Creeaza.com - informatii profesionale despre


Simplitatea lucrurilor complicate - Referate profesionale unice



Acasa » familie » medicina
AFECTIUNI BULOASE

AFECTIUNI BULOASE



AFECTIUNI BULOASE

Bula

-        leziune veziculoasa mare;

-        rotunda / ovalara;

-        ψ variabil (5 mm►cativa cm);

-        produsa prin decolare epiteliala.


confluarea mai multor vezicule/

pot evolua direct ca atare.

Continut:

-        lichid seros/

-        hemoragic.

Mecanism de formare

Bulele - se pot forma la 3 nivele, prin mecanisme diferite:

  1. Bula intraepiteliala - clivaj intraepitelial (ruperea legaturilor intercelulare = acantoliza, cu afectarea complexului desmozomo-tonofilament);
  2. Bula subepiteliala - clivaj jonctional (afectarea jonctiunii dermo – epidermice);
  3. Bula mucoasa hemoragica - clivaj intracorial / dermic (purpura).

Bula = efemera:

-        fragilitatii peretelui;

-        umiditatii mediului bucal;

-        traumatismelor produse in cursul masticatiei.

Ruperea bulelor eroziuni:

- culoare rosie – vie;

- baza neteda;

- marginite de lambouri epiteliale

ce formeaza frecvent o colereta periferica

cenusie

Diagnostic = dificil in manifestarile exclusiv bucale (85% din cazuri!)

  1. Anamneza:

-        AP si AHC ( dermatoza buloasa congenitala);

-        varsta pacientului (pemfigoidul cicatriceal mai frecvent la persoanele in varsta ) ;

-        medicatia + cronologia acesteia ( sindromul Stevens-Johnson, Lyell) ;

-        factorii declansatori (pusee de herpes in eritemul polimorf);

terenul: debilitat - poate agrava manifestarile generale (diabet, hepatopatie, insuficienta renala si/sau cardiaca);

- simptomatologia asociata:

- durere de intensitate variabila;

- senzatie de arsura;

- disfagie;

- evolutia acestora:

- numarul puseelor,

- vindecarea spontana / sub tratament.

- o eventuala afectare cutanata asociata.

2. Examenul clinic:

-        repetat de mai multe ori in decursul unei zile ►aprecierea evolutiei unui puseu acut + implicatiilor acestuia;

-        intereseaza:

- numarul

- extinderea leziunilor  =valoareprognostica.

- formele severe de boala:

- afectarea mucoasei orale = responsabila de denutritie;

- afectarea oculara poate duce la orbire.

3. Examinari complementare:

a. Tablou sanguin: poate evidentia hipereozinofilie (frecventa in pemfigoidul bulos).

b. Citodiagnosticul Tzanck: caracterizeaza pemfigusul vulgar;

-        celulele Tzank:

-        prezente la nivelul bulelor;

-        celule libere;

-        forma sferoidala si

-        nucleul marit, hipercromatic.

c. Biopsia (bule recente) precizeaza:

- nivelul intra-/subepidermic al clivajului;

- morfologia;

- tipul reactiei celulare.

d. Imunofluorescenta directa(biopsie cutanata sau mucoasa peribuloasa) evidentiaza:

-        depuneri de anticorpi IgG si

-        fractiunea C3.

e. Imunofluorescenta indirecta: deceleaza - prezenta si

- concentratia anticorpilor circulanti (antiepidermici patologici) in serul pacientului.

f. teste imunologice: caracterizeaza reactivitatea unui anticorp seric cu un antigen cunoscut in zona de jonctiune.

AFECTIUNI BULOASE

autoimune:

-        pemfigus vulgar;

-        pemfigoid bulos;

-        pemfigoid cicatriceal;

-        dermatita herpetiforma;

-        dermatoza cu IgA liniar;

-        epidermoliza buloasa;

-        lichenul plan bulos.

non-autoimune:

-        virale:

- herpes simplex,

- varicela zoster,

- boala mainii, piciorului si gurii,

- herpangina,

- rubeola

-        alergice:

-        eritem polimorf;

-        Sdr. Stevens-Johnson;

-        Sdr. Lyell/ necroliza epidermica toxica;

-        reactii medicamentoase;

-        reactii produse de agenti chimici si fizici : arsuri.

AFECTIUNI BULOASE NON-AUTOIMUNE

ERITEMUL POLIMORF

-        dermatoza cutaneo-mucoasa, acuta, autolimitata in timp; evolutia poate fi de mare gravitate.

Severitatea leziunilor:

1. eritem multiform minor,

2. eritem multiform major = interesarea uneia/mai multor mucoase; este afectata cel putin 10% din suprafata corpului si

3. Sdr.Stevens-Johnson / necroliza epidermala toxica = bule diseminate preponderant pe trunchi si fata, cu macule eritematoase/pruriginoase + eroziuni la nivelul uneia/mai multor mucoase.

Etiologia:

- reactie de hipersensibilitatedeclansata de factori:

• infectiosi (copii) : v.herpetic (infectii recurente, la 7-10 zile);Mycoplasma pneumonie; v. Coxakie, v.gripal ; histoplasmoza, etc. ;

• medicamentosi (adulti) : barbiturice, sulfonamide, penicilina, etc. ; cauza medicamentoasa = rar identificata.

• afectiuni autoimune : lupus eritematos sistemic, vasculite alergice, etc.

Tablou clinic

n     Debut – acut, uneori insotit de semne generale

n     Vezicule/bule apar inconstant,se sparg rapid 4

n     Ulceratii superficiale, multiple, intinse, pe fond eritematos, hemoragic

n     Localizare – zonele anterioare ale cavitatii bucale: buze, jugal, lingual, palatinal,

-        simetrice

n     Leziuni cutanate in cocarda sau tinta

n     Tendinta de vindecare spontana, 2-4 saptamani/ recaderi sezoniere

n     Forma acuta intinsa cutaneo-mucoasa: Sdr. Stevens-Johnson

Debut brusc ± fenomene generale : febra mare, dureri articulare, angina, dupa care se instaleaza leziunile propriu-zise.



• Leziunile - cutaneo-mucoase (25-50%);

- numai cutanate.

Leziuni cutanate – caracteristice:

• maculo-papuloase eritematoase,

• rotunde, bine delimitate,

• constituite din mai multe elemente concentrice = aspect de 'cocarda' / 'tinta' cu centrul eritematos.

• localizari preferentiale: extremitati, cel mai adesea simetric.

Leziunile mucoasei orale:

• debut: mici zone eritematoase pe suprafata carora se dezvolta bule (intraepiteliale) sau vezicule ► eroziuni multiple (superficiale).

• eroziunile:

- situate pe fond fibrinos,

- marginite de zone franjurate epiteliale necrotice /lambouri,

- inconjurate de un halou eritematos.

• localizare: oriunde; frecvent: zonele anterioare (buze, obraji, limba. palat), simetric; respecta de obicei gingiile.

• halena fetida si tulburari functionale.

Leziunile conjunctivale: adesea asociate, bilaterale, se complica cu ulceratii corneene.

Leziunile genitale, balanite sau vulvo-vaginite pot fi insotite de retentia de urina .

Evolutia spontana: vindecare in 2-4 saptamani.

-        forme usoare: leziunile regreseaza in 7 -10 zile, dar pot apare leziuni noi in puseuri.

-        formele grave: leziuni extinse + starea generala alterata.

Recidivele sunt posibile.

Diagnostic:

clinic;

examenul histopatologic - elemente de orientare:

- edem intra- si intercelular;

- necroza unor keratinocite ;

- infiltrate mononucleare perivascular intradermic.

Imunofluorescenta directa: depozite de IgM, fractiuni ale C si fibrina in peretii vasculari = vascularita mediata prin complexe imune.

AFECTIUNI BULOASE NON-AUTOIMUNE

Sdr. Stevens-Johnson (ectodermatozaeroziva pluriorificiala)

reactie de hipersensibilitate mediata prin complexe imune (de tip III) ;

considerata o forma severa de eritem polimorf: afectarea intensa a tegumentelor si mucoaselor (orala, genitala, esofagiana, respiratorie)

Etiologie:

diverse medicamente (fenitoina, penicilina, anticonvulsivante – oxcarbazepin, etc.),

infectii - virale (HSV, HIV,

Coxsackie, hepatitic, etc.) si

- bacteriene,

afectiuni maligne ;

► peste 50% din cazuri nu poate fi determinat nici un agent etiologic

specific = forme idiopatice.

Fiziopatologic: celulele moarte rezultate determina separarea epidermului de derm.

Tablou clinic:

• debut: infectie nespecifica a cailor respiratorii superioare ;

-        sindromul prodromal:

- 1 – 14 zile;

- febra, dureri de gat, cefalee, stare generala alterata ;

- ± artralgi si tuse productiva.

• Leziunile muco-cutanate debuteaza brusc.

debut sub forma de macule ;

- in evolutie apar papule, vezicule, bule, urmate de eroziuni policiclice, foarte dureroase ± alterarea starii generale si febra. Tipic - aspect policiclic (de tinta) : ►centrul leziunilor poate fi vezicular/ purpuric/necotic,► inconjurat de un eritem macular. Spre deosebire de eritemul mutiform leziunile au doar doua zone de culoare.

Leziunile pot surveni oriunde;

mai frecvent: palme, talpi, fetele dorsale ale mainilor si suprafetele extensoare.

Leziunile cutanate sunt mai tipice ca in eritemul polimorf.

Examen morfopatologic:

-        bule subepidermice,

-        necroza celulara epidermica,

-        arii perivasculare infiltrate cu limfocite.

Diagnostic diferential:

-        arsuri chimice,

-        arsuri termice,

-        dermatita exfolianta,

-        eritemul multiform,

-        necroliza epidermica toxica,

-        sindromul de soc toxic,

-        pemfigus, etc.

Tratament :

-        leziunile cutanate se trateaza ca si arsurile (tratament de sustinere si simptomatic).

-        leziunile orale:

- clatiri orale cu apa de gura ; - anestezicele topice - recomandate pentru reducerea durerii.

Se trateaza si infectiile asociate sau secundare.

AFECTIUNI BULOASE NON-AUTOIMUNE
Sdr. Lyell (necroliza epidermica toxica, dermatita combustiforma)

-        forma grava de dermatita medicamentoasa,

-        caracterizata prin:

- necroza acuta a epidermului cu

- decolare cutaneo-mucoasa superficiala extinsa.

Etiologie:

-        reactie la medicamente : sulfamide antibacteriene, antiinflamatoare nesteroidiene, acid acetilsalicilic, barbiturice, hidantoina, carbamazepina, etc.

Factori favorizanti:

-        infectia HIV;

-        grefele de maduva osoasa alogena (in aceasta situatie sindromul Lyell poate exprima o reactie de grefa contra gazda).

Tablou clinic:

-        faza prodromala: febra, artralgii, stare generala alterata si senzatie de arsura cutanata.

-        debut brutal; leziunile mucoase preced  leziunile cutanate.

-        faza de stare:

- eritem si edem difuze,

- bule mari flasce, cu contur neregulat, se rup usor ► eroziuni extinse (in particular la locul exercitarii unei presiuni si la nivelul fetei, cu decolari epidermice extinse.Semnul Nikolsky = pozitiv (aparitia unei bule la presiune sau frictiune tegumentara).

-        Diagnostic:

-        anamneza: ► prima perioada de latenta(administrarea primei doze medicamentoase - aparitia manifestarilor cutaneo-mucoase) sugestiva: intre zilele 7 – 21.

-        a doua perioada de latenta: cateva minute » 48 ore.

-        examen clinic, semnul Nikolsky = pozitiv (aparitia unei bule la presiune sau frictiune tegumentara).

-       

-        Tratament:

-        ►o urgenta terapeutica datorita prognosticului vital ;

-        ► necesita

-        - spitalizare intr-un centru medical specializat in arsuri si

-        - intreruperea administrarii medicamentelor declansatoare.

Prognosticul sever :

-        mortalitate in jur de 30% (suprainfectie).

-        poate duce la orbire.

-       

-        AFECTIUNI BULOASE AUTOIMUNE

PEMFIGUSUL



-        afectare mucoasa intensa:

- oro-labiala,

- conjunctivala si

- anogenitala.

-        Pemfigus: grecescul 'pemphix' = bula (Wichman, 1791).

-        grup de afectiuni autoimune buloase;

-        histologic: formarea de bule intraepidermice (intraepiteliale) prin acantoliza - pierderea coeziunii intercelulare in stratul spinos prin alterarea jonctiunilor desmozomale si a adeziunii intercelulare, fara leziuni celulare majore.

3 subtipuri de pemfigus :

- pemfigus vulgaris,

- pemfigus foliaceu si

- pemfigus paraneoplazic.

► Fiecare dintre aceste forme are caracteristici clinice si imunologice proprii.

  1. PEMFIGUSUL VULGAR

Tablou clinic

n     Debut – lent, insidis, fara semne generale

n     Evolutie cronica, de lunga durata

n     Bule cu plafon subtire, se sparg rapid 4

n     Ulceratii multiple, superficiale, neinflamatorii,intinse

n     Contur neregulat, forma de harta, aspect nespecific

n     Localizare – pe mucoasa care nu acopera osul

-        labiala, jugala, val palatin, planseu, limba

-        predominant in zonele posterioare

n     Semn Nicolsky – pozitiv

n     Adenopatie absenta

70% din cazurile de pemfigus.

Potentialii factorii etiologici:

factori genetici;

- afectiuni asociate: alte afectiuni autoimune (miastenia gravis).

- varsta: 50-60 ani, (poate apare in copilarie/ la persoane mai in varsta).

Tablou clinic:

►Debut progresiv, cel mai adesea la nivelul cavitatii bucale ;

►bulele se sparg repede 44eroziuni:

- contur neregulat;

- superficiale;

- fara depozite fibrinoase;

- situate pe un fond rosu intens;

- persistente si dureroase;

- inconjurate de mucoasa cu tendinta la decolare;

- localizate oriunde in cavitatea bucala (frecvent: jugal, gingival, palatinal, lingual sau labial);

- au tendinta de extindere periferica (pot interesa si laringele).

Tablou clinic:

►Semnul Nicolsky - pozitiv ( o usoara tractiune exercitata pe mucoasa invecinata, aparent sanatoasa, duce la formarea de bule) – nespecific.► Pot fi interesate si alte mucoase : conjunctivala, esofagiana, genitala, uretrala si anala.

Leziuni cutanate:

- mai tardive ;

- debuteaza pe tegumentul sanatos/baza eritematoasa, - bule: moi, flasce, cu continut limpede, fragile (rareori pot fi surprinse); continutul devine rapid tulbure/se sparg » eroziuni dureroase, cu marginile decolate.

Examinari complementare:

-        Examen histopatologic (mucoasa bucala/ tegument): bula intraepidermica suprabazala cu acantoliza;

-        Citodiagnosticul Tzanck: celule acantolitice.

Diagnostic diferential :

-        cu afectiuni veziculo-buloase:

- pemfigoid bulos;

- pemfigoidul cicatriceal;

- dermatita herpetiforma;

- eritemul multiform;

- pemfigus benign familial (boala Hailey-Hailey);

- pemfigus eritematos;

- pemfigus foliaceu;

- pemfigus herpetiform;

- pemfigus indus medicamentos;

- pemfigus IgA;

- pemfigus paraneopazic;

- toxidermii buloase;

- reactii alergice nespecifice cu manifestari orale

(istoricul afectiunii, tendinta de vindecare spontana);

- leziunile mai reduse de in suprafata: ulceratii

aftoase; stomatita herpetiforma;

- lichenul plan bulos.

Tratament:

-        Scop:

• reducerea formarii de bule;

•favorizarea vindecarii leziunilor, si

• determinarea dozei minime medicamentoase ce permite controlul evolutiei afectiunii.

-        Terapia:

- individualizata;

- in colaborare cu medicul dentist, dermatolog, de medicina generala ± oftalmolog si O.R.L.-ist.

-        nu exista o terapie specifica (reducerea raspunsului inflamator + a formarii de anticorpi) 444 corticoterpia ±imunosupresoare.

Tratament:

- corticoterapie: Prednison 1-1,5 mg/Kg/zi,per os ±

corticosteroizi topici/

intralezionali;

- imunosupresoare: Azathioprina (Imuran) 1 mg/kg/ zi (mai eficient administrat in asociere cu prednison).

Tratamentul:

-        de durata;

-        cu numeroase efecte secundare.

Complicatii:

- infectii secundare sistemice / localizate – (urmarea administrarii de imunosupresoare + prezentei multiplelor leziuni erozive);

- supresia maduvei osoase (imunosupresoare , etc.);

-        cresterea incidentei leucemiei + limfoamelor (tratament prelungit cu imunosupresoare);

-        osteoporoza ;

-        insuficienta adrenala .

2. PEMFIGOIDUL BULOS

-        forma cea mai frecventa de dermatoza buloasa autoimuna cutanata a adultului.

Etiopatogenie :

4    4Autoanticorpii IgG se leaga de membrana bazala a tegumentului activand C si mediatorii inflamatiei. celulele inflamatoriielibereaza proteaze » degradeaza proteinele hemidesmozomale ► bule.

4    La nivelul zonelor lezate sunt prezente



eozinofile ; prezenta acestora nu constituie

insa un criteriu cert de diagnostic.

-        Varsta medie de debut - 65 ani (40-70 ani) ; au fost semnalatesi cazuri de debut in copilarie.

Tablou clinic :

-        debut acut/ subacut, precipitat de:

- expunerea la radiatii u.v.;

- radioterapie,

- administrarea de medicamente: furosemid, ibuprofen sau alte antiinflamatoare nesteroidiene, captopril, penicilamina si antibiotice, etc.

-        bule tensionate si extinse;

-        survin pe fondul unor leziuni urticariene persistente;

-        afecteaza simetric abdomenul + fetele flexoare

ale membrelor.

- frecvent - prurit intens.

-        afectarea mucoasei orale , rareori relevanta;

-        predomina: fata interna a buzelor;

mucoasa jugala;

valul palatin.

-        leziunile orale =asemanatoare cu cele din pemfigoidul cicatriceal.

-        bule subepiteliale ► ulceratii cronice, aspect nespecific.

- leziunile orale: insotite de disfagie + durere variabila.

Examinari complementare :

-        tablou sanguin: numarul eozinofilelor frecvent crescut.

-        - examen histologic: bula subepidermica; continut fibrinos cu numeroase polinucleare neutrofile si eozinofile. Imunofluorescenta directa: fixare liniara a IgG siC3 de-a lungul jonctiunii dermo-epidermice.

-        Imunofluorescenta indirecta: inconstant anticorpi circulanti antimembrana bazala.

- pemfigus vegetant;

- urticaria.

Tratament:

- ca in pemfigusul vulgar.

- in plus tetraciclina se pare ca este eficienta in unele cazurisingura/ in asociere cu niacinamide (2g/zi) ; eficacitatea = datorata (probabil) proprietatilor antiinflamatoare.

3. PEMFIGOIDUL CICATRICEAL/ PEMFIGOIDUL BENIGN AL MUCOASELOR

PEMFIGOPIDUL CICATRICEAL

-        -afectiune cronica autoimuna buloasa in care predomina afectarea mucoaselor (orala, conjunctivala, laringiana, genitala), rareori tegumentul.in afectarea cutanata: bule tensionate si eroziuni, la nivelul capului, gatului sau in zone traumatizate.

-        cicatricile la nivelul mucoaselor – frecvente = “cicatriceal”;

-        pot duce la:

- scaderea acuitatii vizuale 4orbire;

- stenoza supraglotica;

- raguseala;

- obstructia cailor respiratorii.

Tablou clinic

- Manifestarile clinice pot fi heterogene (unii pacienti prezinta afectare oculara, altii orofaringiana).

n     Debut – lent, insidis, fara semne generale

n     Evolutie cronica, cu remisiuni si exacerbari

n     Bule cu plafon subtire, uneori continut rozat, se spargmai greu 4

n     Ulceratii mai restranse cu resturi de epitelii pe suprafata

n     Localizare – orala – gingival, palatinal, + jugal, lingual

-        Alte mucoase: conjunctiva, uretra, vagin, rect

n     Semn Nicolsky – pozitiv

n     Adenopatie absenta

n     Uneori cicatrici retractile dupa vindecare

Etiopatogenie:

Factorii de mediu + susceptibilitatea genetica ► formarea de autoanticorpi impotriva antigenelor din zona membranei bazale.

Autoanticorpii apartin subclasei IgG (in special

IgG4 si uneori IgA)

-        Majoritatea persoanelor afectate -in varsta (media65 ani), dar poate surveni la orice varsta.

Tablou clinic:

- eroziuni persistente, dureroase ale mucoaselor. Manifestarile clinice - dependente de sediul leziunilor.

PEMFIGOPIDUL CICATRICEAL

-        oral:

-eroziuni dureroase, recurente.

- leziunile pot fi localizate in orice zona a mucoasei orale: gingia - cel mai adesea afectata; mucoasa palatinala si jugala.- In afectarile gingiei atasate se confunda adesea cu gingivita descuamativa.

-        Bulele, de dimensiuni variabile ► ulceratii cronice, care se pot vindeca cu cicatrici retractile.

- tulburari functionale semnificative.

- evolutie cronica cu pusee de exacerbare si remisie.

Diagnostic diferential :

- Pemfigoid bulos

- Afectiuni buloase induse medicamentos

- Epidermoliza buloasa

- Eritemul multiform

- Dermatoza IgA liniara

- Pemfigus vulgaris

- Pemfigus paraneoplazic

- Gingivita descuamativa

- Lichenul plan eroziv

- lupus eritematos discoid

- alergii de contact.

Diagnostic prezumtiv: anamneza + tablou clinic.

Diagnosticul de certitudine: examenu histopatologic + teste de imunofluorescenta directa.

Examinari complementare :

- examen histopatologic : clivaj subepitelial cu separarea epiteliului de corion, infiltrat inflamator preponderent limfocitar (± eozinofile, plasmocite) in corion.- teste de imunofluorescenta directa : depozite omogene de IgG si fractiuni ale complementului de-a lungul membranei bazale

Prognostic :

-        afectiune cronica buloasa; frecvent se vindeca cicatriceal. - In functie de sediul leziunilor,pot ramane sechele : - scaderea acuitatii vizuale ► orbire,

-        raguseala,

-        stenoza esofagiana/ stenoza cailor respiratorii.

Tratament :

Tratamentul se face ca in pemfigusul vulgar.

Riscurile si beneficiile - evaluate pentru fiecare pacient.

-        - forme usoare si localizate: corticosterozii topici (triamcinolon , Kenalog in Orabase) / corticosteroizii intralezionali(triamcinolon acetonid) 10 mg/ml, injectati saptamanal/bisaptamanal sublezional.forme extinse si severe: terapie sistemica cu prednison si/sau imunomodulatori (azathioprina,

-        ciclofosfamida, ciclosporina, etc.).

Doze mari de imunoglobulinei.v. pot fi utili in tratamentul pemfigoidului cicatriceal refractar la

alte alternative terapeutice.









Politica de confidentialitate

.com Copyright © 2019 - Toate drepturile rezervate.
Toate documentele au caracter informativ cu scop educational.


Proiecte

vezi toate proiectele
 PROIECT DE LECTIE Clasa: I Matematica - Adunarea si scaderea numerelor naturale de la 0 la 30, fara trecere peste ordin
 Proiect didactic Grupa: mijlocie - Consolidarea mersului in echilibru pe o linie trasata pe sol (30 cm)
 Redresor electronic automat pentru incarcarea bateriilor auto - proiect atestat
 Proiectarea instalatiilor de alimentare ale motoarelor cu aprindere prin scanteie cu carburator

Lucrari de diploma

vezi toate lucrarile de diploma
 Lucrare de diploma - eritrodermia psoriazica
 ACTIUNEA DIPLOMATICA A ROMANIEI LA CONFERINTA DE PACE DE LA PARIS (1946-1947)
 Proiect diploma Finante Banci - REALIZAREA INSPECTIEI FISCALE LA O SOCIETATE COMERCIALA
 Lucrare de diploma managementul firmei “diagnosticul si evaluarea firmei”

Lucrari licenta

vezi toate lucrarile de licenta
 CONTABILITATEA FINANCIARA TESTE GRILA LICENTA
 LUCRARE DE LICENTA - FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT
 Lucrare de licenta stiintele naturii siecologie - 'surse de poluare a clisurii dunarii”
 LUCRARE DE LICENTA - Gestiunea stocurilor de materii prime si materiale

Lucrari doctorat

vezi toate lucrarile de doctorat
 Doctorat - Modele dinamice de simulare ale accidentelor rutiere produse intre autovehicul si pieton
 Diagnosticul ecografic in unele afectiuni gastroduodenale si hepatobiliare la animalele de companie - TEZA DE DOCTORAT
 LUCRARE DE DOCTORAT ZOOTEHNIE - AMELIORARE - Estimarea valorii economice a caracterelor din obiectivul ameliorarii intr-o linie materna de porcine

Proiecte de atestat

vezi toate proiectele de atestat
 Proiect atestat informatica- Tehnician operator tehnica de calcul - Unitati de Stocare
 LUCRARE DE ATESTAT ELECTRONIST - TEHNICA DE CALCUL - Placa de baza
 ATESTAT PROFESIONAL LA INFORMATICA - programare FoxPro for Windows
 Proiect atestat tehnician in turism - carnaval la venezia




Interventia sociala adresata persoanelor infectate si afectate de SIDA
OCLUZIA INTESTINALA
Contraceptia naturala
PERSONALITATEA ALCOOLICULUI
DEFINIREA RELATIILOR DOZA-RASPUNS
GASTROENTERITA VIRALA
ADENOIDITA ACUTA, SUBACUTA SI CRONICA
Adenoidita - tratament naturist


Termeni si conditii
Contact
Creeaza si tu