GENUNCHIUL - Anatomie - Examinarea proeminentelor osteo-tendinoase superficiale

GENUNCHIUL

Anatomie

Scheletul. Articulatia genunchiului este o articulatie complexa, formata intre extremitatea distala a femurului si cea proximala a tibiei, la care se adauga rotula (patela), componenta a aparatului extensor. Din punct de vedere biomecanic, articulatia genunchiului se compune din 3 articulatii: femurotibiala mediala, femurotibiala laterala si femuropatelara, toate facand parte din aceeasi unica cavitate articulara.

Aparatul capsuloligamentar. Articulatia genunchiului este o articulatie care lucreaza in incarcare si are, in consecinta, un aparat ligamentar bine dezvoltat. Pe de o parte exista ligamentele colaterale medial si lateral care stabilizeaza genunchiul in plan frontal si ligamentele incrucisate anteroextern si posterointern, care impreuna cu capsula posterioara stabilizeaza genunchiul in plan sagital.

(Fig. 1)

Ligamentul colateral medial se compune din doua fascicule, unul superficial si unul profund si se intinde intre epicondilul femural medial (proximal) si suprafata mediala a tuberozitatii tibiale mediale (distal).

Ligamentul colateral lateral se gaseste intre epicondilul femural lateral (proximal) si capul fibulei (distal).

Ligamentul incrucisat anteroextern se intinde intre aria intercondiliana anterioara a platoului tibial (anterior) si fata mediala a condilului femural lateral (posterior).

Ligamentul incrucisat posterointern se gaseste intre aria intercondiliana posterioara a platoului tibial (posterior) si fata mediala a condilului femural medial (anterior).

Capsula articulara posterioara este foarte puternica in cazul genunchiului si formeaza un veritabil 'ligament posterior' care se intinde intre fata posterioara a metafizelor femurala si tibiala.

Meniscurile. Congruenta suprafetelor articulare femurala si tibiala este slaba. Raza de curbura a condililor femurali fata de cea a suprafetelor concave corespunzatoare de la nivelul platoului tibial este mai mica, ceea ce ar duce la realizarea contactului intr-o zona restransa, centrala, unde s-ar concentra presiuni foarte mari pe unitatea de suprafata. Pentru a ameliora acest viciu de congruenta, intre suprafetele articulare femurale si tibiale exista doua formatiuni fibrocartilaginoase numite meniscuri. (Fig. 2) urmeaza platoul tibial, fiind tinute in pozitie de aparatul lor de sustinere. Cand acest aparat este depasit, ele sunt prinse intre condilul femural si platoul tibial si sunt rupte.

Sinoviala. Cavitatea articulara este captusita la interior de membrana sinoviala care produce o cantitate minima de lichid sinovial necesar troficitatii unor formatiuni intraarticulare si lubrefierii suprafetelor articulare. Sinoviala prezinta o prelungire proximala, subcvadricipitala, numita 'fundul de sac' subcvadricipital care reprezinta locul de acumulare preferential al revarsatelor lichidiene intraarticulare. Sinoviala prezinta niste pliuri care poarta numele de plici sinoviale.

Plica sinoviala suprapatelara se gaseste in fundul de sac subcvadricipital si separa incomplet aceasta zona, de restul cavitatii articulare. (Fig.3)

Figura 3. Plica sinoviala suprapatelara (schema dupa imagine artroscopica)

Plica sinoviala mediopatelara s-a dezvoltat din sinoviala capsulei articulare mediale paralela si deasupra meniscului medial. Cand ea este bine reprezentata (hipertrofica) poarta chiar denumirea de 'al doilea menise medial' si poate exercita 'impingement' asupra cartilajului condilului femural medial. (Fig.4)

Figura 4. Plica sinoviala mediopa­telara (schema dupa imagine artros­copica)

Figura 5. Plica sinoviala infrapatelara (schema dupa imagine artroscopica)

Procese patologice

Genunchiul poate fi sediul unor procese patologice care-i modifica forma si functia.

Marirea de volum a genunchiului poate fi de cauza intra-articulara, atunci cand se acumuleaza o cantitate excesiva de lichid in cavitatea articulara, sau de cauza extra-articulara. Acumularea excesiva de lichid sinovial in cavitatea articulara poarta numele de hidartroza si este o situatie destul de frecventa prin care genunchiul reactioneaza la traumatisme, chiar de vecinatate, sau la diferite afectiuni inflamatorii sau degenerative. Leziunile meniscale, entorsele de genunchi cu interesarea ligamentelor colaterale, sinovitele de cauza inflamatorie, gonartroza in puseele evolutive se insotesc aproape intotdeauna de hidartroza. Hemartroza reprezinta acumularea de sange in cavitatea articulara si este de obicei de cauza traumatica. Cele mai frecvente cauze de hemartroza sunt: leziunea ligamentului incrucisat anterior, leziunile de menise la nivelul insertiei capsulare (in zona vasculara), entorsa grava cu leziuni ale capsulei articulare, leziuni ale plicilor sinoviale etc. Piartroza se caracterizeaza prin acumularea de puroi in cavitatea articulara in cadrul unei artrite septice constituite, de obicei, pe cale hematogena; rareori, artrita se poate datora unei artrotomii contaminate (artrita postoperatorie), unei plagi articulare sau deschiderii intra-articulare a unor focare de osteomielita din vecinatate.

Diagnosticul diferential al revarsatului articular presupune efectuarea unei punctii evacuatorii, care, pe langa aspectul macroscopic al lichidului, ne permite determinarea unor parametrii ai lichidului recoltat (Rivalta, examen biochimic, examen bacteriologic).

Aparatul extensor al genunchiului compus din m. cvadriceps, tendon cvadricipital, rotula, tendon rotulian si tuberozitatea tibiala poate suferi intreruperi prin leziuni traumatice (sectiune de tendon rotulian, fractura de rotula), situatie care va duce la imposibilitatea extensiei active a genunchiului. Amiotrofia de cvadriceps se instaleaza rapid dupa traumatisme sau afectiuni inflamatorii, care limiteaza in mod antalgic activitatea genunchiului respectiv. intre 10 si 16 ani se poate constitui asa numita 'apofizita tibiala' (boala Osgood-Schlatter), reprezentata de o tulburare de osificare la nivelul nucleului tuberozitatii tibiale, care poate evolua pana la o desprindere partiala a insertiei tendonului rotulian.

Entorsele de genunchi reprezinta leziuni traumatice destul de frecvente mai ales in cadrul accidentelor de sport. Ele constau in leziuni ale ligamentelor, capsulei articulare si meniscurilor.

Ligamentul colateral medial este cel mai frecvent afectat, printr-un

A

mecanism de valgus fortat care accentueaza,de fapt, valgusul fiziologic. In cea mai mare parte a cazurilor, leziunea se produce la nivelul insertiei tibiale si daca este implicat si fasciculul profund al ligamentului, se constituie o instabilitate in plan frontal, in valgus.

Ligamentul colateral lateral este lezat printr-un mecanism invers, de varus fortat. El se desprinde, de obicei, de la nivelul insertiei de pe capul fibulei si rezultatul este o instabilitate in plan frontal in varus.

Ligamentul incrucisat anteroextern este si el frecvent implicat in entorsele de genunchi. Ruperea lui se produce cel mai frecvent de la insertia superioara (femurala) si se asociaza de multe ori cu leziunea meniscului medial si a ligamentului colateral medial (triada nefasta O'Donoghue). Leziunea acestui ligament este mult mai frecventa decat poate constata examenul clinic. Intr-un numar relativ mare de cazuri in care s-au efectuat artroscopii pentru presupuse leziuni de menise medial, fie leziunea meniscului a fost asociata cu leziunea completa a ligamentului incrucisat anterior, fie meniscul era intact si simptomatologia era data exclusiv de leziunea ligamentului incrucisat anterior. Ligamentul incrucisat posterointern este destul de rar implicat in entorse, el rupandu-se in cadrul unor entorse grave. Leziunea izolata a ligamentului incrucisat posterior este in general bine tolerata si nu necesita reconstructie chirurgicala decat in cazuri de exceptie. La aceste leziuni ligamentare se mai pot asocia si leziuni ale capsulei posterioare in jumatatea sa mediala sau laterala. In functie de modul in care se asociaza leziunile capsuloligamentare se pot constitui ma multe tipuri de instabilitate:

instabilitate rotatorie anteromediala in care tuberozitatea tibiala media l se subluxeaza spre anterior si care este data de leziunea ligamente!» - incrucisat anterior, colateral medial, meniscului medial si a capsule posteromediale.

Instabilitate rotatorie anterolaterala in care tuberozitatea tibiala latera : se subluxeaza spre anterior data de leziunea ligamentului incrucisa: anterior, colateral lateral, cornului anterior de menise lateral si a capsule posterolaterale.

Pe langa aceste tipuri de instabilitate, care sunt cele mai frecvente, ma pot exista instabilitati rotatorii posterolaterale care privesc structurii, compartimentului lateral si ligamentul incrucisat posterior si instabilitati multidirectionale in care practic toate mijloacele de contentie articulara au fost distruse.

Leziunile meniscale sunt frecvente si se pot gasi separat sau impreuna cu alte leziuni capsuloligamentare in cadrul entorselor de genunchi. Meniscul medial se rupe mai frecvent datorita formei si mijloacelor sale de sustinere care nu reusesc intotdeauna sa-1 tina in afara zonei de contact dintre condilul femural si platoul tibial, in timpul miscarilor de flexie- extensie. Meniscul medial sufera mai ales leziuni longitudinale, in timp ce neniscul lateral, mai lat si de forma circulara (mai bine inserat), sufera mai ales leziuni transversale. Pe langa leziuni traumatice, meniscurile pot suferi si leziuni degenerative, in cadrul proceselor de artroza sau afectiuni inflamatorii.

Instabilitatile femuropatelare reprezinta, in esenta, imposibilitatea mecanismelor osoase, fibroase si musculare de a mentine rotula in trohleea femurala in timpul miscarilor de flexie-extensie ale genunchiului. Datorita valgusului fiziologic al genunchiului, aparatul extensor descrie un unghi obtuz deschis spre lateral (unghiul Q) care are permanent tendinta de a luxa rotula spre lateral. Genu valgum, rotula in pozitie inalta (patella alta), pozitia prea laterala a tuberozitatii tibiale si altele, reprezinta cauze favorizante ale luxatiei traumatice sau/si habituale de rotula.

Sindromul dureros retropatelar apare mai ales la femeile tinere (15-35 de ani) fara a avea intotdeauna un suport lezional cert. Desi clinic durerea este prezenta, examenul artroscopic nu arata modificari la nivelul cartilajului rotulian sau cel mult aceste modificari sunt numai de consistenta (condromalacie). Acest sindrom dureros este frecvent asociat cu instabilitatile femuropatelare.

Osteocondrita disecanta (boala Kdnig) reprezinta o necroza avasculara a unui fragment osteocartilaginos de la nivelul condilului femural medial (cel mai frecvent), fara o cauza cunoscuta. Ea apare mai ales la subiecti de sex masculin in decada a doua de viata. Daca fragmentul osteocartilaginos se detasaza complet, el devine corp liber si poate da blocaj articular.

Leziunile degenerative ale cartilajului articular se pot produce fie in cadrul procesului de artroza asa zis 'mecanica' sau in boli inflamatorii sinoviale care afecteaza secundar cartilajul articular (poliartrita reumatoida, lupus, spondilita ankilopoetica etc.). Indiferent daca gonartroza este primitiva sau secundara, boala evolueaza spre distrugerea completa a cartilajului articular si pierderea functiei articulare (redoare dureroasa de genunchi).

Examenul clinic

Examenul clinic al genunchiului se incepe asezand pacientul in decubit dorsal pe un pat sau pe o masa de examinare, cu membrele inferioare in extensie si genunchii apropiati; examinarea genunchiului se face intotdeauna comparativ cu partea controlaterala.

Metodele de examinare clinica a genunchiului sunt cele clasice: inspectia, palparea, efectuarea de masuratori in lungime, circumferinta si goniometrie.

Deviatii de ax. Deviatiile de ax ale genunchiului se pot produce atat in plan frontal (genu varum si genu valgum) cat si in plan sagital (genu flexum si genu recurvatum).

Genu varum (Fig.6) reprezinta o deviere in plan frontal a genunchiului in care membrul inferior formeaza o curba cu concavitatea spre interior.

Daca diformitatea este bilaterala, membrele inferioare formeaza un 'O' (O-Beine). Cele mai frecvente cauze sunt rahitismul, boala Blount (tibia vara), care reprezinta o incurbare a metafizei tibiale proximale datorita inchiderii precoce a cartilajului de crestere in portiunea lui mediala si gonartroza predominant unicompartimentala externa. Genu varum se poate obiectiva prin masurarea distantei dintre fetele interne ale genunchilor, cele doua maleole tibiale fiind in contact. Masuratoarea se face in incarcare (ortostatism) si cu ambele rotule privind strict anterior. in jurul varstei de 16 ani se considera ca valori normale sub 4 cm la fete si sub 5 cm la baieti. Obiectivarea si masurarea gradului de deviatie se poate face si radiologie prin masurarea unghiului dintre axul femurului si axul tibiei.

Genu valgum reprezinta tot o deviere in plan frontal a genunchiului, dar in sens invers, membrul inferior formand o curba cu concavitatea spre exterior. in formele bilaterale se realizeaza aspectul unui 'X' (X- Beine).(Fig.7) radiologie prin unghiul format intre axul femurului si axul gambei, dupa scaderea valorii valgusului fiziologic (6-8 grade).

Genu flexum este o diformitate in plan sagital in care gamba se gaseste intr-un oarecare grad de flexie pe coapsa, extensia completa fiind imposibila. Pozitia de genu flexum de aproximativ 30 de grade corespunde pozitiei antalgice a genunchiului, in care elementele capsuloligamentare ale articulatiei sunt in situatie de relaxare maxima si capacitatea cavitatii articulare este maxima (in caz de revarsat lichidian intraarticular). Aceasta diformitate se constituie intr-o serie intreaga de afectiuni dureroase ale genunchiului (reumatism poliarticular acut, artrite acute sau cronice, gonartroza etc.) sau afectiuni neurologice care creeaza dezechilibre musculare la nivelul genunchiului (poliomielita, IMC etc.).

Genu recurvatum (Fig. 8) reprezinta acea diformitate in plan sagital in care genunchiul proemina inapoi, formand un unghi cu deschiderea anterior. Aceasta diformitate poate apare in hiperlaxitatile capsuloligamentare congenitale, in sechele de poliomielita sau alte boli neurologice. Daca hiperlaxitatea in recurvatum este mare si bilaterala, trebuie testate si alte articulatii (cotul, pumnul, interfalangiene) pentru a nu trece pe langa un posibil sindrom Ehlers-Danlos.

Figura 8. Genu recurvatum

Tumefactia. Reprezinta marirea de volum a articulatiei genunchiului si insoteste aproape toate afectiunile traumatice, inflamatorii sau degenerative de la acest nivel. (Fig.9) Tumefactia poate fi globala sau partiala si ea poate fi corect diagnosticata numai prin examinarea comparativa a genunchiului bolnav cu cel de partea controlaterala.

Figura 9. Tumefactia- marirea de volum a genunchiului.

Tumefactia globala este cauzata, cel mai frecvent, de aparitia unui revarsat lichidian in cavitatea articulara care devine, din cavitate virtuala, o cavitate reala. Continutul articular poate fi sange (hemartroza), lichid serocitrin (hidartroza) sau puroi (piartroza).

Hemartroza reprezinta un semn de afectare articulara majora si se instaleaza de obicei la scurt timp dupa traumatism (cateva minute pana la o ora). Ea recunoaste mai multe cauze:

Cel mai frecvent, posttraumatica si este provocata de diferite leziuni intraarticulare: entorsa de genunchi cu leziunea ligamentului incrucisat anteroextern sau/si a capsulei posterioare. Leziuni de menise la nivelul insertiei capsulare (zona 'rosie').

Fracturi intraarticulare ale extermitatii distale de femur, ale platoului tibial sau rotulei

Leziuni izolate ale plicii sinoviale infrapatelare.

Spontana in bolile care afecteaza mecanismul de coagulare al sangelui (ex: hemofilia).

Hidartroza este mai frecventa decat hemartroza si poate aparea intr-o multitudine de situatii:

posttraumatica, fie prin evolutie din hemartroza dupa resorbtia cheagului, fie de la inceput printr-o leziune meniscala situata in portiunea libera (zona 'alba'). Hidartroza este aproape regula in leziunile meniscale; de aceea un genunchi 'uscat' (care nu prezinta revarsat intraarticular) este foarte putin probabil sa prezinte o leziune meniscala.

A

In cadrul bolilor degenerative cum ar fi gonartrozele primare si secundare; hidartroza este chiar mai frecventa si mai abundenta in fazele de inceput ale bolii cand leziunile radiologice sunt fruste, cea ce face uneori dificil diagnosticul etiologic al revarsatului.

TBC-ul de genunchi in fazele de debut si de stare ale bolii.

Boli inflamatorii generale: reumatismul poliarticular acut, poliartrita reumatoida, lupus, psoriazis, condrocalcinoza etc.

Boli neurologice de cauza medulara (tabes, siringomielie) sau cerebrala (leuconevraxita).

Prin iritatie reflexa de vecinatate: fracturi din imediata vecinatate, plagi cutanate, rupturi musculare sau de tendoane, osteomielita, tumori osoase.

Boli alergice; in cadrul raspunsului general la alergeni proteici, seruri, medicamente.

Boli neoplazice ale sinovialei.

Idiopatica: hidrtroza intermitenta Perrin.

Acumularea de puroi in cavitatea articulara (piartroza) se produce in artritele nespecifice cu germeni piogeni (stafilococ, streptococ, gonococ).

Din punct de vedere clinic, prezenta revarsatului intraarticular se poate obiectiva printr-o manevra clinica numita 'socul rotulian '(Fig. 10).

Pacientul se aseaza in decubit dorsal cu rotula la zenit; examinatorul prinde fata anterioara a genunchiului cu amandoua mainile, una situata deasupra rotulei si cealalta asezata sub rotula. Cu policele si mediusul de la cele doua maini se exprima articulatia spre centrul ei astfel incat lichidul prezent sa fie impins in articulatia femuropatelara. Cu unul din indexuri, ramase libere, se apasa rotula si apoi se elibereaza; in cazul in care in articulatie exista lichid, rotula floteaza ca un bulgare de gheata care se scufunda si apoi revine la suprafata. Daca cantitatea de lichid este mica, manevra poate fi fals negativa si trebuie efectuata in ortostatism (Dupley), centru a impiedica fuga lichidului in recesurile posterioare ale articulatiei.

De asemenea poate fi fals negativa in acumularile de lichid in cantitate mare, in tensiune.

Cand cantitatea de lichid este mica se poate efectua manevra 'gonirii' lichidului in articulatie.^ig. 11)

Ca si in cazul 'socului rotulian' cu o mana se exprima recesul subcvadricipital pentru a impinge lichidul spre centrul articulatiei. Cu cealalta mana se comprima compartimentul medial si se impinge tot lichidul in compartimentul lateral. Apoi, in timp ce privim cu atentie articulatia, comprimam compartimentul lateral si trebuie sa sesizam migratia lichidului spre compartimentul medial.

Diagnosticul calitativ al revarsatului intraarticular nu se poate face decat prin punctia articulara care permite extragerea unei cantitati de lichid si examinarea lui clinica si paraclinica (reactia Rivalta, compozitia biochimica, examen pe lama, bacteriologie etc.); numai astfel se pot diferentia intre ele cele trei tipuri de revarsat descrise anterior.

Tumefactia globala mai poate fi data si in cadrul unui TBC de genunchi de constituirea asa numitei 'tumori albe de genunchi'. Genunchiul are un aspect globulos, cu tegumentele de culoare normala si fara cresterea semnificativa a temperaturii cutanate. In evolutia bolii genunchiul pare din ce in ce mai globulos datorita constituirii unei hipotrofii musculare reflexe a musculaturii coapsei si gambei. Ulterior, tegumentele se inrosesc si pe partile laterale ale articulatiei se deschid fistule multiple prin care se evacueaza cazeum.

O alta tumefactie globala a genunchiului se produce in tumori (osteosarcom, fibrosarcom, sinovialom); in aceasta situatie tegumentele sunt

de culoare galbuie, prezinta circulatie colaterala subcutanata dezvoltata, iar temperatura cutanata este mai ridicata.

Tumefactii partiale (Fig. 12) ale diferitelor zone ale genunchiului pot apare in diferite situatii:

Apofizita tibiala (boala Osgood- Schlatter) (Fig.l2C) reprezinta o tumefactie (de cauza inflamatorie) insotita de un grad de roseata, la nivelul tuberozitatii tibiale (la insertia tendonului rotulian).

Apofizita rotuliana (boala Sinding-Larsen-Johansen) consta in tumefierea fetei anterioare a genunchiului la care se adauga roseata tegumentelor.

Osificarea posttraumatica paracondiliana interna (boala Pellegrini- Stieda) este reprezentata de aparitia unei tumefactii dureroase pe fata mediala a genunchiului (condilului femural intern) ca urmare a entorselor repetate mal ales la nivelul insertiei superioare a ligamentului colateral medial.

planul profund cat si de cel superficial. Tegumentele pot fi calde si rosii atunci cand avem de a face cu o bursita acuta infectata sau pot fi de aspect normal intr-o bursita cronica (higroma). Afectiunea este extraarticulara, socul rotulian fiind, de obicei, absent. Chisturi sinoviale prezente la nivelul 'labei de gasca', tendoanelor mm. semitendinos, semimembranos, biceps femural, sau la nivelul spatiului popliteu (chistul Backer). Chistul popliteu insoteste gonartroza, se palpeaza pe planul osos al spatiului popliteu de care este aderent si prezinta o consistenta renitenta si fluctuenta.

Formatiuni tumorale subcutanate: fibroamele subcutanate din neurofibromatoza Recklinghausen, de consistenta dura si cu mobilitate mare, nevroame, miofibroame, adenopatie.

Examinarea proeminentelor osteo-tendinoase superficiale. Genunchiul este o articulatie situata superficial, lucru care o face foarte accesibila examenului clinic, din punct de vedere al reperelor osteo-tendinoase:

Aparatul extensor format din tendonul cvadricipital, rotula si tendonul rotulian, poate prezenta deviatii de ax, formand un unghi obtuz cu deschiderea spre lateral care sa favorizeze luxatia habituala de rotula in timpul miscarilor de flexie-extensie ale genunchiului (Fig. 13); aceste modificari se insotesc, de multe ori, si de o aplazie a condilului femural extern. Alteori, se poate constata o hipoplazie sau aplazie congenitala a rotulei.

Pot aparea intreruperi ale aparatului extensor la nivelul rotulei (fractura de rotula cu deplasare), in care se palpeaza o solutie de continuitate intre fragmente, ca un sant transversal, in care se poate introduce un creion (semnul 'creionului'). Aparatul extensor mai poate fi intrerupt la nivelul tendonului cvadricipital sau rotulian, situatie in care se palpeaza o depresiune (intrerupere) a continuitatii lor. Leziunea completa a tendonului rotulian se insoteste de ascensiunea rotulei (examinata comparativ cu partea controlaterala). Indiferent de sediul leziunii, pacientul prezinta imposibilitatea extensiei active a gambei pe coapsa. Temperatura cutanata. Genunchiul este o regiune anatomica cu o r~iperatura cutanata scazuta, comparativ cu temperatura medie a corpului —an; este regiunea cu temperatura cea mai scazuta de la nivelul membrului e rerior (denumita de clasici 'polul' membrului inferior). Pe fata anterioara . genunchiului, temperatura cutanata este de aproximativ 31,5-34 grade, iar fata posterioara de aproximativ 32-35 grade, usor mai ridicata datorita r-ezentei pachetului vascular popliteu.

Temperatura cutanata la nivelul genunchiului se apreciaza, de regula, cu : >ul mainii, intotdeauna prin comparatie cu partea controlaterala. (Fig. 14) afectiunile inflamatorii acute sau cronice, precum si in artritele septice, rmperatura intregii articulatii creste. De asemenea, in tumefactii partiale -rofizita tibiala, apofizita rotuliana etc.), temperatura cutanata la nivelul ielor respective creste. Temperatura locala a genunchiului poate sa si ^da fata de normal, cum se intampla in afectiuni neurologice (sechele de - lomielita, IMC, hemiplegii), datorita unei scaderi a perfuziei sanguine la elul membrului afectat.

pozitie in care o rotula normal situata, ajunge cu varful in dreptul interliniului articular; palparea interliniului astfel reperat se incepe dinspre anterior, din depresiunea de la marginea tendonului rotulian si continua spre posterior in cele doua compartimente femurotibiale ale genunchiului.

(Fig. 15).

Figura 15. Palparea interliniului articular al genunchiului.

Important este ca palparea sa ramana strict la nivelul interliniului articular pentru a evita confuzia cu punctele dureroase ligamentare.

Semiologia leziunilor de menise este foarte bogata; din dorinta de a creste acuratetea diagnosticului clinic al acestor leziuni, au fost mereu adaugate multe semne si manevre destinate acestui scop. Din numarul lor mare, numai cateva si-au dovedit utilitatea si, de fapt, ele sunt cele folosite de chirurg la examinarea genunchiului:

Manevra McMurray (Fig. 16 ). Pacientul se gaseste in decubit dorsal, cu genunchiul in flexie maxima, iar examinatorul face o extensie a gambei pe coapsa; cand extensia, insotita de o rotatie externa a gambei, este dureroasa, avem de a face cu o leziune a meniscului intern (corn anterior si corp). La fel, cand extensia, insotita de o rotatie interna a gambei, este dureroasa, putem afirma o leziune a meniscului extern (corn anterior si corp). Este, probabil, cea mai valoroasa manevra pentru leziunile meniscale.

Figura 16. Manevra MacMurray pentru leziunile meniscale.

Figura 17. Manevra Apley pentru leziunile meniscale.

Manevra Bohler. Pacientul in decubit dorsal, cu genunchiul in hiperextensie, fortat in varus, produce durere daca este lezat meniscul intern, si fortat in valgus produce durere daca este lezat meniscul extern. Manevra Oudard-Jean. Pornind din flexie, se face extensia genunchiului, apasandu-se constant cu policele pe interliniul anterointem; in momentul extensiei pacientul acuza dureri, deoarece meniscul intern rupt este impins spre policele examinator ('strigatul meniscului'). Meniscul rupt se poate chiar simti sub deget, mai ales atunci cand leziunea priveste cornul anterior si jumatatea anterioara a corpului.(Fig. 18).

Figura 18. Manevra Oudard-Jean pentru leziunile meniscale.

- Manevra Bragard (Fig. 19). Apasarea pe interliniul articular in diferite pozitii de flexie, este dureroasa. Daca se apasa pe interliniul intern, denota o leziune a meniscului intern, iar daca apasarea se exercita la

- Manevra Steinman. Rotatia externa a gambei pe coapsa este dureroasa in leziunile meniscului intern si rotatia interna in leziunile meniscului extern.

Semnul Payr. Pacientul acuza dureri la nivelul interliniului intern daca sta in pozitie turceasca; se adreseaza numai meniscului intern.

Chisturile meniscale reprezinta formatiuni pseudotumorale care se gasesc aproape exclusiv la nivelul interliniului articular extern, fiind dezvoltate din insertia periferica a meniscului extern (Fig.20).

Cu cat numarul de manevre si semne pozitive este mai mare la examinarea articulatiei cu atat sansele unui diagnostic clinic real pozitiv sunt mai mari.

Laxitatile capsuloligamentare. Acestea sunt, cel mai frecvent, rezultatul unui traumatism (entorse) la nivelul genunchiului, soldat cu ruperea partiala sau completa a unor formatiuni capsuloligamentare, sau pot fi netraumatice (mai rar) in cadrul unor boli neurologice sau degenerative (sechele de poliomielita, artropatia tabetica, gonartroza avansata).

in principal, se descrie o laxitate in plan frontal, care se datoreaza leziunilor de la nivelul ligamentelor colaterale medial si lateral, si o laxitate in plan sagital care se datoreaza ligamentelor incrucisate anteroextern si posterointern si capsulei articulare posterioare.

Testarea ligamentelor colaterale se poate face corect numai daca intelegem rolul lor in stabilizarea genunchiului in plan frontal.

Pe partea mediala a genunchiului, ligamentul colateral medial care este principalul factor de stabilizare impotriva laxitatii in valgus, este pus in tensiune atat in pozitia 0 cat si la 30 de grade de flexie. Punctele lui de insertie femural si tibial trebuie examinate cu mare atentie pentru a diferentia durerea in aceste puncte de durerea la nivelul interliniului articular (de obicei de cauza meniscala).(Fig.21).

Figura 21. Palparea ligamentului colateral medial.

La 0 grade de flexie (extensie completa) acest ligament este dublat si de igamentul incrucisat anteroextern, care se afla in tensiune. in pozitia de 30 de grade de flexie, cand ligamentul incrucisat anteroextern este relaxat, .estul este specific numai pentru ligamentul colateral medial.

Pentru genunchiul drept, examinatorul isi aseaza palma stanga pe partea aterala a genunchiului, cu degetele spre spatiul popliteu. Palma dreapta se laseaza pe maleola tibiala si forteaza gamba usor in valgus. Mana stanga rabilizeaza femurul si deplasarea genunchiului in valgus denota o leziune a

ligamentului colateral medial.(Fig.22) Deplasarea genunchiului in valgus este, de obicei, insotita si de o senzatie dureroasa.

Figura 22. Aplicarea pozitiei de valgus fortat.

Testarea instabilitatii in compartimentul lateral necesita inversarea pozitiei mainilor examinatorului. Pentru genunchiul drept, palma dreapta a examinatorului este plasata pe fata mediala a genunchiului iar palma stanga pe maleola peroniera forteaza usor articulatia in varus (Fig.23). in cazul leziunilor de ligament colateral lateral, genunchiul se deplaseaza in varus si pacientul are o senzatie dureroasa.

Figura 23. Aplicarea pozitiei de varus fortat.

Figura 24. Examinarea radiologica in pozitie de varus fortat.

Pentru diagnosticul clinic al stabilitatii genunchiului in plan sagital si rentru stabilitatea rotationala au fost descrise o serie de teste si manevre. Le om trece in revista pe toate, dar interpretarea lor depinde foarte mult de abilitatea examinatorului de a le aplica precum si de experienta lui de a le nterpreta. In general ele nu trebuie aplicate toate, ci numai unele, in functie :r leziune, daca este acuta sau cronica.

Pentru instabilitatea anterioara (ligamentul incrucisat anteroextern) jescriem urmatoarele teste:

Testul Lachman este probabil cel mai valoros test pentru a diagnostica leziunea izolata a ligamentului incrucisat anteroextern, mai ales in perioada acuta imediat post-traumatica, cand mobilitatea genunchiului este mult limitata antalgic (Fig.25).

Pacientul se gaseste in decubit dorsal cu genunchiul in pozitie de flexie utre 15 si 30 de grade. Coapsa este prinsa cu o mana in treimea ei distala,
iar cealalta mana prinde gamba in treimea ei proximala. E de preferat, de exemplu, ca pentru genunchiul drept, mana dreapta a examinatorului sa fie cea care prinde gamba. In aceasta pozitie, mana care tine gamba, incearca sa o deplaseze anterior fata de coapsa. in mod normal, in conditiile unui ligament intact, aceasta deplasare nu e posibila; daca ea se produce spunem ca avem de a face cu un test Lachman (+) care traduce o leziune completa a ligamentului incrucisat anteroextern. Testul se face intotdeauna comparativ cu partea controlaterala.

Deplasarea anterioara a platoului tibial in timpul testului se poate obiectiva efectuand o radiografie de genunchi de profil in momentul in care platoul tibial este fortat spre anterior (Fig.26).

Manevra 'sertarului' anterior se tace cu pacientul in decubit dorsal si genunchiul flectat la 90 de grade(Fig.27). Gamba trebuie sa se gaseasca in pozitie de rotatie neutra (0) si piciorul fixat. in aceasta pozitie, examinatorul apuca cu amandoua mainile extremitatea proximala a gambei si o trage spre anterior. Daca tibia se deplaseaza spre anterior fata de femur, testul este pozitiv. Ca si la testul Lachman, examinarea se face intotdeauna comparativ cu partea controlaterala. Testul se poate repeta cu gamba in rotatie externa sau rotatie interna pentru a diagnostica instabilitatea anteromediala sau, respectiv, anterolaterala (ruptura capsulei posterioare a genunchiului in compartimentul medial sau lateral).

Testul 'Pivot shift' (Fig.28). Fenomenul de 'Pivot shift' este descris de pacienti ca o senzatie de scapare care poate apare chiar spontan Ia genunchii cu leziuni cronice ale pivotului central. El poate fi provocat si de examinator, cu conditia ca genunchiul sa fie bine relaxat sau sub anestezie. La efectuarea acestui test genunchiul se gaseste in pozitie de extensie, valgus fortat si rotatie interna a gambei pe coapsa. in aceasta pozitie, din cauza absentei ligamentului incrucisat anteroextern, platoul tibial extern este subluxat anterior pe condilul femural extern. Pe masura ce dam flexie genunchiului, cam in jurul pozitiei de 20-40 de grade de flexie, platoul tibial se reduce brusc datorita tractului iliotibial care-1 trage posterior.

Figura 28. Testul'pivot shift'.

Testul 'Jerk'(Jerk test) incepe cu genunchiul in pozitie de flexie, valgus si rotatie interna a gambei pe coapsa. in aceasta pozitie platoul tibial este redus pe condilii femurali. Din aceasta pozitie se incepe extensia genunchiului, si in jurul valorii de 20-40 de grade se percepe o 'scapare' brusca a genunchiului, echivalenta cu subluxatia anterioara a platoului tibial extern.

Pentru instabilitatea posterioara (leziuni ale ligamentului incrucisat posterointern) putem utiliza urmatoarele teste:

Subluxatia spontana a platoului tibial (Fig 29). Pacientul se afla in decubit dorsal cu ambii genunchi alaturati si flectati la 70-90 de grade si plantele sprijinite pe planul patului. Pentru acuratetea acestui test este foarte important ca musculatura coapsei (mai ales m. cvadriceps) sa fie bine relaxata. In aceasta pozitie, daca privim comparativ cei doi genunchi, din lateral, vom vedea platoul tibial, de partea cu leziunea, subluxat posterior, datorita greutatii gambei si mm. ischiogambieri.

Manevra 'sertarului' posterior se efectueaza cu pacientul in aceeasi pozitie ca pentru 'sertarul' anterior, cu diferenta ca platoul tibial este impins spre posterior. Acest test este cel mai valoros pentru diagnosticul laxitatilor posterioare.

Testul rotatiei externe in recurvatum. Pacientul se gaseste in decubit dorsal si examinatorul tine membrul inferior suspendat de degetul mare, cu genunchiul in extensie maxima. Genunchiul de partea afectata se aseaza in pozitie de recurvatum, in comparatie cu partea controlaterala, si tibia se roteaza extern. Pentru a obiectiva aceasta rotatie, luam ca reper tuberozitatea anterioara tibiala, care se aseaza intr-o pozitie mai laterala fata de partea sanatoasa.

Mobilitatea articulara. Articulatia genunchiului este o trohleartroza, care permite un singur grad de libertate, si anume flexia si extensia. Din cauza inegalitatii de forma si marime a celor doi condili femurali, miscarea de flexie se insoteste de un grad de rotatie interna a tibiei pe femur. Amplitudinea medie a flexiei active este de aproximativ 135 de grade, iar a celei pasive de aproximativ 150 de grade. Miscarea se efectueaza in plan sagital, in jurul unui ax aproximativ transversal (datorita inegalitatii condililor), situat pe fata laterala a genunchiului, la aproximativ 1,5 cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor doua treimi anterioare cu treimea posterioara a condilului femural extern.

Masurarea amplitudinii miscarilor articulare se face cu pacientul in decubit ventral, folosind goniometrul. Un alt mod de a masura amplitudunea miscarii de flexie a genunchiului este de a masura distanta intre fesa si calcai. Valoarea de 1 cm pe aceasta distanta corespunde aproximativ a 1,5 grade de flexie.

Mobilitatea activa a genunchiului poate fi limitata in diferite conditii patologice. Uneori pacientul se poate gasi in imposibilitatea de a efectua extensia completa a genunchiului (limitare de extensie):

intreruperea continuitatii aparatului extensor al genunchiului care se poate datora unei rupturi de tendon rotulian, fractura de rotula, ruptura de tendon cvadricipital, ruptura de m. cvadriceps.

Blocajul de cauza intraarticulara: leziune de menise cu luxatia intercondiliana a meniscului, corp liber intraarticular etc.

Paralizia de nerv femural care aduce dupa sine imposibilitatea activitatii m. cvadriceps.

Genunchiul spastic in cadrul IMC.

Hipotrofia de cvadriceps in cadrul poliomielitei. Limitarea flexiei genunchiului poate aparea in alte situatii: Unele leziuni meniscale (rar).

Paralizia de nerv sciatic.

Hipotrofia muschilor ischiogambieri in cadrul poliomielitei. Redori articulare de diferite cauze.

Articulatia femuropatelara este superficial situata si este in mare masura accesibila examenului clinic. Pentru aceasta asezam pacientul in sezut cu genunchii flectati la marginea mesei de examinare. Putem decela o torsiune a femurului sau mai frecvent a tibiei ('tibia torsa') care poate genera o pozitie laterala a rotulei, favorizanta pentru luxatia recidivanta de rotula. (Fig.30).

In mod normal genunchiul prezinta un unghi 'Q' (unghiul cvadricepsului) de valgus de aproximativ 6 grade care se masoara intre o linie ce uneste spina iliaca anterosuperioara cu centrul rotulei si axa longitudinala a tendonului rotulian. in genu valgum sau vicii de pozitie ale tendonului rotulian, unghiul Q creste si poate apare luxatia habituala, dureri retrorotuliene sau condromalacia de rotula. Putem palpa aproximativ 2/3 din suprafata articulara rotuliana prin deplasarea laterala si apoi mediala a rotulei, in afara santului trohleean. in procesele de artroza femuropatelara encipienta palparea acestei suprafete este dureroasa. in procesele de artroza avansata mobilitatea laterala a rotulei este mult scazuta, iar deplasarea rotulei inspre proximal si distal, simultan cu exercitarea unei presiuni pe suprafata ei devine dureroasa. in cazul unui genunchi cu luxatie recidivanta de rotula putem efectua testul de 'aprehensiune' (aparare); cu o mana fortam rotula spre lateral (in pozitie de luxatie) si pornind din extensie completa, incepem sa flectam genunchiul treptat, pana cand pacientul isi intrerupe manevra de 'teama' aparitiei luxatiei.

Capacitatea functionala a musculaturii. Aprecierea capacitatii functionale a musculaturii se poate face fie prin masurarea volumului muscular, fie prin testarea directa a fortei musculare.

Volumul muscular sau masa musculara se masoara la nivelul coapselor si al gambelor prin masurarea perimetrului acestora la o distanta egala de baza si respectiv varful rotulelor. Aceasta distanta se alege astfel incat sa ne gasim cu masuratoarea aproximativ la jumatatea coapselor si respectiv a gambelor. Masuratoarea se face intotdeauna comparativ cu partea controlaterala si se exprima in cm, diferenta intre perimetrele corespunzatoare (ex: -3 cm). M. cvadriceps poate suferi o hipotrofie moderata care poate fi decelata chiar la simpla inspectie, comparativ cu coapsa controlaterala (Fig.32).

Figura 32. Hipotrofia de cvadriceps.

Aceasta hipotrofie poate fi cuantificata prin masurarea comparativa a diametrului coapselor. Se identifica interliniul articulatiei genunchiului bilateral si pornind de acolo se masoara o distanta de 18-25 cm proximal (intotdeauna aceeasi bilateral), nivel la care se masoara diametrul coapselor.

Forta musculara se apreciaza conform unei scari de la 0 la 5 si vizeaza, in principal, m. cvadriceps si mm. ischiogambieri.

Pentru m. cvadriceps examinarea se face cu pacientul in decubit dorsal, examinatorul plasandu-si mainile pe rotula si m cvadriceps:

0-  desi pacientul este invitat sa-si contracte m. cvadriceps, examinatorul nu palpeaza nici o contractie la nivelul masei musculare.

1-  se simt unele contractii la nivelul corpului muscular, dar acestea nu sunt insotite de ascensiunea rotulei.

2-                      contractiilee          musculare se insotesc de ascensiunea rotulei.

3- daca se constata ca forta musculara este mai mare de aceasta etapa, se aseaza pacientul cu gamba atarnand la marginea mesei si i se cere sa faca extesia activa (antigravitationala) a gambei pe coapsa; in gradul 3 aceasta miscare este posibila.

4- extensia activa posibila si contra unei rezistente usoare. 5- extensia activa posibila si contra unei rezistente mari.

Pentru mm. ischiogambieri examinarea initiala se face cu pacientul in decubit ventral, cu genunchii extinsi, atarnand peste marginea mesei de examinare. Examinatorul palpeaza corpul muscular al ischiogambierilor precum si tendoanele acestora:

0- pacientul este invitat sa efectueze flexia gambei pe coapsa; nu se simt

nici un fel de contractii musculare.

1-  se simt contractii musculare si o usoara reliefare a tendoanelor, dar miscarea gambei nu se produce.

2- schiteaza miscarea de flexie a gambei.

3- efectueaza flexia gambei pe coapsa, antigravitational.

4- efectueaza flexia gambei pe coapsa si contra unei rezistente usoare.

5- poate mentine flexia gambei pe coapsa (la aproximativ 90 de grade) contra unei rezistente mari (echivalenta cu greutatea corpului pacientului).

Semiologie radiologica

Examenul radiologie trebuie sa insoteasca aproape intotdeauna examenul clinic al genunchiului. De rutina, se efectueaza radiografii de genunchi de fata si profil. in completare, dupa caz, se mai pot efectua: radiografia de fata in pozitie de usoara flexie (aproximativ 30°) si radiografia axiala de articulatie femuropatelara.

Radiografia de fata cu genunchiul in extensie completa (Fig.33) ne ofera relatii despre contururile extremitatii distale a femurului, extremitatii proximale a tibiei si a fibulei (capul si gatul fibulei). Se vizualizeaza cele doua spine intercondiliene si suprafata platoului tibial care prezinta un dublu contur in compartimentul medial datorita concavitatii mai mari a hemiplatoului medial. Peste cei doi condili femurali se suprapune umbra rotuliana care, in aceasta incidenta, are un contur, in general, greu de vizualizat.

Pe radiografia de fata se pot diagnostica o serie de modificari patologice (Fig.34): pensarea spatiului articular (I), care poate interesa toata articulatia sau predominant unul din compartimentele femurotibiale, aparitia osteofitelor (H), modificari de structura osoasa (geode sau/si condensari) in zona subcondrala (B,C,E). Toate aceste modificari sunt caracteristice proceselor degenerative din cadrul gonartrozei. Tot pe aceasta incidenta se mai pot decela fracturile verticale de rotula, de obicei fara deplasare, care nu trebuie confundate cu 'patella bipartita' (A), malformatie congenitala de dezvoltare a partii laterale a rotulei. Prezenta a numeroase opacitati mici, neregulate, suprapuse peste contururile extremitatilor osoase este caracteristica osteocondromatozei de genunchi (F); calcificarile la nivelul interliniului articular in zona meniscurilor este sugestiva pentru condrocalcinoza (D), iar la nivelul ligamentului colateral medial pentru sindromul Pellegrini-Stieda (G).

Figura 34. Modificari patologice pe radiografia de genunchi de fata.

- Radiografia de profil (Fig.35) pentru a fi corecta, trebuie efectuata cu condilii femurali suprapusi unul peste celalalt. Condilul femural lateral poate fi recunoscut deoarece este mai mare si mai plat si are o incizura caracteristica in mijlocul sau. Condilul tibial lateral este mai proeminent posterior si prezinta articulatia tibiofibulara proximala, in timp ce cel medial pare sa se continue cu conturul spinelor tibiale. La majoritatea genunchilor, posterior de condilii femurali exista un os sesamoid, fabella, dezvoltat in vecinatatea insertiei femurale a m. gastrocnemian, care nu trebuie confundat cu un corp liber intra-articular sau cu un sechestru osos. De asemenea, cele doua linii metafizare, femurala si tibiala, care separa epifiza de diafiza, si care persista si la adult, nu trebuie confundate cu traiecte de fractura.

Figura 35. Radiografia de genunchi de profil.

Radiografia de profil poate si ea sa evidentieze o serie de modificari patologice (Fig.36); la nivelul spatiului intercondilian si anterior de el se pot evidentia corpi liberi intra-articulari (A) proveniti fie din sinoviala in cadrul unei osteocondromatoze de genunchi, fie desprinsi de la nivelul suprafetelor articulare ca in cazul osteocondritei disecante (boala Konig) sau al unei fracturi oteocartilaginoase traumatice. La nivelul articulatiei femuropatelare se poate constata o ingustare a spatiului articular si dezvoltarea de osteofite la extremitatile rotulei, leziuni caracteristice pentru artroza. Alteori, rotula se poate gasi intr-o pozitie inalta (patella alta), situatie care favorizeaza luxatia habituala de rotula. Extremitatile osoase pot prezenta leziuni osteolitice (imagini lacunare) (B) ca in osteomielita centrala (abcesul Brodie) sau tumori osteolitice, sau condensari ca in cazul tumorilor osteogenice. Aceste leziuni sunt insotite de o reactie periostala, vizibila la periferia conturului osos (D). A nu se confunda liniile metafizare (C) cu traiecte de fractura.

Figura 36. Modificari patologice pe radiografia de genunchi de profil.

- Radiografia de fata in flexie de 30° este destinata in principal vizualizarii incizurii intercondiliene si peretilor ei. Este utila mai ales in osteocondrita disecanta, pentru a determina sediul si intinderea leziunii osteocartilaginoase situata de obicei la nivelul condilului femural medial. Aceasta incidenta este recomandata si in cazul

prezentei de corpi osteocartilaginosi liberi in spatiul intercondilian, indiferent de provenienta lor.

Radiografia axiala femuropatelara se poate face cu genunchiul in grade diferite de flexie (15°-30°) si ne ofera date despre forma si modificarile anatomice ale rotulei si trohleei femurale, precum si asupra raporturilor dintre ele. Astfel, la nivelul rotulei, putem decela fracturi verticale (mai ales cele fara deplasare), fracturi osteocartilaginoase care se produc la marginea mediala a rotulei mai ales cu ocazia luxatiei traumatice de rotula, aspectul de patella bipartita sau leziuni de osteocondroza rotuliana (boala Sinding-Larsen- Johanson). Radiografia axiala la 15°-20° de flexie permite efectuarea unor masuratori radiologice care sa obiectiveze posibila dezaliniere a aparatului extensor. Se poate calcula unghiul de inclinatie al rotulei care se formeaza intre o dreapta tangenta la partea posterioara a celor doi condili femurali si o alta dreapta paralela cu versantul medial al suprafetei articulare rotuliene(Fig.37). Valoarea normala a acestui unghi trebuie sa se situeze intre 15°-20°. Orice scadere a lui sub aceasta valoare este considerata patologica.

Figura 37. Unghiul de inclinatie al rotulei.

Un alt parametru care se poate calcula este unghiul de congruenta femuropatelara; acesta se formeaza intre bisectoarea unghiului descris de cei doi versanti ai trohleei femurale si o dreapta ridicata din santul trohleean prin creasta rotulei (Fig. 3 8). Acest unghi trebuie sa se inscrie intre 0° si 5° pentru a se situa in limite normale. Orice crestere peste aceasta valoare reprezinta o situatie patologica.

Figura 38. Unghiul de congruenta

femuropatelara.