HEMOSTAZA - ASPECTE GENERALE

HEMOSTAZA - ASPECTE GENERALE

SCHEMA GENERALA A HEMOSTAZEI

Lezarea peretelui vascular

Vasoconstrictie Expunere structuri Expunere factor

reflexa subendoteliale (colagen, tisular

membrana bazala)

Placute Cale intrinseca Cale extrinseca

Aderare (prin vWF) PK, HMWK VIIa VII

Secretie XII XIIa Factor tisular

Agregare

XI XIa

IX IXa

VIIIa TFPI

PL, Ca⁺⁺

PS X Xa X

Va

PC PCa PL, Ca⁺⁺

TM, PL

II IIa ATIII

XIIIa

Cheag de fibrina Polimeri de fibrina Monomeri Fibrinogen

insolubila solubila de fibrina

DD α₂antiplasmina

PDF

Plasmina TAFI

tPA PAI

Urokinaza (uPA)

HMWK - PK - XII

Plasminogen

Activare Inhibare

Definitie - ansamblu de fenomene care au loc la lezarea unui vas, avand ca efect oprirea sangerarii + mentinerea sangelui in stare fluida (mecanisme care limiteaza extinderea trombozelor).

Etape

Hemostaza primara → cheag plachetar

intervin peretele vascular

placutele

Coagularea → cheag de fibrina

Fibrinoliza → dizolvarea cheagului

Mecanisme anticoagulante - previn extinderea procesului de coagulare

HEMOSTAZA PRIMARA

Fiziologie

Timp vascular

- vasoconstrictie reflexa, incetinirea fluxului sangvin

- rolul endoteliilor:

endoteliile intacte au proprietati antitrombotice(PGI2, EDRF, electronegativitatea-inhiba agregarea plachetara; proprietati anticoagulante: trombomodulina, heparan sulfatul, TFPI; fibrinoliza: t-PA)

endoteliile lezate (expunerea de colagen) sau stresul endotelial (citokine, toxine, fumat, diabet, hiperlipemii, radicali superoxid) au proprietati protrombotice(eliberare de fVIII, vWF, expunere de factor tisular, eliberare de PAI)

Timp plachetar

-aderare plachetara - prin vWF

- activare - modificari de forma, expunere de FP3

- secretie - granule dense (ADP, ATP, Ca, serotonina)

- granule α (β TG, FP4, fV, PDGF)

- agregare

Pe suprafata placutelor exista glicoproteine:

Gp Ia -adera la colagen (legare de straturile subendoteliale)

Gp Ib - fixeaza vWF

Gp IIb/IIIa - formarea puntilor de Fbg intre placute (agregare)

Factorul von Willebrand

glicoproteina cu GM mare. Polimer; activitatea depinde de gradul de polimerizare

secretat de endotelii; inactivat in ficat

leaga placutele de subendoteliu si intre ele

intervine si in coagulare (transporta f VIII)

Explorarea hemostazei primare

Timp de sangerare (TS) - explorare globala

3 -5 min

Numaratoarea plachetelor 150 000 - 300 000/ mm³

Agregare plachetara

Dozare de factor von Willebrand

Patologie

Purpure vasculare

Trombocitopenii

Trombocitopatii

Boala von Willebrand

COAGULARE

Fiziologie

Intervin factorii plasmatici coagularii

fosfolipidele plachetare (FP3) si tisulare (factorul tisular)

Factori dependenti de vitamina K (serinproteaze)

-II, VII, IX, X

-produsi in ficat

-activitate proteazica

-sinteza lor in forma activabila (functionala) depinde de vitamina K. Vitamina K furnizeaza resturi COOH; aceste resturi servesc la formarea puntilor de calciu prin care se formeaza complexe intre un factor activat al coagularii, substratul sau si suprafetele fosfolipidice. In absenta sau antagonizarea vitaminei K se formeaza factori ai coagularii nefunctionali (PIVKA).

Trombina -transforma Fbg in fibrina

- activeaza f XIII stabilizator al fibrinei

- amplifica sinteza de factor V si VIII

- agregant plachetar

- se fixeaza pe trombomodulina endoteliala si activeaza PC (mecanism anticoagulant)

Cofactori pt. proteazele vitaminK dependente

-V, VIII

-nu au activitate enzimatica, formeaza complexe cu proteazele dependente de vitamina K

- sinteza lor se amplifica la aparitia primelor urme de trombina

- degradati de proteina C activata

Factorul V - produs de endotelii, ficat, placute

Factorul VIII - produs de endotelii; circula legat de vWF (urmele de trombina il desprind de pe vWF).

Proteaze care intervin in activarea prin contact

XII, XI, prekalikreina; HMWK (cofactor)

- intervin in activarea coagularii pe cale intrinseca

- HMWK le fixeaza de suprafete, formeaza complexe intre ele

- activarea factorilor de contact are rol si in inflamatie (activarea sistemului complement, kininoformare) si in activarea fibrinolizei: KK activeaza Plg la plasmina

Fibrinogen, f XIII, fibronectina

Fibrinogen -sintetizat in ficat

-proteina de faza acuta

- format din 2 x 3 lanturi. Sub actiunea trombinei se formeaza monomeri de fibrina care initial polimerizeaza terminoterminal (fibrina nestabilizata), apoi sub actiunea f XIII se leaga si transversal (fibrina stabilizata)

Factorul XIII -sintetizat in ficat, placute

- leaga transversal filamentele de fibrina (confera rezistenta mecanica cheagului)

- incorporeaza α₂ antiplasmina in reteaua de fibrina (rezistenta la fibrinoliza)

Fibronectina - proteina de adeziune

- rol in opsonizarea bacteriana si in repararea tisulara

- leaga filamentele de fibrina intre ele si la peretele vascular

Explorarea coagularii

-recoltare: garou mentinut cat mai putin

tuburi de plastic sau de sticla siliconata

respectarea proportiei intre sange si anticoagulant (9 parti sange:1 parte citrat de sodiu) si omogenizare blanda

Teste

Timp de protrombina TQ

-exploreaza calea extrinseca (f VII, X, V, II, Fbg)

mod de exprimare: secunde,

indice de protrombina (IP): TQ bolnav/timp martor 70 -110%

INR (TQ bolnav/TQ martor)^ISI

Prelungit in tratamentul cu AVK

hepatopatii

deficit genetic al factorilor implicati

anticoagulanti circulanti

APTT (timp de tromboplastina partial activata)

- exploreaza calea intrinseca

- 30 -35 sec

Prelungit in tratament cu heparina nefractionata

deficit al factorilor implicati (cel mai frecvent hemofilie A sau B) anticoagulanti circulanti

Timp de trombina (TT)

- exploreaza fibrinoformarea

20 sec

Prelungit in prezenta de inhibitori ai fibrinoformarii (PDF, heparina)

hipofibrinogenemii (sub 50 mg/dl), unele disfibrinogenemii

Dozarea fibrinogenului

200 - 400 mg/dl

Dozarea factorilor coagularii

Se urmareste in ce masura plasma de pacient corecteaza timpul de coagulare al unei plasme deficitare in factorul pe care vrem sa il dozam

FIBRINOLIZA

Fiziologie

-asigura dizolvarea cheagului de fibrina si a depozitelor fibrinoase

Factori care intervin

Efectori

Plasmina - enzima proteolitica care degradeaza fibrina (dar si Fbg, fV, fVIII, vWF, componente ale matricii extracelulare).

-provine din plasminogen

Activatori

tPA -eliberat din endotelii (stimul: hipoxie, catecolamine, efort fizic, nicotina)

- activeaza plasminogenul

uPA - secretat de endotelii si epitelii (vaginal, cai urinare, muc. gastrica). Mentine permeabilitatea ducturilor

activare intrinseca (f XII, kalikreina) - activeaza plasminogenul. KK activeaza uPA

Inhibitori - previn liza prea precoce a cheagului

PAI 1 - sintetizat de endotelii (stimulat de citokinele proinflamatorii)

ficat (stimulat de hiperinsulinism)

- inhiba t-PA

α2 antiplasmina - inhiba plasmina

- incorporata in reteaua de fibrina sub actiunea fXIII

TAFI - inhibitorul fibrinolizei activabil de catre trombina

- modifica filamentele de fibrina, inhiband legarea Plg de reteaua de fibrina si implicit activarea lui la plasmina

Explorarea fibrinolizei

Dozarea PDF - produsi de degradare a fibrinei si Fbg

Dozarea DD (D dimeri) - provin din fibrina

TLE -timp de liza a euglobulinelor

TLCSD -timp de liza a cheagului de sange diluat

Dozari de tPA, PAI, plasminogen

Patologie

Fibrinoliza accelerata

-deficit de inhibitori (α2 AP, PAI)

- ciroza

-leucemia cu promielocite

- CID

Fibrinoliza incetinita

-disfibrinogenemii

-deficit de tPA

-vasculite

-sindrom metabolic

-reactia postoperatorie

MECANISME ANTICOAGULANTE

Antitrombina III (AT III)

- sintetizata de ficat, endotelii, placute

- inhiba trombina, f X, f IX

-activitatea sa e amplificata de heparina (heparan sulfatul endotelial)

- deficitul predispune la tromboze

-deficitele genetice pot fi de tip I (scaderea sintezei, cu scaderea Ag si a activitatii)

de tip II (Ag normal, activitate scazuta)

-deficite dobandite in sindrom nefrotic, malabsorbtie, ciroza

Proteina C (PC)

-proteaza dependenta de vitamina K

- sintetizata in ficat

- activata de trombina legata de trombomodulina endoteliala

-in prezenta cofactorului ei PS, a fosfolipidelor si a calciului degradeaza fVa si VIIIa

- deficitele genetice pot fi de tip I (scaderea sintezei, cu scaderea Ag si a activitatii)

de tip II (Ag normal, activitate scazuta)

- deficite dobandite in ciroza, reactia de faza acuta

Proteina S (PS)

- proteina dependenta de vitamina K

-sintetizata de ficat, placute

- circula 40% sub forma libera si 60% legata de o proteina care transporta fragmentul c4b al complementului

-cofactor al PCa

- deficitele genetice pot fi de tip I (scaderea sintezei, cu scaderea Ag si a activitatii)

de tip II (Ag normal, activitate scazuta)

- deficite dobandite in ciroza, reactia de faza acuta

Proteina Z (PZ), inhibitorul proteinei Z (ZPI)

PZ - proteina dependenta de vitamina K

- formeaza un complex cu f Xa, care va fi inactivat de ZPI

ZPI - inhiba complexul PZ/f X

- inhiba f XI

Cofactorul II al heparinei (HC II) - inhiba trombina (nu si f Xa)

Inhibitorul caii extrinseci (EPI, TFPI, LACI) -se combina cu fXa, iar acest complex inhiba complexul FT/f VII

Placute Plasminogen/plasmina

vWF Activatori ai fibrinolizei

Factori ai coagularii

Formarea cheagului Liza cheagului

Hemostaza primara  Fibrinoliza

Coagulare

Mecanisme anticoagulante Inhibitori ai fibrinolizei

(AT III, PC, PS)