Creeaza.com - informatii profesionale despre


Simplitatea lucrurilor complicate - Referate profesionale unice



Acasa » familie » medicina
AFECTIUNI BULOASE

AFECTIUNI BULOASE





AFECTIUNI BULOASE

Bula

-        leziune veziculoasa mare;

-        rotunda / ovalara;

-        ψ variabil (5 mm►cativa cm);

-        produsa prin decolare epiteliala.


 

confluarea mai multor vezicule/

pot evolua direct ca atare.

Continut:

-        lichid seros/

-         hemoragic.   

Mecanism de formare

Bulele - se pot forma la 3 nivele, prin mecanisme diferite:

  1. Bula intraepiteliala - clivaj intraepitelial (ruperea legaturilor intercelulare = acantoliza, cu afectarea complexului desmozomo-tonofilament);
  2. Bula subepiteliala - clivaj jonctional (afectarea jonctiunii dermo – epidermice);
  3. Bula mucoasa hemoragica - clivaj intracorial / dermic (purpura).

Bula = efemera:

-         fragilitatii peretelui;

-         umiditatii mediului bucal;

-         traumatismelor produse in cursul masticatiei.

Ruperea bulelor   eroziuni:

            - culoare rosie – vie;

            - baza neteda;

            - marginite de lambouri epiteliale

ce formeaza frecvent o colereta periferica

 cenusie

Diagnostic = dificil in manifestarile exclusiv bucale (85% din cazuri!)

  1. Anamneza:

-         AP si AHC ( dermatoza buloasa congenitala);

-         varsta pacientului (pemfigoidul cicatriceal mai frecvent la persoanele in varsta ) ;

-         medicatia + cronologia acesteia ( sindromul Stevens-Johnson, Lyell) ;

-         factorii declansatori (pusee de herpes in eritemul polimorf);

           

terenul: debilitat - poate agrava manifestarile generale (diabet, hepatopatie, insuficienta renala si/sau cardiaca);

- simptomatologia asociata:

            - durere de intensitate variabila;

            - senzatie de arsura;

            - disfagie;

- evolutia acestora:

            - numarul puseelor,

     - vindecarea spontana / sub tratament.

- o eventuala afectare cutanata asociata.

2. Examenul clinic:

-        repetat de mai multe ori in decursul unei zile ►aprecierea evolutiei unui puseu acut + implicatiilor acestuia;

-        intereseaza:

            - numarul

            - extinderea leziunilor                           =  valoare  prognostica.

- formele severe de boala:

            - afectarea mucoasei orale = responsabila de denutritie;

            - afectarea oculara poate duce la orbire.

3. Examinari complementare:

a. Tablou sanguin: poate evidentia hipereozinofilie (frecventa in pemfigoidul bulos).

b. Citodiagnosticul Tzanck: caracterizeaza pemfigusul vulgar;

-        celulele Tzank:

-         prezente la nivelul bulelor;

-         celule libere;

-         forma sferoidala si

-         nucleul marit, hipercromatic.

c. Biopsia (bule recente) precizeaza:

                        - nivelul intra-/subepidermic al clivajului;

                        - morfologia;

                        - tipul reactiei celulare.

d. Imunofluorescenta directa    (biopsie cutanata sau mucoasa peribuloasa) evidentiaza:  

-        depuneri de anticorpi IgG si

-         fractiunea C3.

e. Imunofluorescenta indirecta: deceleaza             - prezenta si

                        - concentratia anticorpilor circulanti (antiepidermici patologici) in serul pacientului.

f. teste imunologice: caracterizeaza reactivitatea unui anticorp seric cu un antigen cunoscut in zona de jonctiune.  

AFECTIUNI BULOASE

autoimune:

-         pemfigus vulgar;

-         pemfigoid bulos;

-         pemfigoid cicatriceal;

-         dermatita herpetiforma;

-         dermatoza cu IgA liniar;

-         epidermoliza buloasa;

-         lichenul plan bulos.

non-autoimune:

-         virale:

            - herpes simplex,

            - varicela zoster,

            - boala mainii, piciorului si gurii,

            - herpangina,

            - rubeola

-         alergice:

-         eritem polimorf;

-         Sdr. Stevens-Johnson;

-         Sdr. Lyell/ necroliza epidermica toxica;

-         reactii medicamentoase;

-         reactii produse de agenti chimici si fizici : arsuri.

AFECTIUNI BULOASE NON-AUTOIMUNE

ERITEMUL POLIMORF

-        dermatoza cutaneo-mucoasa, acuta, autolimitata in timp; evolutia poate fi de mare gravitate.

Severitatea leziunilor:

1. eritem multiform minor,

2. eritem multiform major = interesarea uneia/mai multor mucoase; este afectata cel putin 10% din suprafata corpului si

3. Sdr.Stevens-Johnson / necroliza epidermala toxica = bule diseminate preponderant pe trunchi si fata, cu macule eritematoase/pruriginoase + eroziuni la nivelul uneia/mai multor mucoase.

Etiologia: 

- reactie de hipersensibilitate  declansata de factori:

• infectiosi (copii) : v.herpetic (infectii recurente, la 7-10 zile);  Mycoplasma pneumonie; v. Coxakie, v.gripal ; histoplasmoza, etc. ;

 • medicamentosi (adulti) : barbiturice, sulfonamide, penicilina, etc. ; cauza medicamentoasa = rar identificata.

 • afectiuni autoimune : lupus eritematos sistemic, vasculite alergice, etc.

Tablou clinic

n     Debut – acut, uneori insotit de semne generale

n     Vezicule/bule apar inconstant,  se sparg rapid 4

n     Ulceratii superficiale, multiple, intinse, pe fond eritematos, hemoragic

n     Localizare – zonele anterioare ale cavitatii bucale: buze, jugal, lingual, palatinal,

-        simetrice

n     Leziuni cutanate in cocarda sau tinta

n     Tendinta de vindecare spontana, 2-4 saptamani/ recaderi sezoniere

n     Forma acuta intinsa cutaneo-mucoasa: Sdr. Stevens-Johnson

Debut brusc ± fenomene generale : febra mare, dureri articulare, angina, dupa care se instaleaza leziunile propriu-zise.



• Leziunile - cutaneo-mucoase (25-50%);

                   - numai cutanate.

Leziuni cutanate – caracteristice:

• maculo-papuloase eritematoase,

• rotunde, bine delimitate,

• constituite din mai multe elemente concentrice = aspect de 'cocarda' / 'tinta' cu centrul eritematos.  

• localizari preferentiale: extremitati, cel mai adesea simetric.

Leziunile mucoasei orale:

• debut: mici zone eritematoase pe suprafata carora se dezvolta bule (intraepiteliale) sau vezicule ► eroziuni multiple (superficiale).

• eroziunile:

            - situate pe fond fibrinos,

            - marginite de zone franjurate epiteliale necrotice /  lambouri,

            - inconjurate de un halou eritematos.

• localizare: oriunde; frecvent: zonele anterioare (buze, obraji, limba. palat), simetric; respecta de obicei gingiile.

• halena fetida si tulburari functionale.

Leziunile conjunctivale: adesea asociate, bilaterale, se complica cu ulceratii corneene.  

           

Leziunile genitale, balanite sau vulvo-vaginite pot fi insotite de retentia de urina .

Evolutia spontana: vindecare in 2-4 saptamani.

-         forme usoare: leziunile regreseaza in 7 -10 zile, dar pot apare leziuni noi in puseuri.  

-         formele grave: leziuni extinse + starea generala alterata.

Recidivele sunt posibile.

Diagnostic:

clinic;

examenul histopatologic - elemente de orientare:

            - edem intra- si intercelular;

            - necroza unor keratinocite ;

            - infiltrate mononucleare perivascular intradermic.

Imunofluorescenta directa: depozite de IgM, fractiuni ale C si fibrina in peretii vasculari = vascularita mediata prin complexe imune.  

AFECTIUNI BULOASE NON-AUTOIMUNE

 Sdr. Stevens-Johnson (ectodermatoza  eroziva pluriorificiala)

reactie de hipersensibilitate mediata prin complexe imune (de tip III) ;

considerata o forma severa de eritem polimorf: afectarea intensa a tegumentelor si mucoaselor (orala, genitala, esofagiana, respiratorie)  

Etiologie:

diverse medicamente (fenitoina, penicilina, anticonvulsivante – oxcarbazepin, etc.),  

infectii - virale (HSV, HIV,

 Coxsackie, hepatitic, etc.) si   

                - bacteriene,

afectiuni maligne ;

► peste 50% din cazuri nu poate fi determinat nici un agent etiologic

specific = forme idiopatice.

Fiziopatologic: celulele moarte rezultate determina separarea epidermului de derm.

Tablou clinic:

• debut: infectie nespecifica a cailor respiratorii superioare ;

-         sindromul prodromal:

            - 1 – 14 zile;

            - febra, dureri de gat, cefalee, stare generala alterata ;

            - ± artralgi si tuse productiva.

• Leziunile muco-cutanate debuteaza brusc.

debut sub forma de macule ;

- in evolutie apar papule, vezicule, bule, urmate de eroziuni policiclice, foarte dureroase ± alterarea starii generale si febra. Tipic - aspect policiclic (de tinta) : ►centrul leziunilor poate fi vezicular/ purpuric/necotic,► inconjurat de un eritem macular. Spre deosebire de eritemul mutiform leziunile au doar doua zone de culoare.  

Leziunile pot surveni oriunde;

 mai frecvent: palme, talpi, fetele dorsale ale mainilor si suprafetele extensoare.

Leziunile cutanate sunt mai tipice ca in eritemul polimorf.

Examen morfopatologic:

-         bule subepidermice,

-         necroza celulara epidermica,

-         arii perivasculare infiltrate cu limfocite.

Diagnostic diferential:

-         arsuri chimice,

-         arsuri termice,

-         dermatita exfolianta,

-         eritemul multiform,

-         necroliza epidermica toxica,

-         sindromul de soc toxic,

-        pemfigus, etc.

Tratament :

-         leziunile cutanate se trateaza ca si arsurile (tratament de sustinere si simptomatic).

-         leziunile orale:

            - clatiri orale cu apa de gura ;           - anestezicele topice - recomandate pentru reducerea durerii.

           

            Se trateaza si infectiile asociate sau secundare.

AFECTIUNI BULOASE NON-AUTOIMUNE
 
Sdr. Lyell (necroliza epidermica toxica, dermatita combustiforma)

-        forma grava de dermatita medicamentoasa,

-         caracterizata prin:

            - necroza acuta a epidermului cu

            - decolare cutaneo-mucoasa superficiala extinsa.

Etiologie:

-         reactie la medicamente : sulfamide antibacteriene, antiinflamatoare nesteroidiene, acid acetilsalicilic, barbiturice, hidantoina, carbamazepina, etc.  

Factori favorizanti:

-         infectia HIV;

-         grefele de maduva osoasa alogena (in aceasta situatie sindromul Lyell poate exprima o reactie de grefa contra gazda).

           

Tablou clinic:

-         faza prodromala: febra, artralgii, stare generala alterata si senzatie de arsura cutanata.

-         debut brutal; leziunile mucoase preced  leziunile cutanate.

-         faza de stare:

            - eritem si edem difuze,

            - bule mari flasce, cu contur neregulat, se rup usor ► eroziuni extinse (in particular la locul exercitarii unei presiuni si la nivelul fetei, cu decolari epidermice extinse.            Semnul Nikolsky = pozitiv (aparitia unei bule la presiune sau frictiune tegumentara).

-        Diagnostic:

-         anamneza: ► prima perioada de latenta  (administrarea primei doze medicamentoase - aparitia manifestarilor cutaneo-mucoase) sugestiva: intre zilele 7 – 21.  

-                            a doua perioada de latenta: cateva minute » 48 ore.

-         examen clinic, semnul Nikolsky = pozitiv (aparitia unei bule la presiune sau frictiune tegumentara).

-       

-        Tratament:

-        ►o urgenta terapeutica datorita prognosticului vital ;

-        ► necesita

-                    - spitalizare intr-un centru medical specializat in arsuri si

-                    - intreruperea administrarii medicamentelor declansatoare.

             Prognosticul sever :

-         mortalitate in jur de 30% (suprainfectie).

-         poate duce la orbire.

-       

-        AFECTIUNI BULOASE AUTOIMUNE

 PEMFIGUSUL



-        afectare mucoasa intensa:

            - oro-labiala,

            - conjunctivala si

            - anogenitala.

-                    Pemfigus: grecescul 'pemphix' = bula (Wichman, 1791).

-         grup de afectiuni autoimune buloase;

-         histologic: formarea de bule intraepidermice (intraepiteliale) prin acantoliza - pierderea coeziunii intercelulare in stratul spinos prin alterarea jonctiunilor desmozomale si a adeziunii intercelulare, fara leziuni celulare majore.  

3 subtipuri de pemfigus :     

            - pemfigus vulgaris,

            - pemfigus foliaceu si

            - pemfigus paraneoplazic.

► Fiecare dintre aceste forme are caracteristici clinice si imunologice proprii.

           

  1. PEMFIGUSUL VULGAR

Tablou clinic

n     Debut – lent, insidis, fara semne generale

n     Evolutie cronica, de lunga durata

n     Bule cu plafon subtire, se sparg rapid 4

n     Ulceratii multiple, superficiale, neinflamatorii,intinse

n     Contur neregulat, forma de harta, aspect nespecific

n     Localizare – pe mucoasa care nu acopera osul

-        labiala, jugala, val palatin, planseu, limba

-        predominant in zonele posterioare

n     Semn Nicolsky – pozitiv

n     Adenopatie absenta

70% din cazurile de pemfigus.

 

Potentialii factorii etiologici:

factori genetici;

      - afectiuni asociate: alte afectiuni autoimune (miastenia gravis).

     

- varsta: 50-60 ani, (poate apare in copilarie/ la persoane mai in varsta).

Tablou clinic:

►Debut progresiv, cel mai adesea la nivelul cavitatii bucale ;

►bulele se sparg repede 44eroziuni:

      - contur neregulat;

      - superficiale;

      - fara depozite fibrinoase;

      - situate pe un fond rosu intens;

      - persistente si dureroase;

      - inconjurate de mucoasa cu tendinta la decolare;

      - localizate oriunde in cavitatea bucala (frecvent: jugal, gingival, palatinal, lingual sau labial);

      - au tendinta de extindere periferica (pot interesa si laringele).

Tablou clinic:

►Semnul Nicolsky - pozitiv ( o usoara tractiune exercitata pe mucoasa invecinata, aparent sanatoasa, duce la formarea de bule) – nespecific.► Pot fi interesate si alte mucoase : conjunctivala, esofagiana, genitala, uretrala si anala.

Leziuni cutanate:

       - mai tardive ;

       - debuteaza pe tegumentul sanatos/baza eritematoasa,       - bule: moi, flasce, cu continut limpede, fragile (rareori pot fi surprinse); continutul devine rapid tulbure/se sparg » eroziuni dureroase, cu marginile decolate.

Examinari complementare:

-         Examen histopatologic (mucoasa bucala/ tegument): bula intraepidermica suprabazala cu acantoliza;

-         Citodiagnosticul Tzanck: celule acantolitice.

Diagnostic diferential :

-        cu afectiuni veziculo-buloase:

      - pemfigoid bulos;

              - pemfigoidul cicatriceal;

      - dermatita herpetiforma;

               - eritemul multiform;

               - pemfigus benign familial (boala Hailey-Hailey);

      - pemfigus eritematos;

      - pemfigus foliaceu;

      - pemfigus herpetiform;

      - pemfigus indus medicamentos;

      - pemfigus IgA;

      - pemfigus paraneopazic;

      - toxidermii buloase;

      - reactii alergice nespecifice cu manifestari orale

(istoricul afectiunii, tendinta de vindecare spontana);

      - leziunile mai reduse de in suprafata: ulceratii

aftoase; stomatita herpetiforma;

      - lichenul plan bulos.

Tratament:

-         Scop:

      • reducerea formarii de bule;

      •  favorizarea vindecarii leziunilor, si

      • determinarea dozei minime medicamentoase ce permite controlul evolutiei afectiunii.  

-        Terapia:

      - individualizata;

      - in colaborare cu medicul dentist, dermatolog, de medicina generala ± oftalmolog si O.R.L.-ist.

-        nu exista o terapie specifica (reducerea raspunsului inflamator + a formarii de anticorpi) 444 corticoterpia ±  imunosupresoare.

Tratament:

 

- corticoterapie: Prednison 1-1,5 mg/Kg/zi,  per os ±                  

                          corticosteroizi topici/

                          intralezionali;

     

- imunosupresoare: Azathioprina (Imuran) 1 mg/kg/ zi (mai eficient administrat in asociere cu prednison).

     

Tratamentul:

-        de durata;

-         cu numeroase efecte secundare.

Complicatii:

- infectii secundare sistemice / localizate – (urmarea administrarii de imunosupresoare + prezentei multiplelor leziuni erozive);

- supresia maduvei osoase (imunosupresoare , etc.);

-        cresterea incidentei leucemiei + limfoamelor (tratament prelungit cu imunosupresoare);

-         osteoporoza ;

-         insuficienta adrenala .

   2. PEMFIGOIDUL BULOS

-        forma cea mai frecventa de dermatoza buloasa autoimuna cutanata a adultului.

Etiopatogenie :

4    4Autoanticorpii IgG se leaga de membrana bazala a tegumentului activand C si mediatorii inflamatiei. celulele inflamatorii  elibereaza proteaze » degradeaza proteinele hemidesmozomale ► bule.  

4    La nivelul zonelor lezate sunt prezente



eozinofile ; prezenta acestora nu constituie

 insa un criteriu cert de diagnostic.

-        Varsta medie de debut - 65 ani (40-70 ani) ; au fost semnalate  si cazuri de debut in copilarie.

Tablou clinic :

-         debut acut/ subacut, precipitat de:

      - expunerea la radiatii u.v.;

      - radioterapie,

      - administrarea de medicamente: furosemid, ibuprofen sau alte antiinflamatoare nesteroidiene, captopril, penicilamina si antibiotice, etc.

-         bule tensionate si extinse;

-         survin pe fondul unor leziuni urticariene persistente;

-         afecteaza simetric abdomenul + fetele flexoare

ale membrelor.

- frecvent - prurit intens.

-        afectarea mucoasei orale , rareori relevanta;

-         predomina: fata interna a buzelor;

                      mucoasa jugala;

                      valul palatin. 

-         leziunile orale =  asemanatoare cu cele din pemfigoidul cicatriceal.

-         bule subepiteliale ► ulceratii cronice, aspect nespecific.

- leziunile orale: insotite de disfagie + durere variabila.

Examinari complementare :

-         tablou sanguin: numarul eozinofilelor frecvent crescut.

-        - examen histologic: bula subepidermica; continut fibrinos cu numeroase polinucleare neutrofile si eozinofile. Imunofluorescenta directa: fixare liniara a IgG si  C3 de-a lungul jonctiunii dermo-epidermice.  

-        Imunofluorescenta indirecta: inconstant anticorpi circulanti antimembrana bazala.

Diagnostic diferential :

- pemfigoidul cicatriceal;

- dermatita herpetiforma;

- afectiuni buloase induse medicamentos;

- epidermoliza buloasa;

- eritemul multiform;

- dermatoza IgA liniara;

- dermatozele buloase cronice ale copilariei;

- eruptiile buloase din lupusul eritematos;

- pemfigus vegetant;

- urticaria.

Tratament:

- ca in pemfigusul vulgar.

- in plus tetraciclina se pare ca este eficienta in unele cazuri  singura/ in asociere cu niacinamide (2g/zi) ; eficacitatea = datorata (probabil) proprietatilor antiinflamatoare.

  3. PEMFIGOIDUL CICATRICEAL/ PEMFIGOIDUL BENIGN AL MUCOASELOR

PEMFIGOPIDUL CICATRICEAL

-        -afectiune cronica autoimuna buloasa in care predomina afectarea mucoaselor (orala, conjunctivala, laringiana, genitala), rareori tegumentul.  in afectarea cutanata: bule tensionate si eroziuni, la nivelul capului, gatului sau in zone traumatizate.  

-        cicatricile la nivelul mucoaselor – frecvente = “cicatriceal”;

-         pot duce la:

      - scaderea acuitatii vizuale 4orbire;

      - stenoza supraglotica;

      - raguseala;

      - obstructia cailor respiratorii.

      Tablou clinic

- Manifestarile clinice pot fi heterogene (unii pacienti prezinta afectare oculara, altii orofaringiana). 

n     Debut – lent, insidis, fara semne generale

n     Evolutie cronica, cu remisiuni si exacerbari

n     Bule cu plafon subtire, uneori continut rozat, se sparg  mai greu 4

n     Ulceratii mai restranse cu resturi de epitelii pe suprafata

n     Localizare – orala – gingival, palatinal, + jugal, lingual

-        Alte mucoase: conjunctiva, uretra, vagin, rect

n     Semn Nicolsky – pozitiv

n     Adenopatie absenta

n     Uneori cicatrici retractile dupa vindecare

  Etiopatogenie:

    Factorii de mediu + susceptibilitatea genetica ► formarea de autoanticorpi impotriva antigenelor din zona membranei bazale.  

 Autoanticorpii apartin subclasei IgG (in special

IgG4 si uneori IgA)

-        Majoritatea persoanelor afectate -  in varsta (media  65 ani), dar poate surveni la orice varsta.

Tablou clinic:

- eroziuni persistente, dureroase ale mucoaselor. Manifestarile clinice - dependente de sediul leziunilor.

PEMFIGOPIDUL CICATRICEAL

-        oral:

      -eroziuni dureroase, recurente.

      - leziunile pot fi localizate in orice zona a mucoasei orale: gingia - cel mai adesea afectata; mucoasa palatinala si jugala.   - In afectarile gingiei atasate se confunda adesea cu gingivita descuamativa.  

-        Bulele, de dimensiuni variabile ► ulceratii cronice, care se pot vindeca cu cicatrici retractile.

- tulburari functionale semnificative.

- evolutie cronica cu pusee de exacerbare si remisie.

Diagnostic diferential :

- Pemfigoid bulos

- Afectiuni buloase induse medicamentos

- Epidermoliza buloasa

- Eritemul multiform

- Dermatoza IgA liniara

- Pemfigus vulgaris

- Pemfigus paraneoplazic

- Gingivita descuamativa

- Lichenul plan eroziv

- lupus eritematos discoid

- alergii de contact.

Diagnostic prezumtiv: anamneza + tablou clinic.

Diagnosticul de certitudine: examenu histopatologic + teste de imunofluorescenta directa.

Examinari complementare :

- examen histopatologic : clivaj subepitelial cu separarea epiteliului de corion, infiltrat inflamator preponderent limfocitar (± eozinofile, plasmocite) in corion.- teste de imunofluorescenta directa : depozite omogene de IgG si fractiuni ale complementului de-a lungul membranei bazale  

Prognostic :

-        afectiune cronica buloasa; frecvent se vindeca cicatriceal. - In functie de sediul leziunilor,  pot ramane sechele :       - scaderea acuitatii vizuale ► orbire,

-         raguseala,

-         stenoza esofagiana/ stenoza cailor respiratorii.

Tratament :

Tratamentul se face ca in pemfigusul vulgar.

Riscurile si beneficiile - evaluate pentru fiecare pacient.

-        - forme usoare si localizate: corticosterozii topici (triamcinolon , Kenalog in Orabase) / corticosteroizii intralezionali  (triamcinolon acetonid) 10 mg/ml, injectati saptamanal/bisaptamanal sublezional.  forme extinse si severe: terapie sistemica cu prednison si/sau imunomodulatori (azathioprina,  

-        ciclofosfamida, ciclosporina, etc.).

Doze mari de imunoglobuline  i.v. pot fi utili in tratamentul pemfigoidului cicatriceal refractar la

 alte alternative terapeutice.

 









Politica de confidentialitate

.com Copyright © 2019 - Toate drepturile rezervate.
Toate documentele au caracter informativ cu scop educational.


Proiecte

vezi toate proiectele
 PROIECT DE LECTIE Clasa: I Matematica - Adunarea si scaderea numerelor naturale de la 0 la 30, fara trecere peste ordin
 Proiect didactic Grupa: mijlocie - Consolidarea mersului in echilibru pe o linie trasata pe sol (30 cm)
 Redresor electronic automat pentru incarcarea bateriilor auto - proiect atestat
 Proiectarea instalatiilor de alimentare ale motoarelor cu aprindere prin scanteie cu carburator

Lucrari de diploma

vezi toate lucrarile de diploma
 Lucrare de diploma - eritrodermia psoriazica
 ACTIUNEA DIPLOMATICA A ROMANIEI LA CONFERINTA DE PACE DE LA PARIS (1946-1947)
 Proiect diploma Finante Banci - REALIZAREA INSPECTIEI FISCALE LA O SOCIETATE COMERCIALA
 Lucrare de diploma managementul firmei “diagnosticul si evaluarea firmei”

Lucrari licenta

vezi toate lucrarile de licenta
 CONTABILITATEA FINANCIARA TESTE GRILA LICENTA
 LUCRARE DE LICENTA - FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT
 Lucrare de licenta stiintele naturii siecologie - 'surse de poluare a clisurii dunarii”
 LUCRARE DE LICENTA - Gestiunea stocurilor de materii prime si materiale

Lucrari doctorat

vezi toate lucrarile de doctorat
 Doctorat - Modele dinamice de simulare ale accidentelor rutiere produse intre autovehicul si pieton
 Diagnosticul ecografic in unele afectiuni gastroduodenale si hepatobiliare la animalele de companie - TEZA DE DOCTORAT
 LUCRARE DE DOCTORAT ZOOTEHNIE - AMELIORARE - Estimarea valorii economice a caracterelor din obiectivul ameliorarii intr-o linie materna de porcine

Proiecte de atestat

vezi toate proiectele de atestat
 Proiect atestat informatica- Tehnician operator tehnica de calcul - Unitati de Stocare
 LUCRARE DE ATESTAT ELECTRONIST - TEHNICA DE CALCUL - Placa de baza
 ATESTAT PROFESIONAL LA INFORMATICA - programare FoxPro for Windows
 Proiect atestat tehnician in turism - carnaval la venezia

Interventia sociala adresata persoanelor infectate si afectate de SIDA
OCLUZIA INTESTINALA
Contraceptia naturala
PERSONALITATEA ALCOOLICULUI
DEFINIREA RELATIILOR DOZA-RASPUNS
GASTROENTERITA VIRALA
ADENOIDITA ACUTA, SUBACUTA SI CRONICA
Adenoidita - tratament naturist



Termeni si conditii
Contact
Creeaza si tu