FACTORII DE RISC PRE- SI POSTNATALI IN HIPERTENSIUNEA ARTERIALA ESENTIALA LA COPII

FACTORII DE RISC PRE- SI POSTNATALI IN HIPERTENSIUNEA ARTERIALA ESENTIALA LA COPII

Summary

The pre- and postnatal risc factors for essential arterial hypertension in children

The etiology of arterial hypertension in children can not be explained just with risk factors associate to adults: early deaths, obesity, sedentary lifestyle and smoking. The origin of arterial hypertension in childhood is related with pre- and/or postnatal risk factors, as following: the measurements of arterial hypertension during pregnancy, gestation age in birth time, birth weight, duration of breastfeeding rapid weight gain in infancy.

Rezumat

Etiologia hipertensiunii arteriale la copii nu poate fi explicata doar prin factorii de risc incriminati adultilor: decese la varsta tanara, obezitate, sedentarism si fumatul. Debutul precoce al hipertensiunii arteriale depinde de factorii de risc pre- si/sau postnatali (valorile tensiunii arteriale la mama in timpul sarcinei, varsta de gestatie la momentul nasterii, greutatea la nastere, durata lactatiei naturale, greutatea corporala in primii ani de viata etc..

Introducere

In etiologia hipertensiunii arteriale (HTA) esentiale sunt incriminati factorii de risc fizici, metabolici si comportamentali. Factorii de risc isi incep actiunea in perioada copilariei, cu efect intarziat in viata adulta.

Exista factori majori de risc pentru aparitia acestei boli, implicati si in severitatea prognostica a maladiei hipertensive: obezitatea, stresul, aportul alimentar crescut de sare, consumul de alcool, fumatul, diabetul zaharat, dislipidemiile, inactivitatea fizica, istoricul familial de boli cardio-vasculare cu decese la varsta tinere etc.(4).

Etiologia hipertensiunii arteriale la copii nu poate fi explicata doar prin factorii de risc incriminati adultilor: decese la varsta tanara, obezitate, sedentarism si fumatul (4). Debutul precoce al hipertensiunii arteriale depinde de factorii de risc intrauterini si/sau postnatali (valorile tensiunii arteriale la mama in timpul sarcinei, varsta de gestatie la momentul nasterii, greutatea la nastere, durata lactatiei naturale, greutatea corporala in primii ani de viata etc.) (1,13,15). Dezvoltarea intrauterina programeaza fiziologia si metabolismul postnatal. Schimbarile metabolice in timpul sarcinei favorizeaza aparitia unor maladii cardiovasculare in adolescenta si la adult (6,15).

Greutatea la nastere si rolul ei in aparitia hipertensiunii arteriale esentiale la copii si adolescenti.

In anul 1988, primar a fost studiat rolul greutatii la nastere asupra valorilor tensiunii arteriale (TA) la adulti. Pe parcursul ultimelor decenii, s-au conturat mai multe ipoteze privind corelatia dintre greutatea la nastere si valorile tensiunii arteriale, fiind tinta de studiu al multor centre de cercetari stiintifice (1,6,9,15,16,22,27). Dezvoltarea embrionara si greutatea la nastere poate determina valoarea tensiunii arteriale la varsta adulta (14,22,24). Cu cat greutatea la nastere este mai mica cu atat valorile TA vor fi mai mari ulterior in viata (6,27). La copiii cu greutatea mica la nastere, valorile TA in adolescenta sunt mai mari cu 1-5 mmHg, decat la cei cu greutatea in limitele normei (8). Alte studii ne arata ca nu numai greutatea mica la nastere influentiaza valorile TA ci si cea peste limitele normei (13,25).

Manning J si al. (2001) au studiat experimental, rolul greutatii la nastere in dezvoltarea HTA la sobolani (23). Greutatea la nastere este un indicator al numarului de nefroni si este invers proportionala cu valorile TA si pozitiv asociata cu greutatea la nastere (1,9,23). Rezultate asemanatoare au obtinut si Schreuder M.F. si al. in anul 2005. S-a demonstrat, ca sobolanii nascuti de la mame cu restrictii de proteine in timpul sarcinei, aveau cifre mai inalte ale TA si un numar mai mic de nefroni comparativ cu cei fara restrictii (23). Micsorarea numarului de nefroni duce la hipertrofia compensatorie a nefronilor prezenti. Cresterea rapida in copilarie nu este satisfacuta de numarul mic de nefroni si poate favoriza dezvoltarea insuficientei renale si a hipertensiunii arteriale (1,9).

C.M. Law si al. (2002) au efectuat un studiu longitudinal pe 346 pacienti. S-au evaluat: greutatea, inaltimea si tensiunea arteriala in primii 10 ani de viata si la varsta de 22 ani. Persoanele ce au avut greutate mica la nastere si un adaos ponderal exagerat de la 1-5 ani de viata, la varsta de 22 de ani au avut cifre mai inalte ale tensiunii arteriale sistolice (TAS) comparativ cu cei cu greutate la nastere optimala. Adaosul ponderal rapid in primii ani de viata este un factor de risc cardiovascular prin prezicerea unei posibile obezitati la varsta adulta (13,25). Un studiu similar a fost efectuat de Mingfang Zhao si al. (2002) pe un lot de 13467 femei din Sanhai si s-a demonstrat ca, persoanele cu greutate mica la nastere au valori ale TA mai inalte la o varsta precoce si nu s-a observat aceasta legatura la varsta a treia (17).

In prezent, cauza cea mai frecventa a greutatii mici la nastere este prematuritatea (24). In ultimele decenii progresele tehnice in neonatologie au dus la cresterea supravietuirii prematurilor. Gradul de sanatate ai acestora in viata adulta nu este cunoscut. Ramine in discutie problema prezentei riscului cardiovascular la prematuri (1). Un studiu efectuat de Cheung Y.F. si al. (2004) a demonstrat prezenta acestui risc doar la prematurii cu restrictii in dezvoltarea intrauterina (17). Studiile nationale suedeze de cohorta, denota ca, varsta de gestatie este invers proportionala cu valorile TA in adolescenta si la adultul tanar. Riscul de a dezvolta HTA la tineri se mareste cu gradul de imaturitate la nastere (22). Cea ce ar putea explica incidenta inalta al HTA la copii.

Greutatea mica la nastere ar putea fi consecinta sarcinilor frecvente. Din cauza intervalului mic intre sarcini, creste riscul nasterii unui copil cu greutatea mica la nastere. O alimentatie necorespunzatoare in timpul sarcinei este mai frecvent intalnita la saraci si la negroizi ce au statutul socio-economic mai jos dacat la rasa alba (24). In tarile industrializate, se determina o legatura putin semnificativa dintre greutatea mica la nastere si HTA ulterior in viata, aceasta asociere fiind mai evidenta la tarile in curs de dezvoltare (8,24). Rolul acestui factor de risc (greutatea mica la nastere) creste, in cazul cand este asociat cu o crestere sporita in greutate in copilarie (13).

Alimentatia in primii ani de viata are un rol important in gradul de sanatate cardiovasculara la varsta adulta. Efectul alimentatiei hipercalorice asupra valorilor TA este realizat prin adaosul exagerat in greutate in varsta frageda (24).

Lactatia naturala isi are efectul benefic asupra valorilor TA (14,18). Martin si al. (2004) pe un lot de 7276 copii a demonstrat ca, copiii ce au fost alimentati natural in primul an de viata au valori mai mici ale tensiunii artriale sistolice (TAS) la varsta de 7,5 ani, comparativ cu cei alimentati artificial (18). La copii alimentati natural, valorile TAS erau cu 1,2 mmHg si respectiv ale tensiunii arteriale diastolice (TAD) cu 0,9 mmHg mai mici, decat cei alimentati artificial. S-a dovedit cu cat este mai lunga perioda de lactatie naturala, cu atat valorile TAS sunt mai mici (18). Rezultate asemanatoare au obtinut si Lawlor D.A. si al. ( 2004) pe un lot de 7223 copii, la varsta de 5 ani. Copiii alimentati natural mai mult de 6 luni aveau valorile TAS mai mici cu 1,2 mmHg, decat cei alimentati natural mai putin de 6 luni (1,14). Cercetarile efectuate de Singhal A. si al. (2006) denota ca, valorile TAD sunt cu 7,5 mmHg mai mici la copii alimentati natural, comparativ cu cei alimentati artificial (14). Prematurii alimentati la piept au valorile TA in copilarie si adolescenta mai mici decat cei alimentati artificial (1).

Sedentarismul. In prezent, sedentarismul este un stil de viata acceptat de circa 60% din populatia globului pamantesc. Scaderea nivelului activitatii fizice, incurajate de ritmul societatii moderne, determina un dezechilibru energetic, rezultand un surplus al caloriilor provenite din alimentatie fata de cele cheltuite prin efort fizic, chiar si la persoane fara un aport energetic exagerat (26). Micsorarea numarului orelor de educatie fizica din structura programelor de invatamant duce la dezvoltarea sedentarismului in randul copiilor. Numarul copiilor care stau mai mult de 4 ore/zi in fata televizorului alcatuieste 25-30% (10). S-a demonstrat ca lipsa activitatii fizice este un factor de risc independent pentru bolile cardiovasculare, ce cresc riscul mortalitatii. Lipsa activitatilor fizice, insotita de o alimentatie necorespunzatoare pe fondalul unei usoare predispozitii genetice, poate conduce la obezitate (10). Cei care fac exercitii fizice moderate cel putin 20 minute zilnic, au risc al decesului cardiovascular cu 30% mai mic decat al sedentarilor (4).

Rolul supraponderabilitatii si obezitatii in HTA la copii.

Cresterea prevalentei hipertensiunii arteriale la copii in ultimii ani, se asociaza cu cresterea numarul copiiilor obezi (5,19,20,26). In SUA, in anii 1971-1974, prevalenta supraponderabilitatii la copii in varsta de la 6-11 ani si de la 12-19 ani a crescut de la 4% si, respectiv 6%, la 15% in ambele grupe in anii 1999 -2002 (11). In Europa, de exemplu Germania, in anul 2002 incidenta obezitatii la copii constituia 16% (21). Dintre copii obezi 15-30% sufera de hipertensiune arteriala in perioada copilariei/adolescentei, iar din cei hipertensivi 45-50% sunt obezi (5,11,21,36). In anul 2002, a fost efectuat un studiu scolar si s-a determinat ca incidenta HTA la copii cu IMC (indecele de masa corporala) < 95% constituia 2%, iar la copii cu IMC > 95% - constituia 11 % (26). Un studiu efectuat pe 18618 copii de la 2-19 ani a determinat ca incidenta obezitatii (>95%) la ei constituia 20%. Obezitatea se asocia cu cifre inalte ale TA in toate grupele de varsta, inclusiv si la grupul de varsta 2-5 ani (5).

Obezitatea consta in cresterea masei tesutului adipos, care se realizeaza prin hipertrofia si hiperplazia adipocitelor. Numarul celulelor adipoase este constant pe tot parcursul vietii. La copiii obezi apare o crestere a numarului acestor celule, in timp ce la adultii obezi, adipocitele cresc in volum, inmagazinand cantitati mari de lipide (2). Ea poate fi definita, printr-un indice al masei corporale mai mare de 30 (>95%), iar supraponderabilitatea IMC >25 (85%-95%). Obezitatea creeaza premise fiziologice pentru dezvoltarea hipertensiunii arteriale. Conform studiului Framingham (4), la fiecare 4,5 kg in plus greutatii ideale, valorile TA sistolice cresc cu 4,4 mmHg la sexul masculin si 4,2 mmHg la sexul femenin. S-a demonstrat ca repartitia tesutului adipos are influenta importanta asupra riscului aparitiei comorbiditatilor asociate obezitatii. Depozitarea abdominala a tesutului adipos (cu cele doua componente: viscerala si subcutanata), cunoscuta sub denumirea de obezitate de tip android sau central, se coreleaza cu un risc mai mare al bolilor cardiovasculare, al hipertensiunii arteriale si al afectiunilor metabolice, decat obezitatea de tip genoid sau gluteofemurala, care este predominant periferica (4).

S-a observat ca factorii de mediu au o influenta puternica asupra cresterii cantitatii de tesut adipos cu dispozitie centrala. Traditiile alimentare sunt un factor de risc pentru obezitate. Consumul alimentelor bogate in calorii - produsele zaharoase, excesul de grasimi, bauturile carbogazoase cu adaos de indulcitori - si orarul nepotrivit al meselor constituie principalele cauze ale excesului ponderal. In majoritatea tarilor dezvoltate exista un consum abundent al alimentelor hipercalorice. Disponibilitatea acestora in magazine, in restaurante de tip fast-food si consumul lor in numeroase ocazii socioculturale predispun la obezitate (3). In anumite grupuri etnice, incidenta obezitatii este crescuta datorita anumitor obiceiuri alimentare, conditionate partial de credintele religioase sau datorita conditiilor climaterice, care nu permit disponibilitatea pe tot parcusul anului a alimentelor cu continut redus in calorii, precum fructele   si legumele.

Consumul caloric mediu a crescut in mod simtitor in ultimele decade. Daca in anul 1970, consumul caloric constituia - 3300 kcal/zi, in 2004 a ajuns la o medie de 3800 kcal/zi, pe cand necesarul caloriilor in 24 de ore este de - 2000 kcal/zi (3).

Studii efectuate in Brazilia, Finlanda, Canada (Quebec) si SUA au aratat ca cresterea accelerata a greutatii corporale la varsta frageda, copilarie si adolescenta are un rol negativ asupra valorilor TA (12). La copiii de 9, 13 si 16 ani s-a determinat o prevalenta a TAS inalte sau inalt normale respectiv in 12%, 22% si 30% la baietei si 14%, 19%, si 17% la fetite. Prevalenta TAD ridicate - 1% (in toate grupele de varsta). Incidenta supraponderabilitatii si obezitatii in toate grupele de varsta era inalta la copii ce aveau cifre inalte ale TA (12).

Law C.M. si al. (2002) au apreciat ca cresterea in greutate in primul an de viata nu a avut o legatura cu valorile TA la varsta adulta (la varsta de 22 ani), pe cand cresterea in greutate peste norma de la varsta de   1 - 5 ani se asociaza cu cifre mai inalte ale TA (13). Cercetarile din Gon-Cong au observat ca micsorarea in greutatea intre varsta de 6 si 18 luni de viata prezic valori inalte ale TAS in adolescenta si la varsta tanara (17).

Un factor de risc al obezitatii in timpul copilariei, constituie fumatul activ/pasiv in timpul sarcinei in cauza. Pentru a aprecia posibila cauza al acestei asociatii, s-a efectuat un studiu in SUA in anul 2006 pe un lot de 3253 copii. Incidenta obezitatii la copiii a caror mame au fumat in timpul sarcinei a fost mai mare comparativ cu cei a caror mame nu au fumat niciodata sau au fumat inainte si dupa sarcina (7).

Cu siguranta, exista o predispozitie genetica pentru obezitate, pentru ca numai 10% dintre copiii cu parinti normoponderali sunt obezi, in timp ce 40% dintre copiii ce au unul dintre parinti obezi au astfel de probleme, riscul urcand la 80 % atunci cand ambii parinti sufera de obezitate (3).

S-a demonstrat ca supraponderabilitatea/obezitatea este un factor de risc ce predispune la hipertensiune arteriala, chiar din copilarie si isi continua efectul nociv in viata adulta. Pentru copii cresterea excesiva in greutate in copilarie si adolescenta se asociaza cu o incidenta mai inalta a obezitatii la varsta adulta (5,19). Copilul supraalimentat in primul an de viata este predispus spre obezitate, rezistenta la insulina si disfunctie endoteliala vasculara, toate acestea se pot finisa cu maladia hipertensiva, diabet zaharat si insuficienta coronariana, predispunand acesti copii spre o morbiditate si mortalitate inalta cardiovasculara (18,25).

Asa deci, incidenta hipertensiunii arteriale esentiale la copii in ultimele decenii a crescut considerabil. Perioada copilariei este tinta de actiune a factorilor de risc ale maladiilor cardiovasculare. Planificarea familiei, inbunatatirea gradului de sanatate a parintilor cu scop de a preintampina: sarcinele premature, a copiilor cu greutatea mica la nastere; incurajarea lactatiei naturale de durata precum si propagarea modului sanatos de viata in primii ani de viata ar putea micsora numarul copiilor ce sufera de hipertensiunea arteriala din copilarie.

Bibliografie

Bagby S. P. Maternal Nutrition, Low Nephron Number, and Hypertension in Later Life: Pathways of Nutritional Programming J. Nutr., April 1, 2007; 137(4): 1066 - 1072.

Boyd G, Koenigsberg J, Falkner B, Gidding SS, Hassink S. Effect of obesity and high blood pressure on plasma lipid levels in children and adolescents. Pediatrics. 2005;116 :442 -446

Baker S, Barlow S, Cochran W, et al. Overweight children and adolescents: a clinical report of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40:533.

Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC 7 report. JAMA.2003; 289 :2560 -2572(PR)

Falkner B, Gidding S, Ramirez-Garnica G, Wiltrout S, West D, Rappaport E. The relationship of body mass index and blood pressure in primary care pediatric patients. J Pediatr. 2006;148 :195 -200

Gamborg M., L. Byberg, F. Rasmussen, et al. Birth Weight and Systolic Blood Pressure in Adolescence and Adulthood: Meta-Regression Analysis of Sex- and Age-specific Results from 20 Nordic Studies Am. J. Epidemiol., September 15, 2007; 166(6): 634 - 645.

Gao YL, Holloway AC, Zeng Z, et al. Prenatal exposure to nicotine causes postnatal obesity and altered perivascular adipose tissue function. Obes Res 2005;13:687-92.

Huxley R, Neil, A, Collins, R. Unravelling the fetal origins hypothesis: is there really an inverse association between birthweight and subsequent blood pressure Lancet 2002; 360:659.

Hoy W, Hughson, Bertram et al. Nephron number, hypertension, renal disease, and renal failure. J Am Soc Nephrol 2005; 16:2557.

Hancox RJ, Milne BJ, Poulton R. Association between child and adolescent television viewing and adult health: a longitudinal birth cohort study. Lancet 2004; 364:257.

Hedley, AA, Ogden, CL, Johnson, CL, et al. Prevalence of overweight and obesity among US children, adolescents, and adults, 1999-2002. JAMA 2004; 291:2847.

Hemachandra AH, Howards PP, Schisterman EF, Klebanoff MA. Interaction between birth weight and postnatal growth does not increase risk for high blood pressure at age 7 years: results from the United States Collaborative Perinatal Project. Pediatr Res.

Law CM, Shiell AW, Newsome CA et al. Fetal, Infant, and Childhood Growth and Adult Blood Pressure A Longitudinal Study From Birth to 22 Years of Age (Circulation. 2002;105:1088-1092.) 2002 American Heart Association

Lawlor DA, Najman, JM, Sterne, J, et al. Associations of parental, birth, and early life characteristics with systolic blood pressure at 5 years of age: findings from the Mater-University study of pregnancy and its outcomes. Circulation 2004; 110:2417.

Mzayek F., S. Hassig, R. Sherwin, J. Hughes, W. Chen, S. Srinivasan, and G. Berenson
The Association of Birth Weight with Developmental Trends in Blood Pressure from Childhood through Mid-Adulthood: The Bogalusa Heart Study Am. J. Epidemiol., August 15, 2007; 166(4): 413 - 420.

Menezes A., Hallal P., Horta B., Size at Birth and Blood Pressure in Early Adolescence: A Prospective Birth Cohort Study Am. J. Epidemiol., March 15, 2007; 165(6): 611 - 616.

Mingfang Zhao^a, Xiao Ou Shu^a, Fan Jin^b, Birthweight, childhood growth and hypertension in adulthood International Journal of Epidemiology 2002; :1043-1051

Martin RM, Ness, AR, Gunnell, D, et al. Does breast-feeding in infancy lower blood pressure in childhood? The Avon LongituRRdinal Study of Parents and Children (ALSPAC). Circulation 2004; 109:1259.

Muntner P, Cutler JA, et al. Trends in blood pressure among children and adolescents. JAMA 2004; 291:2107.

Paradis G, Lambert M, O'Loughlin J, et al. Blood pressure and adiposity in children and adolescents. Circulation 2004; 110:1832.

Reich A, Muller G, Gelbrich G, Obesity and blood pressure: results from the examination of 2365 schoolchildren in Germany. Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27(12):1459-64.

Singhal A., Cole T. J., Fewtrell M., Kennedy K., Promotion of Faster Weight Gain in Infants Born Small for Gestational Age: Is There an Adverse Effect on Later Blood Pressure? Circulation, January 16, 2007; 115(2): 213 - 220.

Schreuder MF, Nyengaard JR, Fodor M, et al. Glomerular number and function are influenced by spontaneous and induced low birth weight in rats. J Am Soc Nephrol 2005; 16:2913.

Singhal Atul,; Tim J. Cole,; Mary Fewtrell; Kathy Kennedy, Promotion of Faster Weight Gain in Infants Born Small for Gestational Age Is There an Adverse Effect on Later Blood Pressure? CLINICAL PERSPECTIVE Circulation.

Stettler N, Stallings VA, Troxel AB, et al. Weight gain in the first week of life and overweight in adulthood: a cohort study of European American subjects fed infant formula. Circulation 2005; 111:1897.

Sorof JM, Lai D, Turner J, Poffenbarger T, Portman RJ. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged children. Pediatrics 2004;113(3 Pt 1):475-482

Williams S, Poulton R. Birth size, growth, and blood pressure between the ages of 7 and 26 years: failure to support the fetal origins hypothesis. Am J Epidemiol. 2002; 155: 849-852