TULBURARI ALE CIRCULATIEI SANGUINE

HIPEREMIA

Def: cresterea cantitatii de sange din arborele circulator, intr-un anumit teritoriu

Forme:

o      Hiperemia activa sau arteriala

Cresterea aportului arterial prin dilatarea arteriolelor sau capilarelor

Forme

Fiziologica

o      Peretele uterin si glanda mamara - premenstrual

o      Musculatura scheletica - efort fizic

o      circulatia splanhnica - digestie

o      "eritemul de pudoare" - emotii

o      Bufeurile de caldura - menopauza

Patologica

o      Generalizata

hiperemia din hipoxii, care determina cresterea debitului cardiac (boli cardio pulmonare)

cresteri ale activitatii metabolice (hipertiroidism, febra)

insuficienta hepatica

o      Localizata - factori fizici (caldura, iradiere), chimici (acizi, baze), mecanici (dermografismul), biologici (bacterii), terapeutic

Macroscopie - semnele Celsiene

Zona are culoare rosie, detinand o cantitate mai mare de sange oxigenat

o      La apasarea zonei culoarea dispare, reaparand la indepartarea presiunii

Zona este mai calda, tumefiata datorita unui usor edem si pulsatila

o      Hiperemia pasiva sau venoasa = staza

Cresterea cantitatii de sange venos dint-un anumit teritoriu prin dilatarea venelor, venulelor si capilarelor prevenulare

Mecanism

Interferenta cu drenajul venos dintr-un anumit teritoriu

Forme

Locala - scaderea drenajului venos dintr-un organ sau membru

o      Cauze - obstructii intraluminale (trombi) sau compresiuni externe aupra venei (cicatrici, aparate gipsate, garouri)

o      Efecte - hipoxia organului respectiv si atrofie

Regionala - teritorii mult mai mari, datorita implicarii unor trunchiuri venoase mai importante care dreneaza regiuni extinse

o      tumori sau limfoganglioni mariti in mediastin → staza retrograda pe sistemul cav superior → "edem cianotic in pelerina"

o      ciroza hepatica, tromboza venei porte, tromboza venei suprahepatice → staza in sistemul port (dreneaza sangele din teritoriul mezenteric si splina) → hipertensiune in vena porta → triada portala:

staza splenica - splenomegalie (vena splenica dreneaza in vena porta)

ascita (transudat in cavitatea peritoneala)

redeschiderea anastomozelor porto - sistemice (dintre vena porta si vena cava inferioara, intrucat sangele portal nu se mai poate intoarce in vena cava inferioara prin vena porta ) rezultand dilatatii venoase in diverse teritorii, denumite varice:

o      varice esofagiene

o      varice periombilicale cu aspect de "cap de meduza"

o       hemoroizi (canal anal

Generalizata - in insuficienta inimii drepte (sau a inimii stangi care va afecta ulterior si inima dreapta prin staza pulmonara creata)

o      Consecinte

Creste presiunea in venele cave : vena cava superioara devine vizibila si venele jugulare se dilata

Creste presiunea in vena cava inferioara, ceea ce se repercuta asupra tuturor organelor drenate de vena (ex. rinichi, ficat si teritoriul portal, membre etc)

Creste presiunea in microcirculatia (capilarele) din toate aceste teritorii rezultand

edemul cutanat

transudate in cavitatile preformate (pericard, pleura, peritoneu)

edeme la nivelul tuturor organelor, care se manifesta diferit in functie de organ, cauza, mod de instalare a stazei etc.

o      exemple de organe de staza : staza pulmonara, ficatul de staza, splina fibrocongestiva, rinichiul de staza etc

Staza pulmonara

Apare prin cresterea retrograda a presiunii sanguine in atriul stang, in venele pulmonare si in capilarele pulmonare (cu cresterea in final a presiunii din artera pulmonara => hipertensiune arteriala pulmonara)

Consecinte: presiunea din capilarele alveolare determina extravazarea apei si electrolitilor rezultand:

o      edemul pulmonar - acut (a) (va fi studiat in detaliu ulterior)

Apare in insuficienta acuta a inimii stangi (infarct miocardic acut) care determina o staza pulmonara acuta care se manifesta prin transudarea apei din sangele capilarelor alveolare in interstitiul septal alveolar si apoi in spatiul alveolar

Transudatul alveolar, denumit si edem pulmonar, fiind in cantitate mare, ocupa mare parte din spatiul necesar aerului inspirat → pacientul nu mai poate respira, se sufoca prin "propriile secretii"

o      staza pulmonara - cronica (b)

Etiologie: apare in boli cardiace care se manifesta prin micsorarea debitului cardiac: ex. stenoza mitrala, stenoza aortica

Macroscopic: plamanul este crescut de volum, mai greu, mai dens la palpare (pluteste insa in apa, spatiile alveolare fiind libere - proba docimaziei), violaceu, iar daca se sectioneaza, din parenchimul pulmonar se scurge un lichid violaceu abundent (sange neoxigenat)

Microscopic: sangele stagnant in plaman fiind insuficient oxigenat, plamanul sufera si el de hipoxie, aparand "induratia bruna a plamanului", care are ca substrat microscopic 

un tesut fibrotic (fibroza) - ceea ce explica consitenta mai ferma sau induratia plamanului

hemosiderina datorita unor mici hemoragii  - ceea ce explica culoarea maronie - bruna

Consecinte

Scade difuziunea gazelor respiratorii datorita fibrozei septale rezultand insuficienta respiratorie

Insuficienta cardiaca globala sau "cordul pulmonar cronic" - hipertensiunea arteriala pulmonara (cauzata de insuficienta cronica a inimii stangi) repercutandu-se in final pe inima dreapta

Staza hepatica

Cauze: insuficienta ventriculului drept

Macroscopic si microscopic:

o      ficatul este marit in volum si greutate

o      de culoare violacee

o      la sectionare se scurge o cantitate mare de sange violaceu

o      pe suprafata de sectiune ficatul are o culoare neobisnuita, din brun devenind un "ficat pestrit", sau "ficat muscad" (asemanator nucii muscad), cu mici puncte violacei (venele centrolobulare dilatate) inconjurate de cate un inel galbui (ficatul cu distrofie grasa)

o      in timp, hepatocitele din jurul venei centrolobulare dispar si in loc apare un tesut fibros care determina cresterea consistentei ficatului rezultand fibroza sau "ciroza" cardiaca a ficatului

Staza hepatica se repercuta retrograd si asupra sistemului port si a splinei

Staza splenica sau splina fibro congestiva sau splenomegalia de staza

Cauze: insuficienta inimii drepte, obstructie portala (ciroza hepatica, tromboza venei porte), etc

Macroscopic:

o      splina marita in volum si greutate

o      violacee

o      la sectionare se scurge sange violaceu si capsula se cuteaza prin colabarea organului

o      suprafata de sectiune carnoasa

Microscopic:

o      datorita stazei pot pare mici hemoragii care se vor organiza conjunctiv ("cicatrizare") rezultand noduli conjunctivi incrustati cu calciu si cu hemosiderina - "nodulii Gamna Ghandi"

Rinichiul de staza

Cauze: insuficienta inimii drepte

Macroscopic:

o      rinichi marit in volum, medulara rinichiul intunecata iar corticala cu striuri radiale

Hipostaza: acumularea de sange venos in venele si capilarele sanguine din regiunile declive

Apare frecvent la persoanele imobilizate: sacrat, paravertebral, etc., in relatie stransa cu gravitatia

Cauze: insuficienta cardiaca

ISCHEMIA

Def :reducerea aportului de sange dintr-un anumit teritoriu

Etiologie: obstructii complete sau incomplete ale unui vas, din interiorul lui sau prin compresiune din afara

Localizare si cauze mai frecevente:

Arteriala

o      Obstructie functionala (spasme - boala Raynaud)

o      Obstructie lezionala

aterosleroza, arterite (inflamatia peretelui arterial), calcificari ale peretilor

obstructia lumenului vascular (trombi, emboli)

Capilara

o      ocluzii prin hematii anormale, fibrina, emboli lipidici, gazosi, paraziti

o      compresiune - escare

Venoasa

o      hernii strangulate ce comprima venele mezenterice

o      torsiunea de testicul ce comprima venele din zona

o      tromboza de sinus longitudinal superior al durei mater (copii cu exicoza = deshidratare severa)

Factorii de care depind consecintele ischemiei

o      Starea generala a sangelui si aparatului cardiovascular

o      Susceptibilitatea tesuturilor la hipoxie

Neuronii (5 min), ficatul (30 min), rinichiul (30-50min), mucoasa gastro-intestinala (6 ore), muschii striati sheletici (6-12 ore), tegumentul (6-12 ore), tesutul conjunctiv cicatricial (cel mai rezistent)

o      Tipul anatomic de aport arterial

De tip terminal - creier, inima - cele mai deficitare

Cu anastomoze largi interarteriale - intestin subtire

Aport dublu - ficat, plaman (vascularizatie functionala si nutritiva)

Sisteme arteriale paralele (artera radiala si cubitala)

o      Ritmul de instalare - rapid, brutal sau din contra lent

Efectele ischemiei

o      Infarctul - ischemie rapida, brutala

o      Atrofie si fibroza (scleroatrofie) - ischemie lenta, cronica

o      Manifestari functionale

Angina pectorala (cardiac) si claudicatia intermitenta (membre inferiore) - in conditii neobisnuite (efort fizic, stres etc), aportul sanguin devine insuficient, organul suferind de hipoxie (se manifesta cu durere intermitenta)

HEMORAGIA

Def: iesirea sangelui din vase in timpul vietii

Originea sangelui

o      Arteriala - sange rosu aprins, in jeturi ritmate de contractiile inimii

o      Venoasa - violaceu, in flux lent, continuu

o      Capilara - punctiforma, in panza (poate fi deosebit de abundenta)

o      Cardiaca - rupturi ale peretelui cardiac (ex. dupa un infarct)

Mecanism

o      Ruperea peretelui vascular - "per rhexin" - plagi, fracturi etc

o      Erodarea peretelui vascular - "per diabrosin" - in ulcerul gastroduodenal

o      Diapedeza - iesirea hematiilor, leuocitelor prin peretele vascular in mod activ - "per diapedesin" - in leziuni minore ale pretelui vascular, anomalii ale trombocitelor, defecte ale coagularii

Clasificarea hemoragiilor dupa topografia lor

o      Externe - la suprafata corpului

o      Exteriorizate - sangele apare in interiorul corpului dar iese la suprafata lui printr-un conduct

Epistaxis - hemoragie nazala

Hemoptizie - din plamani

Hematemeza - varsaturi in zat de cafea - sange digerat in stomac

Melena - materii fecale de culoare neagra - sange din etajul digestiv superior, digerat

Rectoragie - materii fecale acoperite de sange proaspat, nedigerat

Hematurie - prin urina

Menoragie - cicluri prelungite

Metroragie - sangerari intre cicluri

Otoragia - din ureche

Gingivo - stomatoragia - din gingii, cavitate bucala

o      Interne

Interstitial hematiile infiltreaza interstitiul

Petesia - 1-2 mm

Purpura - sub 3 mm (exceptie: purpura cerebrala - punctiforma)

Echimoza - pata mare, violacee, cu contur neregulat

Forme particulare - "monoclul si binoclul"

Hematomul - colectii de sange circumscrise care prin efect de masa comprima tesuturile din jur

In cavitatile preformate (seroase)

Hemopericard - prin ruperea inimii dupa un infarct → determina "tamponada cardiaca": inima nu se mai poate dilata in timpul diastolei ajungand in insuficienta cardiaca acuta si deces, datorita colectiei de sange care creste in cavitatea pericardica cu fiecare sistola; sangele coaguleaza, spre deosebire de o colectie hemoragica inflamatorie in pericard (pericardita hemoragica)

Hemotorace - in cavitatea toracica

Hemartroza - avitatea articulara

Hematocel - vaginala testiculara

Evolutia unui focar hemoragic

o      Sangele este reabsorbit dupa ce a fost degradat in fier si birubina, bilirubina transformindu-se in verdoglobina

Culoarea focarului, din violacee devine treptat verzuie, apoi galbena in final regiunea recapatandu-si culoarea initiala

o      Uneori, in focarele mari, sangele nu poate fi reabsortbit in intregime, vindecarea facandu-se prin organizare conjunctiva (cicatrizare)

Forme particulare

Nodulul siderocalcar - nodul conjunctiv impregnat cu saruri de fier (hemosiderina) si calciu

Hematomul inchistat - initial sangele nu poate fi degradat in intregime si este inconjurat de un tesut conjunctiv fibros (capsula conjunctiva), iar ulterior se va degrada foarte lent, transformandu-se intr-un lichid galbui

Consecintele hemoragiei

o      Anemie cronica, feripriva, hipocroma - in hemoragii mici si repetate, oculte

o      Soc hipovolemic - hemoragie brutala in cantitati mari

o      Efecte compresive - hematomul subdural

o      Ruptura de organ - splina, ficat

o      Semne de focar - hematomul cerebral

o      Particulare - orbire - hemoragia retiniana

TROMBOZA

Def - coagularea sangelui in vas in timpul vietii, rezultand in interiorul vasului un agregat de sange

Etiologie - triada lui Wirchov = factorii favorizanti ai trombozei

o      Modificarea peretelui cardio-vascular

infarctul miocardic, endocardita, interventiile chirurgicale pe cord

placile de ateroscleroza, hipertensiunea arteriala, arteritele, invazia neoplazica a peretelui vascular

o      Perturbarea dinamicii circulatorii

Prin scaderea vitezei de circulatie

Cauze generale - insuficienta cardiaca, sindroamele de hipervascozitate sanguina (policitemii, macroglobulinemi)

Cauze locale - anevrismele, varicele, stenoza mitrala, infarctul miocardic, camerele dilatate ale inimii

Prin turbulenta sangelui

din anevrisme, din dreptul placilor de ateroscleroza, din punctele de ramificare ale arterelor, din dreptul unui infarct miocardic, etc

o      Hipercoagulabilitatea sangelui

Patogeneza - secventa de formare a unui tromb

o      Aderenta trombocitelor la peretele vascular

o      Agregarea trombocitelor intre ele

o      Aparitia fibrinei prin transformarea fibrinogenului din sange (solubil) in fibrina (insolubila) sub actiunea trombinei

Microscopie

o      Retea de fibrina, aderenta de peretele vascular, in ochiurile careia sunt prinse in mod activ trombocitele si in mod pasiv leucocitele si hematiile

Macroscopie - formatiuni de culori diferite datorita compozitiei

Fibrina, trombocitele, leucocitele - culoare alba

Hematiile - rosii

o      Trombi albi

Apar din cauze diferite si in localizari diferite avand insa in comun un flux sanguin rapid, si deci necesitatea unei aderente extrem de mari a trombului, in reteaua lui neputandu-se prinde elementele pasive

Artere, valvele inimii

Formati strict din elementele microscopice care participa activ la coagularea sangelui: fibrina si trombocite (de culoare alba)

Cresc lent, sunt fermi la palpare, uscati , fiabili, foarte aderenti de perete, de culoare alba cenusie, suprafata rugoasa, si retractati spre perete (parietali)

o      Trombi rosii

Apar intr-un flux sanguin mai lent care permite ca in ohiurile retelei de fibrina sa se prinda si elementele pasive

De obicei vene

Formati din trombocite, fibrina, leucocite, hematii

Seamana cu un cheag de sange, fiind mai moi, mai gelatinosi, de culoare rosie intunecata, suprafata mai neteda

Atasati de peretele venos dar neretractati, ocluzivi ai lumenului venos

o      Trombi micsti

Apar la nivelul unui flux sanguin lent, de obicei venos

Prezinta trei regiuni

"Cap" aderent de perete, de culoare alba

"Corp" care pluteste in lumen, alcatuit din benzi albe alternate cu benzi rosii

"Coada" de culoare rosie ca un cheag sanguin

Distinctia dintre un tromb si un cheag

o      Trombul: aderent, friabil, rugos, ocluziv sau parietal

o      Cheagul: neaderent, elastic, neted, lucios, retractar (se observa frecvent postmortem cand este necesar un diagnostic diferential corect antr tromb si cheag) 

In functie de relatia cu peretele vasului

o      Trombi parietali sau murali - adera de perete si nu inchid vasul

o      Trombi ocluzivi sau obliteranti - adera de perete si inchid complet si lumenul vasului

Evolutia trombilor

o      Autoliza trombilor sau tromboliza - sub actiunea enzimelor care participa in mod obisnuit la liza unui cheag de sange: ex. fibrinolizina

Trombii mici pot sa fie dizolvati in intregime iar cei mari sa sufere o liza partiala

o      Organizarea conjunctiva sau cicatrizarea trombilor

Initial trombul se transforma intr-un tesut de granulatie, iar apoi in tesut conjunctiv fibros cicatricial care oblitereaza vasul

Tesutul de granulatie - format din infiltrat inflamator, capilare de neoformatie si fibroblaste/fibrocite (sintetizeaza fibrele conjuntive) care migreaza in tromb

Tesutul conjunctiv cicatricial - format din fibrocite si fibre conjunctive prin disparitia in timp a infiltratului inflamator si a capilarelor de neoformatie

o      Recanalizarea trombilori prin:

Autoliza completa sau partiala

Retractia spre peretele vasului a unui tromb organizat conjunctiv (in general tesutul conjunctiv cicatricial are proprietatea de a se retracta lent)

Dilatarea capilarelor de neoformatie din trombul pe cale de organizare conjunctiva cu formarea de lumene vasculare mari (care se intind dintr-un capat la celalalt al trombului) si reluarea partiala a circulatiei sangelui

o      Ramolirea puriforma aseptica a trombilor

Doar in trombii in care sunt prinse in ochiurile retelei de fibrina numeroase polimorfonuleare neutrofile, acestea din urma eliberand enzimele specifice de solubilizare care lichefieaza sau "ramolesc" trombul

o      Ramolirea puriforma septica a trombilor suprainfectati

Bacteriile piogene care suprainfecteaza uneori trombii, transforma acesti trombi in puroi, ii fragmenteaza, ii dezintegreaza

Fragmentele de tromb se mobilizeaza in torentul sanguin si din cauza continutului in germeni microbieni determina septicemie si septicopiemie

o      Calcificarea trombilor

A trombilor venosi rezultand flebolitii

A trombilor de pe valvele inimii determinand transformarea fibrocalcara a valvelor, cu stenoza si respectiv insuficienta lor functionala

o      Mobilizarea trombilor rezultand trombembolii

o      Deseori se asociaza cu inflamatii aseptice sau septice ale peretilor vasculari rezultand asa numitele tromboflebite (venoase)

Corelatii anatomoclinice - localizarea trombilor in ordinea frecventei lor, in corelatie cu etiologia lor si cu semnificatia lor clinica

o      Tromboza cardiaca - trombii sunt aderenti de endocard

Mural

In AS (atriul stang) in stenoza mitrala, fibrilatii atriale

Valvular

In VS (ventricul stang) in endocarditele valvulare infectioase sau reumatismale

o      Tromboza arteriala

In ateroscleroza, anevrisme (dilatari ale arterelor), arterite (inflamatii ale peretilor arteriali)

Arterele mari - trombi parietali

Arterele medii si mici - trombi ocluzivi

o      Tromboza venoasa

Venele profunde ale membrelor inferioare de la nivelul gambei, venele femurale sau chiar iliace - in tromboflebitele profunde, mai ales la persoanele imobilizate la pat

Venele pelviene - dupa nasteri, avorturi, interventii chirurgicale pe uter sau pe abdomen

Vena porta - piletromboza pileflebita - in inflamatii din teritoriul intestinal

Sinusul longitudinal superior al durei-mater - in inflamatii ale venelor afluente rezultand trombi septici sau in deshidratari severe la sugar (exicoza) rezultand trombi aseptici

EMBOLIA

Def: transportul unui corp strain, denumit embol, prin torentul sanguin

Clasificare in functie de directia de circulatie a embolilor:

o      Embolie directa - embolii urmeaza cusul normal al sangelui

Embolii venosi - ajung in mod obligatoriu prin vena cava inferioara sau superioara in inima dreapta (atriu drept si apoi ventricul drept) si apoi prin artera pulmonara in plamani, rezultand embolia pulmonara

Embolii arteriali - se deplaseaza spre organele aferente arterelor respective determinand infarctarea organelor: rinichi, creier, splina, mai rar miocard etc.

o      Embolie paradoxala - un embol plecat dintr-o vena a marii circulatii ajunge sa oblitereze in mod paradoxal o artera a marii circulatii

Embolii foarte mii si plastici care trec prin capilarele pulmonare si ajung in inima stanga: picaturile de grasime, aerul, etc

Embolii care trec prin orificiile de comunicare sau defectele de sept interatrial sau interventricular

Embolii care trec prin anastomozele arterio venoase sau sunturile arteriovenoase

o      Embolia retrograda - embolii care circula in sens invers fluxului sanguin

Emboli mari care trec prin vena cava inferioara spre inima dreapta, ajungand in dreptul diafragmului pot sa isi schimbe directia de circulatie, in situatia in care sunt impinsi brusc retrograd printr-o contractie brusca a diafragmului, cauzata de tuse, efort de defecatie, etc; embolul poate ajunge intr-o vena renala, iliaca etc.

Embolii tumorali metastatici - metastazele de cancer prostatic pot ajunge prin plexurile venoase paravertebrale (circuland in sens retrograd) in corpii vertebrali

Clasificare dupa natura sau compozitia embolilor

o      Embolia trombotica sau trombembolia

Venoasa - cel mai frecvent din venele profunde ale membrelor inferioare sau din plexurile venoase periprostatice x periuterine catre plamani

Trombii foarte mari se incolacesc in interiorul inimii si la un moment dat ajung in artera pulmonara calare pe bifurcatia ei determinand decesul persoanei respective

Trombii de dimensiuni medii ajung pe o ramura de artera pulmonara pe care o obstrueaza, determinand infarctul pulmonar

Trombii mici determina doar o durere toracica si hemoptizie, fara infarct, circulatia dubla (nutritiva si functionala) a plamanului oferind o protectie relativa fata de infarct

Trombii mici si repetati (de exemplu din plexurile periprostatice sau periuterine) determina insa infarcte mici si multiple ajungandu-se la un moment dat la o fibroza pulmonara semnificativa si cord pulmonar cronic (fibroza reprezinta un obstacol la trecerea sangelui din artera pulmonara in plamani)

Arteriala - cel mai frecvent: din AS pe fondul unei stenoze mitrale, de pe o placa de ateroscleroza, de pe valvele inimii

Trombii migreaza spre diversele organe aferente determinand infacte

o      Embolia septica -  trombi septici (care contin germeni microbieni) care migreaza si disemineaza infectia (determina infarcte septice)

Provin din endocarditele infectioase sau tromboflebitele septice

o      Embolia grasa - determina sindromul de embolie grasa cu hemoragii (trombocitopenie), dispenee, confuzie mintala si in final deces, microscopic observandu-se bule de grasime intravasculare inclusiv in vasele din creier

Cel mai frecvent in urma unor fracturi ale oaselor lungi (ex. fractura de col femural)

Traumatisme mari ale tesutului adipos sau ale ficatul cu incarcare grasa (cu distrofie grasa la alcoolici)

Pancreatita acuta necrotico - hemoragica

o      Embolia gazoasa - este semnificativa doar la peste 40 cm cubi de aer ajunsi in sange (sangele devine spumos si actioneaza ca un corp solid, impiedicand circulatia sangelui prin inima => deces)

Apare in plagi ale gatului (venele jugulare raman deschise si aspira aerul), dupa nasteri (in situatia in care venele mici periuterine raman deschise), in plagi toracice sau abdominale care sectioneaza vene ale marii circulatii

Boala de decompresiune - apare la scafandrii

In timpul scufundarii se dizolva in sange o mare cantitate de azot sanguin care ulterior, la revenirea brusca la suprafata, se retransforma in gaz

o      Forma acuta determina dureri articulare extrem de mari si uneori deces

o      Forma cronica poate determina in timp necroza maduvei osoase din capul femural

Determina necesitatea decompresiunii controlate a scafandrilor de mare adincime in camere de decomprimare

o      Embolia cu lichid amniotic

Lichidul amniotic ajunge in venele periuterine → vena cava inferioara → plaman => decesul mamei

La autopsie se observa celule epiteliale descuamate si lanugo (de pe pielea fatului) in capilarele alveolare ale mamei

o      Embolia ateromatoasa colesterolica

Placa de ateroscleroza se poate rupe sub actiunea unui puseu hipertensiv sau a unui spasm arterial

Continutul vascos, ca un terci (cu un bogat continut in colesterol) al miezului placii de ateroscleroza ajunge in fluxul sanguin

o      Embolia tumorala - celule tumorale maligne ajung in fluxul sanguin si embolizeaza, ajungand in alte organe - explica metastazarea cancerelor

INFARCTUL

Def: zona de necroza a unui tesut produsa prin mecanism ischemic (obstructie arteriala)

Macroscopic:

o      Zona de infarct este la inceput de culoare rosie, chiar daca obstructia arteriala este completa, datorita unui aflux sanguin prin colateralele arterei care au ramas neobstruate sau printr-un reflux sanguin venos

o      Ulterior infarctul devine alb (anemic) sau rosu (hemoragic)

Infarctul alb

o      Apare in organele cu circulatie de tip terminal, cu colaterale reduse si de consistenta ferma: inima, rinichi, splina

o      Dupa 24 de ore de la infarct zona infarctata este macroscopic

de culoare palida, albicioasa

de forma conica in spatiu si triunghiulara pe sectiune (cu exceptia infarctului miocardic care are o forma de harta geografica), cu varful orientat spre hilul organului (de fapt spre artera obstruata), iar baza spre seroasa organului

de jur imprejur, zona este delimitata de un chenar rosu, hiperemic

de obicei, in dreptul infarctului, seroasa reactioneaza printr-un exsudat fibrinos

o      Microscopic

tesutul infarctat prezinta o necroza de coagulare (coaguleaza cantitatea mare de proteine eliberate din celulele necrozate)

in evolutie, daca bolnavul supravietuieste, zona de necroza va fi invadata de un infiltrat inflamator care asaneaza zona (polimorfonucleare neutrofile, macrofage) si penetrata de capilarele de neoformatie si de fibroblastele care o vor transforma in tesut de granulatie si ulterior in tesut conjunctiv fibros cicatricial

Forma particulara de infarct alb - infarctul cerebral sau ramolismentul cerebral

In tesutul cerebral nu exista suficiente proteine (care sa "coaguleze" zona), predominand lipidele (mielina) si din acest motiv, zona infarctata sufera o necroza de lichefiere, de ramolire

tesutul cerebral infarctat se lichefiaza, rezultand in timp un pseudochist, cu un continut lichidian clar, citrin (galbui)

Cauze:

tromboza ramurilor mari ale arterei carotide interne si ale sistemului vertebro-bazilar, pe fond aterosclerotic

embolia arterei cerebrale mijlocii (trombi, lipide etc)

Infarctul rosu

o      Apare in organele care prezinta circulatie dubla (plamanul) sau cu anastomoze largi (intestinul) si cu textura laxa

o      Infarctul pulmonar

In trombemboliile pulmonare de dimensiuni mijlocii

Cel mai frecvent in lobii inferiori

Deseori infarcte multiple

Macroscopic

Forma conica in spatiu si triunghiulara pe sectiune, cu varful spre hil si baza spre pleura, zona fiind usor bombata spre pleura

Pleura rectioneaza printr-un exsudat fibrinos - determina frecatura pleurala ce se percepe auscultatoric

Consistenta usor crescuta

Culoare rosie violacee, zona fiind invadata de sange

Microscopic

Necroza de coagulara hemoragica

Sangele patrunde in zona din vasele neobstruate care sunt insa lezate fiind prinse de infarct

o      Infarctul intestinal

mai frecvent la nivelul intestinului subtire si rar la colon

Cauze: trombozarea pe fond de ateroscleroza a uneia din ramurile arterelor mezenterice, mai rar trombembolia la acest nivel

Macroscopic:

Afecteaza un segment intestinal, cu margini slab definite, care reprezinta zona intestino mezenterica irigata de ramura obstruata

Culoare rosie violacee (din cauza hemoragiei intense produse in zona)

Un continut hemoragic in lumenul intestinului

Mucoasa intestinala prezinta eroziuni si ulceratii care reprezinta poti de intrare in organism pentru germenii saprofiti din lumenul intestinal, ceea ce poate determina o gangrena intestinala

Peritoneul prezinta un exsudat fibrinos pe suprafata dar si petesii si echimoze

Microscopic: necroza de coagulare transmurala a intestinului asociata cu o marcata componenta hemoragica

COAGULAREA INTRAVASCULARa DISEMINATA (CID)

Def: complicatie trombotica si in acelasi timp hemoragica ale unor boli severe extrem de variate ale organismului si care se poate produce diseminat, la nivelul tuturor vaselor mici, ceea ce explica gravitatea ei

Cauze:

o      Accidente obstetricale (in timpul unor nasteri): dezlipire prematura de placenta, fat mort retinut, avort septic

o      Infectii septicemice cu bacterii, virusuri, micoze, parazitoze (malaria)

o      Tumori (cancer de cap de pancreas, prostatic, pulmonar)

o      Leziuni tisulare extinse (arsuri, traumatisme)

o      Hemolize intravasculare (transfuzii incompatibile)

o      Boli vasculare (vasculite)

o      Soc

o      Boli hepatice

Patogenie:

o      Din cauza bolii initiale se declanseaza o coagulare intravasculara extinsa, diseminata, la nivelul capilar, in tot organismul, rezultand microtrombi fibrinosi de ordinul miilor, care ocluzeaza capilarele

o      Concomitent, consumul masiv si brutal al factorilor de coagulare, fibrinogenului si trombocitelor din sange va avea o consecinta paradoxala si anume aparitia microhemoragiilor

o      Pe de alta parte, sangele, incercand sa treaca de bariera trombilor capilari, determina "coliziunea" hematiilor cu reteaua de fibrina a trombilor, ceea ce determina o hemoliza importanta, rezultand asa numita "anemie hemolitica microangiopatica"

Microscopic:

o      Microtrombi fibrinosi in reteaua capilara

o      Microinfarcte datorita microtrombilor ocluzivi

o      Microhemoragii diseminate

Macroscopic, organele din CID (pot fi afectate una sau mai multe organe) prezinta:

o      Rinichiul: "necroza bilaterala de corticala renala" => insuficienta acuta renala ireversibila

o      Plamanul: sindromul de "detresa respiratorie a adultului" => insuficienta respiratorie acuta

o      Creierul: microramolismente si microhemoragii

o      Glandele endocrine

Hipofiza: sindromul Sheehan:

micronecroze hipofizare => insuficienta hipofizara => insuficienta tuturor glandelor endocrine orchestrate de hipofiza => insuficienta pluriendocrina (amenoree, hipotiroidism, insuficienta de corticosuprarenala, etc.) => casexie

Apare dupa nasteri complicate

Suprarenala: sindromul Waterhouse - Friedriechsen:

Hemoragie medulosuprarenaliana

Apare in infectii cu meningococi la copii sau in soc

Clinic: convulsie, coma, dispnee, cianoza, insuficienta renala acuta, hemoragie cerebrala, echimoze, hematurie, melena, deces

SOCUL

Def: hipoperfuzia marcata celulelor si tesuturilor din intreg organismul, care apare ca o complicatie a altor boli

Etiopatogeneza:

o      Socul cardiogen - reducerea masiva a volumului sanguin prin

pierdere lichidiana externa: hemoragii, diaree severa (holera), varsaturi severe (stenaza pilorica), arsuri, traumatisme

pierdere lichidiana interna: cresterea permeabilitatii vasculare din anafilaxie (alergie), endotoxemie

pierdere lichidiana relativa: stagnare periferica a sangelui pe fondul unei vasodilatatii foarte mari din anestezi, traume ale maduvei spinarii, soc septic

o      Socul cardiogen - insuficienta cardiaca acuta = inima deficitara ca pompa

Infarct miocardic acut, extins la peste 45% din suprafata miocardului VS

Tulburari de ritm majore ale inimii - fibrilatia ventriculara

Tamponada cardiaca - ruperea inimii, care permite iesirea sangelui din inima (la fiecare sistola) pana la umplerea sacului pericardic, moment in care sangele comprima sau tamponeaza inima impiedicand-o sa se dilate

Trombembolie masiva pe artera pulmonara

o      Socul septic - bacteriile piogene din sange elibereaza o serie de toxine

Patogeneza socului:

o      Scaderea perfuziei tisulare periferice (la nivelul teritoriului capilar din tot organismul)

o      Organismul reactioneaza initial printr-un mecanism compensator care mentine fluxul necesar sustinerii vietii in organele vitale: inima si creierul (prin vasoconstrictie periferica in teritorii mai putin importante: muschi scheletici, piele, tesut adipos, teritoriu digestiv) = ETAPA DE SOC REVERSIBIL

o      La un moment dat, aceste mecanisme cedeaza, rezultand leziuni hipoxice in toate organele (de tip ischemic - prin hipoperfuzie, precum si prin suprapunerea unor elemente de CID)   = ETAPA DE SOC IREVERSIBIL

Anatomopatologic - organele de soc (sunt afectate minim trei organe) prezinta:

o      Inima: infarct miocardic de tip particular (infarct subendocardic), petesii pe pericard si endocard

o      Rinichii: medulara intunecata si corticala palida si daca se suprapune si CID, "necroza bilaterala de corticala renala"

o      Ficat: "necroza hemoragica peri vena centrolobulara"

o      Pancreas: "pancreatita acuta necrotico-hemoragica"

o      Intestin: "ulcere acute de stres" in stomac si duoden si enterocolite ischemice

o      Creier, plaman si glande endocrine - la fel ca in CID

EDEMUL

Def: cresterea cantitatii de lichid interstitial (sau extravascular)

Patogeneza: dezechilibrul dintre factorii care retin apa si electrolitii in vas si cei care ii resping

Clasificarea edemului in functie de conditiile de aparitie

o      Inflamator - lichidul extravazat se numeste exsudat

Are o concetratie mai mare de proteine, peste 4g%

Seamana cu plasma si uneori contine fibrinogen care da o tendinta spre coagulare a exsudatului

o      Neinflamator - lichidul extravazat se numeste transsudat

Continut de proteine sub 3g%

Clasificarea edemului in functie de extinderea lui

o      Localizat - se manifesta doar in anumite teritorii

o      Generalizat - se manifesta peste tot, de la tegument la viscere, forma extrema fiind denumita anasarca

Anasarca: edem generalizat la tegument, viscere, cavitati preformate seroase (hidropizie)

Hidropizie - lichid de edem in cavitati seroase:

hidrotorace in cavitatea peurala

hidropericard in cavitatea pericardica

ascita in cavitatea perioneala

hidrartroza in cavitatea articulara

hidrocel in vaginala testiculara

Tipuri anatomo-clinice de edem

o      Edemul localizat

De tip inflamator acut: ex. foliculita

Prezinta semnele celsiene - printre care "tumor"-ul este dat de componenta edematoasa

De hipersensibilitate: ex. urticaria, edemul angioneurotic (mnifestari la nivel cutanat, digestiv - diaree si laringian - sufocare)

Prin obstructie venoasa: ex. garoul

Edemul limfatic

o      Edemul generalizat

Edemul cardiac

Apare prin insuficienta inimii drepte

Edem decliv, depinzand de gravitatie

o      La persoanele ambulatorii (care se pot deplasa) se manifesta la nivelul membrelor inferioare, in primul rand la nivelul gleznei si gambei unde prezinta semnul godeului (la presiunea digitala pe partea anterioara a tibiei rezulta o depresiune care persista in timp)

o      La persoanele imobilizate la pat apare pe spate, fese, etc., in functie de pozitie

Este mai pronuntat seara

Culoarea tegumentului este cianotica, albastra (datorita stazei venoase)

Edemul renal

Apare in sindromul nefrotic sau nefritic

o      Sindromul nefrotic:

Prin pierderea unei cantitati foarte mari de proteine prin urina si scaderea presiunii coloid osmotice a sangelui care permite iesirea apei si electrolitilor din vase

Edemele sunt foarte pronuntate, uneori masive, interesand si seroasele (anasarca)

o      Sindromul nefritic:

Mai putin pronuntat

Se manifesta preponderent la nivelul tesuturilor laxe: ex. tesutul subcutanat de la nivelul fetei, mainilor, organelor genitale externe

Edemul este alb

Apare mai ales dimineata si dispare seara, functia rinichiului fiind mai eficienta in cursul zilei datorita perfuziei sanguine mai ridicate

Edemul hepatic

In ciroza hepatica

Intereseaza membrele inferioare si cavitatea peritoneala (ascita)

Edemul nutritional

Se poate suprapune pe o casexie (scadere foarte marcata in greutate)

Rezultatul unor boli consumptive: cancer, tuberculoza, sau a unor sindroame de malnutritie, de maldigestie, de malabsorbtie

Anatomopatologic - edemul se manifesta la nivelul tuturor tesuturilor din organism, organele cele mai afectate fiind:

o      Tesutul celular subcutanat

Piele destinsa, palida sau cianotica (daca este pe fond de staza), rece, cu semnul godeului prezent

o      Edemul pulmonar

Acumulare de lichid in spatiile alveolare, in locul aerului

Plamanul este globulos, subcrepitant, iar la sectionarea parenchimului pulmonar se scurge un lichid violaceu abundent (sange neoxigenat din venele pulmonare, datorat stazei) alaturi de un lichid spumos rozat care provine din spatiile aeriene pline cu transudat (apa + bule de aer)

Clinic: pacientul prezinta dispnee, tuse cu expectoratia unei spute spumoase, insuficienta respiratorie

Cauze:

infarctul miocardic de VS => edem pumonar hemodinamic 

o      presiunea sangelui creste retrograd ("staza" acuta), din ventriculul stang (devenit ineficient) in venele pulmonare si respectiv in capilarele alveolare

o      in final are loc transsudarea lichidului de edem din capilarele alveolare in spatiile alveolare

"sindromul de detresa respiratorie a adultului" (plamanul de soc) => edem pulmonar rezultat prin cresterea permeabilitatii capilarelor alveolare

o      Edemul cerebral

Premise:

Cutia craniana este un spatiu inchis fix - nu poate fi expansionat

Orice expansiune minora a creierului determina hipertensiune intracraniana, uneori fatala

Creierul nu are tesut conjuntiv interstitial si nici limfatice si din acest motiv excesul de lichid intercelular dreneaza mai greu

Macroscopic

Creierul este mai greu, circumvolutiunile cerebrale aplatizate si largite, santurile dintre ele ingustate

Pe sectiune substanta cenusie este largita

Substanta alba este stralucitoare, gelatinoasa si largita in detrimentul ventriculillor care sunt ingustati

Intrucat creierul se afla intr-un spatiu inchis, expansionarea lui este posibila intr-o singura directie si anume spre gaura occipitala

o      rezulta frecvent fenomenul de "angajare a amigdalelor cerebeloase" prin gaura occipitala => amigdalele cerebeloase patrunse in gaura occipitala comprima bulbul rahidian si scot din functiune centrii vitali (respiratori si cardiaci), determinand astfel decesul persoanei respective = cauza directa de deces in foarte multe situatii clinice

Etiopatogenie

Edem cerebral vasogenic - prin cresterea permeabilitatii vasculare la nivelul capilarelor cerebrale (sau a barierei hemato-encefalice): in traumatisme (comotii cerebrale), inflamatii (encefalite), tumori (neoangiogeneza tumorala) sau in jurul unor hemoragii, ramolismente sau abcese cerebrale

Edem cerebral citotoxic - in ischemii cerebrale, sub actiunea unor toxice, etc.

Edemul cerebral "interstitial" - in substanta cerebrala din jurul ventriculilor, in hidrocefalie (acumularea lichidului cefalorahidian in ventriculii cerebrali sau in spatiul subarahnoidian, prin tulburari ale fluxului sau)

Edemul din cavitatile preformate sau seroase ale organismului

Hidrotorace - edem in cavitatea pleurala

in insuficienta cardiaca, in sindromul Meigs (fibrom ovarian asociat cu ascita si hidrotorace drept)

Hidropericard

In insuficienta cardiaca

Ascita

In insuficienta cardiaca, ciroza hepatica. etc.

TULBURARILE CIRCULATIEI LIMFATICE

EDEMUL LIMFATIC

Def: acumularea limfei in tesutul interstitial

Patogenie:

o      Premise

In mod normal, o cantitate mica de proteine scapa din capilare in spatiul intrestitial si este drenata prin capilarele limfatice

o      O obstructie limfatica

Determina acumularea de proteine in spatiul interstitial

Aceste proteine determina local o proliferare de tesut fibros, transformand zona intr-un tesut ferm, dur, tumefiat, fara godeu

Cauze:

o      Lipsa congenitala a unor canale limfatice

o      Obstructia canalelor limfatice si limfoganglionilor de drenaj de catre celule metastatice

Obstructia canalelor limfatice din glanda mamara de catre embolii tumorali proveniti dintr-un cancer de glanda mamara

Limfa este acumulata retrograd in toata glanda mamara, care este tumefiata, tegumentul suprajacent capatand un aspect de "coaja de portocala"

o      Indepartarea limfoganglionilor regionali de drenaj

Axilectomia in caz de cancer mamar

Determina acumularea limfei la nivelul membrului superior homolateral (de aceeasi parte), rezultand in timp (uneori in zeci de ani) un brat enorm, denumit frecvent "bratul gros chirurgical"

Pe fondul unui brat gros se poate suprapune in timp si un angiosarcom (cancer vascular)

o      Iradierea canalelor limfatice si a limfoganglionilor

o      Filarioza

Parazitoza - filaria - Wuchereria Bancrofti - nematod inoculat in sange printr-o intepatura de insecta

Boala tropicla - de import la noi in tara

Afecteaza regiunea inghinala - limfoganglionii inghinali

Rezulta un edem limfatic masiv la nivelul regiunii genitale si a membrului inferior homolateral

In timp, piciorul ia dimensiuni enorme, semanand cu un picior de elefant - "elefantiaza"

Edem masiv, alb, ferm, dur, fara godeu datorita fibrozei

Piele uscata, epiderm cu hiperkeratoza si fara fire de par 

LIMFORAGIA

Def: scurgerea limfei din vasele limfatice

Macroscopic

o      Limfa - aspect alb, cu un supernatant smantanos

Exemple

o      Chilotorace

scurgerea limfei din ductul toracic in cavitatea pleurala

cauze:

Ruptura traumatica a ductului toracic

Obstructia ductului toracic prin tumori mediastinale,  limfoganglioni mariti etc.

o      Chilopericard

Tumori mediastinale

o      Ascita chiloasa