INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

Definitie: Sindrom care rezulta din incapacitatea aparatului respirator de a-si indeplini functia sa principala- asigurarea schimburilor gazoase intre aerul alveolar si capilarele pulmonare in repaus si la efort.

Din p.d.v.functional in aparatul respirator sunt incluse:

Centrul respirator si conexiunile sale neuro-umorale

Caile nervoase eferente

Musculatura respiratorie

Plamanii

Caile respiratorii care contribuie la schimburile de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare.

Insuficienta respiratorie este un sindrom cu doua componente:

Umorala( de laborator) :

scaderea presiunii arteriale partiale a O2(PaO2)<60mmHg cu/fara cresterea presiunii arteriale partiale a CO2(PaCO2)>46mmHg

1. PaO2 variaza cu varsta; valoare normala=95-96mmHg
2. PaCO2 nu variaza cu varsta; valoare normala= 40mmHg+/-5 la pres. atm.de 760mmHg.

Sunt excluse:1.hipoxemia din sunturile intra-

cardiace dr-stg

2. hipercapnia din alcaloza

metabolica

Insuficienta respiratorie

Clinica: semnele clinice care reflecta suferinta tisulara secundara hipoxemiei si/ sau hipercapniei.

Acestea pot lipsi,unele sunt nespecifice astfel ca diagnosticul sindromului se bazeaza pe determinari de laborator.

Rezerva de O2 din organism = 1100 ml

Hipoxemia= scaderea O2 din sange

Hipoxia= scaderea O2 in tesuturi

Anoxia=absenta O2

Hipercapnia=crestera PaCO2

Consumul deO2 este de 250 ml/min

Rezerva ajunge pt.4-5 min

Hipoxemia si hipercapnia

Componentele de baza ale sd. de IR acuta care apar ca urmare a dereglarii izolate sau combinate ale proceselor fiziologice ce stau la baza schimburilor de gaze (O2 si CO2):

ventilatia pulmonara

perfuzia capilara

difuzia alveolo-capilara

controlul neuro-umoral al respiratiei

Tulburari respiratorii si cardio-vasculare

Hipoxemia acuta

dispnee, tahipnee

tahicardie,HTA sau

bradicardie si hTA

hipertensiune pulmonara

cord-pumonar ac.

aritmii cardiace

Hipoxemia cronica

dispnee cronica

hipertensiune arteriolo-pulmonara cronica

cord-pulmonar cronic

Tulburari neuropsihice

Hipoxemia acuta

sindrom neuropsihic

asemanator alcoolismului acut:instabilitate motorie,alterarea ideatiei

Hipoxemia cronica

somnolenta

tulburari de atentie

apatie

tulburari de personalitate

Semne fizice specifice

Hipoxemia acuta

cianoza este produsa de cresterea Hb reduse>5g% si scaderea fluxului sanguin la nivelul tegumentelor si mucoaselor.

Hipoxemia cronica

poliglobulia

hipocratismul digital

Simptomatologia hipercapniei sindromul neurologic

Hipercapnia acuta

Encefalopatia hipercapnica PaCO2>79mmHg (somnolenta dezorientare, confuzie, insomnie si anxietate)

Coma/ narcoza prinCO2(PaCO2>80mmHg)

Hipercapnia cronica

Hipertensiune intracraniana cr

FO cu vase tortuase si edem papilar

Efectele cardiovasculare ale hipercapniei

Hipercapnia acuta

Tahicardie (simpatico-tonie)

Aritmii

HTintracraniana (vaso-dilatatie intracraniana)

Extremitati calde, umede (vasodilatatie locala)

TA variabila

Hipercapnia cronica

Valorile mari ale PaCO2 sunt tolerate bine de bolnavi daca sunt instalate lent si daca bolnavul primeste O2terapie in cantitati mici

Hipercapnia - efecte respiratorii

Hipercapnia cronica

Hipercapnia acuta

Acuzele sunt dependente de gradul cresterii PaCO2:

Cresterile mici produc tahipnee si cresc ventilatia totala

Cresterile mari deprima respiratia si senzatia de dispnee se atenueaza

Patogenia hipoxemiei si hipercapniei

Hipoxemia

Alterarea raportului ventilatie-perfuzie=0,84l aer/min/5l sange/min

Hipoventilatie alveolara- se insoteste de hipercapnie

Alterarea difuziunii la nivel pumonar(cand mbr.alveolo-capilara este sever afectata)

Suntul intrapulmonar:

- fistula arterio-venoasa

- perfuzia unor unit.pulmonare complet neventilate(atelectezie,pneumonie)

Hipercapnia

Este produsa in special de hipoventilatia alveolara

Tulburarile de difuziune alveolo-capilara nu produc hipercapnie

decat in asoociere cu hipoventilatia

Boli extrapulmonare care produc IR (prin afectarea ventilatiei)

Boli extrapulmonare care produc IR (prin afectarea ventilatiei-cont)

Boli extrapulmonare care produc IR (prin afectarea ventilatiei)

Boli extrapulmonare care produc IR (prin afectarea ventilatiei)

Boli extrapulmonare care produc IR (prin afectarea ventilatiei)

Boli pulmonare care produc IR (afectarea difuziei,VA/Q,sunturi)

CLASIFICAREA SI FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI RESPIRATORII

I.R. se clasifica dupa:

Prezenta/absenta semnelor umorale definitorii:

hipoxemia, hipercapnia,acidoza respiratorie.

timpul de instalare al hipoxemiei si hipercapniei.

Impartirea dupa primul criteriu orienteaza asupra mecanismelor fizio-patogenice si este util in decizia terapeutica:oxigeno-terapia si ventilatia mecanica.

Dupa cel de-al 2-lea criteriu:IR ac. si IR cr.si are importanta prognostica.

IR.ac. se instaleaza rapid(ore,zile) si poate complica boli cu debut recent sau boli cr. Compensarea este nula si aparitia unui dezechilibru acido-bazic este iminenta.

Prognosticul IR ac. este greu de formulat; IR. ac.duce la deces sau trece in IRcr.

Clasificarea insuficientei respiratorii

IR.cr. apare dupa luni sau ani; este mai bine tolerata pt.ca mecanismele compensatorii contribuie la ameliorarea transportului de O2 si la tamponarea acidozei respiratorii.

Acutizarea IR.cr. are semnificatie proasta.

Dg. de IR.ac/cr trebuie insotita de cauza care a produs-o si de indicarea tipului fizio-patologic.

Fiziopatologia insuficientei respiratorii

Se descriu 2 tipuri de IR.

Tipul1 IR fara hipercapnie,caracterizata doar de hipoxemie PaCO2 fiind normala/scazuta.

PaO2=95-96mmHg la o pres.partiala a aerului alveolar de98mmHg;la aceasta PaO2, saturatia Hb circulante = 96%(N), ph sanguin = 7,42,iar presiunea arteriala pulmonara medie = 15mmHg.

Hipoxemia are 3 grade:

usoara PaO2=95-60mmHg

moderata PaO2=60-45mmHg

severa PaO2<45mmHg

Fiziopatologia insuficientei respiratorii

Tipul1 de IR este det. de tulburari ale VA/Q si mai rar de sunturi intra pulmonare.

Boli care produc mai frecvent IR de tip1 sunt

pneumonii bacteriene/virale intinse

pneumonia de aspiratie

edemul pulmonar

embolia grasoasa

emfizemul panacinar sever

boli pulmonare interstitiale (pneumoconioze, sarcoidoza)

ARDS

Fiziopatologia insuficientei respiratorii

Tipul 2.IR cu hipercapnie.

PaCO2=40-45mmHg. Hipercapnia are 3 grade:

1. usoara, PaCO2=46-50mmHg

2. medie, PaCO2=50-70mmHg

3. severa, PaCO2>70mmHg

Mecanismul principal de producere al IR tip II este hipoventilatia alveolara (+/- VA/Q)

Pacientii cu IR tip II sunt pacienti cu:

A. plamani normali si hipoventilatie prin:

1. alterarea centrilor respiratori (alterarea SNC prin traumatisme, AVC, droguri, medicamente supradozate)

2. boli medulare si neuromusculare

3. traumatisme toracice

B. pneumopatii diverse care afecteaza ventilatia si VA/Q:

1. BPOC, emfizem, fibroza pulmonara

2. bronsita ac. severa, bronsiolita, astm bronsic.

Fiziopatologia insuficientei respiratorii

IR compensata

Hipoxemie moderata (PaO2=60-50mmHg)

Saturatia O2=90-85%

Ph=7,40(n)

N.B. clasificare in functie de ph sanguin

IR decompensata

(cu acidoza respiratorie)

Hipoxemie moderata/severa (PaO<50mmHg)

Hipercapnie medie/grava (PaCO2>60-70mmHg)

Ph=7,35

Alte tulburari in insuficienta respiratorie

Retentia de sodiu si apa

Hipoxemia severa si hipercapnia duc la retentie de Na si H2O prin:

Cresterea fractiei de filtrare

Reabsorbtie tubulara

Crestera activitatii reninei plasmatice

Nota: prezenta edemelor in absenta insuficientei cardiace dr.,in asociere cu hipoxemia si hipercapnia are semnificatie prognostica proasta.

Tulburarile ecilibrului acido-bazic

Alcaloza metabolica crestera bicarbonatului

Alcaloza respiratory ca urmare a eliminarii excesive a CO2 din plaman

Acidoza metabolica prin pierdere intestinala de bicarbonat

Diagnostic

1. Evidentierea hipoxemiei si a hipercapniei

Dozarea presiunilor partiale ale gazelor sanguine si a saturatiei Hb in O2.

Oximetria pulsatila-PaO2,SaO2

Electrozi transcutani-PaCO2

2. Evidentierea acidozei respiratorii.

Dozarea HCO3 seric (Astrup)

Determinarea ph-ului sangin

Dozarea electrolitilor din sange

3. Explorarea ventilatiei

Frecventa respiratorie si capacitatea vitala (CV)

CV<20ml/Kg sugereaza iminenta IR la bolnavul neintubat

CVF (capacitate vitala fortata)<10ml/Kg=ventilatie mecanica

4. Ex radiologic

Pt stabilirea etiologiei

5. EKG ofera informatii indirecte

Tahicarie brusc instalata indica o oxigenare deficitara a tesuturilor

Bradicardia are prognostic sever la pacientul cu hipoxemie severa

Hipoxemia,acidemia sau alcalemia pot produce aritmii atriale sau ventriculare

6. Explorari biochimice

Electroliti, glicemie, monitorizare functie renala

Forme particulare de IR-ARDS

Sindromul de detresa respiratorie ac. (ARDS) este o forma de IR care se caracterizeaza clinic prin:

Dispnee severa

Tahipnee

Cianoza

Hipoxemie refractara la oxigenoterapie

Iar radiologic prin:

Infiltrate alveolare difuze, bilateral.

ARDS este o forma particulara de EPA necardiogen, la care se asociaza multiple suferinte organice datorita unui proces inflamator difuz care afecteaza celulele endoteliale capilare din toate organele.

ARDS

Etiologie

Soc (septic, hemoragic, cardiogen)

Infectii (pneumonii virale, bacteriene)

Aspiratie de lichid gastric

Traumatisme

Inhalare de gaze toxice (fosgen, NO2, etc.)

Conditii metabolice (acidocetoza diabetica, remie)

Cauze diverse: pancreatita, CID, eclampsie) toate tipurile de soc se asociaza cu ARDS, socul septic fiind cel mai frecvent, cu o mortalitate de 90%

Criterii pentru diagnosticul de ARDS:

Clinic:

Istoric de infectie, diabet, hemoragie etc.

Tahipnee>20 respiratii/min, respiratie grea

Excluderea EPA cardiogen, afectarea cordului stg., boli pulmonare cr.

Radiologic:

Infiltrate interstitiale intinse, bilaterale

Expl. functionale:

PaO2<50mmHg

Fiziopatologic

Leziunea princes = afectarea membranei alveolo-capilare pe cale hematogena (sepsis, pancreatita, transfuzii, Embolii) sau respiratory (aspitatie de suc gastric, infectii pulmonare, gaze toxice).

Suferinta endoteliului capilar si a epiteliului alveolar se traduce prin:

Congestie capilara si cresterea permeabilitatii capilare cu trecerea apei si proteinelor ininterstitiul pulmonary (edem interstitial)

Rupturi capilare cu extravasare masiva de fibrina,leucocite si hematii ininterstitiu care depaseste capacitatea de drenaj limfatic.

Alveolele se umplu de lichid bogat in proteine, care se revarsa in jurul spatiilor aeriene = membrane hialine.

IR este de tip restrictiv cu scaderea compliantei pulmonare.

Aspecte fiziopatologice

Modificari fiziopatologice

In pneumonie

ARDS

Aspecte radiologice

Aspectul radiologic al plamanului in ARDS

ARDS

Tratamentul

Monitorizare cardio-respiratorie (ATI)

1. Terapia etiologica (ab., terapie volemica, cura chirurgicala, etc)

2. Suportul respirator: oxigenoterapie, ventilatie mecanica)

3. Tratamentul tulburarilor electrolitice

reducerea edemului pulmonar

sustinerea cardiocirculatorie (dopamina, solutii macromoleculare, etc.)

Aspecte practice

Insuficienta respiratorie

prin afectarea ventilatiei

la nivelul:

CRS

CRI

Cauze mecanice

SNC

Laringospasmul

edem

corp strain

sangerare

aspiratie

Inghitirea limbii!

Semne: respiratie grea, extenuanta, lipsa de aer, diminuarea murmurului pulmonary simptome de hipoxie (Cianoza lipseste f. rar: anemii severe, alcaloza, intoxicatii cu CO2 si cianuri)

Aspecte practice

Atitudine

1. verifica permeabilitatea cailor respiratorii si elimina cauza!

Impinge anterior si sustine mandibula

Hiperextensia capului

Aspira secretiile

Tractiunea si fixarea limbii cu pensa

Daca suspectam un corp strain:

Pacientul este lasat sa respire in pozitia pe care si-o alege singur

Manevra Heimlich: din spatele pacientului, asezat sau in picioare se inconjoara toracele cu bratele, mainile fixate pe apendicele xifoid; la o tentativa de expir se apasa tare din jos in sus; manevra se poate repeta la nevoie.

2. administreaza O2

3. intubare oro-traheala si aspirare/traheostomie

Aspecte practice

Laringospasmul prin: edem

Atitudine:

Oxigenoterapie- este indicata in toate cazurile de IR daca SaO2<90% sau PaO2<60mmHg deoarece corectarea hipoxiei este o prioritate absoluta

Comprese locale reci

Administrarea de adrenalina

Administrarea de antihistamine

Administrarea de corticoizi

Intubare

Aspecte practice

Afecterea ventilatiei

CRS

CRI

Leziuni mecanice

SNC

1. Diminuarea diametrului cailor respiratorii bronhospasm

Astm bronsic

Cresterea secretiilor bronsice

Corp strain

2. Diminuarea tesutului functional

Inflamatii, edem, ARDS, Atelectazie, emfizem

Tratament

Oxigenoterapie

Betamimetice (ventolin)

Corticoizi

intubare

Traumtisme

Hemotorax

Miastenie

Semne clinice

agitatie, sufocare, slabiciune musculara

Tratament

Oxigen

Neostigmina

calciu

Afectarea SNC prin:

Anestezice,opioide,sedative

hipnotice.

Semne clinice:

Scade FR si creste vol.

inspirator

pacientul "uita" sa respire

Tratament

Oxigenoterapie

Concluzii

Insuficienta respiratorie este una dintre urgentele cele mai frecvente.

Prioritati:

Recunoasterea si atitudinea adecvata de urgenta asigurarea libertatii cailor repiratorii:

1. bronhodilatatoare, manevra Heimlich

2. oxigenoterapie

3. intubare/traheostomie

Aprecierea gravitatii pe baza elementelor clinice

Mortalitatea variaza intre 20-40%in functie de teren si etiologie