TUBERCULOZA SI SIDA

TUBERCULOZA SI SIDA

Epidemiologie

Circa 1/3 din totalul persoanelor infectate cu HIV sunt concomitent infectate cu bacilul tuberculozei. In unele tari africane, 20 - 70% din bolnavii de TB sunt HIV+. Descoperirea tuberculozei este uneori primul semn al SIDA.

In Africa si Asia - predomina transmiterea heterosexuala a SIDA,

- incidenta TB este crescuta,

- infectia HIV se asociaza cu tuberculoza determinata de M. tuberculosis.

In America de Nord - incidenta TB este scazuta,

- infectia HIV se asociaza cu micobacterioze atipice (determinate de

(M. xenopi, M. kansasi, M. avium-intracelulare, etc.) sau TB cu

germeni rezistenti.

La persoanele HIV-infectate, riscul de a se imbolnavi de TB este de 10 ori mai mare decat la neinfectati. Factorii care influenteaza aparitia TB la HIV-infectati sunt:

• prevalenta infectiei tuberculoase in populatie,
• intensitatea expunerii la TB a persoanelor HIV-infectate,
• gradul imunodepresiei,
• folosirea corecta a chimioprofilaxiei antituberculoase.

Diagnosticul tuberculozei la pacientii HIV+

1. Intradermoreactia la tuberculina

• in stadiul initial al infectiei HIV, reactivitatea la tuberculina se mentine, idr. fiind considerata pozitiva cand diametrul transversal al induratiei depaseste 5 mm;
• in stadiul tardiv al infectiei HIV, testul tuberculinic este negativ (ca si testul cutanat la antigen urlian si candidina) deoarece reactivitatea cutanata la diverse antigene depinde de numarul limfocitelor CD4 circulante.

2. Examenul bacteriologic al sputei frotiurile de sputa sunt adeseori negative, desi pe radiografia toracica se evidentiaza leziuni importante. Pentru a confirma diagnosticul de TB este necesara obtinerea unor esantioane de sputa prin spalaturi bronsice sau bronhoscopie cu aspiratie si lavaj bronhiolo-alveolar. Aceste produse vor fi examinate atat in microscopie cat si in cultura.

3. Semne clinice

• febra si scaderea ponderala sunt frecvente la bolnavii cu SIDA si TB;
• tusea si hemoptizia;
• TB extrapulmonara este mai frecventa decat la HIV-negativi;
• TB miliara este mai frecventa decat la HIV-negativi;
• BK poate fi izolat in hemoculturi mai frecvent decat la HIV-negativi;
• frecvent apar localizari atipice ale TB;
• adenopatiile periferice si infectia cu Candida sunt mai frecvente la HIV+

4. Radiografia toracica

• in stadiul precoce al infectiei HIV, TB are aspectul radiologic obisnuit, asemanator cu cel de la persoanele HIV-negative: localizare in lobii superiori, cavitati si mai rar miliara, pleurezie sau pericardita;
• in stadiul tardiv al infectiei HIV, aspectul este diferit fata de cel obisnuit;

* adenopatii mediastinale

* localizari atipice: lobii inferiori, forma miliara

* cavernele sunt rareori intalnite

* revarsatele pleurale si pericardice sunt frecvente.

TB influenteaza evolutia infectiei HIV astfel:

• TB accelereaza progresia infectiei HIV;
• profilaxia cu hidrazida la pacientii HIV+ care au intradermoreactie pozitiva la tuberculina intarzie aparitia infectiilor cu germeni oportunisti asociate cu inf. HIV
• tratamentul TB scade nivelele HIV circulant; durata de supravietuire este prelungita de trat. antituberculos.

Tratamentul TB la bolnavii de SIDA

Deoarece la bolnavii de SIDA tuberculoza poate fi provocata de germeni rezistenti la unul sau mai multe tuberculostatice, se va efectua antibiograma la toate tulpinile izolate, iar trat. se va conduce conform ABG. Daca BK este sensibil la medicamentele din prima linie, se vor asocia 4 tuberculostatice la cazurile noi si 5 la retratamente.

Categoria Cazuri noi de TB

2 luni, zilnic - HIDRAZIDA (H) 300 mg

RIFAMPICINA (R) 600 mg

PIRAZINAMIDA (Z) 2 g

ETAMBUTOL (E) 1250 mg

4 luni, 3 ori/sapt. HIDRAZIDA (H) 600 mg

RIFAMPICINA (R) 600 mg

Categoria 2 - Retratamente

2 luni, zilnic HIDRAZIDA (H) 300 mg

RIFAMPICINA (R) 600 mg

PIRAZINAMIDA (Z) 2 g

ETAMBUTOL (E) 1250 mg

STREPTOMICINA (S) 1 g

1 luna, zilnic, numai primele 4 medicamente (fara streptomicina)

5 luni, de 3 ori/sapt. HIDRAZIDA (H) 600 mg

RIFAMPICNA (R) 600 mg

Exista cateva particularitati in tratamentul bolnavilor HIV+ cu TB:

frecventa mai mare a aparitiei chimiorezistantei, in special la rifampicina, asociata cu - absorbtia intestinala diminuata (intoleranta digestiva la tuberculostatice),

- necomplianta la tratament,

- numarul scazut al limfocitelor CD4 circulante;

efectele adverse la tuberculostatice sunt mai frecvente la bolnavii HIV+

interactiuni medicamentoase - rifampicina interactioneaza cu unele clase de agenti retrovirali (inhibitori de proteaze) carora le accelereaza metabolismul si le reduc concentratia serica. De asemeni, inhibitorii de proteaze cresc nivelul seric al rifampicinei, determinand cresterea toxicitatii acesteia;

cazurile cu polichimiorezistenta se vor incadra in categoria 4 de tratament (individualizat), care include tuberculostatice de rezerva, cu o durata de 18 luni de la negativarea culturilor BK. Tratamentul trebuie inceput cu o asociere de 5-6 tuberculostatice.

COMPLICATII PULMONARE ALE INFECTIEI HIV

Principalele cauze de deces la persoanele HIV-infectate sunt:

tuberculoza

septicemia - 11%

toxoplasmoza cerebrala - 10%

pneumonia - 8%

meningita

alte infectii - 10%

afectiuni maligne - 6%

Etiologia complicatiilor pulmonare ale infectiei HIV

1. Complicatii infectioase
• Virusuri - Citomegalovirus

- Varicella zoster

- Epstein Barr

Bacterii a) infectii comunitare cu: Pneumococ

Haemophylus influenzae

Streptococi din grupul B

Branhamella catarrhalis

Staphylococcus aureus

b) infectii nosocomiale: Stafilococ auriu

Bacili gram-negativi aerobi

c) micobacterioze: M. tuberculosis

Micobacterii netuberculoase (M. avium

complex, M. kansasi, M. xenopi, etc)

Fungi - Candida

- Cryptococcus neoformans

- Histoplasma capsulatum

- Coccidioides immitis

- Aspergillus fumigatus

Parasiti - Pneumocystis carinii

- Toxoplasma gondii

2. Afectiuni maligne - Sarcom Kaposi

- Limfoame non-Hodgkin

3. Pneumonii interstitiale - pneumonie interstitiala cu limfocite

- pneumonie interstitiala nespecifica