LOCUL GNATOLOGIEI IN REABILITAREA ORALA

ADM poate fi considerat ca un sistem biologic

ce poseda un randament de mare eficacitate, ca

urmare a faptului ca elementele componente se

influenteaza reciproc, actionand fara perturbari

atat timp cat fiecare dintre ele sunt in stare

normala.

KÖRBER

Definitie

Gnatologia este considerata o stiinta care se ocupa cu studiul morfologiei, functiei si disfunctiei sistemului stomatognat in scopul cunoasterii, mentinerii sau instaurarii echilibrului biologic si mecanic la nivelul aparatului dento - maxilar.

Realizarea functiilor sistemului stomatognat se fundamenteaza in principal pe activitatea neuromusculara ce asigura dinamica si statica mandibulara. Suportul anatomic al reflexului motor il constituie arcul reflex. . Reflexul motor la nivelul ADM poate fi un reflex innascut (cum ar fi pozitia de postura a mandibulei) sau dobandit (cum ar fi pozitia de relatie centrica).

Ocluzia este contactul dintre arcadele dentare la un moment dat, indiferent de faza statica sau dinamica in care se produce. Ocluzia are rolul de a stabiliza mandibula in pozitiile sale fata de craniu, intervenind ca un reper important, atat in ocluzia statica cat si in ocluzia dinamica, participand la indeplinirea functiilor sistemului stomatognat: fonatia, masticatia, deglutitia, functia fizionomica si automentinerea.

Controlul pozitiilor mandibulo-craniene cu contact dentar se realizeaza in mare parte pe baza impulsurilor proprioceptive parodontale, precum si pe baza celor provenite din articulatia temporo-mandibulara.

Datorita perfectei imbinari a reliefurilor ocluzale mandibulare si maxilare in actul realizarii ocluziei, precum si datorita bogatei inervatii parodontale, relieful ocluzal participa la realizarea actului senzitivo-senzorial tactil la acest nivel. Astfel este posibila detectarea unui corp introdus intre fetele ocluzale avand o grosime de cel putin 20 - 100 microni. Acest prag al sensibilitatii tactile ocluzo-parodontale este diferit de la autor la autor, el fiind, pentru KRAFT, de 20 microni, pentru TRYDE de 100 microni. Autorii nu sunt mentionati la bibliografie

Paralel cu detectarea denivelarilor ocluzale, sistemul ocluzo-parodontal poate detecta forte de cel putin 600 - 1500 mg, dar forta pe care o poate suporta pana la aparitia pragului dureros este de 160 kgf., in mod obisnuit masticatia necesitand o forta de 10 - 15 kgf.

In timpul masticatiei, fetele ocluzale ale dintilor sunt elementul efector care realizeaza incizia, sfasierea, sfaramarea si triturarea alimentelor, actionate de sistemul neuromuscular adiacent sistemului stomatognat. Prin triturare se asigura salivei o suprafata sporita de digestie, facilitand in aceeasi maniera digestia gastrica si intestinala. Daca pana nu demult se considera ca in timpul masticatiei se realizeaza contacte interdentare, JANKELSON Autorul nu este mentionat la bibliografie si colaboratorii prin radioemitatori introdusi in inlay-uri si RPF, au demonstrat ca masticatia nu se insoteste de contacte intercuspidiene, ca acesta se produce numai la sfarsitul triturarii si pregatirii bolului alimentar, precedand deglutitia.

1. RELATII STATICE MANDIBULO-CRANIENE

Din infinitatea pozitiilor mandibulo-craniene statice posibile, cele mai importante sunt asa-numitele pozitii fundamentale ale mandibulei sau relatii intermaxilare de referinta, utile atat din punct de vedere al studiului functiilor sistemului stomatognat, cat si din punct de vedere clinic.

In mod normal, in relatiile sale cu reperele cranio-faciale, mandibula stabileste urmatoarele pozitii: relatia de postura, relatia centrica, pozitia de intercuspidare maxima, pozitia de relatie centrica. Investigarea clinica si paraclinica a rapoartelor intermaxilare fundamentale constituie elemente de referinta in evaluarea starii de normalitate, precum si a gradului de afectare a morfologiei si functiilor sistemului stomatognat.

1.1. RAPOARTE OCLUZALE STATICE

In pozitia de repaus mandibular suprafetele ocluzale nu sunt in contact, intre ele exista un spatiu de 2-4 mm determinat in zona frontala si denumita spatiul de inocluzie fiziologica. In aceasta pozitie, intre suprafetele maxilare si mandibulare exista un spatiu denumit spatiul liber interocluzal sau 'clearance-ul interocluzal" care, la nivelul premolarilor, este de 2-3 mm. Spatiul liber interocluzal este variabil in functie de factori anatomici, functionali, clinici si psiho-emotionali. Pozitia asta nu este statica, ea putand vaia de la 1-7 mm. Asta ar fi bine de mutat la 1.2. pg. 251 sau se muta acest sub capitol pe pg 250

Pozitia de ocluzie, aduce cele doua arcade dentare in contact prin angrenarea cuspizilor maxilari si mandibulari.

Dintre pozitiile ocluzale de contact static, cea mai importanta este desigur ocluzia centrica sau pozitia de intercuspidare maxima.

Asa cum s-a subliniat mai sus, intr-o ocluzie centrica normala exista o localizare precisa a contactelor interocluzale, astfel incat fiecare dinte face contact cu doi antagonisti, exceptand incisivul central inferior si molarul trei superior. In topografia contactelor ocluzale rolul cel mai important il joaca cuspizii, fosetele ocluzale, crestele marginale, elemente ale morfologiei ocluzale care realizeaza contactele statice in conditii normale.

1.2. POZITIA DE REPAUS POSTURAL (P.R.P.)

Definitie

In fazele nefunctionale, mandibula se afla in pozitie de echilibru al musculaturii mobilizatoare, care ii stabileste astfel pozitia in spatiu. Desi unii autori au considerat ca pozitia de postura a mandibulei este realizata prin contractia tonica echilibrata a grupelor musculare antagoniste, POSSELT si DAWSON gasesc ca relatia de postura este asigurata mai ales printr-o stare de tonicitate a muschilor ridicatori ai mandibulei si, in primul rand, a fasciculului posterior al temporalului.

Prin urmare pozitia posturala mandibulara se realizeaza prin actiunea antigravitationala a ridicatorilor care impiedica mandibula sa coboare sub actiunea propriei ei greutati. Este o pozitie relativ pasiva, din care pleaca si in care revin toate miscarile mandibulare.

POSSELT defineste pozitia de postura drept relatia dintre mandibula si craniu care se intalneste cel mai frecvent atunci cand subiectul se afla in pozitie ortostatica sau asezat, intr-o stare de relativa pasivitate (prin pasivitate autorul intelege: respiratie linistita si un calm relativ, psihic si emotional).

Academy of Prosthodontics ofera urmatoarea definitie: 'Pozitia posturala a mandibulei este pozitia habituala, atunci cand pacientul este relaxat in pozitie ortostatica, iar condilii se afla intr-o pozitie neutra, nefortati in cavitatea glenoida'.

1.2.1. Evaluarea dimensiunii verticale a cui? A etajului inferior al fetei? De postura? De ocluzie?, fonetica?

Determinarea spatiului interocluzal si a dimensiunii verticale de postura se dovedeste a fi de mare importanta, mai ales in dezechilibrele grave sau in pierderea rapoartelor intermaxilare prin edentatii intinse situate in zonele laterale. Refacerea inaltimii etajului inferior in aceste situatii creeaza conditiile unui spatiu interocluzal functional si a unei posturi optime.

Evaluarea dimensiunii verticale a etajului inferior se face atat pentru pozitia posturala a mandibulei (dimensiunea verticala de postura), cat si pentru pozitia de intercuspidare maxima (dimensiunea verticala de intercuspidare), prin masurarea distantei dintre un punct situat pe mandibula (reper mobil) si un punct de pe maxilar (reper fix). De obicei, masurarea se face intre gnation si subnazale. ! ! !!Pe pozele tale reperul este nazale nu subnazale. Diferenta dintre dimensiunea verticala de postura si dimensiunea verticala de intercuspidare reprezinta spatiul interocluzal.

Figura: 1.

a./ Dimensiunea verticala de repaus.

b/ Dimensiunea verticala de ocluzie.

Eu stiu ca relatia verticala intermaxilara se poate determina:

utilizand valori comparative (cu alte segmente ale fetei sau figurii) antropometrice cu sau fara dinti;

utilizand diverse instrumente, care permit evaluarea etajului inferior al fetei - gura inchisa sau descisa - compasul Apenrodt

folosind pentru comparatie diverse sisteme de evaluare fonetica (pronuntia de foneme ce includ consoana "S" si "M" ex numaratul de la 60-80 ) sau oboseala musculara, care realizeaza un spatiu intermaxilar de o valoare cu 1,2 mm mai mare decat dimensiunea verticala de ocluzie.

duupa ce toate datele converg spre un spatiu vertical de postura de 1,2,3 mm se poate scadea aceasta valoare si se obtine dimensiunea verticala de ocluzie (DVO).

Piesele principale, (cu un caracter intermediar pentru ca nu se regasesc in piesa protetica finita) utilizate pentru determinarea DVO sunt sabloanele de ocluzie. Acestea sunt utilizate curent in tehnologia protezelor mobilizabile, totale, dar si fixe si implantopurtate.

The vertical dimension of occlusion, or VDO is a dental term used to indicate the measurement of the the superior-inferior relationship between the maxilla and the mandible when the teeth are situated in maximum intercuspation. This measurement, however is not limited to people who possess teeth, however; for edentulous individuals, who do not have any teeth with which to position themselves in maximum intercuspation, their VDO is measured when they are situated in the reproducible position of centric relation, using various methods to nearly determine the vertical relationship that previously existed when they still had teeth.

1.3. RELATIA CENTRICA (R.C.) sau POZITIA DE RELATIE CENTRICA

Definitie

Dupa parerea tuturor autorilor care s-au ocupat in cercetarile lor de pozitiile mandibulo-craniene, relatia centrica se dovedeste a fi de cea mai mare importanta ca pozitie fundamentala de referinta in aprecierea starii de echilibru a sistemului stomatognat, ca si in marile reabilitari ale ocluziei. This relaxed, centralized position of the condyle within the glenoid fossa is called centric relation.  If the TM Joints are in a state of health, they tend to approximate this position whenever the teeth are slightly separated and the muscles of mastication are relaxed.  Ideally, this position of the joints should also be approximated when the teeth are brought together into the patient's centric occlusion. !

! !!!!pg. 649 din ADM a lui Rominu ( e prea mult de scris, de aceea nu am completat)

Una din cele mai complete definitii, apartinand lui CARLL O´BOUCHER Autorul nu este mentionat la bibliografie arata ca: 'Relatia centrica este relatia care exista intre mandibula si craniu la o dimensiune verticala de ocluzie corecta, cu condilii situati in pozitia lor cea mai retrasa, nefortata in cavitatea glenoida, pozitia de la care sunt posibile miscarile de lateralitate si o usoara miscare de retruzie'.

Trebuie facuta o mentiune in legatura cu termenul de "relatie centrica" folosit alaturi de termenul "relatie centrata". Ambii termeni se refera la acelasi raport mandibulo-cranian. Diferenta de formulare provine din traducerea din limba franceza a termenului "relation centrée" (relatia centrata) si preluarea termenului "centric relation" (relatie centrica) din literatura de specialitate nordica, engleza si americana.

RELATIA DE OCLUZIE

Definitie

In conceptia lui GYSI, ocluzia a fost definita drept un raport static de contact dintre cele doua arcade, indiferent de pozitia pe care mandibula o ocupa fata de craniu, spre deosebire de articularea interdentara, care presupune un contact dinamic al arcadelor dentare.

Orice contact dintre dintii arcadelor dentare, la un moment dat, indiferent daca se produce in faza statica sau dinamica, este considerat ocluzie.

2.1. Morfologia ariilor de ocluzie

Morfologia suprafetei ocluzale a celor doua arcade dentare este asemanatoare la maxilar si mandibula, avand totusi cateva caractere de diferentiere.

Aria de ocluzie sau suprafata ocluzala a arcadelor dentare se formeaza din alaturarea suprafetelor ocluzale ale fiecarui dinte in parte. Fiecare coroana dentara participa la formarea ariei de ocluzie, prin portiunea sa de contact posibil cu dintii antagonisti.

In mod normal, intr-o arcada armonios dezvoltata, dintii zonei frontale la maxilar pot avea contact static sau dinamic pe o suprafata redusa, care cuprinde, in principal, marginile incizale si portiunea incizala a suprafetelor linguale. Anormal, aria ocluzala se poate extinde pe suprafata labiala a dintilor respectivi, precum si in restul suprafetei linguale.

Suprafata de ocluzie in zona frontala este arcuita si ingusta, datorita morfologiei coronare specifice, corespunzator adaptarii lor pentru procesul de incizie-sfasiere. In zona anterioara a suprafetei ocluzale un rol foarte important in asigurarea cineticii ocluzale il are caninul.

Pe masura ce ne indepartam de zona frontala catre distal, suprafata ocluzala se largeste in zona premolara, atingand apoi maximum in zona primului molar superior si se ingusteaza usor catre ultimii molari. Zona de contact posibil nu este in intregime in raport de contact ocluzal cu suprafata antagonista.

Suprafata de ocluzie sau aria ocluzala a zonei laterale prezinta un relief caracteristic, datorita, in principal, cuspizilor cu care sunt prevazute fetele ocluzale ale dintilor respectivi adaptati la faramitare si macinare.

Premolarii sunt prevazuti cu cate doi cuspizi, asezati unul vestibular si celalalt lingual, in timp ce molarii prezinta de obicei cate patru cuspizi orientati doi catre vestibular si doi catre oral (cu exceptia primului molar inferior). Fiecare cuspid prezinta un virf si doi versanti principali, unul vestibular si altul lingual. Suprafata vestibulara a cuspizilor vestibulari si orala a cuspizilor orali este curba si deci convexa in toate sensurile. De obicei, intre cele doua suprafete curbe amintite se afla un sant de descarcare. Suprafata linguala a cuspizilor vestibulari si suprafata vestibulara a celor orali sunt formate la randul lor, din pante angulate intre ele, avand inclinatii diferite in functie de inaltimea cuspidului, creand totodata versante mediale si distale. Cuspizii sunt in general separati prin santuri la nivelul unirii versantelor, de-a lungul carora se pot intalni fosete (centrale, marginale). Cuspizii pot fi uneori uniti prin creste de smalt, care se orienteaza diagonal pe fata ocluzala. La limita meziala si distala a fetelor ocluzale se gasesc crestele marginale, sub care se afla punctul de contact. Exista un raport optim intre diametrul vestibulo-oral, respectiv cel mezio-distal al fetei ocluzale si suprafata de sectiune la colet.

Pentru intelegerea unor notiuni de gnatologie este importanta corelarea fiecarui detaliu de relief ocluzal cu functia pe care o indeplineste. Majoritatea elementelor de relief coronar sunt dispuse la nivelul suprafetelor ocluzale. Acest relief poate fi pozitiv si negativ.

Suprafata ocluzala intacta a dintilor laterali prezinta

elemente de relief pozitiv:

- varfurile cuspizilor;

- crestele sagitale mezio-distale ale cuspizilor;

- crestele esentiale;

- crestele ocluzale;

- crestele marginale;

- crestele accesorii;

- tuberculii dentari.

2/. elemente de relief negativ

- santuri:

- principale;

- secundare (accesorii);

- fisuri;

- depresiuni;

- fosete :

- centrale

- marginale

3/. suprafata ocluzala totala este delimitata de ecuatorul anatomic al coroanelor premolarilor si molarilor si se compune din:

- suprafata ocluzala externa;

- suprafata ocluzala interna.

Ele sunt delimitate in sens vestibulo-oral de varfurile cuspizilor si de crestele sagitale, iar in sens mezio-distal de muchiile crestelor marginale situate intotdeauna sub nivelul varfului cuspizilor, spre cervical. In sens vestibulo-oral, diametrul maxim al ariei ocluzale reprezinta 50-60 % din diametrul maxim coronar, iar in sens mezio-distal 85%.

Suprafata ocluzala totala poate fi impartita de-a lungul diametrului vestibulo-oral in sapte parti egale (regula celor sapte septimi):

- 1/7 corespunde versantului vestibular (periferic) al cuspidului vestibular de ghidaj;

- 2/7 corespund versantului ocluzal (central) al cuspidului de ghidaj;

- 2/7 corespund versantului central al cuspidului de sprijin;

- 2/7 corespund versantului periferic (oral) al cuspidului de sprijin.

Figura 2.

Suprafata ocluzala, relief pozitiv si negativ (dupa CRÉTOT NU E CITAT IN BIBLIOGRAFIE

CML = cuspid mezio-lingual; SM = segment mezial al crestei sagitale;

CMV = cuspid mezio-vestibular; CCV = cuspid centro-vestibular;

CDV = cuspid disto-vestibular; FMM = fosa marginala meziala;

FMD = fosa marginala distala; FCP = fosa centrala propriu-zisa;

FCM = fosa centrala meziala; FCD = fosa centrala distala;

FV = foseta vestibulara; CS = creste sagitale mezio-distale;

CDL = cuspid disto-lingual; SD = segment distal al crestei sagitale;

SS = sant secundar; SVD = sant vestibular de descarcare;

CMM = creasta marginala meziala; CE = creste esentiale;

CMD = creasta marginala distala; SP = sant principal;

SV = segment vestibular al crestei ocluzo-vestibulare;

SO = segment ocluzal al crestei ocluzo-vestibulare

(creasta esentiala = CE).

Diametrul vestibulo-oral maxim al ariei ocluzale interne, alcatuita din versantele ocluzale ale cuspizilor si versantele centrale ale crestelor centrale, reprezinta 4/7 din diametrul vestibulo-oral maxim al coroanei dentare.

Figura: 3.

Regula celor sapte septimi (dupa JANKELSON).

2.2. Aria ocluzala mandibulara. Este aproape identica cu aria maxilara, cu deosebirea ca este mult mai ingusta in zona frontala, depasind latimea celei superioare la nivelul primului molar.

In plan orizontal ambele arii ocluzale, mandibulara si maxilara au o forma identica cu cea a arcadelor dentare.

Privita in plan frontal suprafata de ocluzie este inclinata in zona laterala, astfel incat varfurile cuspizilor vestibulari si orali ai dintilor laterali se afla pe aceeasi curba cu centrul in crista galli ( curba lui Monson).

Proiectate in sens sagital, cele doua arii ocluzale prezinta o curbura sagitala cu profunzime maxima la nivelul primului molar si avand centrul in acelasi punct situat la 3 cm. posterior de nazion (crista galli), fiind cunoscuta sub denumirea de curba von Spee-Balkwill, dupa numele celor care au descris-o.

In mod fiziologic curbele de ocluzie sagitale si transversala sunt concave la mandibula si convexe la maxilar. Intr-o ocluzie normala curba sagitala de ocluzie este simetrica in cele doua zone laterale.

Figura 4.

a/. Curba de compensatie sagitala von SPEE.

b/. Curba de compensatie transversala WILSON

2.3. OVERBITE

Gradul de acoperire al incisivilor inferiori de catre cei superiori, cu ariile ocluzale in contact, poarta denumirea de overbite. Un overbite normal prezinta o acoperire de cel mult 1/3 din inaltimea coroanelor incisivilor mandibulari. Aria ocluzala a contactelor posibile in zona frontala este variabila cu gradul de acoperire, in sensul urmator: cu cat exista un overbite mai mare, cu atat aria ocluzala este mai mare si invers, cu cat arcadele prezinta un overbite mai mic cu atat aria ocluzala se micsoreaza. Unghiul incizal variaza direct proportional cu overbite-ul, ceea ce face ca si traiectoria incizala sa aiba tendinte identice.

Figura 5.

Gradul de acoperire verticala a dintilor frontali inferiori de catre cei superiori variaza intre zero mm in ocluzie cap la cap (a) si acoperire totala (b) unde valoarea totala este data de inaltimea coroanei incisivilor inferiori.

2.4. OVERJET

Distanta masurabila in plan sagital intre suprafata orala a frontalilor superiori si marginea incizala a celor inferiori realizeaza practic overjet-ul Depasirea in sens sagital a arcadei frontale mandibulare de catre arcada frontala maxilara poarta denumirea de overjet.

Overjetul poate fi cu contact dento-dentar sau in anomalii severe cu contact dento-mucozal. Se poate atenua ca anomalie prin tehnologii speciale, mai ales la edentatul total.

Cu cat overjet-ul este mai mare, cu atat angularea traiectoriei incizale este mai mica si invers, la un overjet mic, pentru un overbite constant, angularea traiectoriei incizale este mai mare.

Trebuie facuta diferenta intre panta retroincisiva care reprezinta angularea fetei palatinale a incisivilor superiori reprezentand un caracter pur morfologic si traiectoria incisiva, care reprezinta o rezultanta a combinarii factorilor morfologici cu factorii functionali.

Figura 6.

a/. Depasirea frontalilor inferiori de catre cei superiori in plan sagital este apreciat masurand pe o linie orizontala distanta dintre marginea libera a incisivilor superiori si fata vestibulara a celor inferiori.

b/. Pentru acelasi grad de acoperire verticala, dar cu o inclinare diferita a axului dentar overjetul variaza in limite destul de largi.

! ! exista curs de ocluzologie facut de Uram si Marcauteanu, si unul de Leretter si nu sunt citati la bibliografie

3. POZITII MANDIBULO-CRANIENE CU CONTACT DENTO-DENTAR

3.1. Pozitia de intercuspidare maxima (P.I.M.)

In timpul contactului dintre cele doua arcade dentare, cuspizii mandibulari se intrepatrund cu cei maxilari, realizand contacte de intercuspidare. Atunci cand intercuspidarea cuprinde un numar maxim de contacte de ocluzie, poarta denumirea de intecuspidare maxima. De regula arcadele dentare prezinta o congruenta maxima intr-o singura pozitie, asigurand in acest caz o anumita pozitie mandibulo-craniana. Dat fiind faptul ca arcadele alveolo-dentare pot avea raporturi variate cu baza osoasa care le sustine, este posibil ca intercuspidarea maxima sa se realizeze in pozitii mandibulo-craniene excentrice.

Pozitia de ocluzie centrica (P.O.C)

Pentru a nu se crea confuzii, dorim sa specificam ca pozitia de ocluzie centrica este diferita fata de pozitia de relatie centrica. De aceea, reamintim ca pozitia de relatie centrica este relatia care exista intre mandibula si craniu la o dimensiune verticala de ocluzie corecta, cu condilii situati in pozitia lor cea mai retrasa, nefortata in cavitatea glenoida, pozitia de la care sunt posibile miscarile de lateralitate si o usoara miscare de retruzie.

Ocluzia in relatie centrica se numeste ocluzie centrica si reprezinta raportul dintre arcadele dentare, in cadrul careia se asigura contactul arcadelor dentare, iar mandibulei, o pozitie de relatie centrica fata de maxilar si baza craniului. Atunci cand ocluzia centrica coincide cu intercuspidarea maxima (18% din populatie), are urmatoarele repere:

- repere dentare cu mai multe cerinte:

a. in plan vertical

- orice dinte, exceptand incisivii centrali inferiori si molarii de minte realizeaza contact cu doi dinti antagonisti pe arcade integre;

- datorita dimensiunii reduse a incisivilor mandibulari in raport cu cei maxilari, dintii superiori se afla intr-o pozitie distalizata fata de cei mandibulari, fiecare dintre ei venind in contact cu jumatatea distala a omologului mandibular si jumatatea meziala a dintelui mandibular imediat urmator; 

- fetele distale ale ultimilor molari inferiori si superiori se gasesc in acelasi plan frontal.

b. in plan transversal:

- arcada superioara circumscrie arcada mandibulara atat in zona frontala cat si in cea laterala. In zona laterala ocluzia centrica normala presupune depasirea dintilor mandibulari de catre cei maxilari cu jumatate de fata ocluzala catre vestibular, astfel incat cuspizii vestibulari maxilari vor circumscrie cuspizii vestibulari mandibulari, care vor cadea in santul intercuspidian al arcadei maxilare, iar cuspizii mandibulari linguali vor circumscrie spre lingual cuspizii linguali maxilari;

- liniile mediene ale celor doua arcade se afla in acelasi plan, deci ar trebui sa coincida;

C. in plan sagital

In zona frontala se intalneste de obicei o ocluzie psalidodonta, cu un overjet moderat;

- Pozitia caninului inferior este intre incisivul lateral si caninul superior. In stari patologice se poate mezializa sau distaliza

- cuspidul mezio-vestibular al primului molar maxilar se angreneaza intre cuspidul mezio-vestibular si centro-vestibular al primului molar mandibular;

Existenta interconditionata a acestor repere asigura mandibulei o pozitie de relatie centrica mandibulo-craniana, iar arcadelor dentare o intercuspidare maxima in ocluzie centrica.

Coincidenta intercuspidarii maxime cu relatia centrica si asigurarea unei ocluzii centrice este intalnita in numai 17-18 % din cazuri, ea fiind denumita Point Centric sau Short Centric. Scoala gnatologica reprezentat de RAMFJORD, ASH, POSSELT considera ca Point Centric-ul asigura o maxima stabilitate mandibulei.

Aceeasi autori gasesc o neconcordanta a relatiei centrice cu intercuspidarea maxima la un procentaj de 85 - 95 % din subiecti si o denumesc Long Centric. Acest Long Centric este normal atunci cand se afla intre 0,2 - 1,75 mm. si se datoreaza unei glisari anterioare condiliene si cuspidiene din RC in PIM.

Exista o libertate a mandibulei si in sens transversal, de cca. 1 mm. realizandu-se astfel Wide Centric. Combinarea la aceeasi pacient a Long Centric-ului cu Wide Centric-ul realizeaza Freedom in Centric, adica o libertate in zona pozitiei centrice.

3.3. Ocluzia habituala

Datorita unor factori legati de dezvoltarea ocluziei - factori fiziologici sau patologici - arcada mandibulara poate fi deviata de la ocluzia normala. Devierea se poate concretiza printr-o pozitie excentrica a mandibulei fata de craniu, cu pastrarea rapoartelor de intercuspidare maxima a arcadelor dentare. Aceasta este ocluzia de obisnuinta sau ocluzia habituala, de convenienta sau ocluzia de confort.

De obicei ea este cauzata de un punct de contact prematur sau, in general de un obstacol muscular sau dentar, care impiedica glisarea mandibulei in relatia centrica.

In numeroase cazuri procesul de adaptare nu are loc si se instaleaza ocluzia de convenienta dezechilibrata. Ea se poate instala de la inceput sau poate fi rezultatul epuizarii functionale a substratului morfologic suprasolicitat, insotindu-se de un cortegiu simptomatic caracteristic.

3.4. Ocluzia artificiala sau terapeutica

ARNOLD si FRUMKER nu apar la bibliografie descriu, alaturi de ocluzia naturala rezultata din angrenajul unor arcade naturale, o ocluzie artificiala, care este rezultatul contactului unor suprafete ocluzale artificiale. In unele cazuri intreaga arie ocluzala este reconstituita protetic, in altele numai anumite portiuni au suportat un tratament protetic de refacere morfo - functionala.

In cadrul tratamentelor ocluzale, odontale, protetice etc. este posibil ca ocluzia artificiala sa aiba un caracter tranzitoriu (protezari provizorii, gutiere) sau definitiv (tratamentul de consolidare protetica).

Se considera ocluzie artificiala si contactul dintre doua arcade dentare naturale, dar care au suferit un proces de remodelare coronara prin procedeul de coronoplastie (slefuire selectiva de mare anvergura, numit si resapare coronara - coronal reshaping - al autorilor englezi si americani).

3.5. Ocluzia temporara

Suprafetele ocluzale ale dintilor temporari formeaza aria ocluzala temporara care stabileste rapoarte de ocluzie temporare. Odata cu eruptia dintilor permanenti apare ocluzia dentitiei mixte care este inlocuita treptat cu ocluzia definitiva a subiectului adult.

4. FUNCTIILE SUPRAFETELOR OCLUZALE

Premolarii si molarii, cu suprafete ocluzale bine conturate, sunt prin constructia lor 'unelte' ideale pentru triturarea si macinarea hranei. Cuspizii, ca elemente dominante de relief pozitiv ocluzal, in functie de rolul pe care-l au in desfasurarea actului masticator, ca si a celorlalte functii ale ADM, au o forma mai rotunjita sau mai ascutita.

KRAUS, JORDAN si ABRAMS au clasificat in 1969 cuspizii premolarilor si molarilor din punct de vedere functional in:

- cuspizii de sprijin (primari, activi sau purtatori), cu rol de triturare a alimentelor, de indepartare a particulelor fragmentate din spatiul interocluzal si de fixare a mandibulei in PIM, fiind mai voluminosi;

- cuspizi de ghidaj (secundari, pasivi, sau nepurtatori), care au rol de forfecare si de ghidare a miscarilor mandibulei, avand o forma mai ascutita.

Astfel, cuspizii palatinali ai premolarilor si molarilor superior si cuspizii vestibulari ai acelorasi dinti mandibulari, cu forma rotunjita sunt cuspizi de sprijin si au o dispozitie mai spre centrul dintelui, ceea ce le permite preluarea si transmiterea fortei ocluzale in sens axial. In timpul pozitiei de intercuspidare maxima, cuspizii de sprijin realizeaza cu zonele receptoare antagoniste contacte tripodale sau bipodale, de tip cuspid-fosa (centrala sau proximala) sau cuspid creasta marginala ( ambrazura ocluzala).

Cuspizii de ghidaj sunt reprezentasi de cuspizii vestibulari ai dintilor laterali superiori si de catre cuspizii linguali mandibulari. Ei sunt mai putin voluminosi decat cuspizii de sprijin, dimensiunea vestibulo-orala a cuspizilor de ghidaj reprezentand 3/7 din diametrul vestibulo-oral maxim al suprafetei ocluzale totale.

Cuspizii de ghidaj oclud cu o ambrazura interdentara vestibulara sau linguala, sau un sant de descarcare vestibular sau oral, participand la realizarea contactelor interocluzale cu 2/7 din volumul lor (50%), in timp ce cuspizii de sprijin participa cu 4/7 din volumul lor la realizarea acestor rapoarte.

Contactele ocluzale nu servesc la triturarea alimentelor, ele avand rolul de a declansa impulsuri preluate de receptorii desmodontali, in scopul de a intrerupe activitatea muschilor mobilizatori ai mandibulei, incheind un ciclu masticator. Acest mecanism reprezinta un sistem de siguranta, care protejeaza dintii impotriva suprasolicitarilor prin hiperactivitatea musculara.

In timpul miscarilor de medio- si laterotruzie din cursul actului masticator, cuspizii de sprijin descriu trasee pe suprafetele ocluzale antagoniste, determinate de factori ca: traiectoria condiliana, unghiul si miscarea BENNETT, distanta intercondiliana etc.

Acesti parametri guverneaza modelarea si aranjamentul cuspizilor si al santurilor ocluzale, nerespectarea lor ducand la instalarea tulburarilor functionale (de tipul hipercontractiei musculare), cu aparitia suprafetelor de abrazie.

Reducerea ariei ocluzale in timp este o modalitate de aparare a dintilor, deoarece astfel fortele de presiune masticatorii sunt dirijate in axul longitudinal (fiziologic) al dintilor.

4.1. RELATII ALE UNOR COMPONENTELE MORFO-FUNCTIONALE Ale ADM cu SUPRAFETELe OCLUZALE

4.1.1. Unghiul BENNETT.

Deplasarea spre linia mediana a condilului de balans depinde de oblicitatea pe care o are tuberculul articular, adica de unghiul pe care acesta il face cu un plan vertical. Acest unghi poarta numele de unghi Bennett masurabil in grade 15-17°. Unghiul BENNETT este factorul determinant al miscarilor de lateralitate. Unui unghi mare ii corespunde o miscare de lateralitate cu amplitudine mare. Astfel, cu cat unghiul BENNETT este mai mare, relieful ocluzal al dintilor laterali trebuie modelat mai sters (raport invers proportional), iar concavitatea fetelor palatinale ale frontalilor superiori va fi cu atat mai accentuata (raport direct proportional).

Condilul pivotant nu reprezinta un centru de rotatie fix, ci face si el adesea o deplasare prin translatie laterala, numita miscare Bennett. Miscarea Bennett nu trebuie confundata cu unghiul Bennett. Ea se masoara in mm si se masoara pe partea activa in lateralitate. Se utilizeaza in protetica doar cand se folosesc simulatoare individulare si laxitatea capsulara a ATM permite inregistrari de 3mm sau peste aceasta valoare. In conformarea reliefului ocluzal al dintilor laterali, trebuie tinut cont si de amplitudinea miscarii BENNETT. La dinti superiori, traseele miscarilor de laterotruzie (de partea lucratoare), cat si cele de mediotruzie (pe partea nelucratoare) sunt plasate spre distal, iar la dintii inferiori spre mezial. In cazul unei miscari de lateropulsie, combinata cu o deplasare anterioara a condilului pivotat (miscarea BENNETT), traseele pe partea lucratoare, cat si cele nelucratoare vor fi plasate mai spre mezial la dintii superiori, ceea ce impune modelarea unei concavitati mai accentuate a fetelor palatinale ale frontalilor superiori. Marimea miscarii BENNETT si directia de deplasare laterala a condilului pivotant au o influenta directa asupra reliefului ocluzal.

4.1.2. Planul CAMPER

Nu este definit Panul Camper sau Andreasen (din profil) si rolul lor

Unghiul format intre planul ocluzal (considerat a fi paralel cu planul CAMPER) si panta tuberculului articular influenteaza relieful ocluzal in mod direct proportional: cu cat acest unghi este mai mare, cu atat mai pregnanti pot fi modelati cuspizii dintilor laterali.

4.1.3. Curba lui von SPEE

Curba de compensatie sagitala (a miscarii de propulsie) si inclinarea mezio-distala a caninilor si a dintilor laterali sunt factori determinanti in stabilitatea arcadei dentare. O curba prea accentuata sau o intrerupere a curbei, cu aparitia unor migrari dentare poate sa produca tulburari functionale ocluzale. Cu cat curba lui von SPEE este mai pronuntata, cu atat mai sters trebuie sa fie relieful ocluzal al dintilor laterali, deoarece dezocluzia in cazul miscarilor de propulsie este mica.

Pe de alta parte, o curba mai aplatizata permite o modelare mai pregnanta a cuspizilor si fose mai adanci pe fetele ocluzale ale dintilor laterali.

4.1.4. Curba lui WILSON.

Vazuti din plan frontali, dintii laterali iau contact cu fetele ocluzale cu aceasta curba. Inclinarea linguala a dintilor laterali inferiori face ca cuspizii vestibulari ai acestora sa fie "mai inalti" fata de un plan orizontal decat cei linguali.

Deasemenea, la dintii laterali superiori, cuspizii palatinali ii depasesc pe cei vestibulari fata de un plan orizontal, datorita inclinarii acestor dinti spre vestibular.

Neregularitatea curbei de compensatie transversala poate produce interferente ocluzale in miscarile de lateralitate, deci poate provoca tulburari functionale. In special in cazul unui ghidaj anterior putin exprimat sau inexistent, este posibil ca o inclinare linguala prea mare a molarilor inferiori, respectiv vestibulara a molarilor superiori, sa provoace interferente ocluzale pe partea nelucratoare (contacte de hiperbalans.)

4.1.5. Supraocluzia frontala.

Supraocluzia frontala in sens vertical si orizontal (overbite si overjet), are un rol important in modelarea suprafetelor ocluzale, deoarece, cu cat acestea sunt mai mari, cu atat mai tarziu apar contacte la nivelul dintilor frontali in timpul miscarilor mandibulei.

Overbite-ul si overjet-ul au influenta inversa asupra morfologiei suprafetelor ocluzale. Astfel, daca supraocluzia verticala este mare, cuspizii vor fi bine exprimati, in timp un overjet mare necesita modelarea unor cuspizi stersi, deoarece dezocluzia dintilor laterali in propulsie se face mai incet, permitand o alunecare initiala dinte pe dinte.

Figura 7.

Suprafetele ocluzale si marginile incizale ale dintilor mandibulari sunt asezate pe suprafata unei calote sferice (M, sfera /curba MONSON).Proiectia sagitala a acestei sfere (S) porta numele de curba von SPEE, iar proiectia frontala (W) se numeste curba WILSON.

5. RELATIILE OCLUZALE DINAMICE

Rapoartele ocluzale dinamice sunt realizate de catre cele doua arcade in timpul exercitarii functiilor sistemului stomatognat, precum si in timpul parafunctiilor. Ocluzia este considerata de catre GUICHET, drept unul din cele trei determinante ale dinamicii mandibulare (ATM., ocluzie, muschi). La randul ei, ocluzia poseda un determinant anterior (zona frontala a arcadelor) si un determinant posterior ! ! !!!!stiam ca determinantul posterior este legat de ATM(zona laterala a arcadelor), intre care se afla un echilibru si o interactiune sintetizata in contextul protectiei mutuale. Conform acestui concept, intre cele doua determinante ale ocluziei exista o protectie reciproca, care actioneaza in fazele statice si dinamice ale ocluziei.

Pornind de la relatia centrica, mandibula gliseaza spre anterior in miscarea de protruzie cu contact dentar. Daca relatia centrica corespunde cu intercuspidarea maxima (in situatia unei ocluzii centrice), imediat ce parasesc pozitia respectiva dirijarea miscarii este preluata de pantele retroincisive ale grupului frontal maxilar, pe care aluneca marginile incizale ale incisivilor mandibulari.

In afara de ghidajul anterior sau ghidajului incizal, kineziologia ocluzala este influentata de determinantul posterior al ocluziei.

Ghidajul posterior se realizeaza prin alunecarea varfurilor cuspidiene pe pantele de glisare in miscarile mandibulare de lateralitate cu contact dentar.

Conform conceptiei lui HANAU, in momentul contactului ocluzal, acesta se realizeaza mai intai in zona premolarului doi si a primului molar, existand o usoara inocluzie in zona frontala si distala cu rol protector (conceptia ocluziei basculante sau ocluzia 'rocking-chair').

5.1. Criteriile ocluziei functionale

Caracterizind ocluzia normala, ENE considera ca, in afara conceptiei estetice si anatomice, aspectul principal care trebuie sa intereseze este cel functional, deoarece, dupa parerea autorului amintit, pentru ca o ocluzie sa fie normala trebuie indeplinite cinci conditii esentiale:

1. Stopuri ocluzale stabile, multiple si simultane in relatia centrica si intercuspidare maxima;

2. Ghidaj anterior armonizat cu miscarile functionale ale mandibulei si posibilitatile articulatiei temporo-mandibulare;

3. Dezocluzia tuturor dintilor cuspidati cand mandibula efectueaza miscarea de propulsie;

4. Dezocluzia dintilor cuspidati de pe partea nelucratoare cand mandibula face miscarea de lateralitate;

5. Absenta interferentelor pe partea lucratoare in miscarea de lateralitate, indiferent de tipul ghidajului.

5.2. Conceptul ocluziei functionale

Aceasta teorie a fost propusa si dezvoltata de catre PANKEY, MANN si SCHUYLER, cunoscuti si sub denumirea de 'Trio din Florida' sau 'Miami Oral Rehabilitation Seminar Group'. Teoria ocluziei unilateral echilibrate admite existenta unui 'Freedom in Centric', atat 'Long Centric' cat si 'Wide Centric'. Posibilitatea de glisare de la pozitia de intercuspidare spre pozitiile respective realizeaza o toleranta ocluzala care ocupa un loc esential in aceasta teorie. Conform aceleiasi teorii, exista contacte uniforme, pe toata arcada, in ocluzie centrica. Miscarea de glisare anterioara si laterala in perimetrul de 'Freedom in Centric' se face cu pastrarea tuturor contactelor. Miscarea de protruzie care depaseste pozitia de 'Long Centric' duce la scoaterea din ocluzie a dintilor laterali si ghidarea miscarii numai pe panta retroincisiva.

Depasirea in miscarea de lateralitate a pozitiei maxime in 'Wide Centric' conduce la pierderea contactelor pe partea de balans si pastrarea celor de pe partea activa, incepand cu caninii si cuspizii vestibulari ai premolarilor si molarilor de pe partea activa. Acest contact in grup al lateralilor si caninului de pe partea activa a fost numit 'group fonction' sau functie de grup. Relatiile cuspid-arcada antagonista se realizeaza dupa principiul cuspid-ambrazura, ca o consecinta a contactului dintre antagonisti. In pozitia de ocluzie centrica, contactele cuspizilor cu suprafetele antagoniste se fac printr-o dispozitie foarte precisa:

a) Cuspizi inferiori

b) Cuspizi superiori

Aceasta arata ca in majoritatea lor cuspizii maxilari intra in contact cu fosetele dintilor mandibulari, exceptand cuspizii distopalatinali ai molarilor unu si doi.

Pe partea activa caninul maxilar este in contact cu caninul mandibular, eliberand de orice contact arcada distala, chiar din momentul cand acesta paraseste ocluzia centrica. Dupa unii autori, la aceasta disocluzie participa caninul, incisivul lateral superior sau chiar centralul. Pentru altii, caninul singur produce disocluzia, fapt ce a dus la introducerea notiunii de protectie canina sau 'Cuspid function', 'cuspid protected occlusion' sau a dirijarii prin canin. Teoria a fost intrevazuta de NAGAO si SHOW, dezvoltata de AMICO in 1958.

Posesia de catre canin a unor receptori desmodontali care sa-i permita dirijarea ocluziei, este un fenomen recunoscut, care insa nu a fost deplin verificata. 'Cuspid fonction' se intalneste, in 57 % din cazuri pe ambele arcade, unilateral in 16,4 % si lipseste in 26,6 % din cazuri. Gnatologii considera ca ghidajul canin trebuie pastrata ori de cate ori se intalneste si reconstituita atunci cand s-a pierdut.

In dentitia naturala cuspizii nu sunt niciodata in raport de cuspid-foseta (Crousillat). Totusi proteticienii realizeaza aceste contacte in scopul obtinerii unei stabilitati ocluzale si a echilibrarii fortelor. Intr-o ocluzie echilibrata este necesar ca cel putin 100 de puncte de contact din cele 172, sa fie asigurate. Totalitatea contactelor nu va depasi 4 mm patrat. Pentru gnatologi, schema contactelor ocluzale in pozitie centrica ar fi urmatoarea:

Figura. Nu are nume si prenume si nici dupa cine este reprodusa

5.3. Criteriile unei ocluzii functionale optime dupa THOMSON sunt:

1. masticatia bilaterala, simultana;

2. contact usor in pozitia de intercuspidare maxima;

3. miscarile de masticatie sa se desfasoare fara prezenta interferentelor lucratoare sau nelucratoare;

4. sa nu existe miscari de adaptare ale buzelor si obrajilor in timpul deglutitiei;

5. sa nu existe miscari parafunctionale, de inclestare sau frecare a dintilor;

6. sa nu existe jena articulara in timpul masticatiei sau la deschiderea larga a gurii;

7. mandibula sa nu prezinte derivatii in timpul miscarii de coborare-ridicare;

8. sa nu existe contacte interdentare in timpul fonatiei sau mimicii;

9. in timpul realizarii ocluziei sa existe o senzatie de confort.

5.4. Cele 10 norme, care atesta o ocluzie functionala optima:

1. pacientul nu se plange de prezenta unei parafunctii;

2. stabilirea pozitiei de postura permite inchiderea relaxata a buzelor;

3. in miscarea mandibulei intre pozitia de postura si pozitia de intercuspidare maxima nu exista interferente;

4. liniile mediane, dintre incisivii superiori si inferiori coincid, iar inclinarea dintilor este optima;

5. in timpul adoptarii pozitiei de intercuspidare maxima nu apar zgomote;

6. lungimea si directia alunecarii din relatia centrica in pozitia de intercuspidare maxima se inscriu in limite normale;

7. absenta fatetelor de abrazie, semne secundare unei parafunctii;

8. miscarile de la si spre pozitia de intercuspidare maxima se desfasoara fara interferente;

9. in timpul deschiderii maxime a gurii nu apare devierea mandibulei sau o jena in ATM;

10. palparea ATM si muschilor mobilizatori ai mandibulei nu reflecta prezenta unor tulburari in timpul functiilor ADM.

6. IMPORTANTA STOPURILOR OCLUZALE

Importanta stopurilor ocluzale se poate rezuma astfel:

1. Prin stabilitatea stopurilor ocluzale se realizeaza una din pozitiile esentiale ale mandibulei: pozitia de intercuspidare maxima (PIM), in care contactele dento-dentare dintre cele doua arcade sunt in numarul cel mai mare. IM este cea mai stabila pozitie functionala a ADM si incheie fiecare ciclu masticator.

2. Stopurile ocluzale au importanta si in functionalitatea ADM, in procesul de triturare a alimentelor. Bolnavii care in urma pierderii dintilor din grupul lateral, pastreaza pe arcade numai dintii frontali tritureaza alimentele cu stopurile ocluzale din grupul frontal, evident cu miscari mandibulare mai numeroase si cu eficienta mai redusa.

3. Mentinerea dimensiunii verticale de ocluzie (DVO) este poate rolul cel mai important al stopurilor ocluzale.

Pentru ca stopurile ocluzale sa poata sa-si indeplineasca aceste trei roluri principale, este necesar ca aceste contacte dintre dintii antagonisti sa fie stabile si eficiente. Numai astfel se realizeaza contactele dento-dentare functionale.

7. TIPURI DE CONTACTE OCLUZALE

Analiza contactelor ocluzale statice sau mecanice arata patru feluri de intalniri interdentare:

1. Contacte functionale;

2. Contacte nefunctionale;

3. Contactul in suprafata;

4. Absenta contactelor ocluzale.

7.1. CONTACTE FUNCTIONALE

Acest tip de contact pot fi:

- contactul varf cuspid - fund foseta. Este esential, ca varful cuspidului sa fie mai putin voluminos decat foseta, pentru a putea sa patrunda in aceasta. Pentru refacerile protetice realizarea prezinta marele avantaj de a se adapta cu usurinta prin slefuire selectiva. Un alt avantaj rezida din faptul, ca acolo unde stereotipul masticator o cere alunecarea mandibulei in Long Centric se face cu usurinta.

Figura 8.

Contactul varf cuspid - fund foseta.

- contactul versantelor cuspidului cu versantele fosetei. Se realizeaza cel putin in trei puncte, de unde si denumirea acestui tip de contact 'tripodic'. Este esential, ca volumul cuspidului sa fie mai mare decat spatiul oferit de foseta, motiv pentru care varful cuspidului nu mai ajunge in fundul fosetei.

Este un contact functional eficient, deoarece cu minimum de presiune se strivesc alimentele cu usurinta. Este greu de realizat in cazul lucrarilor protetice fixe.

Figura 9.

Contactul versantelor cuspidului cu versantele fosetei.

- contactul dintre marginea libera a dintilor frontali mandibulari si fata palatinala a dintilor frontali maxilari infracingular. Bolnavii care au pierdut stopurile ocluzale din zona laterala beneficiaza de sustinerea ocluziei de catre grupul frontal, datorita acestor contacte.

Figura 15 .10.

Contactul dintre marginea libera a dintilor frontali mandibulari care articuleaza cu fata palatinala a dintilor frontali maxilari in imediata vecinatate a cingulumului.

Este regretabil ca, modelarea configuratiei anatomice a fetei palatinale a incisivilor superiori este rareori respectata de tehnicienii dentari. Ma refer mai ales la crestele marginale si cingulum. Lipsa de modelaj duce la suprafete plane, planuri inclinate care permit usor derapajele in ocluzia dinamica, dar si statica.

7.2. CONTACTE NEFUNCTIONALE

Cand contactele dento-dentare se realizeaza pe pante inclinate, ele nu pot fi stabile, iar daca relieful cu care intra in contact nu reuseste sa efectueze cu usurinta triturarea alimentelor, stopurile ocluzale nu sunt eficiente. In acest sens deosebim:

- contactul varf cuspid - versant foseta este un contact dento-dentar care provoaca deraparea mandibulei;

- contactul versant cuspid - versant foseta este un contact nefunctional, instabil;

Figura 11.

a/. Contactul varf cuspid - versant foseta;

b/. Contactul versant cuspid - versant foseta.

- contactul varf cuspid - varf cuspid prezinta multiple aspecte nefunctionale: este instabil, eficienta redusa, transmit solicitarile ocluzale in afara axului longitudinal al antagonistului.

Figura 12.

Contactul varf cuspid - varf cuspid.

16.7.3. CONTACTUL IN SUPRAFATA

In urma abraziunii patologice, relieful ocluzal devine sters transformandu-se intr-o suprafata aproape plana. Zonele de contact interdentar se maresc in suprafata si concomitent se produce o deplasare spre mezial a intregului grup lateral. Desi aceste contacte sunt stabile ele sunt nefunctionale, deoarece triturarea se face insuficient.

Figura 13.

Contactele ocluzale in suprafata sunt greu de retusat prin slefuire selectiva si duc la marirea suprafetei ocluzale.

Tehnicienii dentari deseori comit o greseala la acest tip de contact interdentar. Atunci cand modelarea fetelor ocluzale ale lucrarilor protetice fixe se face prin 'impingerea' modelului din ghips al arcadei antagoniste in ceara de macheta moale, modelarea se face automat, dupa relieful oferit. Ulterior in piesa finita pot apare obstacole in dinamica mandibulara, date de cuspizii linguali 'ridicati', care pot fi indepartate cu greutate, prin slefuirea intregii suprafete ocluzale.

Metoda corecta si mai exacta de modelare a machetelor din ceara este cea care foloseste elemente ocluzale prefabricate, din ceara sau rasini termoplastice. Acestea se adapteaza in spatiul protetic prin plastifiere, radiere sau aditie de ceara. Contactele tripodice se pot construi usor iar Long Centric-ul se modeleaza prin aditie de ceara, dar numai pe modelele montate cel putin intr-un articulator semiadaptabil.

7.4. ABSENTA CONTACTELOR OCLUZALE

Stopurile ocluzale din zona frontala nu se realizeaza. Intre marginea libera a dintilor frontali mandibulari si fata palatinala a dintilor frontali maxilari ramane un spatiu de inocluzie sagitala. Reabilitarea ocluziei in aceste situatii cere contributia ortodontului, proteticianului si uneori al chirurgului.

Figura 14.

Inocluzia frontala sagitala.

Nu este scris nimic despre principiile refacerilor ocluzale la edentatul total, la edentatul partial protezat cu proteze mobilizabile

Nu este scris nimic despre stereotipurile de masticatie si posibilitatile protetice de refacere a acestora

Evaluarea unghiurilor de masticatie dupa Planas, cu observatii cu privire la masticatie unilaterala sau expresia de masticatie de frecatoe, intermediar, tocator

CRISTINA BORTUN, LERETTER MARIUS, LILIANA SANDU: Inregistrarea unghiurilor de masticatie conform legilor lui Planas, Ars Medica Tomitana, Revista Facultatii de Medicina si Farmacie 'Ovidius' Constanta, anul VIII / numarul 29 / 2002, pg. 17 - 22, ISSN 1223 - 9666.

8. DINAMICA MANDIBULARA

Dinamica mandibulara constituie un proces complex, fara de care exercitarea functiilor sistemului stomatognat nu ar fi posibila. Este un act motor, la realizarea caruia participa, in principal, muschii sistemului stomatognat si articulatia temporo-mandibulara. In timpul efectuarii dinamicii mandibulare, sub actiunea muschilor, intre mandibula si maxilar se stabilesc rapoarte dinamice atat din punct de vedere al rapoartelor osoase cat si ocluzale.

8.1. Clasificarea miscarilor mandibulare

Indeplinirea functiilor complexe ale sistemului stomatognat nu este posibila fara realizarea actului motor de mobilizare a osului mandibular. Dinamica mandibulara poate fi sistematizata dupa numeroase criterii, neexistand o clasificare unica si atotcuprinzatoare.

LEJOYEUX clasifica miscarile mandibulare in: miscari mandibulare elementare fara interpunerea de alimente, miscari de masticatie cu dinti naturali, miscari de masticatie cu dinti artificiali.

In cadrul miscarilor elementare ale mandibulei, autorul descrie doua grupuri: miscari simetrice pure realizate fara contact interdentar (miscari de coborare si ridicare, de propulsie si retropulsie, miscari de retractie fortata), iar in al doilea grup cuprinde miscarile efectuate cu contact interdentar fara interpozitiune de alimente.

COSTA utilizeaza in clasificarea miscarilor mandibulare criterii diferite, descriind miscari pure si miscari combinate, miscari simetrice sau asimetrice, cu sau fara contact interdentar, reduse, extreme sau fortate, miscari functionale stereotipe si voluntare.

RAMFJORD clasifica miscarile mandibulei in miscari limita si functionale. Miscarile limita ale mandibulei sunt la randul lor clasificate in miscari limita efectuate in plan sagital, in plan orizontal si in plan frontal. Miscarile functionale sunt clasificate in miscari de masticatie, miscari de deglutitie, miscari de fonatie.

POSSELT ofera o clasificare ce cuprinde miscari fundamentale ale mandibulei, miscari intermediare, miscari limita, miscari in perimetrul limita, miscari functionale si miscari parafunctionale. El considera ca miscarile mandibulare de baza sunt urmatoarele:

1. miscare de deschidere si inchidere;

2. miscare de protruzie cu contact dentar si revenire;

3. miscare de retruzie si revenire, cu contact dentar;

4. miscare de lateralitate si revenire, pastrand contactul dentar;

ACKERMANN clasifica miscarile in:

1. miscare de deschidere si inchidere;

2. miscare incisiva;

3. miscare de lateralitate;

4. miscare de retractie (aceasta fiind o miscare fortata si nu fiziologica);

Indiferent de clasificarea adoptata, dinamica mandibulara este influentata si realizata pe baza unor factori anatomici si functionali. Exista patru determinante ale dinamicii mandibulare, dintre care trei anatomice si una functionala. Determinantele anatomice ale dinamicii mandibulare sunt: ATM dreapta, ATM stanga si ocluzia.

Aceste determinante au rolul de a programa activitatea celui de al patrulea determinant fiziologic si anume sistemul neuromuscular, care poate avea o activitate normala in cadrul functiilor sistemului stomatognat, sau o activitate parafunctionala. Determinantele anatomice se impart, la randul lor, in cele posterioare (ATM.) si cele anterioare (relieful ocluzal).

In cazul unor disfunctii ale sistemului stomatognat, reabilitarea orala actioneaza asupra celui de al treilea determinant anatomic - ocluzia - pe care, in anumite limite, il poate modifica, dar este aproape neputincios in tentativa sa de modificare a articulatiei temporo-mandibulare.

8.2. Miscarile limita ale mandibulei

Miscarile mandibulare sunt oglinda configuratiei anatomice si functionale a determinantilor anatomici posteriori (A.T.M.) si anteriori (ocluzia), precum si a determinantilor functionali (muschii mobilizatori ai mandibulei).

8.2.1. Miscarile si perimetrul limita in plan sagital

Aceste miscari au fost studiate si descrise de POSSELT si LAVIGNE. Inregistrarea miscarilor limita ale mandibulei se efectueaza inscriind pe un ecran vertical miscarile sagitale ale punctului interincisiv mandibular. Pentru obtinerea perimetrului limita, POSSELT recomanda pacientului sa execute, pornind de la pozitia de relatie centrica o miscare de protruzie maxima cu contact dentar. Din pozitia de protruzie maxima urmeaza o miscare de deschidere maxima, cu mandibula mentinuta in propulsie. Urmeaza apoi o alta miscare test, care inregistreaza o miscare de deschidere maxima plecand de la punctul initial de relatie centrica. In ansamblul sau, perimetrul miscarilor limita in plan sagital are forma unui triunghi cu baza superioara si varful orientat inferior.

Figura

a/. Aria miscarilor functionale in plan sagital ( diagrama lui POSSELT)

b/. Aria miscarilor functionale in raport cu articulatia temporo-mandibulara.

Texul de mai jos este f. Lung si nu cred ca-i foloseste practic tehnicianului. Ar fi bine sa fie diminuat

Partea superioara a perimetrului miscarilor sagitale rezulta din miscarea de protruzie cu contact interdentar. Aspectul traseului de protruzie se afla in mod normal sub influenta stricta a determinantului anterior al miscarilor mandibulare - ocluzia. Dar ocluzia nu participa in intregime la miscarea de protruzie, ci numai prin determinantul anterior al ocluziei, prin ceea ce se numeste ghidajul incisiv.

Punctul de plecare pentru aceasta miscare limita il constituie pozitia de relatie centrica, notat pe diagrama lui POSSELT cu numarul: l. Asa cum s-a amintit, la 85 - 9o % din subiecti relatia centrica nu corespunde cu ocluzia de intercuspidare maxima, din care cauza punctul interincisiv, in miscarea sa de protruzie va parcurge mai intai distanta pana la intercuspidarea maxima - notata cu nr. 2.

Aceasta distanta este in jur de 0,25 - l,7 mm. si corespunde Long Centricului. Intre punctul l si 2 mandibula parcurge un segment inclinat catre superior si anterior, miscarea executandu-se pe pantele meziale ale cuspizilor maxilari si pantele distale ale cuspizilor mandibulari. Acest traseu de la relatia centrica la intercuspidarea maxima poate fi alterat de puncte de contact prematur aparute pe pantele de alunecare anterioara, situatie in care diagrama va inregistra o linie franta in segmentul l - 2 . In situatia in care relatia centrica corespunde cu intercuspidarea maxima, segmentul l - 2 lipseste, deoarece cele doua puncte coincid si avem situatia de Point Centric, intalnita la l0 - l5% din cazuri.

Ajuns in punctul nr. 2. punctul interincisiv mandibular suporta ghidajul anterior al pantei retroincizale, care, in functie de inclinarea sa fata de orizontala, asigura traiectoriei incisive o inclinare si o lungime corespunzatoare. Lungimea traiectoriei incizale este in functie de gradul de overbite, precum si de raza de curbura a arcadei dentare.

Dupa traversarea traiectoriei incisive, cele doua arcade ajung in pozitia cap-la-cap, materializata pe diagrama prin portiunea incipienta a platoului orizontal, notat cu nr. 3. Trecerea de la pozitia cap-la-cap catre ocluzia inversa realizata prin protruzie, se inregistreaza pe diagrama printr-un segment ascendent notat cu nr. 4. a carui inclinare este in functie de caracteristicile contactului fetelor linguale ale incisivilor mandibulari cu fetele vestibulare ale frontalilor maxilari. Protruzia maxima este notata cu nr. 5.

In ocluziile deschise, ca si in edentatiile frontale mono- sau bimaxilare, absenta ghidajului incisiv face imposibila dezocluzia dintilor din zonele laterale care vor suporta si vor realiza ghidajul de protruzie. In ocluziile cap-la-cap, in ocluziile foarte adanci sau adanci acoperite, in ocluziile inverse frontale, configuratia diagramei lui POSSELT va suferi schimbari esentiale caracteristice acestor anomalii dento-maxilare.

Miscarea anterioara de deschidere larga, plecand de la punctul 5, de protruzie maxima, inregistreaza un traseu curb cu convexitatea catre anterior, mergand de la 5 la III (punctul de deschidere maxima a gurii). Traiectoria 5 - III a punctului interincisiv este influentata de A.T.M. si grupul muschilor coboratori ai mandibulei care realizeaza miscarea. Gradul sau de curbura depinde de distanta condil-punct interincisiv, precum si de amplitudinea miscarii de translatie condiliana.

Latura posterioara a perimetrului limita al miscarilor mandibulare in plan sagital este de fapt compusa din doua portiuni: segmentul l - II si cel II - III. Ambele segmente sunt curbe si se intalnesc facand un unghi foarte deschis spre anterior. Aceasta latura posterioara este inscrisa de punctul interincisiv mandibular in timpul miscarilor de deschidere fiziologica. Ea se realizeaza exclusiv sub influenta ghidajului condilian si a muschilor coboratori ai mandibulei.

Prima portiune, segmentul l - II se inscrie in timpul executarii de catre mandibula a unei miscari de rotatie pura, in timp ce condilii se rotesc in articulatia menisco-condiliana, dupa un ax orizontal, numit si axul sarniera. In aceasta miscare, rotatia pura se mentine pana la executarea de catre mandibula a unei deschideri de l9 - 27 mm interincisiv, ceea ce corespunde unui unghi de l2 grade.

In momentul in care depaseste aceasta limita a deschiderii, miscarea de rotatie in articulatie menisco-condiliana se continua cu miscarea de translatie menisco-temporala, iar punctul interincisiv inscrie segmentul II - III. In momentul trecerii de la miscarea de rotatie la miscarea de translatie, axul sarniera migreaza spre posterior si inferior, devenind ax instantaneu de rotatie.

Distanta h-2 reprezinta distanta de la pozitia de postura la pozitia de intercuspidare maxima.

8.2.2. Miscarile si perimetrul limita in plan orizontal

Inregistrarea incepe printr-o miscare de protruzie maxima, care are ca punct de plecare relatia centrica, acul inscriind o linie dreapta antero-posterioara. Plecand de la extremitatea distala a segmentului antero-posterior, se invita pacientul sa execute o miscare de lateralitate dreapta si apoi stanga. In acest moment acul inscrie doua segmente angulate in punctul ce marcheaza extremitatea distala a miscarii antero-posterioare, formand arcul sau unghiul gotic cu o deschidere de aprox. 120 grade. Plecand de la punctul de protruzie maxima, acul va inregistra miscari de lateralitate dreapta si stanga, mentinand protruzia maxima.

Se vor inscrie astfel alte doua segmente angulate in extremitatea anterioara a segmentului antero-posterior, inchizand astfel suprafata de miscare in plan orizontal. Perimetrul acestei suprafete are forma unui romb cu unghiurile ascutite asezate lateral, inchizand astfel locul geometric al tuturor miscarilor pe care mandibula le poate face in plan orizontal. Partea spre care se executa miscarea poarta denumirea de parte activa, lucratoare, iar partea opusa, parte inactiva, nelucratoare sau de balans.

Figura 16.

Aria miscarilor mandibulei in plan frontal

8.3. Miscarile functionale

Miscarile functionale reprezinta combinatii ale miscarilor fundamentale, realizandu-se concomitent in mai multe planuri. Rareori se poate izola in cadrul miscarilor functionale o miscare pura. La realizarea miscarilor functionale concura A.T.M., muschii mobilizatori ai mandibulei in corelatie cu activitatea altor tesuturi si organe de la nivelul sistemului stomatognat, cum ar fi: muschii oro-faciali, glandele salivare, limba, dintii si tesuturile parodontale, buzele, obrajii si bolta palatina.

9. DISFUNCTIA OCLUZO-ARTICULARA

Definitie

In armonie morfologica si functionala cu celelalte elemente ale sistemului stomatognat, fetele ocluzale ale dintilor participa la protectia reciproca, jucand un rol important in asigurarea unei functionalitati optime la nivel odontal, parodontal, muscular si articular. Orice denivelare a planului de ocluzie sau orice interferenta ocluzala neadecvata are posibilitatea de a declansa modificari patologice la nivelul elementelor componente.

Impreuna cu volumul coronar al dintilor, relieful ocluzal creeaza ceea ce Ackermann denumeste tampon ocluzal, care protejeaza ATM., opunandu-se distalizarii exagerate a condilului mandibular. Pierderea sprijinului in zonele laterale ale arcadelor dentare, duce la micsorarea etajului inferior al fetei si instalarea unei ocluzii coborate, datorat disparitiei tamponului ocluzal, care preia forta si dirijeaza spre elementele dento-parodontale.

9.1. Etiologia modificarilor ocluzale

Literatura de specialitate acorda o importanta egala anomaliilor de ocluzie, interferentelor ocluzale si denivelarilor planului de ocluzie. Studiind cauzele care pot duce la aparitia ocluziei traumatogene deosebim doua grupe: factori directi si factori indirecti.

Factori etiologici directi

1. dizarmonii primare intre arcadele dentare

a. dizarmonii maxilare;

b. dizarmonii alveolare;

c. dizarmonii dentare de grup;

d. dizarmonii dento-alveolare;

e. dizarmonii dentare izolate.

2. dizarmonii secundare

a. accentuarea dizarmoniilor primare sub influenta factorilor biomecanici;

b. disparitia punctelor de contact cu urmari in cascada a   complicatiilor;

c. restaurari protetice si ortodontice defectuoase.

3. dizarmonii dentare

a. tulburari de eruptie (molarul de minte);

b. modificari morfologice;

c. modificari dimensionale (incongruenta);

d. modificari de forma;

e. modificari de volum;

f. modificari de structura;

g. modificari de pozitie;

h. alterarea integritatii coronare.

- prin carie - afectarea fosetelor,

- crestelor marginale, 

- ariei de contact interdentar;

- prin uzura - abrazie fiziologica, patologica;

- atritie.

4. dizarmonii secundare unuia sau mai multor dinti dupa pierderea antagonistilor.

a. axiala;

b. orizontala;

forme clinice: - mezializarea;

- extruzia;

- egresiunea;

- bascularea;

- rotari.

5. restaurari coronare prin incorecta reabilitare ocluzala

a. in supraocluzie;

b. in infraocluzie.

Factori etiologici indirecti: starea patologica a parodontiului poate produce migrarea dintilor, diferite miscari habituale pot produce alterarea ocluziei (de ex. fumatul pipei), fracturi gresit reduse si consolidate vicios, tratamente ortodontice gresit dirijate, modelare ocluzala inadecvata in cadrul restaurarilor conservatoare sau protetice. Dupa un grup de autori germani 70% din restaurarile protetice cauzeaza disfunctii prin incorecta reabilitare ocluzala.

9.2. Consecintele ocluzale statice negative

a. modificari in pozitia dintelui pe arcada;

b. modificarea bazei osoase de implantare;

c. schimbarea planurilor cuspidiene;

Toti acesti trei factori concura la afectarea rapoartelor de ocluzie. Consecintele ocluzale negative constau din:

- disparitia suprafetelor de sprijin pentru cuspizii de sprijin;

- instabilitate in stopurile centrice;

- favorizarea plonjarii cuspidului de sprijin;

- modificarea rapoartelor ocluzale prin contacte premature.

9.3. Consecintele ocluzale dinamice negative

Interferentele sunt contacte ocluzale nedorite, care impiedica pozitionarea mandibulei in relatia centrica sau desfasurarea normala a miscarilor sale. Exista patru tipuri de interferente ocluzale.

1. Interferentele centrice sunt de fapt "contacte premature"! ! ! !!la terminologie: contact prematur apare doar in PIM sa RC, iar interferente in dinamica mandibulara: propulsie, lateropulsie de parte activa sau inactiva care se interpun cand mandibula este condusa in relatia centrica si o deviaza anterior si/sau lateral.

2. Interferentele de partea lucratoare sunt contacte premature care apar intre versantele orale ale cuspizilor palatinali ai molarilor superiori si versantele ocluzale ale cuspizilor linguali ai molarilor inferiori sau intre versantele ocluzale ale cuspizilor vestibulari superiori si versantele vestibulare ale cuspizilor vestibulari inferiori in timpul miscarii de lateralitate pe partea activa.

In acest caz este vorba de interferenta doar daca contactul dento-dentar prezent la acest nivel este suficient pentru a produce singur dezocluzia dintilor frontali.

3. Interferentele de partea nelucratoare, in miscarea de lateralitate sunt deosebit de nocive si se materializeaza sub forma unor contacte intre versantele interne ale cuspizilor de sprijin (vestibulari inferiori si orali superiori) de pe partea de balans a mandibulei.

Ele sunt cotate ca factori principali de aparitie a dezechilibrului temporo - mandibular, deoarece modifica efectul de parghie de la nivelul mandibulei, fortele ocluzale nu mai sunt transmise in axul lung al dintelui.

4. Interferentele in propulsie pot fi, deasemenea lucratoare si nelucratoare. Despre interferentele lucratoare vorbim atunci cand in timpul miscarii de propulsie, ghidajul mandibulei, prin intermediul dintilor frontali inferiori, este preluat de un singur dinte superior. Interferentele nelucratoare in propulsie ocupa al doilea loc ca nocivitate si se materializeaza sub forma unor contacte premature intre versantele meziale ale cuspizilor inferiori si versantele distale ale cuspizilor superiori (de ex. intre panta distala a cuspidului caninului superior si panta meziala a cuspidului vestibular al primului premolar inferior).

BIBLIOGRAFIE

1. BRATU, D., IEREMIA L., URAM-TUCULESCU S.: Bazele clinice si tehnice ale protezarii edentatiei totale. Ed. Imprimeria de Vest. Oradea, 2003;
2. BRATU D., NUSSSBAUM R.: Bazele clinice si tehnice ale protezarii fixe. Ed. Signata, Timisoara, 2001;
3. BRATU D.: Notiuni de Ocluzologie. Lito UMFT, 2001;
4. BURLUI V.: Gnatologie clinica. Ed. Junimea, Iasi, 1979;
5. BURLUI V., MORARASU C.: Gnatologie, Ed. Apollonia, Iasi, 2000;
6. ** * Glosarul termenilor protetici, J. Prosthet. Dent, vol. 81, nr.1, 1999;
7. HOHMANN A., HIELSCHER W.: Lehrbuch der Zahntechnik. Quintessenz Bibliothek, vol: I-II-III, Berlin, 2001;
8. IEREMIA L., BRATU D., NEGRUTIU M.: Metodologia de examinare in protetetica dentara. Ed. Signata. Timisoara, 2000;
9. IEREMIA L., BRATU D.: Viziunea intersistemica in medicina dentara. Ed. Univ. "Petru Maior", Targu-Mures. 2006;
10. IONITA S., PETRE A.: Ocluzia dentara. Editia 2.-a; Ed. Didactica si Pedagogica R.A., Bucuresti, 1998;
11. LERETTER M., MARIS D.A., FABRICKY M.: Ocluzologie. Ed. Ovidius University Press., Constanta, 2003;
12. MATEKOVITS, GH.: Reabilitare orala pentru tehnicienii dentari. Ed. Nero G., Timisoara, 2000;
13. MILLER-KEANE, Enciclopedia si dictionarul de medicina, asistenta si sanatate, editia a 6-a. 1997;
14. ROMINU M et colab.: Morfologia functionala clinica a aparatului dento - maxilar. Lito. UMFT, 2001;
15. VIG, RG., GRUNDO, GC.: Dinamica aranjarii dintilor anteriori, J Prosthet Dent, 1978;