ANESTEZIA LOCO-REGIONALA

ANESTEZIA LOCO-REGIONALA

Depozitarea unui anestezic local in imediata vecinatate a unui trunchi nervos, a radacinilor nervoase, in jurul componentelor unui ganglion sau in lichidul cefalorahidian, reprezinta practica anesteziei loco-regionale.

Anestezicele locale sunt substante care blocheaza generarea si propagarea impulsurilor in tesuturile excitabile.

FIZIOLOGIA FIBREI NERVOASE

Celula nervoasa poseda doua proprietati importante:

excitabilitatea

# proprietatea de a raspunde la aplicarea unui stimul prin modificari fizico-chimice, care pot altera PR si pot declansa PA.

conductibilitatea

# proprietatea de a conduce impulsul nervos ( PA) de-lungul membranei celulare.

La nivelul axolemei, exista un potential de repaus (PR) care este generat de diferentele de concentratie ionica dintre cele doua medii : intra- si extracelular. Aceasta diferenta de concentratie se caracterizeaza printr-un exces de sarcini negative in interiorul celulei, astfel incat, in repaus fata interna va fi incarcata negativ, in timp ce fata externa va fi incarcata pozitiv, intre cele doua fete ale membranei existand o diferenta de potential de -70 ÷ - 90 mV.

Aplicarea unui stimul cu intensitate slaba nu determina aparitia potentialului de actiune ci doar un raspuns local ce se manifesta ca o depolarizare limitata la o portiune a membranei. Pe masura ce intensitatea stimulului creste, depolarizarea se accentueaza.Cand stimulul atinge valoarea prag se declanseaza un potential de actiune (PA) care se propaga de-a lungul fibrei nervoase. Orice crestere ulterioara a stimulului nu determina cresteri ale raspunsului (legea"tot sau nimic"). Axonii mielinizati si cu diametrul mai mare au viteza de conducere mai mare decat axonii nemielinizati cu diametrul mic, pentru ca in axonii mielinizati conducerea este saltatorie, impulsul sarind de la un nod Ranvier la altul, in timp ce in axonii nemielinizati conducerea este cotinuua.

Senzatia de durere este declansata de stimularea nociceptorilor - terminatii nervoase libere - activati de o gama variata de stimuli (mecanici, chimici, termici, electrici). De la receptori, stimulul este transmis de-a lungul axonilor neuronilor senzitivi (din ganglionul spinal - primul neuron al caii) la coarnele posterioare ale maduvei spinarii unde face sinapsa cu al doilea neuron al caii; axonii acestuia traverseaza linia mediana si urca la talamus, constituind tractul spinotalamic lateral. Neuronul de ordinul al treilea din talamus isi trimite axonul in cortexul senzitiv, responsabil pentru perceperea constienta a durerii. In afara caii spino - talamo - corticale, informatii depre stimulii durerosi sunt transmise si la alte parti ale creierului:

centrii din bulb - care regleaza functiile circulatorie si respiratorie

hipotalamus - care regleaza functiile autonome si endocrine si este implicat in raspunsul de stress la durere.

sistemul limbic - responsabil pentru starile emotionale legate de durere.

Informatiile asupra durerii viscerale sunt transmise prin fibre simpatice la lantul ganglionar simpatic paravertebral, de acolo la radacinile posterioare si mai departe pe caile spino - talamo - corticale.

CLASIFICAREA IUNE AL ANESTEZICELOR LOCALE

Anestezicul local (AL) realizeaza o intrerupere a conducerii stimulului nociceptiv pe traiectul nervului periferic, de la receptori pana la maduva.

Mecanismul de actiune consta in impiedicarea depolarizarii membranei, prin blocarea canalelor pentru sodiu. Receptorul pentru anestezic local se afla in intriorul canalului de sodiu.

AL este injectat sub forma hidrofila (XH^{^}); inainte de a actiona AL trebuie sa difuzeze prin mai multe paturi tisulare; forma neionizata (bazica, lipofila), penetreaza usor aceste bariere; deci anestezicul , odata injectat disociaza :

XH^{^} X ^ H^{^}

Totusi responsabila de actiunea anestezicului local este forma ionizata, hidrofila a AL; asadar, odata ce forma liposolubila a ajuns in interiorul nervului, ionizeaza din nou, dand nastere formei ionizate care patrunde dinspre interior in canalul de sodiu si actionand asupra receptorului impiedica depolarizarea membranei.

Viteza de instalare a blocului anestezic este proportionala cu procentul de forma neionizata (liposolubila) care poate trece prin membrana, dependent de constanta de disociere a acestuia (pK_a # pH - ul la care procentul formei ionizate este egal cu cel al formei neionizate).

Cu alte cuvinte, lipofilia conditioneaza viteza de instalare a blocului; de gradul de lipofilie depinde si potenta anestezicului local.

Principala determinanta a duratei de actiune este legarea de anestezicului local de proteine. Cele cu durata de actiune lunga sunt mai strans legate de proteinele plasmatice. Durata blocului anestezic nu depinde numai de proprietatile anestezicului local. Circulatia sanguina din zona de injectare are o mare importanta. Cresterea fluxului sanguin grabeste indepartarea drogului din tesuturile din jurul nervului astfel incat scade cantitatea de drog disponibila actiunii. Adaugarea unei mici cantitati de substanta vasoconstrictoare (ex. epinefrina) la solutia de anestezic local scade absorbtia vasculara, scazand durata si gradul blocului (valabil mai ales pentru anestezicele care produc vasodilatatie, cum ar fi xilina).

BLOCUL ANESTEZIC DIFEREN}IAL

Efectul anestezic obtinut variaza cu natura fibrelor nervoase interceptate. Fibrele nervoase care intra in componenta nervilor sunt de trei categorii:

A - mielinizate, groase, # 1 - 20 

B - mielinizate, subtiri,  # 1 - 3 

C - nemielinizate,  < 1 

- fibre motorii

A - fibre care conduc sensibilitatea tactila

A - fibre care conduc sensibilitatea proprioceptiva

A - fibre care conduc sensibilitatea dureroasa si termica

B - fibre simpatice preganglionare

C - sensibilitatea dureroasa

A- conduc durerea localizata, ascutita

C - conduc durerea surda, difuza

Sensibilitatea este blocata in ordinea:

durere

rece

cald

tact

presiune

Recuperarea se face in ordine inversa.

Primul care se instaleaza este blocul simpatic, apoi blocul senzitiv si la urma blocul motor. Explicatia este data de faptul ca in nerv fibrele groase se dispun in centru, cele subtiri la periferie, iar anestezicul local actioneaza de la periferie spre interior, deci primele interceptate vor fi fibrele subtiri. Cele mai sensibile sunt fibrele B mielinizate (simpatice preganglionare).

In cadrul anesteziei loco-regionale pot sa apara urmatoarele tipuri de complicatii:

a.)   legate de drogul utilizat

b.)   legate de tehnica folosita

c.)   reactia pacientului (reactii alergice; rare, mai frecvente la esteri)

TOXICITATEA SISTEMICA

Apare in caz de supradozare sau dupa injectare intravasculara accidentala.

Primele simptome sunt nervoase (datorate excitatiei SNC): vertij, somnolenta, tulburari de vedere, tulburari auditive, logoree, tremuraturi ale mainilor, convulsii generalizate si ulterior coma, stop cardio-respirator si in final decesul.

Efectele toxice apar si la nivelul aparatului cardiovascular, dar se manifesta mai tarziu, la concentratii plasmatice mai mari decat cele care provoaca simptomele nervoase (exc. Bupivacaina, care la doze reduse produce aritmii greu de tratat).

Efectele toxice sunt date de AL liber , nelegat de proteinele plasmatice. De aceea, pacientii cu hipoproteinemie sunt mai predispusi sa dezvolte reactii toxice la AL.

TEHNICI DE ANESTEZIE LOCO-REGIONALA

Anestezia regionala blocheaza perceptia dureroasa in zona supusa interventiei chirurgicale, pacientul ramanand treaz.

Preferata la pacientii:

cu afectiuni cardiovasculare

varstnici

cu afectiuni ale cailor respiratorii

cu stomac plin

la care intubatia traheala este dificila.

Tehnici de anestezie loco-regionala:

topica (de suprafata) - analgezia mucoasei orofaringiene, arborelui traheo-bronsic, tractului genito-urinar; (util pentru laringoscopie, esofagoscopie, bronhoscopie, citoscopie)

prin infiltratie: locala, de nerv periferic, de plexuri nervoase;

intravenoasa

spinala, epidurala, caudala.

ANESTEZIA SUBARAHNOIDIANA

Introducerea AL in spatiul subarahnoidian in contact direct cu radacina nervilor rahidieni produce anestezie spinala.

Se intrerupe inervatia aferenta si eferenta a structurilor somatice si viscerale.

Obiectivele clasice ale blocarii centrale sunt : prevenirea durerii si relaxarea musculaturii scheletice.

Efecte viscerale:

Cardiovasculare:

Hipotensiune ( datorita scaderii DC ^ venodilatatia periferica cu scaderea returului venos).

Tratament:

Ridicarea membrului inferior

Pozitia Trendelenburg

Administrarea de fluide( daca nu exista contraindicatii)

Administrare de vasopresoare

Bradicardie , cand:

Blocul depaseste T₁ - T₄ (blocarea nervilor cardioacceleratori); tratament: administrare de atropina

Reflex Bainbridge ( scaderea presiunii venoase in AD scadere reflexa a FC); tratament: administrare de fluide isotone pentru a creste presarcina.

Pulmonar

muschiul diafragm - rar afectat ( nervul frenic are originea in C₃ - C₅)

cauza cea mai frecventa de apnee in cursul rahianesteziei este ischemia strcturilor centrale prin hTA severa;

Gastro-intestinal - acelerarea peristaltismului, relaxare sfincteriana

Endocrin

suprarenala este inervata de simpatic (T₁₁ - L₂); secretia normala de catecolamine se mentine, dar scade capacitatea de adaptare la nevoile crescute de catecolamine

Renal

cu exceptia hTA severe, fluxul sanguin renal se mentine prin autoreglare;

tonusul muscular al vezicii urinare scade retentie de urina

SNC

hipoirigatia SNC in conditii de hTA severa determina furtuna rahianestezica, care consta in greturi, varsaturi, confuzie, anxietate, sete de aer, tahicardie

Indicatii

chirurgie urologica

chirurgie rectala

chirurgia membrelor inferioare

ginecologie-obstetrica

chirurgia abdomenului inferior

Contraindicatii

absolute

refuzul pacientulu

infectii cutanate locale

bacteriemie

hipovolemie severa

coagulopatie

presiune intracraniana crescuta

tratament cronic cu anticoagulante

alergie la anestezicele locale

migrene severe

afectiuni neurologice centrale in evolutie

relative

neuropatii preexistente

chirurgie pe coloana preexistente

dureri dorsale

consum de aspirina preoperator

minidoze de heparina subcutanat preoperator

pacient necooperant

tratament cu IMAO

Tehnica

asigurarea conditiilor de asepsie

pozitia pacientului - sezut / decubit lateral

cai de abord ; mediana / paramediana

ac subtire, lung, cu bizou scurt cu mandren

se repereaza spatiul intervertebral, se palpeaza apofiza spinoasa inferioara si se introduce acul cu mandren deasupra apofizei, pe marginea superioara a acesteia (piele, tesut celular subcutanat, ligament supraspinos, interspinos, galben, spatiul epidural, dura mater, spatiul subdural virtual, arahnoida, spatiul subarahnoidian unde exista LCR)

incidente la punctie; parestezii, (atingerea unei radacini nervoase), scurgerea de lichid sanguinolent, punctie dificila.

Punctia se poate face in spatiile L₂ - L₃ ; L₃ - L₄ L₄ - L₅ L₅ - S₁

Durata

in medie 1h - 1 ½ h

depinde de :

proprietatile intrinseci ale AL

concentratia initiala

asocierea de vasoconstrictor

Complicatii:

hTA (cand TA scade cu peste 30% fata de TA din perioada preoperatorie)

profilaxie:administrarea de solutii cristaloide 15 ml/kg cu 15 minute inainte ;

tratament: pozitie Trendelenburg, administrare de fluide, vasopresoare

cefaleea postrahie (cauza-tractiunea caudala a vaselor meningiene datori scaderii presiunii LCR prin pierdere de LCR prin orificiul dural)

apare la 24 - 48 h dupa punctie

se agraveaza in ortostatism

asociaza greturi si varsaturi

mai frecvent la tineri si femei

profilaxie:

ace fine, bizoul acului introdus pararel cu fibrele durei, repaus la pat 24-48 ore, hidratare (2,5 - 3 l /zi)

tratament: hidratare, dieta usoara, analgezice orale

greturi, varsaturi - tratament: O₂, atropina, prevenirea hTA

retentie de urina - sondaj vezical

dorsalgii, lombalgii - analgezice

complicatii neurologice - tratament specific

ANESTEZIA PERIDURALA

Anestezie de conducere obtinuta prin injectarea unei solutii de anestezic local in spatiul peridural (contact cu trunchirile nervilor spinali)

Poate realiza analgezie cu bloc motor minim pana la anestezie cu bloc motor complet (in functie de drogul ales, concentratie, dozaj)

Indicatii:

anestezie chirurgicala:

urologie

ortopedie

chirurgie  digestiva submezocolica

chirurgie vertebrala

obstetrica - ginecologie

chirurgie vasculara

analgezie postoperatorie / posttraumatica

terapia durerii (in clinici specializate de terapie a durerii): sdr. Raynaud, membrul fantoma, dureri postzosteriene.

Contraindicatii (idem rahianestezia)

Efectele anesteziei peridurale pe organe si sisteme

neurologice - bloc simpatic, senzitiv si motor prin blocarea fibrelor nervoase B, C, A

cardiovasculare

sunt datorate blocajului simpatic

stabilitatea cardiovasculara este mai buna ca in rahianestezie

in peridurala, blocul simpatic atinge aproape acelasi nivel metameric ca si analgezia, in timp ce in rahianestezie, blocul simpatic depaseste nivelul blocului senzitiv; in plus blocul simpatic se instaleaza mai lent in peridurala, permitand mecanismelor compensatorii din teritoriile neatinse de bloc sa actioneze si sa limiteze hTA.

respiratorii

scade eficacitatea ventilatiei daca sunt interceptati muschii respiratori

rar, in peridurala cervicala, poate fi afectat nervul frenic

apneea este determinata mai frecvent de hipovascularizatie cerebrala prin DC scazut

postoperator, analgezia peridurala cu AL / opiacee determina ameliorarea capacitatii vitale si VEMS - ului.

tub digestiv

favorizeaza reluarea tranzitului dupa chirurgiea digestiva

poate masca simptomatologia unei complicatii intraabdominale postpoeratorii

renal - atonie vezicala tranzitorie

frisonul si termoreglarea - vasodilatatia favorizzeaza pierderea de caldura

efecte endocrine si metabolice

scade stress - ul chirurgical prin denervare simpatica

scade secretia de catecolamine

scade secretia de renina.

Tehnica

spatiul peridural (/ epidural) sse gaseste in cavitatea osoasa a canalului vertebral, in afara durei mater pe care o inconjoara, fiind limitat anterior de corpurile vertebrale si ligamentul longitudinal posterior, si posterior si lateral, de arcurile vertebrale si o serie de formatiuni ligamentare (ligamentul supraspinos, interspinos, galben)

in partea superioara, spatuil peridural este inchis prin aderenta durei mater la periostul "foramen magnum", iar inferior de catre ligamentul sacro - coccigian care inchide hiatul sacrat

spatuil peridural contine pe langa trunchiurile nervoase si grasime, plexuri venoase foarte bogate, arterele destinate maduvei, limfatice.

Material necesar

pentru asepsie

trusa special confectionata: seringi, ace, ac Tuohy, cateter cu 4 repere la capat, prevazut cu un filtru antibacterian, comprese sterile, manusi, fiole cu anestezic, adrenalina, etc.

Pozitionarea bolnavului

sezand / decubit lateral

inainte de punctionarea spatiului peridural, este obligatorie asigurarea accesului venos si montarea unei perfuzii;

riscul de complicatii severe (rahianestezia totala) impune asigurarea unui echipament de resuscitare adecvat.

Tehnica punctionarii

preferata tehnica "pierderii de rezistenta" la injectare de aer sau lichid ; exista si tehnica "aspirarii picaturii" (deceleaza presiunea negativa din spatiul peridural")

preferat abordul median celui paramedian sau lateral

se stabileste sediul punctiei

buton intradermic de anestezie locala ( 1 - 2 ml de AL) la locul punctiei

se introduce acul Tuohy perpendicular pe tegument, pe o distanta de aproximativ 2 cm

se inainteaza progresiv, dupa scoaterea mandrenului si atasarea unei seringi de 5 - 10 cm³ cu ser fiziologic

la trecerea prin ligamentul interspinos vom simti senzatia de rezistenta elastica, la trecerea prin ligamentul galben, rezistenta lemnoasa, iar in spatiul peridural senzatia de pierdere a rezistentei

se injecteaza doza test de 2 - 3 ml AL, cu aspirare (sange, LCR si se asteapta 5 minute; se urmareste instalarea unei eventuale rahianestezii.

Daca testul a fost negativ, dupa controlul TA si al FC si realizarea contactului verbal cu pacientul se injecteaza lent anestezicul.

Pentru realizarea unei analgezii peridurale de durata se poate introduce un cateter in spatiul peridural, in sens cranial.

Complicatii

-generale:

hTA (de obicei scade cu 10 - 20 mmHg)

frison (dupa bupivacaina)

toxicitate sistemica

methemoblobinemie

injectare subarahnoidiana accidentala - cea mai grava complicatie - rahianestezia totala

punctia recunoscuta a durei mater fara consecinte grave; eventual cefalee;cefalee

punctia nerecunoscuta, cu injectarea unei cantitati mari de AL in spatiul subarahnoidian:

- colaps cardio-circulator

- bradicardie

- hipoventilatie -pana la apnee

- pierderea starii de constienta

- stop cardio- circulator

tratament

- resuscitare cardio-respiratorie in stop cardio-respirator

- IOT, umplere volemica, vaso-constrictoare;

injectare subdurala, asemanatoare cu rahianestezia totala, dar timpul pana la instalare este prelungit

bloc peridural extins cu complicatii respiratorii

cefalee

dificultati de mictionare

lombalgii

-locale

esecul anesteziei peridurale

analgezie in pete (cateter in spatiul peridural anterior)

analgezie unilaterala

complicatii neurologice