TEHNICI SI METODE DE ASISTENTA KINETICA  A FEMEII IN SITUATII BIOLOGICE SPECIALE DETERMINATE DE MATERNITATE

1. Consideratii generale

Practicarea exercitiului fizic a castigat o mare popularitate in randul femeilor aflate in perioada fertila, avand ca rezultat interesul crescut al acestora in practicarea exercitiului fizic si pe perioada sarcinii, fapt atestat de solicitarea in numar mare a sfaturilor pe care medicul specialist le poate oferi in legatura de acest aspect.

In tari ca America, Marea Britanie, Danemarca, se recomanda in mod frecvent practicarea activitatii fizice pe perioada sarcinii, la un nivel similar celui la care este practicata de catre persoanele care nu sunt insarcinate.

In pregatirea femeii pentru sarcina si actul nasterii, un rol deosebit de important il ocupa kinetoterapia de specialitate. Pregatirea kinetica si psihosomatica a viitoarelor mame le invata pe acestea sa-si ajute copilul la nastere in mod activ. Pe langa pregatirea psihosomatica, exercitiile fizice sunt complementul indispensabil pentru a fi intr-o stare fizica buna in timpul graviditatii, pentru a aborda nasterea in cunostinta de cauza.

Practicarea exercitiului fizic pe perioada sarcinii are efecte benefice asupra diverselor afectiuni, incluzand si preeclamsia, diabetul gestational. Cu toate acestea, efectele asupra sanatatii fatului raman neclare. Efectele practicarii exercitiilor fizice pe perioada sarcinii ar trebui investigate, pentru a putea oferi consiliere antenatala in ceea ce priveste acest subiect, care sa se bazeze pe evidenta concreta.

Beneficiile practicarii regulate a exercitiilor fizice in cazul femeii care nu se afla in situatia unei sarcini, sunt in general cunoscute. Intradevar, practicarea exercitiilor fizice a devenit pentru unele femei parte integranta din viata de zi cu zi.

Cu toate acestea, apar o serie de intrebari de natura teoretica in ceea ce priveste efectele practicarii exercitiului fizic asupra femeii gravide. Date concrete referitoare la efectele practicarii exercitiilor fizice asupra mamei, fatului si bineinteles asupra sarcinii sunt limitate iar rezultatele unor studii realizate pe oameni sunt adesea echivoce sau contradictorii. Desi sunt disponibile tipuri variate de programe de pregatire pentru nastere, acestea sunt adesea conservatoare si se bazeaza pe opinii controverse. In mod consecvent, femeia gravida si profesionistul in pregatire pot avea incertitudini in ceea ce priveste siguranta practicarii exercitiilor fizice pe perioada sarcinii.

Exercitiul fizic insoteste omul pe toata perioada vietii. El nu poate fi considerat proprietatea nimanui, fiecare persoana putand fi in egala masura considerata beneficiar, exercitiul fizic avand efecte profilactice, terapeutice si de recuperare.

In societate, exercitiul fizic este practicat sub diverse forme, de la practicarea exercitiului fizic in forma organizata, in scoli, la sport (diferenta fiind data de prezenta competitiei) si sportul pentru toti, care se adreseaza maselor largi. Aceasta ultima categorie se adreseaza si femeii aflata in situatii biologice speciale determinate de maternitate.

"Exercitiul fizic a devenit necesar omului pe toata perioada vietii sale, dar si in fiecare ipostaza a acesteia.

In cadrul aplicatiilor profilactice, referindu-ne la oamenii sanatosi, care in anumite situatii biologice speciale pot deveni adevarati pacienti, atentia noastra se indreapta, mai exact, asupra femeii aflata in situatii biologice speciale determinate de maternitate. Aceste situatii sunt date de perioada sarcinii si perioada imediat urmatoare, denumita perioada de lauzie. 

Orice om trebuie sa fie constient de faptul ca o viata activa inseamna o viata sanatoasa, cu atat mai mult femeia care aprinde flacara unei noi vieti.

2. Exercitiul fizic in puerperalitate

Din punct de vedere al pregatirii fizice, gravida trebuie invatata sa-si dirijeze respiratia, muschii si relaxarea. Principalul avantaj al exercitiilor este acela de a permite femeii sa fie intr-o forma fizica buna in timpul sarcinii, de a invata o respiratie corecta si de a se relaxa convenabil. Gravida care practica exercitiul fizic invata elemente de baza ale relaxarii si a tehnicilor de respiratie, reduce la minim tensiunea corpului ei, tonifica musculatura interesata iar cand ajunge la termen poate participa mult mai activ si constient la actul nasterii. Cu toate acestea, o femeie care nu a facut nici un exercitiu dar stie cum se desfasoara o nastere, va aduce pe lume copilul mult mai usor decat o gravida care are un corp de atleta dar care ignora totul despre nastere.

Exercitile care trebuiesc efectuate sunt de trei feluri: exercitii respiratorii, altele destinate intaririi si asuplizarii muschilor care vor juca un rol preponderent in cursul nasterii. A treia categorie de exercitii sunt cele destinate relaxarii.

Pentru inceput se vor face cateva exercitii o data sau de doua ori pe zi.

Antrenamentul trebuie sa fie regulat, progresiv si mai cu seama sa nu duca la oboseala. Se vor alterna exercitiile de respiratie cu cele musculare. Nu se va renunta la exercitiile de respiratie si relaxare, care sunt cele mai importante atat pentru sarcina cat si pentru nastere.

In caz de hipertensiune, anemie, afectiuni tiroidiene, diabet, travaliu prematur, dezvoltare intrauterina intarziata, sangerare pe durata sarcinii prezente, se vor evita exercitiile fizice in forta si se va exersa doar sub stricta supraveghere a medicului.

Obiectivele programului de kinetoterapie sunt usor diferite in functie de trimestrul de sarcina in care se afla gravida, (acestea fiind prezentate ulterior, in cadrul programului propriu-zis, specific fiecarui trimestru de sarcina).

In cele ce urmeaza vom aminti o serie de recomandari elaborate de Colegiul American al Obstetricienilor si Ginecologilor din 2003:

1. Camera in care se executa programul kinetic este bine aerisita.
2. Costumul de gimnastica este adecvat varstei sarcinii, pentru perioada ultimelor luni el prezentand sustinatoare abdominale.
3. Se evita supraincalzirea organismului (peste 38sC).
4. Se evita exercitiile ce pot duce la pierderea echilibrului sau la alte traumatisme.
5. Programul kinetic este efectuat de cel putin trei ori pe saptamana, tinand cont de particularitatile de sarcina sau cele de lehuzie.
6. Exercitiile fizice sunt efectuate cu o ora inainte de masa sau la doua ore dupa masa.
7. Efortul fizic este moderat, fara solicitarea rezistentei, fortei si vitezei de lucru excesive.
8. Exercitile fizice sunt oprite cand apare senzatia de oboseala; pragul de efort nu trebuie depasit.
9. Numarul de repetari creste progresiv odata cu adatparea organismului la efort.
10. Exercitiile in decubit dorsal trebuie reduse in ultimele doua trimestre de sarcina pentru ca reduc fluxul sangvin uterin.
11. Exercitiile trebuie combinate cu o dieta adecvata.
12. Sporturi indicate: inot, tir.
13. Sporturi contraindicate: schi, patinaj, inot subacvatic.

Alte indicatii:

Pentru ca programul de kinetoterapie sa se desfasoare in conditii normale, fiecare pacienta va face un control amanuntit inainte de inceperea acestuia. Fiecare persoana va fi evaluata si i se va stabili gradul de rezistenta la efort, problemele musculare sau osoase, postura.

Se vor limita exercitiile fizice obositoare (cele care cresc pulsul la 140 batai / minut) la reprize de cate 15 minute, cu pauze de o jumatate de ora intre ele, precum si activitatile de balansare a unui singur membru inferior si exercitiile care implica sprijin pe un membru. Se evita miscarile bruste de balans si sariturile, extensiile si intinderile prea ample sau intinderile specifice gimnasticii ritmice.

Toate exercitiile trebuie sa fie precedate de cel putin 5 minute de incalzire si urmate de 5 - 10 minute de relaxare.

Nu se ignora semnele care arata ca s-a exagerat: oboseala, tendinta de lesin si starea de oboseala. Daca in timpul sedintelor apare senzatia de sete, se vor intrerupe exercitiile si se va bea apa, pentru ca riscul deshidratarii este mai crescut in timpul sarcinii.

Vezica urinara va fi golita complet inaintea inceperii programului de kinetoterapie.

Dupa luna a patra nu se fac exercitii din decubit dorsal, intrucat uterul marit poate sa apese vena cava. Daca se va utiliza aceasta pozitie, nu va fi mentinuta mai mult de 5 minute, pacienta avand sub fesa dreapta o perna sau un prosop rulat pentru a scadea presiunea exercitata de uter asupra venei cave si pentru a facilita presiunea sistolica.

Pentru a preveni aparitia efectelor hipotensiunii arteriale posturale, trecerea de le pozitia de decubit la pozitia de ortostatism se va face gradat.

Se vor face exercitii de incalzire si de revenire dupa efort.

Este necesar contactul vizual permanent cu pacienta, semnele de oboseala sau aparitia complicatiilor vor determina sistarea sedintei. Daca apare unul dintre semnele sau sumptomele urmatoare, nu se mai fac exercitii fizice pana nu se va consulta medicul: dureri, sangerare, ameteli, respiratie greoaie, palpitatii, lesin, dureri de spate, dureri in zona pubiana, greutate la mers sau tahicardie.

Contraindicatiile pentru efectuarea exercitiilor fizice:

H.T.A.

Insuficienta cardiaca

Hemoragiile genitale

Insuficienta cervico-istmica

Iminenta de nastere prematura sau nasteri premature in antecedente

Ruptura spontana prematura de membrane

Placenta jos inserata

Sarcina multipla

Abdomen cicatriceal

Afectiune cardiaca.

Pe langa exercitiile fizice care urmaresc intarirea grupelor musculare mai solicitate la nastere, sunt utilizate o serie de procedee speciale.

2.1.Tehnici si metode de asistenta kinetica in sarcina si lauzie

Sarcina nu trebuie sa fie o stare de retinere, femeia gravida fara complicatii trebuind incurajata sa-si continue sau sa inceapa un program de activitati fizice.

Atletele de competitie sau diletantele, cu sarcini necomplicate, pot ramane active pe perioada sarcinii si sa-si modifice programul uzual dupa indicatiile perosnelor acreditate in acest sens. Toate gravidele active din punct de vedere fizic trebuiesc periodic examinate pentru a evalua efectele exercitiului fizic asupra dezvoltarii fatului, si pentru a putea fi facute ajustarile necesare, daca este nevoie.

Gravidele cu complicatii medicale sau obstetricale trebuiesc evaluate cu grija inainte de a li se recomanda practicarea de activitati fizice. In ciuda faptului ca sarcina este asociata cu modificari anatomice si psihice profunde, exercitiul fizic prezinta un risc minim, fiind benefic pentru majoritatea femeilor gravide.

Fig. nr.13. Schema tehnicilor si metodelor de asistenta kinetica in sarcina si lauzie

2.1.1 Tipuri de exercitii indicate pentru imbunatatirea starii de sanatate generala si a starii de bine, recomandate de Colegiul American  al Obstetricienilor si Ginecologilor (2003)

Tipurile de exercitii recomandate pentru dezvoltarea si mentinerea fitness-ului femeilor care nu sunt insarcinate consta din activitati cardio-respiratorii (aerobic) si pentru structurile musculoscheletale (exercitii cu rezistenta)[3]. Exercitiile indicate in sarcina trebuie sa includa aceleasi elemente.

Multe dintre modificarile fizice si psihice din sarcina persista intre patru-sase saptamani dupa nastere. Cu toate acestea, rutina practicarii exercitiilor fizice trebuie individualizata si reluata gradat dupa nastere. Activitatea fizica poate fi reluata cand devine sigura din punct de vedere fizic si psihic. Acest aspect difera de la o femeie la alta, unele dintre femei putand sa inceapa exercitiul fizic la cateva zile de la nastere.

Nu exista studii publicate care sa indice faptul ca, in absenta complicatiilor medicale, reluarea rapida a activitatilor fizice poate avea diverse efecte. Fara indoiala ca repuarea activitatilor fizice trebuie facuta gradat. Nu exista complicatii materne care sa aiba legatura cu reluarea activitatilor fizice. Exercitiile moderate pe perioada alaptarii sunt sigure si nu compromit cresterea in greutate a nou-nascutului. Lipsa cresterii in greutate este asociata cu scaderea productiei de lapte matern, care poate fi secundara aportului insuficient de lichide sau alimente care sa echilibreze consumul matern de elemente nutritive determinat de antrenament.

Femeile care alapteaza trebuie sa alapteze inainte de efectuarea programului de exercitii, astfel incat sa evite discomfortul sanilor angorjati. In plus, alaptarea inainte de programul de exercitii evita apatitia eventualelor probleme asociate cu cresterea aciditatii laptelui matern, secundara oricarei cresteri a concentratiei de acid lactic. In sfarsit, reinceperea programului de activitati fizice dupa nastere a fost asociata cu reducerea incidentei depresiei postpartum, dar numai daca exercitiile sunt de natura sa reduca stresul, nu sa il provoace.

2.1.1.1. Exercitiile active

Exercitiile aerobice pot consta din orice tip de activitate care implica grupe musculare mari intr-o maniera continua, ritmica - de exemplu, mersul, drumetiile, alergarea/ jogging-ul, dans-aerobic, innot, ciclism, role, ski, dansul, sarituri cu coarda.

Deoarece controlul intensitatii exercitiilor este de dorit la inceputul programului de exercitii, activitatile cele mai usor de cuantificat ca de exemplu mersul si bicicleta ergometrica sunt utile in mod special.

Mersul

Specialistii spun ca mersul este poate "cel mai bun exercitiu pentru femeia gravida"; este un mod excelent de a tonifia muschii, de a lua aer curat, de a-si mentine corpul in forma si de a-si asigura un somn linistit.

Dar nu trebuie sa se exagereze. Femeia gravida nu trebuie sa atinga pragul de epuizare fizica. Este mai indicat ca femeia sa faca mai multe plimbari scurte, placute, pe parcursul unei zile, decat o singura plimbare lunga si obositoare.[9] Este necesara pastrarea unui program regulat de mers. Se va incepe cu 20 - 30 de minute pe zi, timpde trei zile pe saptamana si se va ajunge la 30 - 60 de minute in fiecare zi. Mersul ca exercitiu poate fi continuat si in ultimul trimestru de sarcina, pana in momentul nasterii, atata timp cat acest lucru este confortabil pentru gravida.

In reglarea intensitatii, moderatia este cuvantul de ordine. Pulsul nu trebuie sa depaseasca 140 batai/ minut, pe intreaga durata a perioadei de mers. Se poate folosi si "testul vorbirii" (vezi cap.I.1.C). Un puls mai mare de 100 batai/ minut la cinci minute dupa incetarea efortului, indica faptul ca organismul a fost suprasolicitat.

Se va bea apa inainte, in timpul si dupa sesiunile de mers, pentru a mentine temperatura corpului la o valoare normala si constanta.

Postura corecta este esentiala si previne aparitia durerilor de spate.

Stand cu spatele drept: nu se arcuieste spatele. Gravida nu se va apleca spre inainte sau spre inapoi. Inclinarile determina presiune asupra muschilor spatelui.

Ochii inainte: nu se va privi in jos, ci la 20 de metri inainte.

Barbia sus (paralel cu solul): acest lucru va reduce tensiunea de la nivelul gatului si spatelui.

Umerii relaxati: Se indreapta umerii o data, apoi se vor lasa sa cada, relaxati. Umerii vor fi usor proiectati spre inapoi.

Abdomenul suctionat: abdomenul retractat spre coloana vertebrala. Se executa proiectia posterioara a pelvisului. Aceasta miscare va permite evitarea arcuirii spatelui.

Nu exista date concrete care sa restrictioneze participarea femeilor insarcinate la aceste activitati, cu toate ca unele activitati implica mai multe riscuri decat altele.

De exemplu, inotul nu a fost asociat cu efecte adverse si are avantajul de a crea o stare de bine femeii gravide. Activitatile care implica risc de cadere, preculm skiul, sau cele care pot produce leziuni articulare, precum tenisul, joggingul, trebuie sa includa indicatii de precautie in cazul practicarii lor de catre femeia gravida, dar evaluate la nivel individual, pe baza abilitatilor personale. Riscurile in cazul acestor activitati sunt dificil de prezis.

Alaturi de exercitiile aerobice sunt indicate si exercitiile cu rezistenta si cele pentru cresterea flexibilitatii. Exista un numar limitat de informatii cu privire la antrenamentul de forta pe perioada sarcinii.

2.1.1.2. Exercitiile cu rezistenta

Ridicarea greutatilor intareste muschii si oasele. Cu cat mai multa masa musculara are o femeie, cu atat rata metabolismului este mai ridicata (si cu atat mai mult poate manca fara sa castige in greutate).

Exercitiile cu rezistenta sunt indicate in antrenamentul gravidelor. Totusi, este necesara dozarea cu mare atentie a greutatilor ridicate: se reduce greutatea de ridicat si se creste numarul de repetari. Datorita flexibilitatii crescute a articulatiilor, gravidele se pot accidenta cu usurinta. De asemenea, este foarte important ca in timpul exercitiilor, gravida sa nu-si tina respiratia.

2.1.1.3 Exercitiile de stretching

Stretchingul (simplu, yoga, Pilates) este cel mai bun prieten al femeii gravide reducand crampele musculare, tensiunea muschilor spatelui si umerii durerosi.

Stretching-ul trebuie efectuat cu atentie - datorita relaxarii crescute a ligamentelor pe perioada sarcinii, se pot cauza intinderi musculare. In timpul exercitiilor de stretching respiratia trebuie sa fie regulata.

2.1.1.4 Respiratia

Muschii respiratori principali sunt:

muschiul diafragm

muschii intercostali

muschii abdominali.

Respiratia reprezinta modul in care absorbim oxigenul in organism, pentru a ne hrani celulele. Acest proces cuprinde si eliminarea bioxidului de carbon, impreuna cu deseurile provenite din curatarea fiecarei celule. Asta nu inseamna ca oxigenul e bun, iar bioxidul de carbon este rau.

Respiratia corecta[11] este, poate, cel mai simplu si mai eficient instrument de autoajutor. Pentru o sanatate perfecta, cele doua tipuri de gaz trebuie sa ramana in echilibru. O respiratie corecta poate sa aduca numeroase beneficii:

S     Creste rezistenta la infectii si raceli.

S     Regleaza ritmul cardiac si metabolismul.

S     Normalizeaza valorile tensiunii arteriale.

S     Indeparteaza riscul bolilor cardiovasculare.

S     Pielea devine mai frumoasa, mai elastica si mai stralucitoare.

S     Mareste durata vietii.

S     Tine sub control diferite afectiuni (astm, sindromul oboselii cronice, gastrita, probleme respiratorii si premenstruale).

Este bine stiut faptul ca respiratia sufera o serie de modificari in timpul sarcinii, fapt pentru care, daca nu este antrenata, poate determina depunerea unui efort mult mai mare din partea gravidei in timpul travaliului si epuizarea mai rapida a acesteia.[12]

Cum se poate ajunge la o respiratie incorecta?[13]

S     Prin adoptarea de posturi gresite ale corpului, capului sau membrelor.

S     Proiectia posterioara a capului, cu barbia impinsa inainte in timpul conversatiei duce la incordarea gatului si impiedica respiratia normala.

S     Lipsa de exercitiu fizic: antrenamentul fizic practicat de trei-patru ori pe saptamana, timp de 20-30 de minute, scade cu 60-80% valoarea maxima a ritmului cardiac.

S     Umerii cazuti ingusteaza cavitatea toracica, impiedicand respiratia.

S     Muschi tensionati si rigizi (atat ai toracelui, cat si ai intregului corp). Daca trupul este tensionat si rigid, respiratia nu se realizeaza la capacitatea normala.

S     Hiperventilatia aduce un aport excesiv de oxigen si insuficient bioxid de carbon, lucru care duce la dezechilibre in organism.

Se stie, de asemenea, ca unul dintre discomforturile cauzate de sarcina este aparitia hiperventilatiei.(vezi pag. 69).

Hiperventilatia

Una dintre cele mai comune greseli de respiratie este aceea a ritmului prea rapid (hiperventilatie), caz in care avem mai mult de 13-18 respiratii pe minut.

Specialistii spun ca acest lucru poate aparea ca rezultat al stresului sau al unei posturi gresite, dar, in timp, se poate transforma in obisnuinta.[14]

Problema este ca hiperventilatia duce la pierderi anormale de (surprinzator!) dioxid de carbon in sange, care provoaca, la randul lor, dezechilibre in organism.

Rezultatul lor se traduce printr-o serie de simptome, care variaza de la stari de lesin si crampe musculare, pana la stari de anxietate si atacuri de panica.

Dezechilibrul dintre nivelurile de oxigen si de dioxid de carbon poate afecta metabolismul, incetinindu-l, lucru care duce la cresteri inexplicabile in greutate.

Respiratia pe gura este un alt obicei prost, care poate duce la hiperventilatie.

Un alt inconvenient al acestui tip de respiratie este faptul ca aerul nu mai trece prin caile nazale - prima linie de aparare in fata prafului, a murdariei si bacteriilor din aer. Aerul inspirat pe gura patrunde doar in portiunea superioara a plamanilor, care este conectata la sistemul nervos simpatic (acesta regleaza functiile glandelor si ale organelor interne, fiind responsabil de reactia de aparare denumita 'lupta sau fugi').

Nasul incalzeste, umezeste si filtreaza aerul pe care il respiram.[16]

Apneea

O a treia greseala este apneea (tinerea respiratiei) inconstienta, urmata de inghitirea lacoma de aer, din nevoia de a compensa lipsa oxigenului. Acest obicei impiedica circulatia optima a sangelui spre creier, ducand uneori la stari de ameteala si confuzie. Vestea buna este ca respiratia poate fi controlata, iar obiceiurile proaste pot fi indepartate prin exersarea unor tehnici, care devin reflexe cu timpul.

Respiratia pe nas presupune folosirea intregului plaman, inclusiv a lobilor inferiori, conectati la sistemul nervos parasimpatic. Acesta calmeaza nervii si micsoreaza ritmul cardiac.

Necunoasterea respiratiei corecte de catre femeia gravida, ii va creea dificultati de respiratie nu numai in timpul travaliului ci si pe toata durata sarcinii, intrucit organele lucreaza mai mult si elibereaza mai mult dioxid de carbon. In plus trebuie eliminat si gazul carbonic produs de fat si asigurarea aportului corespunzator de oxigen pentru acesta. Din aceasta cauza apare hiperventilatia, care va face femeia gravida mai vulnerabila la efort. Dificultatile de respiratie se mai explica si prin faptul ca uterul, crescand in volum, impinge continutul abdominal in sus, apasand diafragmul si micsorand volumul cutiei toracice. Creierul este mai sensibil la nivelul crescut de gaz carbonic, care circula prin sange, acest fenomen putandu-se manifesta prin aparitia unor ameteli ("orbiri de moment").

Pentru ca toate acestea sa poata fi evitate este necesara cunoasterea respiratiei corecte si de asemenea invatarea tipurilor de respiratie care facilitaeza travaliul.

Respiratia consta din trei timpi: inspir, expir si un timp de repaus. Unei inspiratii ii urmeaza o expiratie. Muschiul principal al respiratiei este diafragmul, pe care se sprijina inima si plamanii. Miscarea lui permite observarea respiratiei abdominale.

Toate exercitiile de respiratie se vor executa din decubit dorsal, membrele inferioare flectate din genunchi, talpile fixate pe sol.[17]

Respiratia corecta

1. Respiratia toracica:

Se aseaza o mana pe abdomen, cealalta pe piept; inainte de a incepe exercitiul se expira profund. Apoi se umfla pieptul in inspiratie pe nas. Mana plasata pe abdomen este pasiva, cea de pe piept se inalta in timp ce coastele coboara si se ridica iar diafragmul se aplatizeaza. Se opreste in inspiratie maxima, apoi se expira lent si regulat, cu gura deschisa. In inspiratie se deschid bine narile pentru a putea intra suficient aer. In cazul in care acest exercitiu se executa convenabil, se va trece la exersarea a trei tipuri de respiratie toracica. Aceastea vor trebui executate perfect pentru ca "nasterea sa reuseasca": respiratia blocata, respiratia superficiala si respiratia gafiita.

2. Respiratia abdominala: se tine o mana pe abdomen si cealalta pe piept.

Inainte de inceperea exercitiului se expira complet. Apoi, cu gura inchisa se inspira ridicand peretele abdominal (ca si cand se doreste desfacerea curelei). Mana care este pe abdomen trebuie sa se ridice, cea de pe piept abia se misca. Apoi se expira lent si regulat cu gura deschisa, aplatizand progresiv peretele abdominal, care la sfarsitul respiratiei trebuie sa revina la pozitia normala. In acest exercitiu, ca si in precedentul, mana este un martor care va permite executia corecta a miscarii indicate. In cateva zile nu va mai fi nevoie de acest control. Acest exercitiu ajuta la invatarea respiratiei complete corecte descrisa in continuare.

3. Respiratia completa: le combina pe cele doua precedente. Inaintea exercitiului se expira profund. Se inspira apoi lent, ridicand peretele abdominal. Se continua respiratia cu ridicarea cutiei toracice ("umflarea pieptului"). Se va marca un timp de oprire in inspiratie maxima. Apoi, cu gura deschisa, se expira lent. Se va goli mai intii pieptul, coborand coastele, apoi se va contracta abdomenul. Este necesara odihna de cateva secunde inainte de a incepe. Respiratia completa, facand sa intre maximum de oxigen in plamani, poate provoca vertije. Este deci indispensabila executarea exercitiului din decubit dorsal si de a nu se executa mai mult den 3 - 4 respiratii complete una dupa alta.

Reeducarea musculaturii pelviperineale. Exercitiile Kegel

Un tonus muscular si un control bun al muschilor vaginali este important din mai multe motive:

intarirea sfincterului vezicii urinare: in anumite circumstante, in special in urma unei nasteri sau a unei histerectomii, care pot determina o slabire a vezicii. Aceasta poate consta in pierderea controlului sfincterului si scurgeri de urina determinate de stranut, tuse, raset, alergare sau incordare;

asezarea adecvata a diafragmei contraceptive;

relatii sexuale: interes crescut, o participare mai buna si satisfactie mai mare;

reduce sansa aparitiei unor infectii vaginale: prin aducerea si cresterea aprovizionarii cu sange a peretelui (captuselii) vaginal.

In vederea imbunatatirii tonusului muscular si al controlului musculaturii pelviperineale este necesara utilizarea exercitiilor Kegel. Kegel sustine ca metoda sa cuprinde 3 etape:

Prima etapa este observatia exterioara, cu pacienta in pozitie lithotomica.

Pentru inceput, Kegel observa abilitatea pacientei de a-si ridica in mod vizibil structurile perineale.

A doua etapa este examinarea vaginala, realizata bland, cu un deget.

Examenul digital serveste doua scopuri: in primul rand ofera medicului posibilitatea de a observa dezvoltarea muschilor pubococcigieni la adancimi variate si in al doilea rand ofera medicului posibilitatea de a verifica daca pacienta a fost capabila sa identifice corect muschii si sa-i contracte. Identificarea muschilor si nu exercitiul reprezinta scopul examenului digital.

3. Etapa a treia urmeaza rapid: dupa numai 5 sau 10 contractii corecte este inserat perineometrul si atat medicul cat si pacienta urmaresc manometrul care noteaza rezultatul eforturilor pacientei.

Kegel prescrie in mod curent un regim terapeutic de o ora/ zi de practica cu perineometrul introdus in vagin. Nu mentioneaza durata unei contractii dar mentioneaza ca trebuiesc executate 20 de minute, de 3 ori/ zi, in total 300 de contractii/ zi. De asemenea, el sugereaza utilitatea functionala a acestui "dispozitiv de rezistenta" in anticiparea exercitiilor izometrice si de asemenea, atrage atentia asupra a ceea ce urmeaza sa devina "principii comportamentale", spunand ca "o femeie care este capabila sa observe un progres lent dar zilnic va fi incurajata sa continue aceste exercitii".

Se mentioneaza, de asemenea, intreruperea jetului de urina. Intreruperea urinara nu este propusa numai pentru localizarea musculaturii ce trebuie antrenata ci si ca una dintre multiplele oportunitati zilnice de a practica exercitiile, intr-un stadiu avansat al terapiei.

Metoda Kegel trebuie prezentata pacientelor intr-o maniera utila, insistand asupra necesitatii restaurarii unei functii musculare normale. Mentiunea, ca in timpul executarii exercitiilor poate sa apara stimularea sexuala, trebuie facuta, cu toate ca nu are o baza reala la femeile normale. Atata vreme cat nu se va sugera o conotatie sexuala, pacientele vor aprecia simplitatea si caracterul practic al acestei terapii.

Metodologia practicarii exercitiilor Kegel

Multe femei cred ca exercitiile pentru musculatura vaginului trebuiesc executate pentru o scurta perioada de timp dupa nastere si numai dupa aceea. Acest mod de a gandi este gresit.

Exercitiile Kegel cresc placerea femeii si a partenerului ei in timpul activitatii sexuale, astfel incat, pentru a obtine o reala imbunatatire a vietii sexuale, exercitiile Kegel trebuiesc executate cu regularitate, indiferent daca femeia a nascut sau nu si indiferent de varsta.

Exista mai multe avantaje pentru o femeie care isi antreneaza musculatura vaginului:

se ajunge mult mai usor la orgasm;

orgasmul va fi mai puternic sau mult mai bun, daca musculatura exersata este aceeasi cu cea utilizata in timpul orgasmului;

vaginul va deveni mai sensibil (femeia va "simti" mai mult). Cand este contractata musculatura vaginului, partenerul va fi simtit mult mai bine inauntru; pur si simplu creste satisfactia sexuala;

previne prolapsul si incontinenta urinara;

face nasterea mai usoara iar musculatura vaginala isi revine mult mai repede dupa aceea;

pentru partenerul sexual va fi o diferenta foarte mare: femeia devine mai stramta, va putea sa traga si sa stranga penisul partenerului;

risipeste nervozitatea in cazul unui contact sexual cu un nou partener, creste increderea in aptitudinile sexuale (femeia va sti ca partenerul nu va fi dezamagit);

barbatii prefera femeile cu un vagin tare decat femeile cu un corp perfect;

femeia va fi "mandra" sa aiba un vagin puternic (asa cum unele sunt mandre sa aiba un corp perfect);

femeia va avea mai mult control in timpul contactului sexual: multe femei savureaza acest lucru si considera ca este placut si amuzant.

Este foarte importanta continuarea exercitiilor Kegel odata cu inaintarea in varsta. La menopauza, muschii pot slabi. Cu cat sunt mai puternici inainte de inceperea acestui proces, cu atat mai bine.

Musculatura vaginului poate fi slabita din mai multe motive:

neglijenta,

sarcina,

varsta,

obezitate.

2.1.1.6 Relaxarea

Relaxarea este o stare opusa stresului de orice fel, fiind esentiala pentru mentinerea sanatatii. Pe scurt poate fi definita ca o atenuare a tensiunilor de orice natura (nervoasa, psihica, somatica) si schimbarea centrului de atentie, de concentrare si de efort.

Tudor Sbenghe defineste relaxarea astfel: "Este un proces prin care un sistem care a fost scos din starea de echilibru, revine la echilibrul initial sau la o alta stare de echilibru".

Raspunsul de relaxare se realizeaza: datorita caracterului integrativ al hipotalamusului care scade activitatea simpaticului si odata cu el si functiile cardio-respiratorii-metabolice, crescand utilizarea oxigenului; provoaca bradipnee, scaderea tensiunii arteriale si a frecventei cardiace, scaderea epinefrinei plasmatice.

Din punct de vedere energetic relaxarea este importanta prin obtinerea echilibrului, a armoniei interioare, ceea ce asigura rezerve semnificative de energie ce pot fi utilizate in beneficiul propriu sau pentru ingrijirea copilului.

Din punct de vedere fizic, relaxarea nu reprezinta o scadere a tonusului muscular ci o corectare a acestuia. Asadar, un element esential in cadrul lectiilor de kinetoterapie este reprezentat de insusirea capacitatii de relaxare voluntara, cuprinzand toate partile corpului.

In cadrul programului de relaxare femeia trebuie sa se concentreze sa-si focalizeze atentia asupra diferitelor parti ale corpului. Ea trebuie sa-si induca o stare de calm, de liniste dar si de concentrare asupra activitatilor comandate prin orientarea atentiei. Individul resimte o imbunatatire a starii afective care se orienteaza spre dimensiunea pozitiva. In plus aceasta traieste o armonizare a fizicului cu mentalul intr-un eu complet.

In cadrul programului de kinetoterapie, un rol important il joaca climatul psihologic, atmosfera locala, comunicarea dintre echipa de recuperare si pacient, care pot produce relaxare psihica, relaxare generala si relaxare motrica - fizica, obtinand astfel un efect psihoterapeutic, psihosocial, neurovegetativ si neuromioartrokinetic favorabil.

2.2. Tehnici si metode de asistenta kinetica pentru reducerea durerii si a starilor anxioase

Tehnica de respiratie presupune respiratia cu un anumit numar de repetari si amplitudini. Unele femei prefera respitatia profunda, flosindu-si muschiul diafragm pentru a-si umple abdomenul cu aer. Altele prefera respiratia usoara, inhaland atat aer cat sa-si umple pieptul.

Scopul este ca femeia sa-si gaseasca o tehnica de respiratie care sa o ajute sa se relaxeze si sa o calmeze.

Respiatia trebuie sa aiba un ritm confortabil si nu trebuie sa produca scurtarea respiratiei sau ameteli. Cu cat mai multe informatii detine femeia despre travaliu si nastere, cu atat va vedea cate tipuri diferite de respiratie sunt folosite in diferitele etape ale travaliului.

Femeia trebuie sa invete sa-si foloseasca Fig.nr.1 Respiratia gravidei

respiratia pentru a se concentra ca fiecare contractie sa devina o parte productiva a   nasterii. Tehnicile de respiratie este utila atunci cand femeia experimenteaza diferite tipuri de durere, discomfort, anxietate sau frica. Ea le va putea folosi in fiecare zi/ situatie stresanta.[20]

Mijloace pentru combaterea factorilor periferici ai durerii:

respiratie profunda cu expir prelungit

vocalizari (cu gatul deschis)

mobilizari ale pelvisului

capacitatea de a face diferenta dintre starea de tensiune si cea de relaxare

capacitatea de relaxare rapida a segmentelor contractate: un tonus muscular relaxat va seda semnalele dureroase trimise creierului, inchizand astfel poarta de control a durerii localizata in coarnele posterioare medulare. Stimulii durerosi sunt perceputi de catre creier la un nivel inferior.

miscarea in timpul travaliului

masajul, perna electrica, dusurile sau baile calde pe perioada travaliului

respectarea legilor fiziologice ale travaliului

Mijloace pentru combaterea factorilor centrali ai durerii:

deconditionare culturala: modificarea perceptiei legate de valoarea durerii, crearea motivatiei si posibilitatii de a alege;

deconditionare personala: exprimarea experientelor personale, conditionarea pozitiva menita sa reduca frica si durerea si crearea unor asteptari individualizate;

lucrul asupra ritmului si asupra atitudinilor active si pasive in relatia fata de durere sau alte evenimente;

cunoasterea de catre gravida a existentei pauzelor dintre contractii;

favorizarea instinctului si a intuitiei;

comunicarea afectiva pozitiva cu partenerul si/ sau alte persoane de sprijin;

sprijinul unei moase de incredere, de preferat a fi cunoscuta inainte de nastere;

mentinerea intimitatii si protectiei locului in care se va desfasura nasterea, astfel incat sa favorizeze intrarea in actiune a comportamentului instinctiv si eliminarea interventiei oricaror factori agresivi sau disturbatori;

nu in ultimul rand, stimularea producerii de endorfine.

2.2.1. Respiratia - beneficiile practicarii tehnicilor de respiratie

o      Respiratie devine un raspuns automat la durere

o      Mama care ramane intr-o stare mai relaxata, va raspunde intr-un mod pozitiv la durere

o      Ritmul respiratiei in timpul travaliului ramane normal/ calm

o      Determina o stare de bine si devine o masura de control

o      Asigura mai mult oxigen, care ofera mai multa forta si energie pentru mama si copil

o      Aduce un scop pentru fiecare contractie, facandu-le astfel mai productive

o      Tehnicile de respiratie si relaxare devin combatanti obisnuinti pentru factorii stresori ai vietii zilnice[21]

2.2.1.1. Scopul tehnicilor de respiratie :

o       Sa aduca oxigen la mama si copil. Daca muschii sunt bine oxigenati, pot functiona mai bine, ceea ce produce o scadere a actiunii stimulilor durerosi;

o       Relaxare: respiratia ritmica induce o relaxare fizica prin scaderea tensiunii musculare, si induce o relaxare emotionala prin reducerea anxietatii;

o       Distragere: tehnicile de respiratie reprezinta un mijloc de a distrage atentia femeii gravide de la durerile nasterii, dandu-i un alt prilej de concentrare (focalizare) decat contractiile.

2.2.1.2. Practicarea tehnicilor de respiratie inainte de travaliu

Aglomeratia din trafic, durerile de cap si treburile casnice ofera femeii gravide oportunitati de exersare a diferitelor tehnici de respiratie, putand deveni astfel parte din rutina lor zilnica. Pentru a simula travaliul, unii educatori prenatali sugereaza gravidelor sa tina un cub de gheata in mana, pentru a putea sa execute efectiv tehnicile de respiratie, in timpul durerii momentane care se declanseaza.

Respiratiile profunde, abdominale, pot fi practicate oricand: in timpul cititului, cand se conduce masina, la serviciu, privind la TV, in orice moment stresant, etc. Este benefica aplicarea nu numai in travaliu, ci oricand in viata.

Este importanta si practicarea celorlalte tehnici, astfel incat gravida sa se obisnuiasca cu ele si sa le poata utiliza cate 2 minute si in acelasi timp sa nu ramana fara suflu. Daca apare senzatia de ameteala, se va face o respiratie profunda, purificatoare, si se pot reincepe respiratiile. Daca este necesar, gravida poate respira in palmele stranse caus in jurul nasului si a gurii sau intr-o punga de hartie. Aceasta respiratie se vor practica din diferite pozitii: sezand, decubit lateral,  stand, in patrupedie (sprijin pe palme si pe genunchi).

Pentru ca gravida sa nu uite sa exerseze respiratiile, va putea face niste asocieri.

De exemplu: de cate ori este la semafor si este rosu, va face o respiratie "hi-hi".

Cand sunt reclame la TV, va face respiratia "hi-hi-huuu".

2.2.2. Masajul usor al regiunilor dureroase

Atingerea altei persoane poate comunica mesaje pozitive precum grija, imbarbatarea, dragostea. Masajul, 'manipularea intentionata si sistematica a tesuturilor moi ale corpului, cu scopul de a imbunatati procesul de vindecare si starea de sanatate", este utilizat pe perioada travaliului pentru a induce relaxarea si pentru a reduce durerile si suferinta femeii.

Regiunile din corpul femeii care devin durerose in travaliu, sunt:

partea de jos a abdomenului,

radacina coapselor

regiunea salelor.

Acestea sunt regiuni ale pielii in care se strang durerile venite de la uter, deoarece aceste regiuni au in maduva spinarii acelasi centru nervos ca si nervii uterului.

Masajul, in special cel ferm, efectuat in portiunea inferioara a spatelui, pe bratele dureroase, pe membrele inferioare si la nivelul gatului, constituie o importanta masura de reducere a disconfortului pe perioada contractiilor, precum si a durerilor cauzate de tensiunea unui travaliu indelungat.

Fig.nr.15 si 16 Masaj de relaxare

Daca mama este tensionata de-a lungul travaliului, va creste concentratia de acid lactic din muschi, fenomen care poate cauza dureri mai mari atat in travaliu, cat si la cateva zile dupa nastere. Masajul pielii in regiunea unde se simte durerea (pe regiunea inferioara a spatelui sau pe partile laterale ale abdomenului, pana la nivel pubian si pe portoinea interna a coapselor), usor, cu varful degetelor, constituie o excitare blanda, un fel de mangiiere a terminatiilor nervoase, numita efleuraj, care duce la calmarea durerii. Efleurajul stimuleaza terminatiile nervoase denumite 'corpusculii meissner' care blocheaza semnalele dureroase, deoarece nu permit durerii sa ajunga la creier atat de repede.