Creeaza.com - informatii profesionale despre


Evidentiem nevoile sociale din educatie - Referate profesionale unice



Acasa » familie » medicina
PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE



PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

           

            Generalitati

            Glandele salivare sunt organele secretorii ale cavitatii bucale, grupate in:

            - glande principale (parotide, submaxilare, sublinguale)

            - glande accesorii (mici) - dispersate in mucoasa bucala (buze, obraji, limba, bolta).

            In 24 de ore glandele secreta 1.000 ml. de saliva cu rol de digestie, aparare, metabolismul smaltului, excretie.

            Metodele de explorare a glandelor mari, sunt:


            - examenul clinic

            - examenul salivei

            - cateterismul canalicular

            - sialografia

            - scintigrama (tehnetium 99)

            Glandele salivare sunt sediul unor afectiuni inflamatorii, traumatice, tumorale, care afecteaza atat tesutul glandular cat si tesutul interstitial.

            Inflamatiile glandelor salivare

            Intereseaza cel mai frecvent glandele parotide, mai rar submaxilare si exceptional glandele sublinguale.

            Etiopatogenie

            Infectarea glandelor se produce de obicei cu germeni obisnuiti pe urmatoarele cai, in ordinea frecventei:

            - calea ascendenta, limfatica, hematogena, directa(traumatica).

            Calea ascendenta - canaliculara, desi aceste cai se opun proprietatile anttinfectioase ale salivei, fluxul salivar si rezistenta epiteliului canalicular, anumite conditii favorizeaza aceasta infectare si anume:

            a. diminuarea fluxului salivar prin cauze diverse

            b. obstructii mecanice

            c. hiposecretie

            d. exacerbarea virulentei florei microbiene bucale

            e. scaderea rezistentei generale a organismului

            Pe cale limfatica se propaga infectii de vecinatate la ganglionii care afecteaza tesutul glandular.

            Calea hematogena este rara.

            Calea directa prin plagi, infectii de vecinatate, corpi straini.

            Forme clinice

            Infectiile pot interesa glandele parotide si glandele submaxilare. Tabloul clinic fiind asemanator in ambele localizari, vom lua tip de descriere, parotidele.

            Clasificare :

            Parotidite - acute - epidemica(oreionul         )

                                                - supurata.

                             - cronice- nespecifice - parotidita cronica simpla

                                                                        - parotidita cronica recidivanta

                                                - specifice - T.B.C.

                                                                   - sifilisul

                                                                   - actinomicoza parotidiana

            Dintre parotidele acute vom studia numai:

            Parotidita acuta supurata

            - infectia intereseaza atat arborele canalicular cat si parenchimul glandular. De obicei este unilaterala.

            Prezinta trei forme anatomo-clinice:

            - forma catarala caracterizata prin infiltratie inflamatorie

            - forma supurata a lobulilor glandulari si a canalului principal

            - forma gangrenoasa - infiltrat difuz

                                                   - tesut glandular ce se evacueaza si se sfaceleaza impreuna cu tesutul conjunctiv interlobular.

            Simptomatologie:

            In forma catarala: - senzatie de uscaciune a gurii, tumefactie si dureri in regiunea parotidiana. Tumefactia intereseaza regiunea retromandibulara si maseterina cu maximum de bombare sub lobulul urechii care este impins in afara si in sus.

            Impastare dureroasa la palpare, a glandei.

            Orificiului canalului Stenon congestionat, edemetiat.

            Saliva vascoasa opalescenta, amestecata cu depuneri de fibrina.

            Fenomenul patologic retrocedeaza sau trece in forma supurata cu stare generala alterata- febra, puls accelerat, agitatie, insomnie.

            Forma supurata - dureri vii, pulsatile, iradiind in regiunile vecine(ureche, faringe,regiunea temporala) exacerbandu-se la masticatie, deglutitie.

            - tumefactia devine edematoasa, difuza, extinzandu-se in regiunea geniana si temporala.

            - tegumentele congestionate - trismus moderat, uneori consistenta dura sau renitenta, rar fluctuenta.

            - abcesele se pot deschide spontan- fistule de puroi cu saliva.

            - orificiul canalului Stenon tumefiat, la presiune se scurge puroi gros in cantitate mare(diagnostic diferential cu abcesul lojei).

            - rar pot apare si pareze faciale.

            Forma gangrenoasa - rara, apare la bolnavi cu stari grave, toxiinfectioase cu reactivitate prabusita.

                                                 - tegumente cenusiu-violacee

                                                 - zone de necroza superficiala si ulceratii cu secretie sanguina purulenta, sfacele parotid.

                                                 - crepitatii gazoase

                                                 - stare generala profund alterata.

            Complicatii: fistule la piele si in conductul auditiv extern, difuzare in regiunile vecine, tromboflebite.

            Diagnostic pozitiv - se bazeaza pe secretia purulenta prin Stenon.

            Diagnostic diferential - abcesul lojei parotidiene fara puroi pe Stenon, adenitele intraparotidiene - debut sub forma de noduli tumefactia parotidiana; litiaza oarotidiana; - simptomatologia specifica - colicii salivare; osteomielita ramului ascendent - semne specifice; artrita temporomandibulara, durerea masticatiei, tumefactia pretragiana.

            Tratament - profilactic - igiena bucala, masaj din inapoi inainte al canalului Stenon. Sialogoge - pilocarpina 1%, 5-8 picaturi de 4 ori pe zi.



                              - curativ - antibiotice - pe baza de antibiograma; cateterism pe Stenon si enzime proteolitice- Tripsina si Alfa chimotripsina, apoi antibiotice de electie(200.000 Penicilina in 2 ml. de ser, instilata in parotida).

                               - vaccino-terapie nespecifica- vitaminoterapie

                               - daca supuratia a depasit bariera acinoasa se face incizie subangulo-mandibulara.

            La submaxilitele supurate - acelasi tablou clinic localizat in regiunea submandibulara- mucoasa sublinguala edematiata, congestionata.

            Parotidele cronice , se clasifica in:

            - parotidite cronice nespecifice - parotida cronica simpla

                                                                        - parotida cronica recidivanta

            - parotide cronice specifice - T.B.C. parotidian

                                                               - sifilisul glandei parotide

                                                               - actinomicoza parotidiana

            Formele nespecifice - se observa mai frecvent la femei si tineri cu insuficienta gonatica.

            Anatomo-patologic - infiltratie microcelulara cu inlocuirea parentimului glandular;

            In etiologia lor: tulburari endocrine(ovariene, tiroidiene, pancreatice, hepatice).

            Simptomatologie: tumefactia glandelor, consistenta pastoasa, puroi, saliva vascoasa, filanta, amestec cu depuneri de fibrina, uscaciune a gurii ai dureri  parotidiene.

            Parotidele cronice specifice sunt foarte rare.

            Sialozele - parotidozele sunt manifestari in cadrul altor boli(infectii virotice, intoxicatii, stari alergice si boli de sistem). Ele se manbifesta prin hipertrofie nedureroasa a glandelor parotide, cu diminuarea secretiei salivare. Sindroamele sialozice predomina la femei, dupa varsta de 40 de ani, prezinta multiple varietati simptomatice cu evolutii polimorfe.

            - lipsa secretiei salivare produce senzatia de uscaciune bucala cu tulburari functionale compensate prin consum mare de apa in timpul meselor;

            - se produc alterari ale mucoasei care devine rosie, lucioasa, limba depepilata, regadae comisurale, saliva de aspect gelatinos.

            Aceasta stare favorizeaza aparitia candidozelor, a exploziei de carie.

            In grupul mare al sialozelor sunt descrise ca entitati clinice :

            1. sindromul Gougerat- Sjogreen cu tripla simptomatologie(salivara, oculara,articulara).

            - asialia este insotita de tot cortegiul de manifestari secundare.

            - sialografia are imagine de ' arbore mort'

            - manifestarile oculare constau in cherato-conjunctivita uscata, senzatie de arsura oculara si corpi straini, fotofobie, conjunctive rosii, uscate, mate, pot apare leziuni corneene.

            - manifestari articulare, de la artralgii pana la poliartrite cronice evolutive.

            2. sindromul Miculitz - se manifesta prin hipertrofia simetrica a gandelor salivare si lacrimale cu scaderea secretiei.

            3. sindromul Besnier- Boeck -Schaumonn - considerat ca o afectiune a sistemului reticulo-endotelial, are o simptomatologie polimorfa.

            - leziuni cutanate nodulare(sarcoidele Boecek)

            - leziuni ale micoase valului amigdalelor, faringelui, sub forma de noduli alb-galbui cu lizereu rosu.

            - tumefierea glandei parotide bilateral.

            Tratamentul este complex si trebuie individualizat. Se folosesc instilatii cu Tripsina, antibiotice, Hidrocortizon pe canal, corectarea deficientelor endocrine, metabolice, vitaminoterapia A si B in doze foarte mari, Rontgen terapie.

            PAROTIDOMEGALIILE au cauze multiple: nutritionale(gurmanzi-consumatori de paine) sau dupa stari de denutritie cronica, toxice(intoxicatii cu Pb.,iod, mercur), diabetici, cirotici, afectiuni hormonale,medicamentoase(iod), hemopatii(leucemii limfoide).

            Litiaza salivara - descrisa de Hipocrate ca'Pietrele de sub limba'. Apare indeosebi la adulti intre 25-45 ani si la barbati 70% , datorita lipsei de igiena bucala, tutun , alcool.

            Glanda submaxilara este afectata 90-95% din cazuri.

            Calculul se formeaza prin precipitarea sarurilor alcalino-teroase ale salivei in jurul celulelor epiteliale descuamate, corpi straini(fibre de perie de dinti, pai), microbi, aceasta fiind favorizata de tulburari in dinamica aparatului salivar.

            Marimea calculului variaza de la graunte de nisip pana la aceea a unei nuci verzi. Uneori calculii sunt foarte mici - nisipul salivar- care amestecat cu saliva da asa zisul 'noroi salivar'. Calculii iau forma canalelor, sunt de culoare alb-cenusie si contin substante minerale 90%(fosfat de calciu, carbonati de calciu, rodonat de potasiu, clor, magneziu, fier) si substante organice 10%(mucina, epitelii, bacterii, ciuperci).

            Simptomatologie variaza dupa sediul calculului si dupa perioada evolutiva. Sialolitiaza se manifesta clinic dupa o perioada de latenta prin una din formele triadei salivare descrise de Dan Teodorescu: colica,abcesul si tumora salivara.

            In litiaza glandelor salivare:

            Colica salivara apare in timpul meselor si este provocata de migrarea calculului si contractiile peretilor canalului. Se manifesta prin dureri spontane vii in limba si planseu cu iradieri in regiunea temporala, tumefierea regiunii submandibulare, senzatie de uscaciune a gurii. Criza dureaza cateva minute pana la o ora si dispare spontan cu evacuarea unui jet de saliva.

            Abcesul salivar este o complicatie a litiazei.

            Supuratia se dezvolta in canalul excretor(sialodochita) sau in glanda(sialodenita) si poate difuza in loja fiind insotita de dureri vii cu iradieri in limba regiunea submandibulara, febra, jena in masticatie, deglutitie, tumefactia regiunii.

            Orificiul canalului Warthon este proeminent, congestionat si prin el se scurge puroi.

            Tumora salivara ia nastere in urma unor pusee repetate de submaxilita acuta, glanda fiind crescuta de volum, boselata, sclerozata. Litiaza glandei parotide este mult mai rara, tabloul clinic fiind asemanator.

            Tratamentul consta in indepartarea calculului cand este angajat pe canalul principal(sialolitotemie) sau sialoadenectomie, cand calculii sunt intraglandulari.

            Tumorile glandei salivare

            Intereseaza toate glandele principale si accesorii, dar 80% din cazuri au sediul in glanda parotida.

            Din cadrul tumorilor benigne se intalnesc: chisturile salivare, adenoamele, fibroamele, lipoamele, angioamele, neurinoamele nervului facial.

            Tumora caracteristica a glandei salivare este in asa zisa'tumora mixta' (adenomul polimorf) cu incidenta de 80% in glandele parotide. Tumora se caracterizeasa printr-o evolutie foarte lenta 5-10-15 ani, are tendinta mare la recidiva, malignizare relativa si tardiva. Este de natura epiteliala, poate atinge dimensiuni gigante(15-20 cm in diametru). Are o culoare gri-cenusie tigrata, iar pe sectiune este translucida. Debuteaza sub forma de nodul rotund mic, de consistenta ferma, nedureroasa, mobila sub tegumente si pe planurile profunde.



            Sialografia da imaginea tipica de 'minge' tinuta in mana.

            Degenerescenta maligna se anunta prin crestere rapida in volum , fixare pe planurile vecine, dureri spontane, paralizie faciala(uneori). Tratamentul este numai chirurgical: enucleere, parotidectomie paartiala sau totala cu conservarea nervului facial.

            Tumorile maligne pot fi secundare dezvoltandu-se prin invazia unor tumori de vecinatate(mandibula, muschi, ureche) tumorile primare de natura epiteliala(carcinoame) si conjunctive(sarcoame).

            Dintre tumorile epiteliale, tumora caracteristica a glandei salivare este cilindromul.

            Cilindromul - care se dezvolta cu predilectie pe glandele mici.

            Tumorile de origine conjunctiva se prezinta sub forma de : limfosarcom, fibrosarcom, reticulosarcom, avand o malignitate foarte accentuata. Evolutia lor este caracteristica tumorilor maligne: crestere rapida, invadarea tesuturilor vecine, adenopatii, paralizie faciala globala sau partiala, alterarea starii generale.

            Sialografia da imaginea de amputare a canalelor defecte de umplere, imagini lacunare.

            Tratamentul - expirari largi cu evidare ganglionara si sacrificarea nervului facial.

            Fistulele salivare sunt cai anormale de scurgere a salivei la mucoasa sau la piele.

            Fistulele parotidiene cutanate prezinta importanta datorita cantitatii mari de saliva ce se elimina la exterior, mai ales in timpul meselor. Ele se produc in urma unor supuratii deschise spontan sau chirurgical printr-o tehnica defectuasa, dupa traumatism, tumori parotidiene, ulceratii.

            Tratamentul lor chirurgical este deosebit de dificil, prin tehnici foarte variate.

            Patologia articulatiei temporo-mandibulare

            Articulatia temporo-mandibulara este cea mai evoluata si complicata articulatie a organismului, a carei fiziologie normala este conditionata de integritatea diferitelor elemente anatomice cu cavitatea ., glanda parotida, nervul facial, conductul auditiv extern, artera maxilara interna si vasele temporale superficiale.

            Afectiunile cele mai importante ale articulatiei temporo-mandibulare sunt traumatismele, inflamatiile si anchiloza.

            Leziunile traumatice - se prezinta sub forma de:

            - contuzii

            - luxatii

            - fracturi

            Contuziile - sunt traumatisme inchise fara leziuni osoase sau articulare, manifestate prin dureri, echimoze, tumefactii, limitarea miscarilor.

            Tratamentul consta in imibilizarea temporara, alimentatie lichida, infiltratii cu novocaina.

            Luxatiile - se caracterizeaza prin pierderea raporturilor normele ale suprafetelor articulare.

            Luxatia simpla mai frecventa la femei datorita laxitatii ligamentelor si a capsulei. Se produce prin coborarea fortata a mandibulei, prin traumatism pe barbie, in timpul unei extractii dentare, cascat, fortat, ras. Bolnavul are aspect caracteristic, cu gura deschisa la maximum si imobilitatea de a o inchide.Condilii se palpeaza sub tegumente, obraji turtiti, unghiul mandibulei distalizat, condilul nu se percepe la palpare prin conductul auditiv.

            Reducerea se face prin manvra lui Nelaton: capul bolnavului sprijinit de ajutor, operatorul aplica policele pe fata ocluzala a molarilor inferiori si celelalte degete prind bine marginile inferioare ale mandibulei aplicand o   fronda mentoniera timp de doua saptamani.

            Luxatia recidivanta - si aici se pierd raporturile normale ale condilului cu cavitatea glenoida dar intoarcerea condilului se face fara dificultati.

            Tratamentul consta in imobilitatea de durata, injectii slerozante in muschii periarticulari, capsulorafie, meniscectomie.

            Fracturile - intraarticulare sunt zdrobiri ale capului apofizei condiliene care se pot asocia cu fractura osului timpanal, perforarea conductului auditiv extern- otoragia este semnul caracteristic.

 Tratamentul consta in repaus 10-12 zile apoi mecanoterapie progresiva.

            Artritele temporo-mandibulare - se clasifica in inflamatii specifice si nespecifice iar dupa stadiul evolutiv, in artrite acute si cronice.

            Artritele acute sunt rare, ele pot fi seroase sau supurate.

            Artritele seroase - se manifesta prin aparitia unui exudat serofibrinos in articulatie, tumefierea articulatiei cu deformarea regiunii pretragiene, limitarea miscarilor de deschidere.

            Tratamentul consta in administrarea de antibiotice, caldura locala.

            Artritele supurate - produc uneori dureri intinse cu iradieri in ureche, limitarea deschiderii gurii, tulburari functionale, tumefactie pretragiana.

            Tratamentul consta in artrotomie printr-o incizie inaintea tragusului, antibiotice, repaus articular apoi imobilizare activa pentru a evita anchiloza.

            Artritele cronice sunt foarte frecvente si indeosebi la femei 1/5. Factori favorizanti: traumatisme cronice mici si repetate, reumatism cronic, tulburari metabolice sau endocrine, stari alergice.

Factori determinanti: malpozitii dentare, pierderea dimensiunii verticale, lucrari protetice defectuoase, obiceiuri vicioase.

            Din punct de vedere etiologic artritele cronice se impart in:

            - artrite cronice infectioase, in care sunt descrise:

                        a) artrite gonococice

                        b) artite cronice reumatismale

                        c) artite cronice luetice

                        d) artrita cronica TBC

                        e) artite cronice actinomicozice

 si separat de acestea:

            - artrita cronica de tip artrozic de care ne vom ocupa mai larg.

            Au o etiopatogenie complexa si sunt cunoscute ca artroze temporo-mandibulare.

Modificarile anatomopatologice se produc la nivelul tuturor elementelor articulatiei (condil, menisc, capsula, cavitatea glenoida) prin leziuni distrofice si degenerative.

            Artozele se manifesta prin:

                        1. simptome articulare

                        2. tulburari in mecanica mandibulei

                        3. simptome extraarticulare



1. Simptome articulare

            - durerea - la inceput de intensitate mai mica, mai ales dimineata

                             - in fazele mai avansate durerea este permanenta, exacerbata la micarile mandibulei, iradiaza in regiunile: temporala, auriculara, occipitala.

                             - cracmentul si frecatura sunt datorate modificarilor suprafetelor articulare

                             - frecatura apare si la inchidere si la deschidere

                             - cracmentul - zgomot caracteristic de poicnitura care se aude si de cei din jur. Se produce cand miscarile de deschidere depasesc o anumita amplitudine si condilul depaseste tuberculul zigomatic.

2. Tulburarile in mecanica mandibulei constau in :

            - subluxatii mici recidivante

            - dedublarea miscarii de coborare

            - limitarea sau exagerarea deschiderii gurii

            - devierea mentonului spre partea sanatoasa.

3. Simptome extraarticulare

            - algii faciale

            - cefalee, migrene, hemispasm facial

            - otalgii, vajaituri de ureche, vertije.

            - sialoree sau asialie

            Radiografia arata modificari ale elementelor articulare: neregularitate de contur, pensarea spatiului articular.

            Tratament:

            - indepartarea factorilor traumatici - ocluzo-articular

            - repaus articular prin fronda mentoniera 2-3 saptamani

            - agenti fizici: aplicatii calde(ultrascurte, ultrasunete)

            - infiltratii cu Novocaina 1% periarticular la 3-5 zile

            - Hialuromidaza 150 u.i. - Hidrocortizon + Novocaina 1% intraarticular

            - tratament chirurgical: meniscectomie, capsulorafie, rezectie de condil.

            Constrictia mandibulei este limitarea permanenta, partiala sau totala a miscarilor mandibulei, datorita unor leziuni cronice organizate care intereseaza tesuturile din jurul articulatiei temporo-mandibular.

            Constrictia poate fi de origine:

            - periarticulara - prin transformari sclerofibroase ale capsulei dupa: supuratii articulre, traumatism, interventii chirurgicale pe articulatie.

            - musculara - plagi musculare, corpi straini, fracturi de mandibula cu consolidare vicioasa

            - cutaneo-mucoasa - prin cicatrici dupa arsuri, plagi.

            Simptomul principal este limitarea miscarilor de deschidere cu devieri laterale de partea leziunii.

            Diagnostic diferential cu trismusul si anchiloza temporomandibulara.

            Tratament : - preventiv - dirijarea procesului de cicatrizare.

                                 - curativ - metode sangerande - agenti fizici, mecanoterapie, infiltratii cu Novocaina, hialuronidaza.

                                 - sangerande - sectionarea bridelor

                                                            - excizie bloc cicatriceal

                                                            - dezinsertia muschilor

                                                            - sectiunea apofizei coronoide.

            Anchiloza temporo-mandibulara

            Este limitarea permanenta a miscarilor mandibulei datorita disparitiei articulatiei tempo-mandibulare prin organizarea unui tesut fibro-osos.

            Etiopatogenie - leziuni traumatice intraarticulare, zdrobiri ale condilului si meniscului.

                                   - leziuni infectioase - otite, boli infectioase(scarlatina, difteria, rujeola).

            Anchilozele pot fi:

            - partiale - intre condil sau coronoida si cavitatea glenoida

            - totale - ingloband ambele apofize

            - unilaterale si bilaterale.

            Simptomatologie:

            Miscarile mandibulei complet superimate - in cele fobroase permite miscari pe o distanta de 0,5-1 cm.

            - tulburari de alimentatie si de fonatie

            - semne obiective: la copii se produce microgenie, laterognatie, atrofii musculare.

            In anchiloza unilaterala, barbia este deviata inapoi si de partea bolnava. In anchiloza bilaterala, mentonul este sters, barbia infundata, aspectul caracteristic de 'profil de pasare', dintii inclinati vestibular si in evantai.

            La palpare nu se percep miscari in articulatie, se percepe insa blocul osos pretragian.

            Examenul radiologic - evidentiaza acest bloc osos care inlocuieste elementele articulatiei.

            Diagnostic diferential:

            - trismus

            - constrictie mandibulara

            - fractura arcadei temporo-zigomatice

            - malformatii congenitale.

            Tratamentul consta in rezectia blocului osos, cu modelarea unei noi cavitati glenoide si a unui condil mandibular cu interpozitie de piele in grosimea totala(artroplastie).

            Exista si alte metode chirurgicale.









Politica de confidentialitate

.com Copyright © 2019 - Toate drepturile rezervate.
Toate documentele au caracter informativ cu scop educational.


Proiecte

vezi toate proiectele
 PROIECT DE LECTIE Clasa: I Matematica - Adunarea si scaderea numerelor naturale de la 0 la 30, fara trecere peste ordin
 Proiect didactic Grupa: mijlocie - Consolidarea mersului in echilibru pe o linie trasata pe sol (30 cm)
 Redresor electronic automat pentru incarcarea bateriilor auto - proiect atestat
 Proiectarea instalatiilor de alimentare ale motoarelor cu aprindere prin scanteie cu carburator

Lucrari de diploma

vezi toate lucrarile de diploma
 Lucrare de diploma - eritrodermia psoriazica
 ACTIUNEA DIPLOMATICA A ROMANIEI LA CONFERINTA DE PACE DE LA PARIS (1946-1947)
 Proiect diploma Finante Banci - REALIZAREA INSPECTIEI FISCALE LA O SOCIETATE COMERCIALA
 Lucrare de diploma managementul firmei “diagnosticul si evaluarea firmei”

Lucrari licenta

vezi toate lucrarile de licenta
 CONTABILITATEA FINANCIARA TESTE GRILA LICENTA
 LUCRARE DE LICENTA - FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT
 Lucrare de licenta stiintele naturii siecologie - 'surse de poluare a clisurii dunarii”
 LUCRARE DE LICENTA - Gestiunea stocurilor de materii prime si materiale

Lucrari doctorat

vezi toate lucrarile de doctorat
 Doctorat - Modele dinamice de simulare ale accidentelor rutiere produse intre autovehicul si pieton
 Diagnosticul ecografic in unele afectiuni gastroduodenale si hepatobiliare la animalele de companie - TEZA DE DOCTORAT
 LUCRARE DE DOCTORAT ZOOTEHNIE - AMELIORARE - Estimarea valorii economice a caracterelor din obiectivul ameliorarii intr-o linie materna de porcine

Proiecte de atestat

vezi toate proiectele de atestat
 Proiect atestat informatica- Tehnician operator tehnica de calcul - Unitati de Stocare
 LUCRARE DE ATESTAT ELECTRONIST - TEHNICA DE CALCUL - Placa de baza
 ATESTAT PROFESIONAL LA INFORMATICA - programare FoxPro for Windows
 Proiect atestat tehnician in turism - carnaval la venezia




Zona Zoster - trateaza naturist
Arsuri globului ocular
CHISTUL GINGIVAL (ALVEOLAR) AL NOU-NASCUTULUI
Microsporia
PARAZITOZE INTESTINALE
Semiologia bolilor endocrine
Ruptura uterina
Modificarile metabolismului lipidic


Termeni si conditii
Contact
Creeaza si tu