and Therapy, Section 7. Ear, Nose and Throat Disorders

  1. Rare Complications of a Dental Abscess, george Rallis, MD, DDS, Dimitrios Papadakis, DDS

  1. Head and Neck Abscesses, Submandibular Space, Ludwig’s Angina, The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, Section 13. Infectious Diseases

  1. Odontogenic Origin of Necrotizing Fasciitis of Head and Neck – A Case Report, KC Toran, Nath S, Shrestha S, Rana BBS, Kathmandu University Medical Journal 2004, Vol.2, No.4, Issue 8, 361-363

  1. Deep Neck Space Abscesses and Life-Threatening Infections of the Head and Neck, Carl Schreiner, MD, F.B.Quinn, MD

  1. Upper Respiratory Tract Infections and Other Infections of the head and Neck, November 18, 2003, Charles S.Bryan, MD

  1. Ludwig’s Angina, Clinical Challenges in Otolaryngology, Arch Otolaryongol Head Neck Surg. 1999; 125: 599, Vol.125, No 5, May 1999

  1. Odontogenic versus Nonodontogenic Deep Neck Space Infections: CT Manifestations, Journal of Computer Assisted Tomography, March/April 1997, Kim, Hyung-Jin; Park, Eui Dong; Kim, Jae Hyoung; Hwang, Eui Gee; Chung, Sung Hoon

  1. Deep Neck Spaces and Infections, Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept of Otolaryngology, October 5, 2005, Resident Physician Jeffrey Buyten, MD, Faculty Physician Francis B.Quinn, Jr., MD

  1. Deep Neck Infections, Michelle C. Macincuk, MD, Physician, Clinical Assistant Professor of otolaryngology, Dept of Otolaryngology – Head and Neck Surgery, University of Texas Southwestern Medical Center, May 27, 2005

  1. Complex Odontogenic Infections, oral Surgery, 2/1/99, Jason Lee

  1. The Difficult Airway: targeting Clinical Application, Gary Hals, MD, PhD, Michael Sayre, MD

  1. Antimicrobial Treatment Options in the Management of Odontogenic Infections, G.K.B. Sandor, DDS, MD, D.E. Low, P.L. Judd, R.J. Davidson, CDA-ADC Journal

  1. Facial Infections – An overview, Practical tips, Arthur Bilski,Oral and Maxillo-facial Surgeon, St Vincent’s Hospital, Lismore, NSW, Australia

  1. Ludwig’s Angina in Children, Richard W. Hartman, MD, Halifax Medical Center, Daytona Beach, Florida

  1. Peritonsillar Abscess, Amin Antoine kazzi, MD, Vice Chair, Associate Professor, Division of Emergency Medicine, University of California at Irvine Medical Center, August 7, 2004

  1. Peritonsillar Abscess, Romaine F. Johnson, MD, April 18, 2002, Baylor College of Medicine

  1. Peritonsillar Cellulitis and Abscess, The Merck manual of Diagnosis and Therapy, Section 7. Ear, Nose and Throat Disorders

  1. Abscesses, Chapter 155, Section 13. Infectious Diseases, the Merck Manual of Diagnosis and Therapy

  1. Bacterial Infections, Chapter 265. Childhood Infections, Section 19. Pediatrics, The Merck Manual of Diagnosis and Therapy

  1. Deep Facial Infections of Odontogenic Origin, Ear, Nose and Throat Journal, Jan 2001, Enrique Palacios, GAldino Valvassori

  1. Deep Neck Infection: Analysis of 185 cases, Huang TT, Liu TC, Chen PR, Tseng FY, Yeh TH, Chen YS, Department of Otolarynogology, Buddhist Tzu Chi General Hospital, Hualien, Taiwan

  1. Neurology Case of the Week, Case 94, Igor Mikityansky, MD and PL Westesson MD, PhD, DDS

  1. Deep Neck Infection in Children, Liu CH, Lin CD, Cheng YK, Lin HC, Tsai MH, Department of Otolaryngology, China Medical University Hospital Taichung, Taiwan, Acta Paediatr Taiwan, 2004 Sep-Oct; 45 (5): 263





Politica de confidentialitate

.com Copyright © 2019 - Toate drepturile rezervate.
Toate documentele au caracter informativ cu scop educational.


Proiecte

vezi toate proiectele
 PROIECT DE LECTIE Clasa: I Matematica - Adunarea si scaderea numerelor naturale de la 0 la 30, fara trecere peste ordin
 Proiect didactic Grupa: mijlocie - Consolidarea mersului in echilibru pe o linie trasata pe sol (30 cm)
 Redresor electronic automat pentru incarcarea bateriilor auto - proiect atestat
 Proiectarea instalatiilor de alimentare ale motoarelor cu aprindere prin scanteie cu carburator

Lucrari de diploma

vezi toate lucrarile de diploma
 Lucrare de diploma - eritrodermia psoriazica
 ACTIUNEA DIPLOMATICA A ROMANIEI LA CONFERINTA DE PACE DE LA PARIS (1946-1947)
 Proiect diploma Finante Banci - REALIZAREA INSPECTIEI FISCALE LA O SOCIETATE COMERCIALA
 Lucrare de diploma managementul firmei “diagnosticul si evaluarea firmei”

Lucrari licenta

vezi toate lucrarile de licenta
 CONTABILITATEA FINANCIARA TESTE GRILA LICENTA
 LUCRARE DE LICENTA - FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT
 Lucrare de licenta stiintele naturii siecologie - 'surse de poluare a clisurii dunarii”
 LUCRARE DE LICENTA - Gestiunea stocurilor de materii prime si materiale

Lucrari doctorat

vezi toate lucrarile de doctorat
 Doctorat - Modele dinamice de simulare ale accidentelor rutiere produse intre autovehicul si pieton
 Diagnosticul ecografic in unele afectiuni gastroduodenale si hepatobiliare la animalele de companie - TEZA DE DOCTORAT
 LUCRARE DE DOCTORAT ZOOTEHNIE - AMELIORARE - Estimarea valorii economice a caracterelor din obiectivul ameliorarii intr-o linie materna de porcine

Proiecte de atestat

vezi toate proiectele de atestat
 Proiect atestat informatica- Tehnician operator tehnica de calcul - Unitati de Stocare
 LUCRARE DE ATESTAT ELECTRONIST - TEHNICA DE CALCUL - Placa de baza
 ATESTAT PROFESIONAL LA INFORMATICA - programare FoxPro for Windows
 Proiect atestat tehnician in turism - carnaval la venezia

TRATAMENTUL CHISTURILOR MAXILARE
SECHELELE ARTICULARE POSTTRAUMATICE
PROIECT DE DIPLOMA CHIRURGIE ORO-MAXILO-FACIALA - SUPURATIILE LOJELOR PROFUNDE DE ETIOLOGIE ODONTOGENA
EMULSII F.R.X
ADPKD
Importanta si rolul comportamentului pentru formarea medicului
KABAT
ANEMIILE MEGALOBLASTICE-MACROCITARE

Termeni si conditii
Contact
Creeaza si tu