Bolile nervilor periferici

Bolile nervilor periferici

Din considerente clinice practice, sistemul nervos periferic este grupat in trei segmente principale:

nervii membrelor;

nervii sacrali;

nervii capului.

Pe baza anamnezei, a examenului neurologic si a electrodiagnosticului a fost realizata o standardizare a leziunilor nervilor periferici utila in evaluarea clinica si prognostica a pacientilor.

Leziunile de intensitate redusa sunt denumite cu termenul de neuropraxie. Se caracterizeaza prin intreruperea transmiterii influxului nervos si consecutiv deficit senzitiv si motor in teritoriul de inervare al nervului respectiv. La unele cazuri functia este partial prezenta cu diferente intre gradul deficientei senzitive si motorii. Leziunile se datoreaza afectarii componentei vasculare si ischemiei consecutive a nervilor. Recuperarea este obisnuit completa in urma tratamentului conservator in circa 21 de zile.

Termenul axonotmesis desemneaza afectarea axoplasmei si membranei celulare neuronale cu pastrarea integritatii tecii Schwann si a tesutului conjunctiv perineural. Deficitul motor si senzitiv se asociaza, spre deosebire de neuropraxie, de hipomiotrofie neurogena.

Neurotmesis reprezinta separarea completa a componentelor trunchiului nervos periferic (intreruperea continuitatii nervului). Clinic se constata pierderea completa a functiilor nervului; recupera spontana nu are loc. Distal de leziune are loc degenerarea tuturor axonilor (degenerare Waleriana).

Nervii periferici au si posibilitatea de regenerare, acest proces derulandu-se lent (1-2 mm pe zi). Conditia pentru a se realiza regenerarea este mentinerea continuitatii anatomice la locul leziunii, iar defectul sa nu fie aiba o lungime mai mare e 2 cm.

Leziuni ale nervilor membrelor (neuronopatii unilaterale, mononeuronopatii)

Pareza, paralizia

Întucat majoritatea nervilor periferici sunt alcatuiti atat din fibre senzitive cat si motorii, in cazul leziunilor se ajunge obisnuit la o combinatie de tulburari senzitive si motorii.

Tulburarile motorii - reducerea sau absenta contractiei musculare voluntare, consecutiv imposibilitatea realizarii miscarilor au drept consecinta tulburari ale mersului localizate la un singur membru.

Aprecierea deficitului motor pe baza fortei de contractie musculara face posibila diferentierea mai multor grade de paralizie. Astfel, scara propusa de catre Highet permite incadrarea in una din cele cinci grupe, dupa cum urmeaza:

Gr. 0 - absenta oricarei miscari;

Gr. I - contractie vizibila (fibrilara) dar insuficienta pentru a determina o miscare;

Gr. II - contractie posibila dar nu antigravitationala;

Gr. III - contractie posibila antigravitational;

Gr. IV - contractie cu forta normala.

Tulburarile senzitive, caracterizate prin zone de hipo- sau analgezie cutanata se identifica prin verificarea sensibilitatii dureroase ale teritoriilor mai mult sau mai putin delimitate ale nervilor respectivi.

Evaluarea deficitului este, de asemenea, posibila prin utilizarea unei scari de apreciere:

S0 - lipsa oricarei sensibilitati;

S1 - sensibilitate dureroasa profunda;

S2 - sensibilitate superficiala redusa;

S3 - sensibilitate prof., superf., tactila si hiperalgie

S4 - sensibilitate completa.

În cazul leziunilor cu evolutie mai lunga se costata adesea leziuni ale pielii. În etapa de vindecare (regenerare) se poate ajunge la parestezie si astfel la autotraumatizarea regiunii afectate.

La membrul afectat se observa tulburari ale reactiilor de corectare a pozitiei, reflexelor, zonele de hipo- sau analgezie alterneaza uneori cu zone de hiperalgie.

Reducerea volumului masei musculare (hipomiotrofie), a tonusului cu diminuarea sau disparitia reflexelor sunt elemente importante de diagnostic.

Etiologie

Marea majoritate a monoparezelor la animale sunt de origine traumatica - contuzii, compresiuni, intinderi. Paralizia de suprascapular poate sa apara in urma contentiilor in decubit, cele de fibular in urma unor injectii practicate in musculatura de pe fata caudala a coapsei. Fracturile de bazin pot conduce la paralizie de ischiadic.

Se intalnesc mai frecvent la caine, pisica, cal, vaca, rar alte specii.

1. Membrul toracic

Paralizia de radial

În cazul leziunilor situate proximal de cot se caracterizeaza prin paralizia tuturor muschilor extensori ai membrului toracic, de aici incapacitatea de utilizare a membrului. Extensia cotului (reflexul tricepsului este absent), carpului si articulatiilor interfalangiene nu mai este posibila. Sensibilitatea dureroasa este absenta pe fata dorsala a antebratului carpului si degetelor (exceptie degetul V - caine, pisica). În cazul leziunilor localizate distal de cot, tulburarile de mobilizare sunt mai putin pronuntate: tendinta de poticnire si de sprijin pe fata dorsala a extremitatii.

Paralizia nervului musculo-cutanat

La animalele mici se manifesta discret, prin tulburari de mobilizare ale articulatiei cotului, cu incetinirea miscarii de flexie, reflex de flexie diminuat si analgezie pe fata mediala a bratului. Absenta sensibilitatii cutanate este dificil de recunoscut datorita suprapunerii pe fata dorsala a teritoriului cutanat cu nervul radial si cu nervul ulnar caudal.

Paralizia medianului/ulnarului

Tulburari de mobilizare a articulatiei carpiene care nu poate fi flexata activ. În faza de suspensie articulatia este flexata pasiv.

Atrofia muschilor flexori ai carpului poate fi observarta uneori. Articulatia carpiana poate fi mentinuta in hiperextensie usoara cand membrul bolnav se afla in sprijin. Sensibilitatea dureroasa este absenta pe fata palmara a degetelor I, II, si III in paralizia de nerv median iar in paralizia nervului ulnar pe fata caudolaterala a antebratului, carp, metacarp, fata palmara a degetelor IV si V si fata dorsolaterala a degetului V.

Paralizia de nerv suprascapular se manifesta in principal prin atrofia muschilor suprascapular si infrascapular. În momentul sprijinului spata se indeparteaza inspre lateral.

2. Membrul pelvin

Paralizia nervului ischiadic

Paralizia tuturor muschilor distal de articulatia genunchiului, sprijin pe fata dorsala a regiunii digitale, membrul este tarat, apar leziuni cutanate pe fata dorsala in timp scurt. Articulatia tarsiana este se deplaseaza pasiv, necontrolat in toate directiile.

Paralizia de fibular

Articulatia tarsiana nu mai poate fi flexata, este mentinuta in extensie, cu jaretul coborat. Membrul este ridicat cu dificultate, periodic sprijinul se realizeaza pe fata dorsala a regiunii digitale. Reflexul de flexie lipseste. Sensibilitatea dureroasa pe fata craniala a jumatatii distale a regiunaii gambei si pe fata dorsala a regiunii tarsiene, metatarsiene si digitale (mai putin degetul I si II) lipseste.

Paralizia nervului tibial

Articulatia tarsiana nu mai poate fi extinsa. Din acest motiv in momentul sprijinului ea este mult flexata. Reflexul gastrocnemienilor lipseste. Analgezie in regiunea caudala a regiunii gambei , tarsiene, metatarsiene si digitale.

Paralizia nervului femural

La sprijin pe membru se produce flexia articulatiei grasetului. Reflexul patelar lipseste.

Paralizia nervului obturator

Alunecarea in lateral a membrului (imposibilitatea adductiei eficiente) in special pe suprafete alunecoase.

Diagnosticul

Se stabileste pe baza semnelor clinice.

Electromiografia

Masurarea, respectiv inregistrarea activitatii electrice a muschilor si masurarea vitezei de conducere a influxului nervos pe traiectul nervilor reprezinta elemente considerate de unii autori hotaratoare pentru diagnosticul si prognosticul afectiunilor nervilor periferici. În interpretarea rezultatelor electromiografiei trebuie tinut cont de faptul ca activitatea electrica spontana (potentialul de fibrilatie) apare in cazul muschilor denervati sau cu leziuni inflamatorii grave in medie la o saptamana de la producerea leziunii.

Diagnosticul diferential se va face in primul rand fata de afectiuni medulare cu localizare atat cervicala cat si lombara (tabelul 1).

Tabelul 1

Localizarea leziunilor la maduva spinarii (dupa Lang si col. , 1986, modificat)

Prognosticul este rezervat si depinde de:

- intensitatea deficitului neurologic (grad redus - poate f compensat) - paralizie grava - prognostic defavorabil;

- nivelul leziunii: cu cat este la distanta mai mare de muschiul inervat cu atat regenerarea este mai lenta si mai incompleta;

- gradul de afectare al nervului: intreruperea totala a continuitatii are prognostic defavorabil - electrodiagnosticul metoda de diagnostic utila pentru stabilirea sediului si gradului de afectare;

- rata de recuperare: este important ca examenul neurologic sa se efectueze la intervale regulete. Cand dupa o luna nu se constata progrese functionale prognosticul devine defavorabil.

Tratamentul

Procesul de regenerare, respectiv ameliorarea clinica, se deruleaza lent si este dificil de influentat direct.

Se va recurge la administrarea de antiinflamatorii steroidiene (prednisolon, dexametazon), vitamine din complexul B, glucoza hipertona, vitamina E/Se, sutura in cazul plagilor nervilor. În urma suturilor, vindecarea se produce dupa 3-6 luni cu deficit functional de pana la 25%.

Se recomanda masaje, mobilizarea musculaturii de doua ori pe zi timp de 15 minute pentru evitarea instalarii unei hipomiotrofii accentuate, a retractiilor tendinoasesau anchilozelor articulare. Regiunile cutanate expuse traumatizarii in timpul mersului urmare a sprijinului defectuos vor fi protejate. Se va recurge inclusiv la imobilizare cu atele pentru a evita autotraumatizarea in timpul deplasarii. Protectia regiunii se va asigura, de asemenea, in cazul in care in faza de regenerare apare parestazia insotita frecvent de tendinta spre automutilare a regiunii.

La reevaluarea semnelor clinice, evolutia favorabila este sustinuta de: imbunatatirea activitatii musculare flexoare si extensoare (forta de contractie), a reflexelor, amiotrofie musculara minima, extinderea sensibilitatii cutanate cu 1 pana la 1,5 cm la 3 saptamani.

În cazul paraliziei nervului radial se poate recurge la transpozitionarea tendonului muschilui flexor radial al carpului si tenorafia la tendonul muschilui extensor digital comun pentru obtinerea extensiei articulatiei carpiene si a articulatiilor degetelor.

Extensia cotului poate fi obtinuta prin transpozitionarea tendonului muschiului biceps brahial sau brahial la olecran.

În cazul evolutiilor nefavorabile, la caine sau pisica, se poate recurge la amputatia membrului afectat.

Paralizia nervilor sacrali si caudali

Din maduva sacrala se desprind nervii pelvini, nervii pudenzi si nervii caudali.

Acestia asigura motor si senzitiv:

- vezica urinara, sfincterul uretral, colonul, rectul, regiunea perineala si a cozii.

În faza de umplere a vezicii urinare:

1. inervatia ortosimpatica (n. hipogastric) asigura relaxarea detrusorului peretelui si contractia sfincterului intern si extern;

2. inervatia parasimpatica (n. pelvin) asigura contractia detrusorului si deschiderea sfincterului intern;

Trunchiul cerebral coordoneaza fazele mictiunii. Cortexul asigura comanda voluntara pe calea nervilor pudenzi.

Cauze: suprasolicitari mecanice, modificari degenerative ale discului intervertebral, fracturi in zona lombosacrala, agenezie sacrococcigiana, tumori primare sau metastaze

Simptome

- tuburari de urinare: incontinenta urinara - urinare in picatura, vezica marita (tabelul 2)

(palpator sau Rx);

- absenta reflexului anal - tonus - palpator, incontinenta fecala;

- megacolon in evolutiile cronice;

- tulburari de mobilizare a cozii- absenta rezistentei la manipulare, nu poate fi miscata voluntar;

- tulburari de sensibilitate - absenta sensibilitatii dureroase la coada si regiunea perineala

- hiperalgezia (durere) si parestezia cozii - automutilare;

- uneori se suprapun tulburari neurologice la membrele pelvine

Diagnosticul: clinic, Rx, venografie - vasele sacrale

Prognosticul: rezervat - defavorabil

Tratamentul: Decompresiune dorsala - laminectomie

Diagnosticul diferential, prognosticul si tratamentul tulburarilor de mictiune la animalele mici (prelucrare dupa Lang, 1986)

Tabelui 2

* medicamente de uz uman