PLEUREZIILE

PLEUREZIILE

Reprezinta un grup heterogen de afectiuni caracterizate prin acumularea de lichid in cavitatea pleurala fiind vorba de revarsate pleurale (unele transudate, altele exudate), de "cointeresari" ale pleurei in diverse afectiuni, traumatism toracic sau secundare unei colagenoze. O clasificare practica imparte pleureziile in: pleurite, pleurezii serofibrinoase (tuberculoase, netuberculoase) si pleurezii purulente.

Pleurita (pleurezia uscata, pleurezia plastica)

Pleurita este expresia proceselor inflamatorii ale pleurei viscerale, cu depunere de fibrina si formarea de false membrane pe suprafata ei.

Etiologie. Pleurita insoteste procesele parenchimatoase pulmonare de vecinatate, poate fi o manifestare premonitorie a unei pleurezii serofibrinoase, sau in cadrul tuberculozei pulmonare.

Manifestarile clinice si diagnosticul. Durerea accentuata de respiratiile profunde, tuse sau stranut, se manifesta sub forma de junghi, care in functie de localizarea pleuritei, poate iradia in etajul superior al abdomenului, umarul drept sau poate fi proiectata in regiunea afectata. Tusea este seaca, uneori chinuitoare, cu febra inalta. La examenul fizic se poate constata o limitare a miscarilor hemitoracelui afectat, submatitate la percutie si frecaturi pleurale fine (neinfluentate de tuse, insa argumentate de apasarea stetoscopului). De regula, copilul nu prezinta dispnee sau cianoza. Exista si cazuri "mute", iar altele cu un tablou clinic mai bogat, produs de boala de baza.

Examenul radiologic poate fi total neconcludent, alteori transparenta este diminuata, cu prinderea sinusului costodiafragmatic. Diagnosticul pozitiv este dificil si se bazeaza pe durerea sub forma de junghi, tusea iritativa, seaca, frecaturile pleurale si examenul radiologic.

Tratament. Se refera la boala de baza, iar durerea fiind simptomul cel mai suparator, poate fi necesara administrarea de calmante.

Pleurezia serofibrinoasa

In aceasta categorie se includ acele forme de pleurezie in care revarsatul pleural (obtinut prin punctie pleurala) este seros, serofibrinos, sau serosanguinolent.

Etiologie. Pleureziile (pneumococice, streptococice si mai rar cu alti germeni), survenite in cursul pneumoniei (pleurezia parapneumonica), sau in convalescenta acesteia (metapneumonica) sunt cele mai frecvente pleurezii serofibrinoase. Astazi se vad mai rar pneumonii cu pleurezii metapneumonice survenite in convalescenta unor boli infectioase cum sunt: rujeola, gripa, parotidita epidemica, scarlatina, tusea convulsiva sau febra tifoida. Pleurezia poate fi asociata multiplelor afectiuni bronhopulmonare: viroze, bronsiectazie, abces pulmonar, chist hidatic, tumori, etc. Cointeresarea pleurei se poate gasi in patologia inflamatorie a mediastinului si abdomenului, afectiuni cardiace, hemopatii maligne, colagenoze, etc.

Manifestari clinice si diagnostic. Debutul este brusc, cel mai frecvent cu febra, junghi toracic si frison. Alteori boala se instaleaza lent, cu paloare, astenie, dupa care apare durerea toracica. In multe cazuri pleurezia serofibrinoasa continua evolutia unei pleurite. In perioada de stare durerea diminua pe masura acumularii revarsatului pleural, dar starea generala a bolnavului se altereaza. Apare dispneea, febra devine de tip inalt, tusea este seaca si chinuitoare. Copii au anorexie, oligurie si prefera sa doarma pe partea bolnava.

In cazul colectiilor lichidiene mici, simptomatologia se poate suprapune cu cea data de pneumopatie, atat la debut cat si in perioada de stare. In colectiile lichidiene medii sau mari (mai frecvent localizate doar la un hemitorace) amplitudinea respiratiei scade, iar vibratiile vocale si murmurul vezicular se abolesc. Exista matitate cu limita superioara parabolica, cu varful in axila (curba Damoiseau). La inceput si in perioada de vindecare se pot percepe frecaturi pleurale.

Examenul radiologic reda imaginile caracteristice ale revarsatului pleural. Pentru o mai buna delimitare topografica, este bine ca radiografia sa fie efectuata si in incidenta laterala. In functie de dimensiunea revarsatului pleural, imaginile pot fi de la o simpla voalare a sinusurilor costo-diafragmatice, opacifieri diverse, pana la suprapunerea peste o curba Damoiseau. Daca exudatul este in cantitate foarte mare aspectul radiologic este de hemitorace opac.

Punctia pleurala exploratorie este obligatorie in orice suspiciune de revarsat. Ea are un dublu rol: de a confirma diagnosticul (prin aspectul si bacteriologia lichidului) si rol terapeutic (evacuarea lichidului abundent si eventual antibioticoterapie locala). Copiii vor fi anterior sedati, li se va administra atropina 1% s.c. (0,2-1 ml dupa varsta) pentru evitarea unui reflex pleural fatal, apoi se va anestezia local zona de punctionare cu 2-3 ml din solutia de novocaina 1%. Se patrunde in zona de maxima matitate aspirand continuu, pana se simte perforarea pleurei parietale. Lichidul pleural extras poate fi seros, serocitrin, serohemoragic, chilos sau purulent. Prima deosebire se face intre transudat sau exudat: primul este bilateral si cu lichid de aspect incolor sau galben-deschis, fluid. Exudatul este mai frecvent unilateral, culoare galben-inchis (serocitrin) cu tendinta la coagulare. Criterii de diferentiere intre transudat si exudat:

concentratia proteinelor din lichidul pleural: sub 3% in transudat si peste 3% in exudat;

raportul proteine pleurale/proteine serice mai mare sau egal cu 0,3 in exudat;

raportul LDH pleurala/LDH plasmatica mai mare sau egal cu 0,6 in exudat;

densitatea exudatului este egala sau mai mare cu 1016.

Intrucat unele exudate trec initial printr-un stadiu de transudat, aceste criterii trebuie coroborate cu datele chimice. Efectuarea de culturi din lichidul pleural (uneori pot fi negative din cauza antibioticoterapiei) si evidentierea germenilor ajuta la diagnosticul etiologic.

In general, in ciroze, sindrom nefrotic, glomerulonefrita, hiperhidratare, insuficienta cardiaca sau in cazul dializei peritoneale, se vorbeste despre transudate (hidrotorax). Pneumoniile virale, cu mycoplasme, chlamydii se insotesc de exudate care se resorb relativ rapid (3-15 zile), dar in colagenoze resorbtia este mai tardiva.

Pleureziile cu eozinofilie (40-80% din celulele lichidului pleural sunt eozinofile) sunt in majoritatea cazurilor exudate si se insotesc si de o eozinofilie sanguina moderata (5-10%): in parazitoze, astm bronsic, hemopatii maligne, poliarterita nodoasa, echinococoza. Pleureziile din neoplasmele primare sau cu metastaze pleurale au revarsat serohemoragic.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe durerea sub forma de junghi cu dispnee; la examenul fizic si radiologic se evidentiaza prezenta sindromului pleuretic; punctia pleurala exploratorie cu evidentiere directa (pe frotiu) a agentului cauzal si/sau culturi pozitive din lichidul pleural insamantat.

Tratament. Repaus la pat in functie de starea clinica si evolutivitate (febra, VSH, leucocitoza).

Tratamentul bolii de baza: in cazul pleureziilor bacteriene resorbtia este destul de rapida (2-3 saptamani maxim) sub tratament antibiotic.

Punctia evacuatorie se efectueaza daca revarsatul produce jena respiratorie (dispnee severa, cianoza) sau deplasari ale mediastinului si cordului. Chiar si in revarsatele bilaterale in cantitate mare nu se va extrage prea mult lichid pentru ca presiunea negativa astfel creata favorizeaza refacerea lui.

Pleurezia purulenta (empiemul pleural)

Etiologie. Exudatul pleural purulent este consecinta infectiilor cu germeni piogeni, fiind favorizate de varsta mica, deficite imune si rezistenta scazuta a organismului. Empiemul apare in cursul sau dupa o pneumopatie acuta bacteriana, a unui abces pulmonar, bronsiectazii supurate, chist pulmonar infectat sau insotind un pneumotorax (pio-pneumotorax). Mai rar, empiemul apare in cadrul septicemiei, prin diseminare hematogena de la distanta. Extrem de rar sunt incriminati germenii gram-negativi sau bacilul Koch (care poate provoca abcesul rece pulmonar).

In pleureziile de natura bacteriana, tendinta de transformare purulenta a exudatului este un fapt obisnuit, dar chimioterapia precoce impiedica aceasta evolutie in majoritatea cazurilor.

Manifestari clinice si diagnostic. Clinic aspectul este similar cu cel a pleureziei serofibrinoase, in plus un sindrom infectios, cu febra de tip septic si stare generala alterata.

Radiologic se observa diverse opacitati in functie de localizarea pleureziei: pleurezie a marii cavitati, pleurezie inchistata interlobar, costal (in manta"), mediastinal sau diafragmatic.

Laboratorul arata hiperleucocitoza cu neutrofilie. Prin hemoculturi repetate (mai ales in plin puseu febril) se poate uneori evidentia agentul patogen.

Punctia exploratorie poate orienta diagnosticul etiologic (in etiologia pneumococica puroiul este verzui, cremos; in cea streptococica este seros, nelegat, cenusiu; la anaerobi este fetid).

Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza sindromului pleuretic si a sindromului infectios, a examenului radiologic si a punctiei pleurale (examenul citobacteriologic va preciza etiologia).

Tratamentul se bazeaza pe antibioticoterapie asociata, intensiva, dupa aceleasi criterii ca si in tratamentul pneumoniilor, pana la obtinerea antibiogramei care va permite antibioticoterapia tintita. Daca tratamentul medical nu da rezultatele scontate (1-2 saptamani), bolnavul va fi internat intr-o sectie de chirurgie pentru instituirea drenajului, decorticare, etc.