PARAPLEGIILE - PARAPLEGIILE PRIN AFECTAREA N.M.C.

PARAPLEGIILE

Paraplegia se defineste ca "deficitul de forta musculara a membrelor inferioare' la care se poate asocia deficitul partial sau total al trunchiului. Cand in procesul paretic sunt cuprinse si membrele superioare vorbim de "tetraplegie'.

Este necesar de subliniat definitia deoarece exista multe alte cazuri care prezinta clinic impotenta functionala a membrelor inferioare, dar neavand la baza deficitul muscular, nu sunt considerate "paraplegii', cum ar fi ataxiile cerebeloase, sindroamele vestibulare, osteo- si artropatiile severe ale membrelor inferioare, sindroamele extrapiramidale (parkinson), tabesul etc. Termenul de parapareza nu are ca semnificatie decat gradul de disfunctionalitate mai scazut al paraplegiei.

Frecventa paraplegiei este de 200-500 de cazuri la 1 milion locuitori (in functie de tara). In S.U.A. se inregistreaza intre 3 500 si 10 000 cazuri anual cu un total existent de peste 100 000 de cazuri. Frecventa desigur nu este mare, dar severitatea invaliditatii paraplegicului face din aceasta boala un obiectiv major al marilor servicii de recuperare de pretutindeni pentru care se cheltuiesc sume considerabile. Paraplegia poate avea la baza atat leziunea neuronului motor central (n.m.c), cat si a celui periferic (n.m.p.).

1 PARAPLEGIILE PRIN AFECTAREA N.M.C.

Pot apare prin leziuni la nivelul encefalului sau al maduvei.

1. Prin leziune encefalica:

Leziuni bilaterale ale lobului paracentral (zona de reprezentare
motorie a membrelor inferioare).

Cauze: tumori, ramolismentul cerebral al teritoriului arterei cere-
brale anterioare bilateral, tromboflebita sinus longitudinal superior,
traumatisme de vertex.

Leziuni pontine bilateral (piciorul puntii) prin interferarea cailor piramidale. Cauza vasculara.

Leziuni diseminate cerebrate aterosclerotice (dubla hemipareza, ictusuri repetate).

in encefalopatiile infantile.

Diagnosticul pentru o paraplegie prin leziune encefalica are la baza: prezenta semnelor piramidale + semne de ASC avansat ± crize comitiale + episoade de ictus cerebral + semne minore de neuron motor central (reflex palmo-mentonier, reflex maseterian etc.).

2. Prin leziane medulara (spinala)

Este mult mai frecventa decat cea encefalica. Paraplegia spinala prin leziune de n.m.c. poate apare brusc (traumatism medular, infectii - mielite- vasculare- ramolisment medular si hematomielite -, toxice etc.) sau lent (compresii medulare - tumori, morb Pott, arahnoidite chistice -, leziuni degenerative medulare, mielite etc.)- in primul caz, de obicei, paraplegia incepe prin a fi flasca (stadiul de soc medular) evoluand apoi spre spasticitate.

Paraplegia instalata lent este de la inceput spastica evoluand luni si ani de zile.

Clinic, paraplegia prin lezarea n.m.c. se evidentiaza prin prezenta sindromului piramidal (hiperreflectivitate, clonus, Babinski, reflexe cutanate abdominale abolite etc.).

Pareza intereseaza in special musculatura flexoare (a coapsei, gambei, flexorii dorsali ai piciorului), extensorii avand un tonus mai bun. Deseori, dificultatea la mers nu este data de pareza, ci de spas­ticitate care determina 2 forme clinice de paraplegie:

in flexie, foarte severa sub raport functional, intalnita in stadiile
finale, la batrani cu ASC, in leziunile cerebrale etc.;

in extensie, mai functionala, de obicei in leziuni partiale.
Prezenta tulburarilor de sensibilitate este aleatorie, de la lipsa oricarei afectari pana la forme severe.

In sfarsit, tulburarile sfincteriene si genitale, cu intensitati variabile, completeaza tabloul clinic.

2 PARAPLEGIILE PRIN AFECTAREA N.M.P.

Absenta semnelor piramidale la un bolnav cu deficit motor al membrelor inferioare ne orienteaza spre o leziune medulara (de pericarion), radiculara (sindromul cozii de cal) sau de nerv periferic (polineuropatii). Examenul clinic evidentiaza semnele clasice ale interesarii n.m.p.: paralizie flasca, reflexe abolite, atrofii musculare, tulburari de sensibilitate (sau nu), tulburari sfincteriene (sau nu).

1. Paraplegia prin lezarea pericarionului o intalnim in poliomielita, traumatisme medulare, tumori lombosacrate. Nu prezinta tul­burari sfincteriene si nici senzitive, restul tabloului clinic fiind caracteristic leziunii de n.m.p.

Paraplegia din sindromul cozii de cal (complet: interesarea radacinilor L₂-S₅ sau incomplet: interesare doar a unor radacini) apare in compresii prin tumori, hernii de disc voluminoase, traumatisme vertebrale, arahnoidite etc. Inregistram clinic tulburari de sensibilitate cu topografie radiculara ca si tulburari sficteriene si genitale de intensitati diferite la un pacient cu paraplegie flasca, amiotrofii si areflexie.

Paraplegia din lezarea nervilor periferici (polinevrite) are ca etiologie etilismul, diverse alte intoxicatii (arsenic, thaliu, sulfura de carbon etc.), tulburari metabolice (diabet, disglobulinemii, amiloidoza etc.), procese inflamatoare (poliradiculonevrite), infectioase (virale), procese eredodegenerative (boala Charcot-Marie, Dejerine-Sotas etc.). Clinic, la sindromul de paralizie de n.m.p., se asociaza tulburari de sensibilitate de diverse tipuri si intensitati mai accentuate distal. Nu exista tulburari sfincteriene.

Deficitul functional din paraplegie poate fi extrem de diferit, mergand de la o schita de pareza bilaterala a sciaticului popliteu in­tern, care afecteaza prea putin locomotia, pana la invaliditate totala cu deplasare in scaun cu rotile.

Avand la baza analiza functiei neurologice s-a alcatuit o clasificare a gradului lezional (clasificarea Frenkel de la Centrul National Britanic al Traumatismelor Medulare):

A. Completa: leziune completa cu interesare senzitivo-motorie totala sub nivelul segmentului medular lezat.

B. Incomplete: interesare motorie totala, prezerva partial sensibilitatea.

C. Incomplete: functia motorie prezente, dar fara a putea fi practic utilizate (forte < 3).

D. Incomplete: prezerva functie motorie voluntara utilizabila (pacientii pot chiar merge)

Examenul unui bolnav paraplegic trebuie obligatoriu sa stabileasca "nivelul functional' medular, fiind mai important decat "nivelul lezional'. Exprimarea acestui nivel trebuie facuta deci prin aprecierea nivelului functional afectat. Astfel, o exprimare ca: "paraplegie sensomotorie D_l2" inseamna ca nivelul D_l2 este ultimul

segment indemn, afectarea fiind sub el. Delimitarea acestui nivel nu este deloc simpla, deoarece in general leziunea medulara se intinde pe mai multe metamere. Din acest motiv, ASIA (American Spinal Injury Association) a propus ca definirea nivelului functional sa fie fixat acolo unde musculatura tributara prezinta forta de grad 3 si peste. Deci tot ce este sub acest nivel este net patologic.

Determinand asadar forta diferitelor grupe musculare, vom stabili nivelul functional.

Cateva exemple de nivele functionale inferioare:

Nivel T₁₂ (deci T₁₂ este ultimul nivel care functioneaza): clinic constatam ca toti muschii toracelui, abdomenului si lombei se con­tracta activ. De la acesti muschi in jos este paralizie in diferite grade si, bineinteles, tot de la acest nivel in sus totul este normal.

Nivel L₄: functioneaza flexorii coxo-femurali si extensorii ge­nunchiului (inclusiv toti muschii soldului, doar flexorii avand forta normala), cu forta partiala flexia genunchiului si miscarile gleznei si piciorului.

Nivel S₃-S₅: toti muschii sunt intacti (deci nu avem parapareza), inregistram doar afectarea celor "3 mari functii sacrate': vezico-sfincteriana, ano-rectala, genito-sexuala.

Marea majoritate a paraplegiilor are la baza leziunea medulara, iar ca etiologie, traumatismul vertebromedular. Gravitatea traumatismului medular rezida in "fragilitatea" maduvei la orice injurie si la absenta oricarei posibilitati de reparatii tisulare locale a acesteia.

Instalarea "sindromului de intrerupere medulara completa' la un anumit nivel nu trebuie inteleasa neaparat ca o sectiune medulara (solutie de continuitate) ci si ca o posibila "contuzie" medulara cu evolutie rapida spre necroza realizand din punct de vedere functional o adevarata "sectiune". In ambele situatii, intreruperea functionala este definitiva, dar evoluand clinic in 2 faze:

a)  Faza initiala: sub nivelul lezional este abolita intreaga sensibilitate si motricitate, faza cunoscuta sub denumirea de "soc medular' prin intrerupere.

b) Faza ulterioara (dupa ore-zile), perioada in care segmentul medular distal leziunii (daca nu a fost distrus in traumatism) isi reia activitatea autonoma, activitatea reflexa (care si in mod normal este prea putin legata de encefal). Astfel, apar reflexele perineale (anal si bulbo-cavemos), cel vezical (activitatea sfincterului striat al uretrei scapand de siderarea medulara va determina retentia urinara), re­flexele de tripla flexie, reflexele osteotendinoase.

In abordarea problemei asistentei paraplegicului, vom prezenta situatia pacientilor cu leziuni medulare complete considerand ca medicul generalist avand acest tablou va putea aprecia cu usurinta indicative pentru cazurile cu parapareze incomplete de etiologii di­verse (mai putin traumatice).

ASISTENTA DE RECUPERARE LA DOMICILIU A PARAPLEGICULUI

Este extrem de variata ca metoda caci, asa cum am vazut, etiologia paraplegiei este regasita in toate tipurile de procese patologice: vasculare, inflamatorii, tumorale, degenerative, traumatice etc. In acest fel, tratamentul etiologie se poate grupa in mijloace terapeutice medical-neurologice, ortopedo-chirurgicale si(sau) neurochirurgicale.

Etiologia paraplegiei influenteaza mai putin alcatuirea programelor de recuperare. Important pentru aceste programe este starea celor 3 mari sindroame din paraplegie: paralizia, tulburarile de sensibilitate si cele sfincteriene.

Incontestabil ca asistenta unui bolnav paraplegic reprezinta un examen de inalt profesionalism si de o nemasurata devotiune. In fond, scopul recuperarii lui este "de a ajuta pacientul sa se ajute singur' ceea ce inseamna:

a-l face sa-ss utilizeze partea buna a corpului pentru a compensa partea paralizata;

a-l face sa-si accepte handicapul, considerandu-se ca are inca multe resurse de a fi util lui si celor din jur si ca viata poate sa-i ofere destule satisfactii.

Se spune mereu si peste tot ca recuperarea paraplegicului este munca unei intregi echipe: medic curant, medic recuperator, kinetoterapeut, ergoterapeut, psiholog, asistenta sociala la care se asociaza intreaga familie.

Sa speram ca intr-un viitor nu prea indepartat o astfel de echipa se va putea realiza si la noi dar, in prezent, din realitatea practica, paraplegicul ramane, dupa spitalizarea fazei acute, in grija familiei si a medicului de familie.

In planul de recuperare al paraplegicului se descriu in general 4 stadii:

a)  Stadiul 1: in perioada de "soc medular' cand se pun mai ales probleme de ingrijire a bolnavului pentru evitarea escarelor, a tromboflebitelor, asigurarea drenajului bronsic, controlul emonctoriilor, posturarea membrelor etc.;

b) Stadiul 2: este perioada asa-zisa de "independenta" la pat cand se incepe intensiv programul kinetic la pat pentru a se obtine pozitia "sezanda" moment cu care incepe stadiul 3.

c)  Stadiul 3: perioada scaunului cu rotile, a transferului in si din acest scaun, inceperea pregatirii ortostatismului;

d) Stadiul 4: ridicarea in ortostatism, reeducarea mersului
(protezat apoi eventual liber).

In majoritatea cazurilor, stadiul 1 si cel putin o parte din stadiul 2 se deruleaza in spitalul unde pacientul a fost internat de urgenta dupa accident (in cazul paraplegiilor prin traumatism medular). Rar, la noi in tara, bolnavul are posibilitatea internarii in continuare intr-un serviciu de recuperare cu oarecare profilare pe sechelele motorii neurologice severe.

in alte tari, media de spitalizare a paraplegicului este intre 84 si 116 zile, perioada in care se deruleaza cele 4 stadii ale planului de recuperare, ultimul urmand sa fie definitivat si continuat ambulator.

Asadar dificultatile inca existente in asistenta recuperatorie din Romania fac ca o mare parte a programului de recuperare a paraplegi­cului sa se desfasoare la domiciliul bolnavului sub ingrijirea si supravegherea medicului de familie.

Pentru o mai buna intelegere practica, vom prezenta problemele de recuperare ale paraplegicului pe cele 5 principale momente ale evolutiei lui: culcat in pat, in sezand, in scaunul cu rotile, ridicarea in ortostatism si mers.

REEDUCAREA PARAPLEGICULUI LA PAT

Desi imobilizat la pat, pacientul a depasit deja "socul spinal', incepandu-si recuperarea in spital pentru aceasta etapa.

In aceasta perioada si familia trebuie bine instruita pentru a se asigura bolnavului o cat mai buna reeducare functionala. Obiectivele principale ale acestei perioade sunt:

Pozitionarea   urmareste doua principale obiective:

Evitarea escarelor datorate presiunilor prelungite pe aceleasi zone (fese, sacru, spate, calcaie etc.) cu ischemie consecutiva. Se vor schimba alternativ pozitiile corpului, se evita cutele cearceafului, se va masa si talca pielea etc.

Evitarea retracturilor cu instalarea pozitiilor vicioase. Nu tre­buie uitat ca debutata ca o paralizie flasca, treptat paralizia devine spastica (interesarea neuronului motor central), flexorii si adductorii fiind primii afectati de spasticitate. Posturarea va fi deci: coapsele, gambele in extensie, piciorul la 90° fata de garmba, coapsele in usoara abductie cu perna intre ele.

Mobilizarile pasive in toate articulatiile si in toata amplitudinea
de miscare urmaresc evitarea retracturilor tesuturilor moi si redorile
articulare, mentinerea unei bune circulatii in membrele paralizate.
Mobilizarile se fac lent, amplu, articulatie dupa articulatie, incepand
cu cele distale, de 2 ori pe zi cate 15-30 min.

Mobilizari active fi cresterea fortei pentru membrele superioare si trunchi sunt absolut necesare pentru a compensa jumatatea

inferioara paralizata. Se executa exercitii active ample ale membrelor superioare libere, cu baston, cu minge medicala etc. Tonifierea musculaturii se realizeaza prin exercitii izometrice si cu rezistenta utilizand gantere, extensoare, clasice etc. Se da o atentie deosebita in aceasta directie marelui dorsal, muschiul care face legatura intre membrul superior si bazin, adductor si extensor al bratului (important in spijinul in carje sau bare paralele), ridicator al hemibazinului ho­molateral (important pentru "tragerea' membrului inferior in mersul in 4 timpi). Se antreneaza din decubit lateral, pacientul incercand sa ridice bazinul contra opunerii realizata de un membru al familiei. Alti muschi importanti de a fi tonificati sunt: pectoralul, marele rotund, marele dintat, tricepsul brahial, toti intrand in actiune in momentul transferului din pat in scaunul cu rotile si invers. Evident, nici ceilalti muschi ai membrelor superioare nu vor fi neglijati.

Gimnastica respiralorie reprezinta, de fapt, educarea respiratiei abdomino-diafragmatice si facilitarea evacuarii secretiilor bronsice prin posturile de drenaj atunci cand este cazul

Asistarea tulburaarilor sfincteriene este un obiectiv de prima importanta, neglijarea lui aducand serioase complicatii putand pune in pericol chiar viata pacientului. Afectarea mictiunii in diverse grade este aproape regula la paraplegici.

Se stie ca mecanismul mictiunii este sub dependenta actiunii sinergice a muschiului detrusor vezical (care asigura forta de expulsie) si a sficterelor netede si striate vezico-uretrale (care asigura forta de retentie). Acesti muschi sunt sub dependenta centrilor medulari S2, S3, S4 la nivelul L1 vertebral si se gasesc sub comanda creierului.

In perioada "socului spinal', sondajul este obligatoriu, caci detrusorul este paralizat, iar sfincterul striat uretral se contracta reflex.

Dupa trecerea socului spinal in leziunile complete suprasacrate, se reface activitatea reflexa autonoma medulara sublezionala, ceea ce va determina contractii ale detrusorului independente de vointa noastra,

raspunzand la excitatii diverse din zona. Utilizandu-se aceasta situatie, spre exemplu percutand hipogastrul, se poate obtine contractia detrusorului cu evacuarea urinei.

Daca leziunea completa a interesat zona sacrata medulara atat detrusorul cat si sfincterele sunt flasce. In aceste cazuri, evacuarea urinei se obtine prin posturare (in sezand), cu presiune pe abdomenul in­ferior, prin contractii ale peretelui abdominal.

In lezunile incomplete medulare sau medulare si radiculare, se intalnesc tablouri clinice disociate, realizandu-se "vezica mixta' cu muschi detrusor activ si sfincter striiat flasc sau invers.

6. Antoposturarile in pat respectiv antrenarea pacientului de a-si schimba singur, fara ajutor, pozitia in pat. Bolnavul isi va mobiliza initial membrele inferioare cu mainile pe directia in care urmeaza sa-si rasuceasca apoi corpul. Se va trece din decubit dorsal in lateral, apoi in ventral.

Asa cum se sublinia mai sus, majoritatea paraplegiilor sunt datorate traumatismelor medulare.

Dupa primele 2-3 saptamani de paralizie flasca, treptat se instaleaza spasticitatea, caci motoneuronii alfa si circuitul gama sublezional au scapat de controlul inhibitor-modulator al etajelor superioare.

Spasticitatea este salutara, caci fixand postura membrelor inferioare in extensie permite stabilitatea genunchilor in ortostatism, ajuta expulsia urinara, mentine densitatea osoasa prin forta musculara aplicata pe os.

Spasticitatea poate fi uneori greu tolerabila, caci pacientul sta cu dificultate in scaunul cu rotile, se transfera din pat in scaun si invers cu efort deosebit, ortostatismul si mersul este impiedicat de piciorul equin-pronat si de adductia coapselor etc.

Deci trebuie luate masuri pentru a limita intensitatea spasticitatii, cum ar fi:

a)  Evitarea excitarii tegumentelor (prezenta escarelor, procese algice ale tesuturilor moi, mainile reci si aspre ale persoanei care-1 ingrijeste, frigul etc.);

b) Evitarea starilor de enervare, stresurilor etc.;

c)  Evitarea (tratarea) infectiei vezicale;

d) Promovarea cu grija a posturilor reflex-inhibitorii ale spasti-
citatii (pozitiile Bobath).

Amintim doua astfel de posturi, dintre cele mai importante:

Abductia cu rotatie externa si usoara extensie a coapsei + extensia genunchiului + dorsiflexia piciorului si extensia degetelor.

Rotatia in sens invers a umerilor si pelvisului.

e) incalzirea usoara a tegumentelor jumatatii inferioare a corpului.
Diminuand in acest fel spasticitatea, se vor putea executa cu usurinta exercitiile kinetice recomandate mai sus si, in plus, se vor evita posturile spastice disfunctionale.

REEDUCAREA PARAPLEGICULUI DIN SEZAND

Aceasta etapa incepe sa se deruleze la domiciliu (cel putin la noi in tara). Ridicarea in sezut este conditionata de gravitatea leziunilor vertebrale determinate de traumatism. Fracturile instabile sau persistenta durerilor spatelui pot intarzia ridicarea in sezut. Oricum, cel mai tarziu dupa 8-12 saptamani dupa traumatism, se incepe verticalizarea. Eventual se va utiliza un corset. Specialistul ortoped este cel mai indicat sa ia aceste decizii.

I. Prima etapa va fi pozitia, "sezand alungit" (membrele inferioare intinse, genunchii in extensie). Este o pozitie cu suprafata mai mare de sprijin, deci cu stabilitate si echilibru mai bune. Pentru inceput, in acelasi scop, sprijinul se va face si posterior pe membrele superioare trunchiul avand o pozitie usor oblica spre spate, sau trunchiul fiind sprijinit de perne sau suporti.

Pozitia "sezand alungit', cu palmele in sprijin lateral la nivelul marelui trohanter este mai dificila, cerand un echilibru mai bun. Aplecarea capului mult inainte aduce central de greutate mai inauntrul poligonului de sustinere, deci mareste echilibrul. Treptat, trunchiul va fi adus la verticala fara vreun sprijin suplimentar, doar pe bazin, pe ischioane.

Din aceasta pozitie, bolnavul va fi ajutat sa execute un program kinetic format in principal din:

1. Mobilizari pasive ale segmentelor membrelor inferioare paralizate, cu aceleasi motivatii ca si in perioada reeducarii la pat (din decubit).

Deoarece acum ne gasim la cateva saptamani de la lezarea maduvei si spasticitatea s-a instalat, folosim tehnica mobilizarilor pasive pentru a declansa "reflexul de intindere' (stretch-reflex) lent care inhiba tonusul crescut muscular. Se mobilizeaza pasiv, lent, un segment in asa fel ca muschiul spastic sa fie intins. Se mentine cateva secunde (14-20).

Din acest punct de vedere, o atentie deosebita se va da spasticitatii ischiogambierilor si a flexorilor plantari. Spasticitatea cvadricepsului, in general, o respectam fiind necesara mai tarziu la ortostatism.

2. Mobilizarile active reprezinta un grupaj de exercitii cu obiective diferite.

a) Exercitii de crestere a fortei pentru membrele si trunchiul su­perior, continuare a exercitiilor cu acelasi scop din pozitia de decubit,
cu extensoare, gantere, izometrie etc.

Specifice pentru pozitia de "sezand alungit' sunt exercitiile de sprijin pe maini cu ridicarea sezutului de pe planul patului si mentinerea pozitiei cateva secunde (de ex. isometric). O varianta a acestui exercitiu este aceea in care palmele se sprijina in lateral pe 2 carti ceea ce cere o forta mai mare pentru ridicarea sezutului de pe pat.

Odata sezutul ridicat, se executa miscari ale pelvisului in toate sensurile.

b) Exercitii de deplasare a bazinului si membrelor inferioare din
pozitia "sezand alungit' un fel de tarare prin impingerea bazinului
inainte sau (si) inapoi cu sprijin pe mana. Se dezvolta astfel simtul unitatii bazin-membre inferioare si al posibilitatii de a le mobiliza pe ultimele prin intermediul bazinului.

c) Exercitii de crestere a echilibrului utilizandu-se activitati cu
mainile (aruncatul si prinderea unei mingi, elemente de terapie ocupationala) din aceeasi pozitie "sezand alungit'.

II. A doua etapa este pozitia sezand scalar, adica pozitia de stand pe scaun. Este o pozitia care va fi analizata cu toata atentia caci ea va fi pozitia din scaunul cu rotile cu care se va deplasa pacientul.

Din aceasta postura, mai putin stabila decat precedenta, cerand deci un mai bun echilibru, se vor relua tipurile de exercitii descrise mai sus. Este recomandabil ca picioarele bolnavului sa se sprijine pe podea.

Odata obtinut un bun echilibru din pozitia "sezand sculat' se incep exercitiile de transfer din pat pe scaun si invers, din pat sau scaun in scaunul cu rotile si invers, din scaunul cu rotile pe W.C. si invers etc.

Instalat in scaunul cu rotile, paraplegicul va relua exercitiile descrise la pozitiile sezande pe care le va completa ca invatarea conducerii scaunului precum si tot felul de activitati casnice: sa gateasca, sa spele vase, sa lucreze la masa, sa faca ordine in casa etc. Aceste acti­vitati trebuie considerate si ca terapie ocupationala nu numai ca acti­vitati utile, necesare pentru viata din casa si independent bolnavului.

Asa cum se stie, independent paraplegicului in scaunul rulant poate merge mai departe spre activitati recreative si sportive in afara casei, condusul masinii etc.

REEDUCAREA PARAPLEGICULUI PENTRU ORTOSTATISM SI MERS

Desi multi paraplegici raman pentru tot restul vietii in scaunul cu rotile, totusi trebuie incercata si pentru acestia realizarea unui ortostatism chiar limitat si doar protezat.

Evident ca exista destule cazuri in care reeducarea ortostatismului si apoi a mersului, cu toate dificultatile cunoscute, este posibila.

Pentru realizarea acestui obiectiv exista cateva preliminarii:

a) Patrupedia, pozite care antreneaza stabilitatea bazinului pe solduri. Initial, se mentine aceasta postura (din care se fac balansuri ale pelvisului), apoi se ridica alternativ cate un membru superior care se intinde orizontal pe langa cap, ceea ce face ca, alternativ, greutatea corpului sa se transfere pe cate o jumatate a corpului. Se incearca de asemenea balansuri pelvine, eventual un membru din familie sustine cu o mana bazinul pacientului.

Dupa castigarea echilibrului in alternantele de mai sus se vor incepe exercitiile de "tarare': pacientul se lasa pe o parte in sprijin pe cot, in timp ce membrul superior opus este intins ("paseste) tragand hemicorpul si antrenand astfel membrul inferior respectiv. Apoi se inverseaza.

Scopul exercitiului de tarare este dublu: solidarizeaza bazinul de membrele inferioare si, in acelasi timp, poate deveni un mijloc de deplasare pe distante scurte in casa.

b)  Refacerea controlului vasomotor in verticalitate este necesar deoarece dupa o perioada lunga de decubit incercarea de verticali­tate determina ameteli si chiar lipotimii, caci sistemele vasopresoare nu mai functioneaza. Se previne aceasta stare prin aplicarea unui brau strans abdominal si a unor fese elastice pe membrele inferioare. In centrele de recuperare exista o masa speciala basculanta de care pacientul este fixat apoi fiind ridicat treptat spre verticalitate pe durate progresive, pana cand fenomenele circulatorii se readapteaza.

c)   Obisnuirea cu formele flasce cu ortezele de verticalitate care solidarizeaza membrele inferioare cu bazinul avand la nivelul genunchiului o balama care sa permita flectarea gambei pentru a se realiza statul pe scaun si pe scaunul rulant.

Ridicarea in ortostatism si mersul paraplegicului se incepe in momentul in care, asa-zisul "criteriu Guttman' este indeplinit, respectiv atunci cand pacientul poate sa se mentina in echilibru din stand in "sezut scurtat' cu bratele intinse inainte si cu ochii inchisi.

Realizarea ortostatismului fara orteze (in formele spastice) sau cu orteze (in formele flasce) este posibila cu ajutorul unor membri din familie, bolnavul ramanand in sprijin langa pat, langa o masa etc., contand initial si pe sprijinul in brate.

Inceperea exercitiilor si antrenamentului pentru ambulatie este insa mult mai dificil, necesitand o asistare calificata. Din acest motiv, am reeomanda ca in momentul in care pacientul a ajuns in faza in care, se pune problema mersului, aceasta sa fie realizata cu ajutorul unui kinetoterapeut specializat care sa vina acasa la bolnav sau ca bolnavul sa fie internat intr-un centru de recuperare.

Chiar daca multi paraplegici vor ramane sa-si organizeze viata si chiar profesia in scaunul cu rotile, totusi, se indica sa nu renunte la exercitiile de ortostatism si ambulatie deoarece acestea:

reduc spasticitatea si previn contracturile fibroase;

pun in functiune toata musculatura voluntara capabila sa raspunda;

previn osteoporoza si pierderea calcica cu fragilizarea oaselor;

previn osificarea "reflexa' a tesuturilor moi (paraosteoartropatia sau osificarea heterotopica);

sunt benefice pentru drenajul urinar si peristaltica intestinala;

ar putea permite accesul paraplegicului cu cativa pasi in locuri in care scaunul cu rotile nu poate patrunde.

Trebuie inteles ca ambulatia cere paraplegicului un efort enorm, apreciat a fi la fel de mare ca alergarea fata de mersul obisnuit la omul sanatos. Spasticii au un consum energetic mai mare decat cei cu paralizii flasce.

Cu sau fara orteze, ambulatia va fi ajutata de 2 carje, educarea mersului cu aceste carje realizandu-se, in functie de situatia concreta a pacientului, intr-unul din cele 3 tipuri fundamentale:

mers cu carje prin pasi altenanti (in 4 timpi);

mers cu carje prin pasi tarati (in 4 sau 2 timpi);

mers cu carje prin pendulare (balans).

Reeducarea acestui mers trebuie facuta de un kinetoterapeut.

O problema de o covarsitoare importanta in recuperarea paraplegi­cului este starea psiho-sociala a acestuia. Nu este desigur necesar sa se insiste prea mult asupra unor stari cum ar fi problemele profesionale, de munca, veniturile, problemele familiale, cele sexuale, starea depresiva, izolarea de mediul social etc. Fiecare din aceste aspecte cere o rezolvare temporara sau definitiva.

Implicarea medicului de familie devine obligatorie, el cunoscand cel mai bine structura familiei bolnavului.

Deci. paraplegicii, ramanand paraplegici, pot ajunge la performan­te functionale de autoingrijire si activitati casnice, invatand cum sa se ajute singuri, urmand perseverent programe de reeducare functionala, in care medicul de familie trebuie sa se implice.