Astmul bronsic ( AB) - protocol terapeutic

Astmul bronsic ( AB) - protocol terapeutic

1.Definitie:

Astmul bronsic - boala cronica a cailor aeriene este definit prin :

prezenta simptomatologiei asmatice

a unei obstructii variabile a cailor aeriene

Hiperreactivitatea bronsica ( HRB) , la diversi stimuli caracteristica esentiala a astmului si inflamatia bronsica specifica sunt cuprinse in unele definitii mai recente dar metodele optime de evaluare si contributia la managementul astmului sunt costisitoare si incomplect precizate.

2.Diagnostic AB se bazeaza pe :

cunoasterea simptomelor si semnelor sugestive

pe excluderea altor patologii posibile care va explica simptomele

obstructia bronsica reversibila dupa bronhodilatator si variabila in timp, evaluata prin masurarea functiei respiratorii ( prin spirometrie)

Simptome sugestive de astm:

Dispnee expiratorie in episoade intermitente

Tuse agravata noaptea

Wheezing recurent ( mai ales la copii)

Senzatia de constrictie toracica

Examen fizic pulmonar :

Raluri sibilante difuze bilateral, uneori doar la expir fortat

Expir prelungit ( ascultator , durata expirului este cel putin la fel de lung ca inspirul )

Hiperinflatia toracica : diminuarea difuza a murmurului vezicular, torace cu diametre crescute

Semne de insuficienta respiratorie ( in exacerbari severe ) : cianoza , tahicardie, folosirea muschilor accesorii, tiraj intercostal , confuzie sau coma

Relativ frecvent normal la pacienti simptomatici si cu obstructie confirmata spirometric

Examenul fizic este putin sensibil in identificarea obstructiei bronsice difuze din astm.

Un examen fizic pulmonar normal NU Exclude diagnosticul de astm.

Factori care cresc probabilitatea de astm la pacienti cu simptome de astm *:

1. Asocierea mai multor simptome de astm
2. Caracteristici ale simptomelor prezente :
• Variabile ca intesitate in timp in cursul aceleeasi zile , de la o zi la alta, de la un sezon la altul
• - intermitente ( normal intre manifestari )
• Agravare nocturna sau dimineata devreme
• Aparitia dupa factori declansatori :

specifici ( alergeni , AINS )

nespecifici( fum, mirosuri puternice , aer rece , efort fizic, medicamente betablocante sistemice sau locale)

ameliorare sau disparitie dupa tratament antiasmatic

3. Antecedente personale de boli atopice ( rinita alergica, dermatita atipica)
4. Antecedente heredocolaterale de boli atopice ( astm , rinita alergica, dermatita atopica)
5. Raluri sibilante si / sau expir prelungit bilateral difuz la ascultatia toracica
6. VEMS sau PEF scazut fara o alta explicatie
7. Eozinofilie sanghina fara o alta explicatie

Factori care scad probabilitatea de astm:

Debutul simptomelor dupa 40 ani

Simptomele apar doar in context infectios ( la adult )

Tuse cronica productiva in absenta altor simptome astmatice

Istoric vechi de fumator inainte de debutul simptomelor

Examen pulmonar normal repetat la un pacient simptomatic in momentul examinarii

PEF sau spirometrie normale la un pacient simptomatic in momentul determinarii

Boli cardiace asociate

La orce pacient cu simptome de astm trebuie evaluati factorii care cresc sau scad probabilitatea de astm

Confirmarea diagnosticului de astm consta in :

- punerea in evidenta a obstructiei bronsice variabila in timp si dupa administrarea de bronhodilatator ( BD) prin spirometrie

Spirometria

a) metoda de electie :

b) masurarea a doi parametri esentiali :

VEMS - volum expirator maxim in prima secunda

CVF - capacitatea vitala fortata

Raportul lor : VEMS / CVF

c) obstructia bronsica este definita prin scaderea raportului VEMS / CVF < 0,7

d) masoara severitatea obstructiei ca valoare a VEMS in procente fata de valoarea prezisa

e) pune in evidenta reversibilitatea obstructiei bronsice ( raspuns bronhodilatator) dupa administrarea unui BD cu actiune rapida sau a unui corticosteroid

Raspunsul bronhodilatator este considerat semnificativ si confirma astm bronsic atunci cand :

- valoarea VEMS creste cu > 400 ml sau 15 % fata de valoarea initiala prebronhodilatator, la 15 - 30 min. dupa administrarea a 400 µg salbutamol inhalator

Peakflowmetria

- masoara PEF - debit expirator maxim ( performanta pulmonara)

- metode alternative care permite :

evaluarea obstructiei bronsice in astm

a reversibilitatii dupa bronhodilatator

a variabilitatii diurne a simptomelor

- cresterea PEF cu 60 l / min. si peste 20 % din valoarea initiala prebronhodilatator dupa administrarea a 200 - 400 µg salbutamol inhalator → confirma diagnosticul de astm

Salbutamol - MDI - aerosol dozat presurizat , se administreaza prin camera de inhalare in ambele situatii - pentru o depunere ( concentratie ) pulmonara cat mai eficienta

Daca reversibilitatea obstructiei dupa administrarea de bronhodilatator este absenta sau mica (nesemnificativa) dar probabilitatea de astm este mare atunci se poate administra un tratament de proba cu corticosteroid ( CSI ; CSO )

CSI inhalator - budesoid 200 µg x 2 / zi sau echivalent, 6-8 saptamani , sau

CSO p.o - in obstructia severa - prednison 30 mg / zi timp de 7-14 zile

Similar cu reversibilitatea dupa BD - se considera:

Cresterea VEMS cu > 400 ml fata de valoarea initiala ca o confirmare de astm

Cresterea PEF cu > 60 l / min. si peste 20 % din valoarea initiala ca si confirmare de astm

3.Algoritm de diagnostic in AB

1. Simptome de astm
2. Evaluare clinica - cu estimarea probabilitatii de astm - pe baza factorilor care cresc / scad probabilitatea de astm
3. Spirometria ( sau PEF)

I.A obstructie bronsica : VEMS / CVF < 0,7 sau PEF scazut

B test bronhodilatator cu beta 2 - agonist cu actiune rapida ( BAR ) :

→ VEMS > 400 ml. sau PEF > 60 l = Astm

→ VEMS < 400 ml. sau PEF < 60 l = Reversibilitatea obstructiei bronsice nesemnificativa

# probabilitate de astm ?

a)mica = mai degraba alte boli → investigatii si tratament pentru alte boli

b)mare / intermediara ( mai degraba astm sau diagnostic incert)→test terapeutic cu steroid inhalator ( sau p.o ) →

VEMS > 400 ml. sau PEF > 60 l = Astm

VEMS < 400 ml. sau PEF < 60 l = Se ia in consideratie aspectele :

-aderenta / tehnica inhalatorie

-alte investigatii / trimitere la medic specialist

II.A VEMS / CVF > 0,7 sau PEF normal = lipsa obstructiei bronsice

B Probabilitate de astm ?

a) mica = mai degraba alte boli → investigatii ,tratament pentru alta boala (examen interdisciplinare) → raspuns la tratament:

- DA = continua

- NU = alte investigatii, trimite la specialist de astm

b) mare / intermediara ( mai degraba astm sau diagnostic incert) = alte investigatii, trimitere la specialist de astm

Observatii - Alte teste

In cazul pacientilor cu suspiciune de astm + spirometrie si / sau PEF normal in momentul examenului initial , atitudinea depinde de probabilitatea de astm:

pacient cu probabilitate mica de astm → se efectueaza investigatii pentru diagnostic alternativ

pacient cu probabilitate mare de astm →

# se efectueaza investigatii suplimentare pentru a confirma astmul sau in lipsa

# un test terapeutic cu corticosteroid inhalator

# monitorizare PEF la domiciliu

Monitorizare PEF la domiciliu :

determinare PEF cu ajutorul peakflowmetru de minim 2 ori pe zi timp de minim 2 saptamani la domiciliu pacientului

variabilitatea PEF ( ca expresie a variabilitatii obstructiei bronsice, caracteristica astmului ) se calculeaza : PEF max. - PEF min. / PEF max.

prezenta unei variabilitati de > 20 % min. 3 zile pe saptamana timp de 2 saptamani - este sugestiva pentru astm bronsic( interpretarea rezultatului se face in contex clinic )

Investigatia alergologica in AB - evaluarea statusului alergic

indicata in cazul prezentei antecedentelor heredocolaterale sau personale de boli atopice , mai ales la adolescenti si adulti tineri

identificarea unei sensibilizari la aeroalergeni cu relevanta clinica la un pacient cu astm este utila :

# pentru masuri profilactice ( reducerea expunerii la aeroalergenul incriminat )

# imunoterapie cu extracte alergenice standardizate

- cu obiectivul : ∙ reducerea simptomelor astmatice

∙ reducerea exacerbarilor AB

∙ ameliorarea controlului AB

rolul sensibilizarii la aeroalergeni scade cu varsta

In acest scop se solicita examen de specialitate alergologic

Diagnostic diferential in AB -

. BPOC: diagnosticul diferential intre astm si BPOC este dificil mai ales la varstnici.

ambele maladii implica obstructia bronsica si au la baza inflamatia cailor aeriene.

BPOC se caracterizeaza printr-o obstructie bronsica ireversibila, de obicei progresiva, asociata cu o reactie inflamatorie anormala fata de noxe respiratorii (mai ales fumat), apare de obicei dupa 40 de ani si are ca simptom-semnal dispneea de efort agravata in decursul timpului.

Astm bronsic apare de obicei la tineri nefumatori cu fenomene paroxistice si alte manifestari alergice asociate. Diagnosticul diferential devine dificil la astmaticii fumatori, care au o componenta ireversibila a obstructiei. O anamneza atenta, bazata pe debutul simptomatologiei, poate fi utila.

. Sindromul de hiperventilatie si atacul de panica

. Obstructia de cai aeriene superioare si inhalarea de corpi straini

. Disfunctia de corzi vocale

. Boli pulmonare non-obstructive (pneumopatie interstitiala difuza)

. Insuficienta ventriculara stanga, mai ales la varstnici.

. Trombembolismul pulmonar

. Refluxul gastroesofagian :

tratamentul RGE nu amelioreaza simptomele astmatice

nu este indicat tratamentul de rutina al RGE la pacientii cu AB care asocieaza BRGE

Tuse cronica de alte cauze : tratament cu beta blocante pe cale generala sau locala ( preparate oftalmologice)

Bronsiectazii

Cancer pulmonar

Bronsiolita obliteranta

Comorbiditatii : rinita, sinuzita si polipoza nazala se asocieaza frecvent cu AB

Criterii de trimitere a pacientului cu suspiciune de astm la specialist

diagnostic incert ( simptome , semne atipice)

elemente neasteptate la examenul fizic: hipocratism digital , raluri crepitante , cianoza

dispnee continua sau fara wheezing

raluri sibilante unilateral

stridor

durere toracica persistenta

scadere ponderala

tuse sau expectoratie persistente

pneumonie non - rezolutiva

suspiciunea implicarii unor factori profesionali / de mediu

Monitorizare AB :

. Parametrii de monitorizare

• simptome : diurne , nocturne , limitarea activitatilor , calitatea vietii
• masurarea functiei pulmonare : de preferat prin spirometrie , dar posibil si prin peakflowmetrie; este utila mai ales pentru pacientii care subevalueaza simptomele asmatice si pentru identificarea unui declin al functiei pulmonare
• frecventa exacerbarilor , curelor de corticosteroid oral , vizitelor la unitatea de primiri urgente ( UPU ) si spitalizarilor pentru astm
• absente de la serviciu sau de la scoala din cauza astmului
• identificarea factorilor declansatori: specifici sau non - specifici
• identificarea comorbiditatilor ce pot impiedica obtinerea controlului bolii
• verificarea modului de folosire a medicatiei si a compliantei la tratament
• integrarea rezultatelor consulturilor de specialitate pneumologic, alergologic si eventual ORL si gastroenterologic

. Ritm : la intervale regulate : - fata in fata

- prin telefon

• minim o data pe an
• o data la 3 luni la pacientii cu astm dificil de controlat
• spirometria - o data pe an = pentru a identifica pacientii cu declin al functiilor pulmonare

Trimitere la specialist al pacientului cu AB pentru monitorizare :

anual orce pacient cu astm pentru spirometrie

evaluarea implicarii bolilor asociate in lipsa de control a astmului

astm care nu este controlat in treapta terapeutica 3 sau mai mare ( pentru evaluare si stabilirea regimului therapeutic)

astmul controlat in treapta terapeutica 4 sau 5 ( evaluare periodica la 3 luni )

antecedente de exacerbari frecvente si / sau amenintatoare de viata sau aproape fatale

pentru confirmarea diagnosticului

evaluarea nivelului de control

precizarea treptei terapeutice

4.MANAGEMENTUL ASTMULUI

Scopul - de a obtine si de a mentine un control al manifestarilor clinice ale bolii pe perioade prelungite. Pentru ca acest scop sa fie atins, sunt necesare 5 elemente ale actului terapeutic:

I: identificarea si reducerea expunerii la factorii de risc

II: tratamentul astmului

III: monitorizarea astmului

IV: dezvoltarea parteneriatului pacient-doctor

V: managementul exacerbarilor

I. IDENTIFICAREA SI REDUCEREA EXPUNERII LA FACTORII DE RISC

Controlul astmului presupune evitarea expunerii la factorii de risc din mediul exterior, care pot declansa boala sau crizele de astm:

Specifici - aeroalergene : acarieni, praf de casa, peri de animale, polen , mucegai , etc.

Nespecifici: fum de tigara, mirosuri puternice , aer rece , efortul fizic,medicamente (AINS, beta blocante inclusiv cu administrare locala intraoculara), infectii virale,alimente si aditivi alimentari, sensibilizatori profesionali.

II. TRATAMENTUL ASTMULUI

Obiectivul principal al tratamentului astmului- obtinerea si mentinerea controlului

bolii cu medicatia minima necesara

Clasificarea AB : controlat , partial controlat sau necontrolat in functie de parametrii clinici si functionali ( tabel nr.1)

Tabel nr.1

* o exacerbare sau mai multe in ultimul an include automat pacientul in categoria partial controlata indiferent de alte caracteristici si obliga la reconsiderarea tratamentului

* * o saptamana cu exacerbare este prin definitie o saptamana necontrolata

Notiunea de control al bolii este o masura compozita pentru monitorizarea AB , se refera la controlul manifestarilor clinice si functionale ale bolii si se raporteaza la nivelul de tratament de control pe care pacientul il primeste pentru obtinerea si mentinerea controlului - exprima severitatea AB . Astfel AB poate fi controlat, partial controlat si necontrolat pe orcare din cele 5 trepte terapeutice

Evaluarea nivelului de control al AB se face prin :

anamneza

examen fizic

masurarea functiei pulmonare ( spirometrie) conform criteriilor din tabelul nr.1

Se recomanda precizarea treptei terapeutice pe care se face evaluarea controlului

Identificarea cauzelor de control inadecvat al AB - se recomanda la toti pacientii cu AB partial controlat sau necontrolat

• Expunerea persistenta la factori declansatori, mai ales specifici ( alergene, sensibilizanti ocupationali, AINS)
• Non- complianta la tratamentul prescris
• Tehnica inhalatorie defectuoasa
• Comorbiditati necontrolate / netratate : rinosinuzita persistenta, polipoza nazala, reflux gastroesofagian, obezitate,apnee in somn , tulburari psihice, etc.
• Diagnostic eronat ( trebuie permanent reconsiderat diagnosticul de astm la un pacient care nu raspunde la tratament corect administrat)

Medicatia antiasmatica

I. Medicatia de control

urmareste obtinerea si mentinerea controlului bolii prin tratarea inflamatiei cailor aeriene

se administreaza cronic zilnic , in doze stabilite de medicul specialist

nu are efect sesizabil imediat dupa administrare si trebuie urmat de cele mai multe ori toata viata, pacientul trebuie educat permanent pentru complianta la tratament

categorii de medicamente de control :

corticosteroizi inhalatori ( CSI )

antileucotriene ( AL )

beta 2-agonist cu durata lunga de actiune ( BADLA)

teofilina retard (TR)

CSO

mai rar anti IgE imunosupresor

II.Medicatia de salvare, de criza

se administreaza cand apar simptomele AB

produc ameliorarea imediata a simptomelor fara a trata conditia de baza a bolii - inflamatia

trebuie folosita la nevoie cu ocazia aparitiei simptomelor si nu preventiv (exceptie astmul indus de efort in care este utila administrarea unui bronhodilatator inaintea efortului)

categorii de medicamente:

- beta 2-agonist cu actiune rapida ( BAR). Preparate disponibile : salbutamol, fenoterol , combinatia fenoterol / iprotropium , terbutalina

- corticosteroizi sistemici :

# rol terapeutic : medicatie de criza in exacerbare severa

# efecte : - reduc spitalizarea

- previn recidivele dupa tratament initial al unei crize severe

- reduc mortalitatea

- anticolinergice

# rol terapeutic: bronhodilatatoare cu actiune rapida, mai putin eficiente

decat BAR.Reprezinta o alternativa pentru cei cu reactii adverse

importante la BAR.Preparate: ipratropium bromide.

# efecte adverse: uscaciunea gurii, gust amar

metilxantine - aminofilina IV are eficacitate similara utilizarii BAR, avand efecte adverse suplimentare. Preparate : aminofilina fiole de 10 ml. / 240 mg si 2 ml. / 480 mg , aminofilina capsule de 100 mg. Aminofilina IV nu trebuie folosita la pacienti care primesc deja teofiline oral

Calea de administrare a medicamentelor astmatice poate fi :

inhalatorie - avantajoasa: administrarea locala cu risc semnificativ mai mic de efecte secundare sistemate

sistemica ( oral sau paranteral )

Dispozitive inhalatorii folosite:

• dispozitiv inhalator dozat presurizat ( pMDI)
• dispozitive inhalatorii cu pulbere uscata : turbuhaler, diskus, miat-haler
• nebulizatoare- utilizate in tratamentul exacerbarilor mai ales severe

Nu exista diferenta de eficienta intre administrarea medicamentelor inhalatorii prin MDI ± camera de inhalare si DPI la adulti + adolescenti atat in tratamentul cronic al astmului cat si in cazul tratamentului exacerbarii astmatice non - severe

Trepte terapeutice:

medicatia antiasmatica de control se administreaza in 5 trepte terapeutice , in treptele superioare se administreaza mai multe medicamente si/sau in doze mai mari fata de treptele inferioare

Scop: - ajustarea permanenta a medicamentelor la nevoile actuale ale pacientului

prin urcarea treptelor pentru obtinerea controlului

prin coborarea treptelor atunci cand controlul este bun

Incadrarea pacientului intr-una din cele 5 trepte terapeutice

Treapta 1

pacientii cu manifestari suficient de rare si de putin importante incat nu necesita un tratament cronic zilnic pentru a le preveni

nu necesita medicamente de control

medicatia de salvare este singura medicatie indicate: beta 2 - agonist cu durata scurta de actiune ( BADSA)

medicația de elecție este reprezentata de BAR la nevoie (nu este necesara

medicația de control).

Treapta 2

Pacienti care prezinta cel putin una din urmatoarele simptome:

• Simptome diurne de minim 3 ori pe saptamana
• Consum BADSA de minim 3 ori pe saptamana
• Trezire nocturna de cel putin o data pe saptamana
• Minim o exacerbare severa ( ce a necesitat CSO ) in ultimii doi ani
• medicația de elecție este reprezentata de CSI in doza mica.

Treapta 3

o proportie de pacienti nu pot fi controlati cu CSI doze mici

opțiunea de elecție este reprezentata de asocierea CSI (doza mica) cu 2 agonist cu durata lunga de acțiune. La copiii sub 5 ani este preferata creșterea dozelor de CSI

Treapta 4

• pacientii care nu pot fi controlati in treapta terapeutica 3

• opțiunea de elecție este reprezentata de asocierea CSI (doza medie/mare) cu β2

agonist cu durata lunga de acțiune.

Treapta 5

• sunt pacienti cu astm dificil
• in cazul lor se urmareste obtinerea celui mai bun nivel de control realizabil cu minim de efecte adverse datorate tratamentului

AL - Antagonisti de leucotriene,BAR - bronhodilatatoare cu actiune rapida, CSI - corticosteroizi inhalatori

BADLA- bronhodilatatoare cu actiune de lunga durata, TR-teofiline retard, anti IgE- anti-imunoglobuline E

CSO- corticosteroizi orali

Strategia tratamentului in trepte

Scopul tratamentului este obtinerea si mentinerea controlului bolii cu terapia de control minima necesara

Inceperea tratamentului de control se va face :

in treapta terapeutica 2 pentru majoritatea pacientilor nou diagnosticati sau care nu au primit inca medicatia

in treapta terapeutica 3 pentru pacientii ce prezinta manifestari similare cu cele ale astmului necontrolat ( o simptomatologie mai pronuntata)

. Controlul astmului se obtine urcand treptele terapeutice pana la obtinerea acestuia. Pentru cele mai multe clase de medicamente ameliorarea clinica incepe la cateva zile de la initierea tratamentului , dar beneficiul complet poate fi evident doar dupa 3-4 luni uneori chiar mai mult in formele severe.

. Inainte de urcarea unei trepte terapeutice vor fi evaluate :

aderenta la tratament si tehnica inhalatorie

evitarea factorilor declansatori

existenta si tratamentul corect al comorbiditatilor

5.Odata atins , controlul trebuie mentinut. In cazul pierderii controlului sau de aparitie a unei exacerbari tratamentul de control trebuie reconsiderat.

6.In functie de nivelul de control atins se va proceda in felul urmator:

a) in cazul atingerii controlului bolii se va cobori o treapta terapeutica

b) in cazul atingerii unui control partial al bolii se va ramane pe aceeasi treapta terapeutica si se va lua in considerare urcarea unei trepte

c) in cazul astmului necontrolat se va urca o treapta terapeutica

d) in cazul unei exacerbari aceasta va fi tratata corespunzator

6.a Coborarea unei trepte atunci cand se obtine controlul astmului timp de 3 luni consecutiv se poate face in felul urmator:

- la cei cu CSI in doze medii - mari in monoterapie sau asociere se va reduce doza de CSI la 3 luni

- la cei cu asociere de CSI in doza mica cu un alt medicament de control se va opri acest medicament

- medicatia de control in treapta terapeutica 2 poate fi oprita dupa un an de control al bolii.

Managementul exacerbarii astmatice ( ExA)

1. Definitie

Exacerbarea astmatica este :

un episod de crestere progresiva a simptomelor astmatice (dispnee, tuse , wheezing si senzatia de constrictie toracica) dincolo de nivelul obisnuit cronic

asociata cu o scadere a debitului aerian respirator cuantificat prin masurarea functiei pulmonare ( VEMS sau PEF ).

2. Consideratii

Astmul determina cele mai frecvente urgente respiratorii.

Aproximativ o treime din prezentarile de urgenta pentru astm necesita spitalizare.

In ciuda progreselor terapeutice, mortalitatea prin astm este inca prezenta.

3.Factori de risc pentru astm fatal sau potential fatal:

- manifestari severe de astm in antecedente care au necesitat internare, intubație, ventilație asistata etc.,

- pacienti in tratament cu corticoizi pe cale sistemica, sau care au intrerupt recent tratamentul;

- pacienti care necesita, dar nu folosesc corticoizi inhalatori;

- pacientii care utilizeaza doze mari de 2-adrenergice cu actiune rapida (mai mult de un flacon de salbutamol pe luna);

- istoric de maladie psihica sau probleme psihosociale, utilizare de sedative;

- istoric de necomplianta la tratamentul de fond al astmului.

4. Evaluarea severitatii ExA este necesara:

Pentru alegerea : - tratamentului si intensitatii acestuia

- locului de ingrijire

Se bazeaza pe : a) recunoasterea manifestarilor clinice

b) examene paraclinice

a)     Manifestari clinice

Dispnee expiratorie, wheezing si raluri sibilante prezente aproape constant;

In formele severe, aceste simptome lipsesc, dar sunt prezente semne fizice de severitate;

Elemente care sugereaza o ExA amenintatoare de viata sunt:

- alterarea senzitiva

- ortostatism

- diaforeza

- vorbire intrerupta

- cianoza

- epuizare

b) Examene paraclinice

• Masurarea parametrilor ventilatori (VEMS sau PEF) trebuie efectuata la toti pacientii cu ExA

Parametrii ventilatori se exprima ca procent din valoarea teoretica prezisa

sau din cea mai buna valoare personala

Este considerata un criteriu obiectiv mai valoros decat perceptia simptomelor de catre pacient, atat pentru evaluarea initiala cat si pentru evaluarea raspunsului la tratament.

In Romania nu exista in prezent rutina masurarii PEF la prezentarea astmaticului in exacerbare, nici in cabinetele medicilor de familie și nici la camerele de garda ale spitalelor de pneumologie sau de medicina interna.

In practica curenta se utilizeaza criterii clinice sprijinite de masurarea SaO2

In cazul exacerbarilor severe se temporizeaza testarea funcției respiratorii

in favoarea masurarii SaO2 si/sau gazometriei.

Determinarea VEMS ( spirometrie) este mai precisa.

Determinarea PEF ( peak- flowmetrie) este mai rapida , mai simpla, mai ieftina, mai usor disponibila in urgenta.

Masurarea saturatiei transcutane a oxihemoglobinei (SaO2)

Se recomanda la toti pacienti cu ExA ,mai ales la cei ce prezinta ExA severa, pentru :

# aprecierea severitatii ExA;

# initierea si mentinerea oxigenoterapiei;

# indicatia de a efectua gazometria

Se face cu pulsoximetru

• Masurarea gazometriei arteriale trebuie efectuate in ExA amenintatoare de viata

- este utila pentru identificarea insuficientei respiratorii la pacientii cu ExA

amenintatoare de viata mai ales la cei cu SaO2 < 92 %

- de obicei arata:

# o hipoxemie usoara (PaO2 intre 66 si 69 mmHg),

# hipocapnie (PaCO2 33-36 mmHg),

# alcaloza respiratorie.

devine indispensabila cand o exacerbare moderata sau severa nu

raspunde la tratamentul initial intrucat apariția acidozei pune in

discuție apelarea la intubatie si la ventilatia mecanica.

• Electrocardiograma :

nu este recomandata de rutina

poate fi utila pentru diagnosticul diferential al simptomelor de origine cardiaca similare unei exacerbari a astmului.

• Radiografia pulmonara este utila :

- pentru evidentierea unui pneumotorax, complicatie a exacerbarii astmatice,

adesea total si uneori si compresiv.

procesele pneumonice, evidentiabile radiologic, sunt foarte rar cauze de

exacerbare a astmului.

• Examenul bacteriologic al sputei este rareori necesar.

astmaticii pot avea sputa cu aspect purulent

aceasta este de cele mai multe ori o pseudo-purulenta (eozinofile degradate), generata de inflamatia bronsica intensa si nu de o suprainfectie bacteriana.

Grade de severitate ale ExA pe baza parametrilor clinici si functionali

6.Managementul ExA in ambulator

Evaluare initiala - se masoara si se inregistreaza:

• PEF sau VEMS
• Simptome si raspunsul la tratamentul administrat anterior
• Frecventa respiratorie, alura ventriculara, tensiunea arteriala

Permite stabilirea gradului de severitate al ExA care poate fi : non - severa, severa , amenintatoare de viata

Tratamentul initial este obligatoriu indiferent de severitatea initiala a ExA

. administrare repetata de 2-agonist cu actiune rapida inhalator (4-10 puff-uri la fiecare 15 - 30 minute de 3-4 ori in prima ora) prin inhalator dozat presurizat (pMDI, "spray"), de preferinta cu un "spacer" (camera de expansiune), prin care se realizeaza o concentratie similara cu administrarea prin nebulizare sau

5 mg salbutamol prin nebulizare generata de oxigen sau fara oxigen

Corticosteroid sistemic : prednison 30-40 mg priza unica / zi doza echivalenta ( in unele cazuri 40-50 mg / zi)

Evaluare la o ora

• Monitorizare : clinic , PEF
• Raspuns bun : simptome absente, PEF > 75% , si se mentine peste 4 ore de la inceperea tratamentului
• Atitudine : # continuarea administrari beta 2 - agonist cu actiune rapida; in functie de severitatea ExA: - usoare = 2-4 puff-uri la fiecare 3-4 ore

- moderat = 6-10 puff-uri la fiecare 1-2 ore, in primele 1-2 zile (administrarea ''la nevoie '' este mai eficienta decat administrarea regulata)

# continua administrarea de prednison 30-40 mg / zi timp de minim 5 zile

si pana la remisiunea ExA

# trimitere la medicul specialist pentru conduita terapeutica - incadrarea in

treapta terapeutica

• Raspuns slab: simptome persista sau se agraveaza , PEF < 50 %
• Atitudine: trimitere la spital

Criterii de trimitere a pacientului cu ExA la spital * :

• ExA severa sau amenintatoare de viata
• ExA non-severa care nu raspunde la tratamentul initial
• Alte situatii in care va fi luata in considerare trimiterea la spital:

- prezentare la medic dupa-amiaza sau seara

simptome nocturne recente

antecedente de ExA severe si/ sau spitalizari pentru astm

conditii socio-economice precare

7.Magementul ExA in UPU

Evaluare initiala :

• PEF sau VEMS
• Simptome si raspunsul la tratamentul administrat anterior
• Frecventa respiratorie, alura ventriculara, tensiunea arteriala
• Saturatia periferica in oxigen ( SaO2)

Tratamentul initial

oxigen pe sonda nazala sau masca, pentru a obtine si mentine

SaO2 > 92% la adulti (> 95% la copii)

beta 2-agonist cu actiune scurta inhalator prin nebulizare continua timp de 1 ora, preferabil generata de oxigen ( 5 mg salbutamol ) sau pMDI cu camera de inhalare 4-10 puff-uri la interval de 15-30 minute

se asocieaza bromura de ipratropium nebulizare 0,5 mg sau pMDI cu camera de inhalare 4-10 puff-uri a 20µg fiecare la interval de 15- 30 minute

hidrocortizon i.v 100mg cu repetare la 6 ore sau prednison 40-50 mg p.o

Exacerbari amenintatoare de viata - consult terapie intensiva → management imediat **

Evaluare la o ora

• Raspuns bun la tratamentul initial: PEF > 75 % , raspuns mentinut o ora dupa ultima administrare de beta 2- agonist
• Atitudine: # administrare de beta 2 - agonist la fiecare 60 min.

# monitorizare 2-5 ore

# externarea din UPU cu recomandarea de a se prezenta la medicul specialist pentru conduita terapeutica ( va continua tratament cu : beta 2- agonist inhalator 2 puff-uri la nevoie , prednison 40-50 mg / zi timp de 5-10 zile, tratament de control treapta 3 sau 4 cu corticosteroizi inhalatori )

Raspuns moderat ( incomplet) : simptome usoare medii, pacient stabil , PEF 50-75% , istoric de pacient cu risc de astm potential fatal

Atitudine

# beta 2-agonist cu actiune scurta inhalator prin nebulizare continua timp de 1 ora, preferabil generata de oxigen ( 5 mg salbutamol ) sau pMDI cu camera de inhalare 4-10 puff-uri la interval de 15-30 minute

# se asocieaza bromura de ipratropium nebulizare 0,5 mg sau pMDI cu camera de inhalare 4-10 puff-uri a 20µg fiecare la interval de 15- 30 minute

# se monitorizeaza : clinic PEF , SaO2

# evaluare la 2-5 ore :

a) raspuns bun : clinic stabil , PEF in crestere , SaO2 > 92 %

atitudine : externare din UPU ; recomandare de a se prezenta la medicul specialist pentru conduita terapeutica

b) rasouns moderat : PEF < 50% sau ExA

atitudine: se interneaza in spital *

Criterii de internare a pacientilor cu ExA din UPU in spital

ExA amenintatoare de viata sau aproape fatala

ExA severa care nu a raspuns la tratamentul initial in UPU

ExA severa in conditiile in care nu exista in UPU conditii pentru supraveghere si tratament

Pacientii cu ExA severa care a raspuns la tratamentul din UPU ( PEF > 75 % din valoarea cea mai buna sau prezisa dupa o ora de tratament intensiv) , dar prezinta una din urmatoarele caracteristici:

simptome astmatice semnificative restante

non-complianta , probleme psihologice, lipsa suport la domiciliu, dificultati de invatare, dizabilitati fizice

antecedente de ExA aproape fatala

prezentare la UPU in timpul noptii

tratament cronic cu corticosteroid oral

sarcina

c) raspuns slab : PEF < 33% , SaO2 < 92%

atitudine: examen ATI **

* In spital ( sectie) : atitudine: se continua administrarea de beta 2- agonist + / - anticolinergic inhalator ( eficienta redusa in exacerbarile non- severa sau dupa stabilizarea exacerbarilor severe) , corticoterapie sistemica , oxigeno-terapie + / - aminifilie i.v ( bolus initial 5 mg / kg corp in 20 minute, apoi perfuzie i.v continua 0,5 - 0,7 / kg corp / ora ; este mai putin eficienta si cu reactii adverse mai numeroase decat beta 2 - agonist inhalator)

In spital ( sectia terapia intensiva): tratament: oxigen>60%, hidrocortizon i.v 100 mg la 6 ore, beta 2 - agonist + ipratropium ( 5 mg salbutamol + 0,5 mg ipratropium) prin nebulizare generata de oxigen , corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice ; investigatii: gazometrie arteriala cu punerea in evidenta a parametrilor de severitate: PaCO2 normal sau crescut ( > 35 mmHg) , hipoxemie severa ( PaO2 < 60 mmHg) , acidoza ( pH < 7,35) , cu luarea in considerare a ventilatiei non- invaziva sau invaziva ; alte investigatii ( radiografia toracica, EKG , etc.) pentru excluderea altor afectiuni.