Creeaza.com - informatii profesionale despre


Simplitatea lucrurilor complicate - Referate profesionale unice



Acasa » familie » medicina
COLANGITA SCLEROZANTA PRIMITIVA

COLANGITA SCLEROZANTA PRIMITIVA





COLANGITA  SCLEROZANTA PRIMITIVA

        


Cadru nosologic

            Definitie. Colangita sclerozanta primitiva (CSP) este o boala cronica progresiva, de cauza necunoscuta, caracterizata prin leziuni inflamatorii, fibrozante si stenozante ale cailor biliare medii si mari, intra si extrahepatice.


            Clasificare. Din punctul de vedere al etiologiei, colangita sclerozanta este clasificata in doua categorii: primara (cauza necunoscuta) si secundara (cauza cunoscuta sau suspectata) (tabelul I). Din punct de vedere anatomic, histologic si colangiografic, CSP poate fi clasificata in forme difuze (globale), cele mai frecvente (80% din cazuri), care intereseaza caile biliare intra- si extrahepatice, si forme segmentare localizate fie la caile biliare mari (vizibile colangiografic), fie strict numai la caile biliare intrahepatice mici, invizibile colangiografic (tabelul II).

 

Epidemiologie

            Prevalenta CSP ramane necunoscuta, variata, intre 2,4 0/0000 loc. in Anglia si 6,3 0/0000 loc. in SUA (3); singurul studiu epidemiologic populational european fost efectuat in Norvegia unde prevalenta bolii (8,5 0/0000 loc.) pare mai ridicata decat in restul Europei (2,4 0/0000 loc. in Anglia) si SUA (6,30/0000).

            CSP  este o boala a adultului tanar, barbatii fiind mai frecvent afectati (70% din cazuri).            Intr-unul din putinele studii populationale americane, s-a demonstrat ca prevalenta la barbati in anul 2000 era de 20,90/0000  comparativ cu femeile unde era de 6,30/0000 .(1)

Considerata o boala rara inainte de utilizarea pe scara larga a colangiopancreatografiei endoscopice retrograde ocupa astazi locul al doilea intre hepatopatiile cronice colestatice (dupa ciroza biliara primitiva) si locul al treilea in indicatia unui transplant hepatic la adult.

            Prevalenta bolii pare sa fie mai ridicata la rudele de gradul intai a pacientilor cu CSP. (2) Marea majoritate a cazurilor au stabilit anterior diagnosticul de rectocolita ulcerohemoragica; 5% dintre pacientii cu rectocolita prezinta si CSP, iar 90% dintre pacientii cu CSP au modificari specifice rectocolitei la biopsiile rectale. (3)

Etiopatogeneza

Etiologia CSP ramane necunoscuta. Practic, mecanismele patogenice implicate in CSP pot fi impartite in doua grupe: nonimune si imune (tabelul III).

I. Mecanismele nonimune

1. Factorii infectiosi bacterieni (bacteriemia portala) si virali (virusul citomegalic, Reovirus tip 3) implicati in etiopatogeneza CSP nu au suport, rolul lor ramanand doar speculativ.

2. Factorii ischemici: lezarea accidentala a vascularizatiei arteriale hepatice in timpul interventiilor chirurgicale sau perfuzia intra-arteriala de floxuridina pot determina  o trombarterita obliteranta difuza a arborelui arterial  hepatic urmata de stenoze multifocale ale cailor  biliare intra- si extrahepatice. Acest tip de colangita  sclerozanta pare insa mai degraba unul secundar.

3. Factorii toxici: hepatotoxicitatea acidului litocolic produs de flora bacteriana din colon  in formele avansate de rectocolita hemoragica; aceasta ipoteza etiopatogenica nu are suport intrucat compozitia si concentratia normala a acizilor biliari in sangele portal si in bila pacientilor cu CSP  sunt normale.

4. Factorii genetici: predispozitia  genetica  este relevata de asocierea CSP cu haplotipurile HLA B8, DR3, DR2, DR17 si agregarea familiala. HLA-B8 este prezent la 60-80% din pacientii cu CSP, comparativ cu 25% la control. (4) Mai mult, haplotipul HLA-B8/DR3 este rar la pacientii cu rectocolita care nu au CSP. Acest haplotip este asociat si cu alte boli autoimune cum ar fi boala celiaca, miastenia gravis sau diabetul zaharat.

II. Mecanismele imune

            CSP se asociaza frecvent cu boli cunoscute cu mecanism imunologic (tabelul IV), asocierea cea mai frecventa fiind cu rectocolita hemoragica (50-80%).

            Alterarea imunitatii umorale si celulare reprezinta factorul determinant in patogeneza CSP (tabelul IV).

            Imunitatea celulara are un rol important, demonstrat de compozitia infiltratului portal (compus in special de limfocite T care sunt in majoritate CD4 pozitive), cresterea raportului CD4/CD8 in sangele periferic,  exprimarea aberanta de antigene HLA DR de clasa a II-a de catre celulele epiteliului biliar (normal, acestea exprima numai antigene HLA de clasa a I-a), scaderea limfocitelor CD8 si a numarului total de limfocite T, cu cresterea numarului de limfocite B in ser si de inhibarea migratiei leucocitelor in prezenta de antigen biliar.

            Alterarea imunitatii mediata umoral cuprinde anticorpii antinucleari (prezenti la cca. 75% dintre pacienti) si antimuschi neted, anticorpii anticolon si antineutrofilici citoplasmatici (ANCA, in special cei de tip P-ANCA prezenti la circa 80% din pacienti (4)), cresterea imunoglobulinelor (IgM) si a complexelor imune circulante, cresterea fractiunilor complementului C3d si C4d si hipergamaglobulinemie. Autoanticorpii tip P-ANCA au o particularitate: apar impotriva unei proteine nucleare de invelis si nu impotriva mieloperoxidazei precum P-ANCA tipici. (5) In plus, acesti anticorpi sunt evidentiati la 25-30% din rudele de gradul 1 neafectate de boala ale pacientilor cu CSP.

            In concluzie, alterarea imunitatii umorale si celulare asociata cu anumite HLA haplotipuri si legatura stransa cu boala inflamatorie intestinala demonstreaza clar interventia unei tulburari imunologice drept cauza principala a CSP.


Tabelul I. Clasificarea colangitei sclerozante

I. Colangita sclerozanta primitiva:  cauza necunoscuta, asociata frecvent (80%) cu o boala inflamatorie intestinala (in special rectocolita hemoragica) si uneori cu hepatita autoimuna tip 1 si tip 3

II. Colangita sclerozanta secundara: -  cauza cunoscuta sau suspectata

1. Obstructii biliare cronice: coledocolitiaza, post-interventii chirurgicale biliare, pancreatita cronica

2. Ischemie: a) certe: transplant hepatic, chimio ± embolizare arteriala hepatica (perfuzii in artera hepatica  de 5-flourouracil, floxuridina), radioterapie, boala Rendu-Osler, periarterita nodoasa

 b) probabile: vasculite (boala Horton, boala Bechet), boli trombogene(hemoglobinurie  paroxistica nocturna, drepanocitoza, lupus eritematos diseminat)

3. Deficite imune severe: SIDA , sindrom hiper IgM

4. Colangite bacteriene (in absenta obstructiei biliare): sfincterotomie (endoscopica, chirurgicala), anastomoza  bilio-digestiva

5. Colangita toxica (in cadrul tratamentului chistului  hidatic): formol, solutie ClNa hipertona

6. Boli hematologice : limfoadenopatie angioimunoblastica, histiocitoza, mastocitoza, sindrom hipereozinofilic

7. Diverse: muscoviscedoza, boala celiaca, dermatita herpetiforma

Tabelul II. Clasificarea colangitei sclerozante primitive: criterii anatomice, histologice si colangiografice

Tipul de CSP

Caracteristici

 Anatomice                        Histologice                                     Colangiografice

I. Difuz

II. Segmentar

1)                                                                                              cai biliare mari

2)                                                                                              cai biliare mici

Cai biliare intra-                   Aspect tipic                                    Aspect tipic

si extrahepatice

In principal caile                   Aspectul nu furnizeaza                  Aspect tipic

biliare extrahepatice              elemente de diagnostic

Cai biliare intrahepatice        Aspect tipic                                    Aspectul (normal)

                                                                                                  nu furnizeaza                                                        elemente  de diagnostic

Tabelul III. Alteratiile imunitatii celulare si umorale in colangita  sclerozanta  primitiva

I. Imunitatea mediata celular

   - cresterea numarului de limfocite T in spatiul port

   - exprimare aberanta de HLA DR de clasa a II-a de catre celulele epiteliului biliar

   - scaderea numarului de limfocite T circulante

   - cresterea numarului de limfocite B circulante

   - inhibarea migratiei leucocitelor in prezenta de antigen biliar

II. Imunitatea  mediata umoral

-        anticorpi antinucleari si antimuschi neted

-        anticorpi anticolon si antineutrofilici citoplasmatici (pANCA)

-        cresterea IgM; hipergamaglobulinemie

-        cresterea complexelor imune circulante si scaderea clearance-ului acestora

-        cresterea fractiunilor complementului C3d si C4d

 Tabelul IV. Boli asociate colangitei sclerozante primitive

-        Boala inflamatorie intestinala (colita ulceroasa, boala Crohn)

-        Fibroscleroza multifocala (fibroza retroperitoneala, fibroza mediastinala, pseudotumora orbitei, tiroidita Riedel)

-        Sarcoidoza

-        Sindroamele de imunodeficienta

-        Pancreatita cronica

-        Artrita reumatoida

-        Histiocitoza X

-        Spondilita anchilozanta

-        Sclerodermia

-        Lupusul eritematos diseminat

-        Vasculita alergica




Morfopatologie

            CSP poate interesa orice segment al arborelui biliar. Macroscopic, elementul definitoriu este ingrosarea indurativa a caii biliare principale; in stadiile avansate, aspectul ficatului este de ciroza macronodulara. Microscopic, intr-un stadiu initial, se constata un infiltrat inflamator portal alcatuit  din limfocite, granulocite, plasmocite si eozinofile. Peribiliar se dezvolta o fibroza extensiva („in foi de ceapa”) care oblitereaza lumenul biliar pana la disparitia

lui. Procesul de scleroza avanseaza si determina stenoze multiple ale cailor biliare, inapoia carora apar dilatatii sub forma de margele. In acelasi timp apare o proliferare ductulara in unele spatii porte si o scadere (ductopenie) in altele.

Cele mai tipice aspecte histologice ale CSP in ordinea frecventei sunt urmatoarele: 1) proliferarea ductulara; 2) fibroza periductala; 3) inflamatia periductala; 4) ductopenia.            Histologic, se pot individualiza 4 stadii evolutive: portal, periportal, septal  si cirotic (tabelul V).


Tabelul V. Stadiile histologice evolutive ale colangitei sclerozante primitive

Stadiul

Leziunile histologice

Stadiul I (portal)

Stadiul II (periportal)

Stadiul III (septal)

Stadiul IV (cirotic)

Aspect de hepatita limitata la spatiul port, leziuni degenerative in celulele epiteliului ductelor biliare, fibroza periductala (in foi de ceapa”).

Fibroza si inflamatie periportala; proliferare ductulara si/sau ductopenie

Fibroza septala, necroza in punti

Ciroza biliara

     


Tabloul clinic

Majoritatea pacientilor au un tablou clinic sters sau pot fi complet asimptomatici la momentul diagnosticului; o parte dintre pacienti pot  prezenta insa boala hepatica avansata. CSP trebuie suspicionata la un pacient cu boala inflamatorie colonica care prezinta teste hepatice anormale, in special cresterea fosfatazei alcaline.

            Simptomele comune ale prezentarii CSP sunt astenia si pruritul. Febra, frisoanele, transpiratiile nocturne, durerile in hipocondru drept pot fi prezente in CSP si reprezinta mai frecvent simptome sugestive pentru colangita bacteriana tranzitorie si nu boala hepatica severa. Persistenta icterului dupa remiterea episodului acut indica insa boala severa.

        La examenul obiectiv hepatomegalia este prezenta la jumatate dintre bolnavi si splenomegalia la un sfert; icterul si sensibilitatea la palpare in hipocondrul drept apar la o proportie variata de cazuri.

Explorari diagnostice

I. Explorari biochimice si imunologice

Testele biochimice hepatice imbraca un aspect de colestaza, cresterea fosfatazei alcaline fiind cea mai frecventa anomalie. Fosfataza alcalina si bilirubina fluctueaza in functie de blocarea ductelor de mal biliar sau calculi mici. Aminotransferazele se mentin la valori moderat crescute sub 300UI/l. Nivelul albuminei este normal in stadii precoce; in prezenta bolii inflamatorii severe, active poate fi scazuta si in stadii precoce.

Cupremia si cupruria sunt crescute si ceruloplasmina este scazuta in jumatate din cazuri si se asociaza cu agravarea bolii.

In PSC se pot identifica si alte anomalii serologice:

1) Hipergamaglobulinemia este prezenta in 30% dintre pacienti;

2) cresterea IgM in 40-50%;

3) pANCA in 30-80%;

4) HLA DRw52a;

5) Anticorpii antinucleari, antifibra musculara, anticardiolipin, tireoperoxidaza, factorul reumatoid pot fi prezenti, fara a avea semnificatie clara. Anticorpii antimitocondriali sunt de regula absenti. Autoanticorpii, cu exceptia anticorpilor anti- cardiolipin, nu par a fi corelati cu severitatea afectiunii.

CSP este asociata si cu alte tulburari biochimice similare celor care insotesc sindromul de colestaza din alte afectiuni (cresterea colesterolului, fosfolipidelor si bilirubinei serice) (6-9).

II. Explorari imagistice

Colangiografia endoscopica retrograda ocupa locul central intre explorarile  paraclinice intrucat vizualizarea cailor biliare este esentiala pentru diagnostic. Aspectul colangiografic se traduce prin urmatoarele semne:

1) stenoze multifocale scurte si anulare (sau extinse si confluente in formele avansate ale bolii) separate de dilatari (in mai putin de jumatate din cazuri) imbracand in ansamblu forma mataniilor;

2) saracia ramificatiilor biliare intrahepatice (aspect de „arbore mort”);

3) aspect de franjure datorat iregularitatilor parietale (mai frecvent intalnit pe caile biliare extrahepatice);

4) imagine pseudoventriculara a caii biliare principale.

Colangiografia prin rezonanta magnetica, des folosita in ultimii ani, ramane inca din punct de vedere a calitatii imaginilor (in particular a cailor biliare intrahepatice) inferioara celei obtinute prin colangiografie directa, dar avand in vedere ameliorarea continua a tehnicii si riscurile manevrei endoscopice este foarte probabil ca in urmatorii ani, tehnica prin rezonanta magnetica sa devina standardul de diagnostic.

Ecografia abdominala si tomografia computerizata nu furnizeaza elemente in sprijinul diagnosticului de CSP.

III. Explorari histologice

Punctia biopsie hepatica poate aduce unele date pentru diagnostic, dar nu este esentiala pentru acesta. Inainte de efectuarea punctiei biopsie hepatica se recomanda administrarea de ciprofloxacin pentru a minimaliza riscul colangitei. Tipic, histologic, se identifica obliterarea fibroasa a ductelor biliare cu inlocuirea de catre tesut fibros dispus in ”foi de ceapa”. In stadiile precoce, afectarea este limitata la spatiile porte, iar pe masura ce boala avanseaza expansioneaza in parenchim. Intr-o proportie semnificativa modificarile histologice sunt similare cu cele din ciroza biliara primitiva (10); inclusiv sistemul de stadializare a modificarilor histologice este similar:

- Stadiul I : largire, edem si fibroza portala, infiltrat monocelular cu necroza parcelara si injurie izolata a ductelor biliare. Infiltrat inflamator cu mononucleare sau polimorfonucleare a  ductelor interlobulare este posibila, dar mai putin pregnanta ca in ciroza biliara primitiva.

- Stadiul II: expansiunea spatiilor porte cu extensia fibrozei in tesutul de vecinatate.

- Stadiul III: fibroza in punte.

- Stadiul IV: ciroza.

Diagnostic

Diagnostic pozitiv. Criteriile actuale de diagnostic se bazeaza pe o combinatie intre elementele pozitive, de certitudine  (clinice, biochimice, imagistice si histologice) si cele de excludere (cauzele colangitei sclerozante secundare) (tabelul VI).

Diagnosticul este suspicionat de un sindrom clinic si biochimic de colestaza cronica (minim 3 luni) si confirmat de demonstrarea modificarilor cailor biliare intrahepatice si/sau extrahepatice (stenoze multifocale, dilatari) la colangiografie. Colangiografia retrograda endoscopica este metoda princeps pe care se bazeaza diagnosticul. Ecografia poate indica modificari ale cailor biliare. Colangiografia RM si-a imbunatatit calitatea imaginii si devine o alternativa pentru diagnosticul CSP.

            Stenozele, elementul tipic pentru CSP, apar in peste 80-90% din cazuri atat la nivel intra- cat si extrahepatic, in aproximativ 10% din cazuri doar la nivelul ductelor intrahepatice, iar in 2% din cazuri doar la nivelul ductelor extrahepatice. Vezicula biliara si cisticul pot fi afectate. Stenozele pot fi focale (cu segmente ductale normale) sau difuze (afectand un segment lung). In etapele precoce ale bolii, stenozele pot fi absente si colangiografia identifica doar ulceratii superficiale ale ductelor biliare. In forma care afecteaza ductele mici, colangiografia poate fi normala.

 Diagnosticul pozitiv este sugerat de un sindrom clinic si biochimic de colestaza cronica (peste 3 luni) si confirmat de colangiografia   endoscopica retrograda. 


Tabelul VI. Diagnosticul colangitei sclerozante  primitive: criterii pozitive si de excludere

Parametri

Criterii pozitive

Criterii de excludere

Anamneza

Prezenta  bolii inflamatorii intestinale  (rectocolita hemoragica, boala Crohn)

Interventii chirurgicale pe caile biliare, coledocolitiaza, tratament cu floxuridine etc. (tabel I)

Sindrom clinic si biochimic de colestaza

Cresterea enzimelor de colestaza

Cresterea bilirubinei serice

Markeri de hepatita virala activa B sau C

Morfopatologie

Colangita fibroasa obliteranta, fibroza concentrica periductala, ductopenie

Aspect incompatibil cu CSP

Colangiografie

Stenoze multifocale separate de segmente ductale cu calibru normal sau dilatat

 Aspect normal


Diagnosticul  diferential include  afectiunile  care determina colestaza cronica:

1) la femei prima boala care trebuie exclusa este ciroza biliara primitiva (tabelul VII), testul cel mai important fiind vizualizarea radiologica a cailor biliare (caile biliare extrahepatice nu sunt niciodata implicate in CBP);

2) conditiile care determina colangita scleroasa secundara (tabelul I);

3) hepatita cronica activa;

4) ductopenia idiopatica a adultului, afectiune caracterizata  prin colestaza si absenta ductelor biliare interlobulare, se distinge de CSP prin absenta asocierii cu boala inflamatorie intestinala si prin aspectul normal colangiografic;

5) „sindromul de overlap” – asocierea dintre CSP si hepatita cronica autoimuna - in care coexista  criterii care indeplinesc diagnosticul de hepatita cronica  autoimuna cu modificari colangiografice tipice de CSP.


Tabelul VII. Criterii de diagnostic diferential intre colangita sclerozanta primitiva si ciroza biliara primitiva

Criterii de diferentiere

Colangita  sclerozanta primitiva             Ciroza biliara  primitiva

I. Clinice

Varsta medie la prezentare

Sexul

Boala inflamatorie intestinala (rectocolita  hemoragica, boala Crohn) (%)

II. Imunologice

Anticorpi antimitocondriali

Anticorpi antineutrofilici  cito-plasmatici

III. Histologice

Fibroza concentrica peri-canaliculara

Afectarea cailor biliare extrahepatice

Granuloame

IV. Colangiografice

Aspect de „arbore desfrunzit”

Aspect de „matanii”

Caile biliare extrahepatice

                    40 ani                                                     50 ani

                    barbati                                                    femei



70                                                                                  absenta

                     -                                                              +

                    +                                                               -

                     +                                                              -

                     +                                                              -

                     -                                                               -

                   

                     +                                                               -

                     +                                                              -

Aspectul obisnuit este anormal            Aspectul este intotdeauna         normal


Evolutie. Complicatii. Prognostic

         Evolutia CSP este lent-progresiva spre ciroza hepatica cu complicatiile ei si cu  o supravietuire medie de 10-12 ani de la stabilirea diagnosticului.

Complicatiile CSP pot fi clasificate in trei categorii (tabelul VIII): secundare colestazei, secundare cirozei hepatice si specifice CSP.

            Colangiocarcinomul este cea mai frecventa si specifica complicatie  a CSP, cu o prevalenta ce variaza intre 5-15%, dar care se ridica la 30-40% in studiile necroptice sau cele efectuate pe ficatul bolnavilor cu CSP supusi transplantului hepatic; aceste date  demonstreaza fara dubii ca CSP este o conditie premaligna. Diagnosticul este dificil intrucat nu exista diferente semnificative privind simptomatologia si datele biochimice dintre bolnavii cu CSP care au sau nu colangiocarcinom. Explorarea care furnizeaza elementele esentiale pentru diagnostic ramane colangiografia endoscopica retrograda, urmatoarele caracteristici colangiografice fiind sugestive pentru dezvoltarea colangiocarcinomului la un bolnav cu CSP:

1) imagine lacunara cu diametrul > 1 cm la nivelul caii biliare principale;

2) dilatare excesiva suprastenotica;

3) progresia accentuata a unei dilatari suprastenotice sau stenoze la colangiografiile seriate (11-16).

           

         Prognosticul este rezervat, CSP este o boala progresiva spre  ciroza hepatica cu complicatiile cunoscute ale colestazei si insuficientei hepatice. Supravietuirea medie de la momentul diagnosticului, in absenta transplantului hepatic este de 10-12 ani (17-20).

Mai multe studii au evaluat variabilele care pot prezice prognosticul pacientilor cu CSP: varsta, stadiul histologic, hepatomegalia, splenomegalia, fosfataza alcalina si bilirubina. In prezent, se utilizeaza modelul Mayo pentru prezicerea supravietuirii pacientilor cu CSP care ia in calcul 5 parametri: varsta, bilirubina, albumina, AST-ul si istoricul de sangerare variceala (poate fi calculat automat online la adresa http://www.mayoclinic.org/gi-rst/mayomodel3.html ) .

            Tratament

            Numerosi agenti terapeutici au fost folositi in tratamentul CSP (tabelul IX), dar nici unul nu s-a dovedit a avea efecte benefice convingatoare pe termen lung; transplantul hepatic ramanand singura optiune terapeutica eficienta la bolnavii cu CSP intr-o faza avansata.

Tratamentul include terapia colestazei, a complicatiilor si a bolii de baza.  

           

Tratamentul colestazei

• Tratamentul pruritului: 1) colestiramina 12 g/zi, divizata in 3 prize sau colestipol cu eficienta similara in cazurile de intoleranta la colestiramina; 2) fenobarbital (60- 100 mg la culcare) 3) rifampicina (150 mg x 2/zi) poate fi incercata la cei care nu raspund la tratamentul cu rezine; 4) antihistaminicele nu sunt eficace decat cel mult la bolnavii cu prurit moderat; 5) naloxone si naltrexone (antagonisti opioizi), metiltestosteron, ursodiol, S-adenozilmetionina, ondansetron, prednison, lumina ultravioleta si plasmafereza s-au folosit, cu rezultate variate, la bolnavii care nu au raspuns la celelalte medicamente.

• Steatoreea se combate prin reducerea grasimilor din alimentatie sub 40g/zi si administrarea de enzime pancreatice.

• Deficitul de vitamine liposolubile se corecteaza prin administrarea de suplimente vitaminice A, D, E, K.

• Osteopatia metabolica necesita dieta bogata in calciu si  suplimente de vitamina D si calciu.

Tratamentul complicatiilor

• Episoadele recurente de colangita bacteriana se trateaza cu antibiotice cu spectru larg (ciprinol sau nolicin).

Tratamentul  cirozei hepatice si complicatiilor acesteia (hipertensiune portala, encefalopatie hepatica etc.) este cel obisnuit.

Litiaza veziculara simptomatica beneficiaza de tratament chirurgical (colecistectomie laparoscopica); pentru coledocolitiaza este preferata sfincterotomia endoscopica.

Stenozele  biliare dominante localizate pe coledoc, hepatic comun si la nivelul hilului  beneficiaza de dilatare endoscopica  cu balonas sau de aplicare endoscopica de stent; tratamentul chirurgical (dilatare, coledocojejunostomia) este o alternativa, cu riscul insa ca transplantul hepatic sa devina imposibil de efectuat mai tarziu in evolutia bolii din cauza aderentelor si cicatricilor numeroase secundare interventiilor chirurgicale.

Tratamentul hemoragiei  prin varicele peristomale consta in ligatura sau scleroza varicelor; daca hemostaza nu se obtine si hemoragia este severa, se poate apela la sunt porto-sistemic.

Colangiocarcinomul, daca este rezecabil, beneficiaza de rezectie chirurgicala; transplantul hepatic ortotopic este contraindicat din cauza riscului de recidiva  pe ficatul transplantat.

Tratamentul bolii de baza hepato-biliare

I. Terapia medicamentoasa include o multitudine de agenti imunosupresori si antiinflamatori:

·       Acid ursodeoxicolic

·       Steroizi

·       Ciclosporina

·       Metotrexate

·       Azatioprina

·       Tacrolimus

·       D-penicilamina

·       Etanercept

1. Agenti imunosupresivi si antifibrogenici. Corticosteroizii, azathioprina si ciclosporina s-au dovedit fara efect benefic sau cel mult cu efect indoielnic. In plus, steroizii accentueaza osteopenia si riscul fracturilor. Metotrexatul (12-15 mg/saptamana) a reprezentat initial o mare speranta dupa 2 mici studii care au sugerat o ameliorare biochimica cat si histologica (21,22). Din pacate, cercetarile ulterioare au demonstrat ca amelioreaza doar tabloul biochimic, nu si histologia si nu prelungeste supravietuirea. Colchicina, singura (1 mg/zi) sau in combinatie cu prednisonul nu si-a dovedit eficienta; la fel ca si tacrolimus, pentoxifilina, D-penicillamina, etanercept. (23-28). Antibioticele au fost testate in tratamentul CSP, pornindu-se de la ideea ca suprapopularea bacteriana intestinala poate avea un rol in declansarea proceselor inflamatorii. Nu exista date clare, dar un studiu care a utilizat acid ursodeoxicolic si metronidazol a aratat o ameliorare a valorilor fosfatazei alcaline si a scorului de risc Mayo, dar fara a influenta evolutia bolii si histologia. (32,33)

2.  Tratamentul cu acid ursodeoxicolic (AUDC) in doza de 13-15 mg/kg corp/zi) amelioreaza semnificativ testele biochimice si scorul histologic, dar nu si tabloul clinic, aspectul colangiografic, progresia bolii sau supravietuirea. Dozele mai mari de AUDC (20-25-30 mg/kg corp/zi) sunt bine tolerate si asociate cu  rezultatele semnificativ mai bune. Exista chiar studii care au aratat o scadere a mortalitatii la 4 ani de la 17% la 11% (29-30). Un derivat al acidului ursodeoxicolic: acidul 24-norursodeoxicolic a aratat rezultate incurajatoare pe studii animale (31).

                     S-au incercat numeroase combinatii terapeutice pentru a obtine un efect sinergic, dar pana la acest moment, datele sunt discordante si nu permit utilizarea in practica a asocierilor.

 II. Tratamentul endoscopic

                     Este indicat mai ales la grupul de pacienti care prezinta stenoze la nivelul tractului biliar extrahepatic accesibil endoscopic.  Tratamentul endoscopic in CSP este necesar in prezenta coledocolitiazei sau a stenozelor dominante localizate  la nivelul cailor biliare  extrahepatice majore, procedeele si indicatiile acestei forme terapeutice fiind prezentate in tabelul X. Eficienta stenturilor endoscopice in cazul stenozelor dominante este discutabila, studiile existente prezentand si rezultate favorabile: scaderea bilirubinei, ameliorare clinica si radiologica (34-38), dar si lipsa oricarei ameliorari semnificative (39). O alta optiune terapeutica: dilatarea endoscopica periodica a stenozelor este in curs de investigare, existand unele studii incurajatoare care au aratat o supravietuire semnificativ mai buna la pacientii tratati decat cea prezisa de scorul de risc Mayo (83% vs 65%). (40)

La momentul actual, recomandarile clare care trebuie avute in vedere la pacientii la care se ia in discutie tratamentul endoscopic sunt urmatoarele:

-        Terapia endoscopica trebuie efectuata doar in centre cu endoscopisti cu mare experienta

-        Trebuie exclus, pe cat este posibil, colangiocarcinomul, care poate simula un aspect similar cu stenoza dominanta

-        Este necesara administrarea de antibiotice, deoarece la acesti pacienti exista un risc crescut de colangita dupa procedurile endoscopice biliare.

                    

III. Tratamentul chirurgical

1.     Interventiile biliare de drenaj - hepatojejunostomie, coledocojejunostomie, cu aplicare de proteze in caile biliare, coledocotomia si drenaj biliar pe termen lung - nu modifica semnificativ evolutia bolii; in plus se asociaza cu o mortalitate ridicata si prejudiciaza sansele unui eventual transplant hepatic.

2.     Proctocolectomia la bolnavii cu CSP asociata cu rectocolita hemoragica nu are efect benefic asupra evolutiei CSP si trebuie indicata doar daca este necesara din punct de vedere al rectocolitei.

Transplantul hepatic reprezinta singura modalitate terapeutica eficienta, CSP situandu-se pe locul al treilea in indicatiile unui transplant ortotopic la adult (locul I: ciroza posthepatitica; locul II: ciroza  biliara primitiva). Indicatiile pentru transplantul hepatic la bolnavii cu CSP in stadiul avansat includ:

-       hemoragia prin efractia varicelor esofagiene,

-       encefalopatia hepatica,

-       ascita intratabila, insotita sau nu de peritonita bacteriana spontana.

-       colangita bacteriana recurenta

Icterul nu este o indicatie per se de transplant hepatic. Rezultatele sunt excelente, supravietuirea la 1, 2, 5 si 10 ani fiind de 94%, 92%, 86 si respectiv 70% (41).  


Tabelul VIII. Complicatiile colangitei  sclerozante  primitive

I. Complicatii secundare colestazei: steatoree, deficiente vitaminice A,D,E,K, hiperlipidemie, hipercolesterolemie

 II. Complicatii in contextul cirozei hepatice: insuficienta hepatica, hipertensiune portala, osteodistrofie hepatica

III.Complicatii specifice: colangiocarcinom, stenoza dominanta, litiaza veziculara/coledocolitiaza, colangita ascendenta, varice peristomale, cancer colorectal

 


Tabelul IX. Tratamentul medical al colangitei sclerogene primitive:

agentii terapeutici si efectele lor

Agenti terapeutici



Proprietati

Efecte terapeutice

Corticosteroizi

Imunosupresiv, antiinflamator

Nule

Azathioprina

Imunosupresiv

 Nule

Ciclosporina

Imunosupresiv

 Nule

Metotrexat

Imunosupresiv, antiinflamator

Amelioreaza tabloul biochimic si aspectul histologic

Tacrolimus

Imunosupresiv

Nule

Budesonide

Imunosupresiv, antiinflamator

Nule

Colchicina

Antifibrotic

Nule

Pentoxifilina

Anti-TNF

Nule

D-penicillamina

Imunosupresiv, cupruretic

Nule

Acid ursodeoxicolic

10-15 mg/kg/zi

20-30mg/kg/zi

Imunosupresiv, antiinflamator

 Nule

 

Amelioreaza tabloul biochimic si aspectul histologic

Tabelul X. Tratamentul endoscopic al colangitei sclerogene primitive:

metode si indicatii

Metoda terapeutica endoscopica

Indicatii

1. Sfincterotomia endoscopica

-  litiaza caii biliare principale

- pentru facilitarea altor proceduri endoscopice

2.Dilatarea endoscopica a stenozelor dominante

- stenozele biliare dominante localizate pe coledoc, hepatic comun si la nivelul hilului hepatic

3.Endoprotezarea stenozelor dominante

- aceleasi ca si pentru dilatarea endoscopica

4. Lavaj biliar prin cateter naso-biliar

- indepartarea sedimentului si exudatului asociat procesului inflamator biliar



Bibliografie

1.     Bambha, K, Kim, WR, Talwalkar, J, et al. Incidence, clinical spectrum, and outcomes of primary sclerosing cholangitis in a united states community. Gastroenterology 2003; 125:1364.

2.     Bergquist, A, Lindberg, G, Saarinen, S, Broome, U. Increased prevalence of primary sclerosing cholangitis among first-degree relatives. J Hepatol 2005; 42:252.

3.     Tung, BY, Brentnall, T, Kowdley, KV, et al. Diagnosis and prevalence of ulcerative colitis in patients with sclerosing cholangitis (abstract). Hepatology 1996; 24:169A.

4.     van Milligen de Wit, AW, van Deventer, SJ, Tytgat, GN. Immunogenetic aspects of primary sclerosing cholangitis: Implications for therapeutic strategies. Am J Gastroenterol 1995; 90:893.

5.     Terjung, B, Spengler, U, Sauerbruch, T, Worman, HJ. 'Atypical p-ANCA' in IBD and hepatobiliary disorders react with a 50-kilodalton nuclear envelope protein of neutrophils and myeloid cell lines. Gastroenterology 2000; 119:310.

6.     Wee, A, Ludwig, L. Pericholangitis in chronic ulcerative colitis: Primary sclerosing cholangitis of the small bile ducts? Ann Intern Med 1985; 102:581.

7.     Broome, U, Glaumann, H, Lindstom, E, et al. Natural history and outcome in 32 Swedish patients with small duct primary sclerosing cholangitis (PSC). J Hepatol 2002; 36:586.

8.     Angulo, P, Maor-Kendler, Y, Lindor, KD. Small-duct primary sclerosing cholangitis: A long-term follow-up study. Hepatology 2002; 35:1494.

9.     Bjornsson, E, Boberg, KM, Cullen, S, Fleming, K. Patients with small duct primary sclerosing cholangitis have a favourable long term prognosis. Gut 2002; 51:731.

10.  Ludwig, J, Barham, SS, LaRusso, NF, et al. Morphologic features of chronic hepatitis associated with primary sclerosing cholangitis and chronic ulcerative colitis. Hepatology 1981; 1:632.

11.  Wienser, RH, Porayko, MK, LaRusso, NF, Ludwig, J. In: Diseases of the Liver, 7th ed, Schiff, L, Schiff, ER. Philadelphia, JB Lippincott, Philadelphia 1993. p.411.

12.  Vierling, JM. Hepatobiliary complications of ulcerative colitis and Crohn's disease. In: Hepatology: A Textbook of Liver Disease, Vol 2, Zakim, D, Boyer, TD (Eds), WB Saunders, Philadelphia 1996. p.1366.

13.  Porayko, MK, LaRusso, NF, Wiesner, RH. Primary sclerosing cholangitis: A progressive disease? Semin Liver Dis 1991; 11:18.

14.  Kulaksiz, H, Rudolph, G, Kloeters-Plachky, P, et al. Biliary candida infections in primary sclerosing cholangitis. J Hepatol 2006; 45:711.

15.  Rosen, CB, Nagorney, DM, Wiesner, RH, et al. Cholangiocarcinoma complicating primary sclerosing cholangitis. Ann Surg 1991; 213:21.

16.  Burak, K, Angulo, P, Pasha, TM, et al. Incidence and risk factors for cholangiocarcinoma in primary sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol 2004; 99:523.

17.  Wiesner, RH, Grambsch, PM, Dickson, ER, et al. Primary sclerosing cholangitis: Natural history, prognostic factors and survival analysis. Hepatology 1989; 10:430.

18.  Farrant, JM, Hayllar, KM, Wilkinson, ML, et al. Natural history and prognostic variables in primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology 1991; 100:1710.

19.  Broome, U, Olsson, R, Loof, L, et al. Natural history and prognostic factors in 305 Swedish patients with primary sclerosing cholangitis. Gut 1996; 38:610.

20.  Tischendorf, JJW, Hecker, H, Kruger, M, et al. Characterization, outcome, and prognosis in 273 patients with primary sclerosing cholangitis: a single center study. Am J Gastroenterol 2007; 102:107.

21.  Kaplan, MM, Arora, S, Pincus, SH. Primary sclerosing cholangitis and low-dose oral pulse methotrexate therapy. Clinical and histological response. Ann Intern Med 1987; 106:231.

22.  Knox, TA, Kaplan, MM. Treatment of primary sclerosing cholangitis with oral methotrexate. Am J Gastroenterol 1991; 86:546.

23.  Allison, MC, Burrough, AK, Noone, P, Summerfield, JA. Biliary lavage with corticosteroids in PSC: A clinical cholangiographic and bacteriological study. J Hepatol 1986; 3:118.

24.  Kochhar, R, Goenka, MK, Das, K, et al. Primary sclerosing cholangitis: An experience from India. J Gastroenterol Hepatol 1996; 11:429.

25.  Lindor, KD, Wiesner, RH, Colwell, L, et al. The combination of prednisone and colchicine in patients with primary sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol 1991; 86:57.

26.  Hay, JE, Lindor, KD, Wiesner, RH, et al. The metabolic bone disease of primary sclerosing cholangitis. Hepatology 1991; 14:257.

27.  Angulo, P, Batts, KP, Jorgensen, RA, et al. Oral budesonide in the treatment of primary sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol 2000; 95:2333.

28.  Wiesner, RH, Steiner, B, LaRusso, NF, et al. A controlled clinical trial evaluating cyclosporine in the treatment of primary sclerosing cholangitis (abstract). Hepatology 1991; 14:63A.

29.  Mitchell, SA, Bansi, DS, Hunt, N, et al. A preliminary trial of high-dose ursodeoxycholic acid in primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology 2001; 121:900.

30.  Olsson, R, Boberg, KM, de Muckadell, OS, et al. High-dose ursodeoxycholic acid in primary sclerosing cholangitis: a 5-year multicenter, randomized, controlled study. Gastroenterology 2005; 129:1464.

31.  Fickert, P, Wagner, M, Marschall, HU, et al. 24-norUrsodeoxycholic Acid Is Superior to Ursodeoxycholic Acid in the Treatment of Sclerosing Cholangitis in Mdr2 (Abcb4) Knockout Mice. Gastroenterology 2006; 130:465.

32.  Lichtman, SN, Sartor, RB, Keku, J, Schwab, JH. Hepatic inflammation in rats with experimental small intestinal bacterial overgrowth. Gastroenterology 1990; 98:414.

33.  Farkkila, M, Karvonen, AL, Nurmi, H, et al. Metronidazole and ursodeoxycholic acid for primary sclerosing cholangitis: a randomized placebo-controlled trial. Hepatology 2004; 40:1379.

34.  Johnson, GK, Geenen, JE, Venu, RP, et al. Endoscopic treatment of biliary tract strictures in sclerosing cholangitis: A larger series and recommendations for treatment. Gastrointest Endosc 1991; 37:38.

35.  Lee, JG, Schutz, SM, Leung, JW, et al. Endoscopic therapy of sclerosing cholangitis. Hepatology 1995; 21:661.

36.  Gaing, AA, Geders, JM, Cohen, SA, Siegel, JH. Endoscopic management of primary sclerosing cholangitis: Review, and report of an open series. Am J Gastroenterol 1993; 88:2000.

37.  van Milligen de Wit, AW, van Bracht, J, Rauws, EA, et al. Endoscopic stent therapy for dominant extrahepatic bile duct strictures in primary sclerosing cholangitis. Gastrointest Endosc 1996; 44:293.

38.  Ponsioen, CY, Lam, K, van Milligen, de Wit AW, et al. Four years experience with short term stenting in primary sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol 1999; 94:2403.

39.  Bjornsson, E, Lindqvist-Ottosson, J, Asztely, M, Olsson, R. Dominant strictures in patients with primary sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol 2004; 99:502.

40.  Baluyut, AR, Sherman, S, Lehman, GA, et al. Impact of endoscopic therapy on the survival of patients with primary sclerosing cholangitis. Gastrointest Endosc 2001; 53:308.

41.  Dickson, ER, Murtaugh, PA, Wiesner, RH, et al. Primary sclerosing cholangitis: Refinement and validation of survival models. Gastroenterology 1992; 103:1893.










Politica de confidentialitate

.com Copyright © 2019 - Toate drepturile rezervate.
Toate documentele au caracter informativ cu scop educational.


Proiecte

vezi toate proiectele
 PROIECT DE LECTIE Clasa: I Matematica - Adunarea si scaderea numerelor naturale de la 0 la 30, fara trecere peste ordin
 Proiect didactic Grupa: mijlocie - Consolidarea mersului in echilibru pe o linie trasata pe sol (30 cm)
 Redresor electronic automat pentru incarcarea bateriilor auto - proiect atestat
 Proiectarea instalatiilor de alimentare ale motoarelor cu aprindere prin scanteie cu carburator

Lucrari de diploma

vezi toate lucrarile de diploma
 Lucrare de diploma - eritrodermia psoriazica
 ACTIUNEA DIPLOMATICA A ROMANIEI LA CONFERINTA DE PACE DE LA PARIS (1946-1947)
 Proiect diploma Finante Banci - REALIZAREA INSPECTIEI FISCALE LA O SOCIETATE COMERCIALA
 Lucrare de diploma managementul firmei “diagnosticul si evaluarea firmei”

Lucrari licenta

vezi toate lucrarile de licenta
 CONTABILITATEA FINANCIARA TESTE GRILA LICENTA
 LUCRARE DE LICENTA - FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT
 Lucrare de licenta stiintele naturii siecologie - 'surse de poluare a clisurii dunarii”
 LUCRARE DE LICENTA - Gestiunea stocurilor de materii prime si materiale

Lucrari doctorat

vezi toate lucrarile de doctorat
 Doctorat - Modele dinamice de simulare ale accidentelor rutiere produse intre autovehicul si pieton
 Diagnosticul ecografic in unele afectiuni gastroduodenale si hepatobiliare la animalele de companie - TEZA DE DOCTORAT
 LUCRARE DE DOCTORAT ZOOTEHNIE - AMELIORARE - Estimarea valorii economice a caracterelor din obiectivul ameliorarii intr-o linie materna de porcine

Proiecte de atestat

vezi toate proiectele de atestat
 Proiect atestat informatica- Tehnician operator tehnica de calcul - Unitati de Stocare
 LUCRARE DE ATESTAT ELECTRONIST - TEHNICA DE CALCUL - Placa de baza
 ATESTAT PROFESIONAL LA INFORMATICA - programare FoxPro for Windows
 Proiect atestat tehnician in turism - carnaval la venezia

PLANTAGINIS FOLIUM
Strabismul si tulburarile vederii binoculare
Interventia sociala adresata persoanelor infectate si afectate de SIDA
Hipermenoreea - trateaza naturist
DUREREA CRONICA LA VIRSTNIC
OCLUZIA INTESTINALA
LEGEA LUI WOLFF
Cardiopatia ischemica (insuficienta coronariana) - tratament sanatos



Termeni si conditii
Contact
Creeaza si tu