ESTIMAREA PARAMETRILOR VARIABILITATII RITMULUI CARDIAC LA BOLNAVII CU SINDROM DE INSUFICIENTA CARDIACA CRONICA

ESTIMAREA PARAMETRILOR VARIABILITATII RITMULUI CARDIAC LA BOLNAVII CU SINDROM DE INSUFICIENTA CARDIACA CRONICA

Summary

Examination of parameters of 24-Hour heart rhythm

variability in patients with heart failure

In this work are presented the results of the examination for 58 patients with heart failure syndrome confirmed with the data of clinical and non-invasive examination. Along with mentioned, the evaluation of parameters of 24-Hour heart rhythm variability on therapy with Spironolactone and ACE inhibitors of 58 patients with heart failure syndrome.

Rezumat

In studiu sunt prezentate rezultatele examinarii a 58 bolnavi cu sindrom de insuficienta cardiaca cronica confirmat prin metode clinice si noninvazive. Sunt mentionate modificarile evolutive ale parametrilor variabilitatii ritmului cardiac in 24 ore sub tratamentul cu Spironolacton si IECA II la bolnavii cu sindrom de insuficienta cardiaca cronica.

In ultimii ani in baza trialurilor multicentrice ce vizeaza rolul cheie ale sistemului renin-angiotensin-aldosteron in insuficienta cardiaca cronica au fost obtinute rezultate remaracbile in ceea ce priveste modularea neuroendocrina cu diversi modulatori capabili sa influienteze componentele lui. La momentul actual sunt cunoscute cateva clase ale modulatorilor neurohormonali care isi aduc contributia la aceasta veriga patogenetica. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II (IECA II) lunga durata au ocupat primordiul in controlul activitatii angiotensinei II si a aldosteronului, fapt ce a contribuit nu numai la ameliorarea statutului clinic al bolnavilor ci si la prelungirea calitativa ale vietii bolnavilor cu insuficienta cardiaca cronica [1 ]. Insa in administrare de durata in baza datelor placebo controlate IECA II nu pot asigura un control adecvat al activitatii sistemului rennin-angiotensin-aldosteron chiar in cazul folosirii dozelor maximale [2,9]. Controlul adecvat al activitatii aldosteronului este evident deoarece acest neurohormon poate provoca o serie de efecte nedorite cu influienta negativa asupra endoteliului [3,7,8], stimuland dezvoltarea fibrozei in celulele vasculare si ale cordului [5], provocand astfel dereglari hidroelectrolitice, care aduc la aparitia tulburarilor de ritm cu risc vital si moarte subita la bolnavii cu ICC .

Este stiut ca la bolnavii cu ICC tulburarile in functionalitatea sistemului nervos autonom sunt legate cu dereglarile in activitatea sistemelor neurohormonale [12]. Un sir de lucrari clinice si experimentale au relevat ca componentele de baza ale sistemului rennin-angiotensin- aldosteron - angiotensin II si aldosteronul influienteaza negativ echillibrul sistemului nervos vegetativ, majorand activitatea sistemului simpatic si inhiband sistemul parasimpatic atat la nivel central, cat si la cel periferic, ceea ce poate influienta negativ pronosticul bolnavilor cu ICC [15]. In studiul RALES pentru prima data a fost constatat scaderea riscului de moarte la 30% bolnavi cu ICC la tratamentul de durata cu Spironolacton [18].

Sindromul de ICC deseori se dezvolta la bolnavii cu hipertensiune arteriala frecvent secundara si in acest caz se manifesta o sporire ale activitatii sistemului simpatic vegetativ cu stimulare in exces a inimii, vaselor (vasoconstrictie) si rinichilor (majorarea reabsorbtiei natriului) [10]. In literatura rar sunt elucidate particularitatile modificarilor de structura si functionalitate ale sistemului cardiovascular si a starii indicilor variabilitatii ritmului cardiac (VRC) la bolnavii cu sindrom de ICC inclusiv in hipertensiune arteriala secundara. Aceste date sunt deseori foarte controversate si in acelasi timp cercetarea modificarilor functionale ale variabilitatii ritmului cardiac la copii si adolescenti este inca subestimata in comparatie cu cei adulti [12,14]. Dar totodata patologia cardiovasculara determinata la adulti isi pune bazele anume in varstele pediatrice.

Variabiltatea ritmului cardiac este unul din markerii de estimare a prognozei la pacientii cu ICC, iar sindromul de hipertensiune arteriala la acesti bolnavi este asociat cu riscul de crestere a ratei de morbiditate si mortalitate.

In acest context ne-am propus urmatorul scop al cercetarii - estimarea parametrilor variabilitatii ritmului cardiac la bolnavii cu sindrom de insuficienta cardiaca cronica aflati la tratament cu inhibitorul aldosteronei - Spironolacton in terapie combinata cu IECA II.

Material si metode

Au fost cerectati parametrii variabilitatii ritmului cardiac la 58 (42 batieti si 16 fete) bolnavi cu sindrom de ICC clasa functionala I-II NYHA pe fond de hipertensiune arteriala in varste cuprinse intre 12-17 ani. Din ei 48 bolnavi aveau un istoric familial de afectiuni cardiovasculare, hipertensiune arteriala, afectiuni coronariene la cel putin unul din parinti sau bunei. Au fost examinati indicii biochimici ai sangelui - urea, creatinina, lipidograma - colesterol total, trigliceride, glucoza, precum si investigatii instrumentale - ECG Holter monitoring 24 ore, EchoCG, monitorizarea TA in 24 ore.

Programul de studiu a inclus evaluarea VRC la pacientii cu sindrom de ICC pe fon de HTA la inregistrarea ECG in 24 ore dupa metoda Holter. Parametrii VRC (parametrii de timp: SDNN, SDNNi, r-MSSD, pNN50 si parametrii spectrali: puterea totala (ms²), puterea frecventei joase (ms²) si puterea frecventei inalte (ms²)). Nivelul TA a fost identificat conform recomandarilor Asociatiei Cardiologilor pediatri ai Federatiei Ruse din anul 2003. Tratamentul efectuat a constituit titrarea dozei de Spironolacton de la 12,5 mg/24 ore pana la 25mg/ in 24 ore, iar pentru Enalapril 0,03-0,06 mg/kg /corp 1data/zi si Captopril 1mg/kg/corp.

Analiza statistica a datelor s-a efectuat in baza programelor de statistica V5.11 Statsoft. Veridicitatea diferentelor indicilor metematici a fost analizata conform criteriului t-Stiudent. Statistic semnificative s-au considerat diferentele p<0,05.

Rezultate si discutii

Indicatorii clinici ai pacientilor inclusi in studiu au notat nivele majorate ale TAS si TAD, precum si a FCC initial cu normalizare in dinamica observationala statistic semnificativa sub actiunea tratamentului aplicat. In perioada de observatie s-a micsorat semnificativ numarul bolnavilor cu semne clinice de insuficienta cardiaca. Valorificarea analizei efectuate a continutului seric concentrational al nivelului colesterolului seric sub limita superioara cu regresie statistic seminificativa in dinamica la 3 luni de observatie. Nivelul concentrational al trigliceridelor in ser sangvin a fost in limite normale cu alterari nesemnificative in dinamica. Nivelul glicemiei, concentratiei serice a ureei si creatininei initial a notat valori incadrate in limite normale dupa varsta si in dinamica nu a suferit modificari semnificative.

Caracteristica clinica si de laborator a bolnavilor inclusi in studiu cu insuficienta cardiaca sunt prezentate in tabelul 1.

Tabelul 1

Caracteristica clinica si de laborator a bolnavilor inclusi in studiu

Nota: TAS- tensiune arteriala sistolica, TAD- tensiune arteriala diastolica, FCC- frecventa contractiilor cardiace, ICC - insuficienta cardiaca cronica, Col.tot - colesterol total,, TG - trigliceride, diferente statistic semnificative in raport cu indicatorii initiali - ٭p<0,05, ٭٭p<0,01.

Dezvoltarea fizica a bolnavilor a fost corespunzatoare varstei conform indicilor taliei si disarmonioasa conform masei corporale, care a indicat valori de suparponderalitate in mediu pe grup nesemnificative 26,7±0,4 kg/m².

Indicii variabilitatii ritmului cardiac la copiii inclusi in studiu au fost cecetati prin ECG Holter monitorizare in 24 ore. ECG a fost inregistrata in derivatii bipolare toracice. Monitorizarea a fost fixata in perioada 10.00 pana la 11.00 ziua urmatoare. La analiza au fost supuse doar durata de inregistrare care includea nu mai putin de 22 ore, iar numarul de artefacte si numarul sumar al impulsurilor ectopice au constituit nu mai mult de 10% din numarul total de complexe QRS.

In timpul monitorizarii pacientii au respectat un regim obisnuit pentru ei de activitate cu recomandare de a trece catre somn nu mai tarziu de 24.00 si un debut de activitate nu mai devreme de 7.00 dimineata.

Influienta tratamentului combinat IECA II cu Spironolacton asupra parametrilor VRC la bolnavii cu ICC a notat initial FCC, 89,3 ±7,9 bat/min, la 3 luni 75,6± 6,4 bat/min;

SDNN (ms) 146±11,1 iar in dinamica a constituit 158±9,6 ms ; SDNNi (ms) 56,2± la 3 luni 68,9± 4,3 ms ; r-MSSD (ms) 62±9,2 ms, la 3 luni 77±6,5 ms ;

pNN50 initial 8,9±2,2 ms, la 3 luni 9,9 ± 1,2 ms; puterea totala (ms²) initial 24740 ± 5119, la 3 luni 28564±5123; puterea frcventei joase (ms²) 956±123 intial; la 3 luni 859±109 ; puterea frecventei inalte initial (ms²) 764±78; la 3 luni 862± 96.

Asfel la bolnavii cu ICC pe fon de HTA indicii VRC in special parametrii de timp (SDNN, SDNNi, r-MSSD, pNN50 ) semnifica o ameliorare in dinamic curativ, precum si parametrii spectrali: puterea totala (ms²), puterea frecventei joase (ms²) si puterea frecventei inalte (ms²) marcheaza o sporire a functiei de pompa a miocardului VS.

Asa dar influienta terapiei combinate IECA II cu Spironolacton asupra parametrilor spectrali si parametrilor de timp a fost moderata si nu a atins valori statistic semnificative.

Este cunoscut faptul ca modularea hiperactivitatii neurohormonale este insotita de ameliorare in simptomatologia clinica al bolnavilor cu ICC si majorarea tolerantei la efort, ceea ce a fost demonstrat atat pentru IECA II, cat si pentru adrenoblocanti [17]. Posibil ca mecanismul influentei Spironolactonului asupra statutului clinic si functional al pacientilor este complex si multifactorial si este legat de ameliorarea circulatiei periferice din motivul micsorarii expresiei disfunctie endoteliului vascular, stimularii baroreflexului, functiei sistolice si diastolice ale inimii [6]. Dupa opinia autori ameliorarea statutului clinic si majorarea tolerantei la efort fizic pe fonul administrarii Spironolactonului poate sa se desfasoare in urma difuziei gazelor in pulmoni din cauza inlaturarii efectului negativ al aldosteronului asupra proceselor de fibroza a membranei alveolocapilare [15]. Modificarea profilului activitatii neurohormonale in terapia cu Spironolacton este legat de mecanismul lui direct de actiune legat de blocada receptorilor catre aldosteron. Majorarea activitatii aldosteronului in ser si a activitatii reninei este caracteristic pentru blocada de aldosteron . Este important faptul in ce mod acest mecanism se poate reflecta asupra altui component al sistemului renin-angiotensin-aldosteron - angiotensin II?

O reactie asteptata ar fi majorarea neuropeptidului dat in urma sporirii activitatii reninei serice. Datele dinliteratura de specialitate in acest context sunt destul de controverse. Dupa opinia unor autori in cazul tratamentului optim al ICC administrarea concomitenta si a Spironilactonului permite de a obtine rezultate pozitive in sensul ameliorarii statutului clinic al bolnavilor, parametrilor VRC si micsorarea numarului tulburarilor de ritm ventriculare [2]. Este indispensabil rolul indicilor metabolismului lipidic colesterolului si trigliceridelor, acidului uric, glucozei in dezvoltarea si pronosticul ICC inclusiv cu HTA, fapt ce a fost confirmat si in studii randomizate la copii [11,13,16].

Concluzii

1. Administrarea terapiei combinate Spironolaton (12,5-25 mg/kg) si IECA II ( Captopril, Enalapril) se manifesta cu ameliorarea statutului clinic al bolnavilor si reducerii clasei functionale de insuficienta cardiaca al bolnavilor cu semne moderate ale ICC.

2. Influenta asupra parametrilor variabilitatii ritmului cardiac la bolnavii cu ICC aflati la tratamentul combinat este moderata si a notat o ameliorare a parametrilor spectrali si a parametrilor de timp.

Bibliografie

1. Swedberg K., Eneroth P., Kjekshus J, Wilhelmsen L for the CONSENSUS Trial Study Group. Hormone regulating cardiovascular function in patients with severe congestive heart failure and their relation to mortality. Circulation 1990;82:1730-1736.

2. Ross RD. Medical management of chronic hearth failure in children. American Journal Cardiovascular Drugs 2001; 1(1):37-44.

3. Rosenthal D , Chrisant MR , Edens E , International Society for Heart and Lung Transplantation: Practice guidelines for management of heart failure in children. J Heart Lung Transplant.

4.Colucci WS, Braunwald E. Pathophysiology of heart failure. In: Braunwald A editor. Text book of cardiovascular medicine. 6 th ed. Philadelphia :WB Saunders Company, 2001:503-533

5.Shaddy RE. In: Pediatric Heart failure: Medical management of chronic systolic left ventricular dysfunction in children. 2005 Taylor & Francis Group, pp589-619

6.Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone evaluation study investigators. NEJM 1999; 709-717

7. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. Seventh report of the Joint national Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. Hipertension.2003; 42:1206-1252.

8. Chen W., Srinivasan SR, Elkasabany A, Berenson GS. Cardiovascular risk factors clustering features of insulin resistence syndrome (Syndrome X) in a biracial (Black- Whtite) population of children, adolescents, and young adults. The Bogalusa Heart Study. Am J Epidemiol 1999; 150: 667-674.

9. European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hipertension. J. Hypertens. 2003; 21: 1011-1053.

. Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III ). JAMA 2001; 285: 2486-2497.

11. Spyckerelle Y., Steinmetz J., Deschamps J.P. Comparision of measurements of cholesterol, glucose and uric acid taken at 5 - yar intervals in children and adolescents. Arch Fr Pediat 1992; 49:10:875-881.

12. Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W, Newman WP, Tracy RE, Wattingney WA. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in childs and young adults. The Bogalusa Heart Study.// N Engl J Med. 1998; 338:1650-1656.

13. Brewer HB. Hypertrygliceridemia: changes in plasma lipoproteins associates with an increase a risk of cardiovascular disease. // Amer.J.Cardiology, 1999, 83:3-12.

14. Committee on Atherosclerosis, Hypertension and Obezity in the Young (AHOY) of the Council on Cardionascular Disease in the Young. // American Heart Association. Circulation 2002; 106:143-60; 155:294-5.

15.Kavey RE, Daniels SR, Lauer RM, Atlins DL, Hayman LL, Taubert K. American HeartAssociation guidelines for primary prevention of atherosclerotic cardiovascular diseases beginning in childhood. // Circulation 2003; 107:1562-6.

16. NCEP Expert Panel on Blood Cholesterol: Levels in children and adolescents: National Cholesterol Education Program (NCEP): highlights of the Report of The expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents. // Pediatrics 1992; 89: 495-501.

Jefferies JL, Chang AC. The neurohormonal axis and biochemical markers of heart failure. Cardiol Young 2005; 15: 333-344

18. The RALES Investigators. Effectivenes of Spironolactone added to an angiotensin converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure (The randomised Alldactone Evaluation Study (RALES). Am. J Cardiol 1996; 78:902-907.